A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl
Geachte heer, mevrouw, Bedankt voor uw belangstelling voor onze praktijk. De praktijk is open voor nieuwe patiënten die zich gevestigd hebben in de wijk met de postcode 2332. Wij stellen prijs op een kennismakingsgesprek. Wij vragen u dit formulier in te vullen en in te leveren bij de assistente. Dan wordt er een afspraak gemaakt voor een kennismakingsgesprek. Na dit kennismakingsgesprek wordt de inschrijving definitief. Uw medische gegevens vragen wij daarna op bij uw vorige huisarts. Graag tot ziens! Met vriendelijke groet,
A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Mirjam, Marlou, Miranda, Lisa en Nicolien, assistentes
Ingevoerd
A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl
Gescand Kennismakingsgesprek gepland dd Aangemeld ION Dossier bij vorige huisarts opgevraagd
Datum: Vorige huisarts, plaats …....................................................................................................
1.
Naam, meisjesnaam + voorletters (evt. roepnaam): ....................................................................................................................................................
2.
Adres: .......................................................................................................................................... Postcode …................................................................................................................................... Telefoonnummer ........................................................................................................................
3.
Geboortedatum: …......... - …............... - ….......................
man/vrouw
Geboorteplaats: …..................... Geboorteland: ..................................................................... BSN-nummer …................................................................ Ziektekostenverzekering: ….......................................... nummer.............................................. E-mail adres (uitsluitend 4.
.....................................................................
Alleenstaand / samenwonend / gehuwd Naam Partner (indien
5.
voor administratieve doeleinden):
van toepassing):
Contactpersoon (indien
.............................................................................................
van toepassing)
Naam: …............................................................................................. man/vrouw Adres: ....................................................................................................................................... Postcode: …......................... Woonplaats: ............................................................................... Telefoonnummer …..................................................... 6.
Heeft u kinderen?
ja / nee
Zo ja: ….......................... dochter(s) ….................................zo(o)n(en) 7.
Opleiding ….................................................................................................................
8.
Beroep …......................................................................................................................
9.
Godsdienst / evt. bijzondere leefregel: …....................................................................
10.
Hobby’s: …........................................................................................................................................ …........................................................................................................................................
11.
Zijn er chronische of bijzondere ziekten in uw familie (hoge bloeddruk, beroerte, hartaanval, astma of bronchitis, diabetes, erfelijke ziekten, enz )
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 12.
Heeft u zelf een chronische of bijzondere ziekte? .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
13.
Staat u onder controle van een specialist?
ja/nee
Zo ja, welke en waarvoor? …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... 14.
Gebruikt u medicijnen? (ook middelen die u zonder recept kunt verkrijgen, bijv. pijnstillers of laxeermiddelen
of
“de pil”)
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 15.
Zijn er medicijnen die u niet kunt verdragen? .................................................................................................................................................... …................…............................................................................................................................
16.
Heeft u in uw jeugd het normale vaccinatie programma doorlopen?
ja / nee
17.
Rookt u? …..................................
Zo ja, hoeveel per dag? ................................................
18.
Drinkt u alcohol? ….....................
Zo ja, hoeveel per dag? ..................................................
19.
Sport u?.......................................
Zo ja, welke sport?........................................................
20.
Voelt u zich gezond? …...............................................................................................................................................
21.
Is er nog iets waarvan u het fijn of belangrijk vindt dat uw huisarts het weet of wat u graag met haar wilt bespreken? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
Wilt u tijdens het kennismakingsgesprek uw paspoort of identiteitsbewijs meebrengen. Wij zijn wettelijk verplicht uw identiteit te controleren.
A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 Fax: 071-5762364
[email protected]
Geachte collega, Hierbij bevestigt onderstaande patiënt zijn/haar inschrijving in onze praktijk: Naam patiënt: ........................................................................................................................................ Geboortedatum:....................................................................................................................................... BSN-nummer
.......................................................................................................................................
Handtekening patiënt voor akkoord:
Overige gezinsleden: Naam patiënt::.................................................................................................................... Geboortedatum:.................................................................................................................. Naam patiënt:...................................................................................................................... Geboortedatum:.................................................................................................................. Naam patiënt:...................................................................................................................... Geboortedatum:..................................................................................................................
Wilt u de patiënt(en) uitschrijven en de medische gegevens naar ons opsturen? Graag via ZorgMail File Transfer. Dank!
Met vriendelijke groet, Angelique Meskers huisarts Nicolien, Mirjam, Marlou, Miranda, Lisa assistentes
Betere zorg door goede informatie: alleen met uw toestemming Om ervoor te zorgen dat onze patiënten ook ’s avonds en in het weekend de beste zorg krijgen, gaat onze huisartsenpraktijk via een beveiligd netwerk (LSP) medische gegevens uitwisselen met de huisartsenpost en met de apotheek. Dit betekent dat als u ’s avonds of in het weekend naar de dokter moet, deze arts uw belangrijkste medische gegevens bij ons kan opvragen. Dit kan alleen als u daar vooraf toestemming voor heeft gegeven.
Wij vragen u dan ook op deze brief voor uzelf en eventuele gezinsleden aan te geven of u wel of geen toestemming geeft voor het uitwisselen van belangrijke medische gegevens. Wilt u deze brief ondertekenen en meenemen als u op het kennismakingsgesprek komt?
Wilt u meer weten? Kijk dan op www.vzvz.nl
Naam.: …......................................................... geboortedatum …....................................
Is wel / niet akkoord met het uitwisselen van medische gegevens naar de huisartsenpost en apotheek. Eventuele andere gezinsleden: Naam: ….......................................................... geboortedatum …................................... Is wel / niet akkoord met het uitwisselen van medische gegevens naar de huisartsenpost en apotheek. Naam: ….......................................................... geboortedatum …................................... Is wel / niet akkoord met het uitwisselen van medische gegevens naar de huisartsenpost en apotheek Naam: …..........................................................geboortedatum ….................................... Is wel / niet akkoord met het uitwisselen van medische gegevens naar de huisartsenpost en apotheek. Naam: …..........................................................geboortedatum …................................... Is wel / niet akkoord met het uitwisselen van medische gegevens naar de huisartsenpost en apotheek.
