A = zorgteam B = diagnostisch meldpunt C = pcl

ABC A = zorgteam

B = diagnostisch meldpunt

A = aanmelding Zorgteam - toestemmingsformulier - A1: aanmelding Zorgteam - A2: aanmeldingslijst ouders/verzorgers t.b.v. Zorgteam - logboek

B = aanvulling op A ten behoeve van aanmelding Diagnostisch Meldpunt B1: onderwijskundig rapport school t.b.v. Diagnostisch Meldpunt B2: aanmeldingslijst ouders t.b.v. Diagnostisch Meldpunt

C = aanvulling op A en B ten behoeve van aanmelding PCL

C = pcl

A

TOESTEMMINGSFORMULIER

Zorgteam

De ouder(s)/verzorger(s) van * Geboortedatum School Groep

m/v

* Deze naam ook invullen in de voettekst verlenen hierbij toestemming voor de bespreking van hun kind in het Zorgteam (ZT) van de basisschool. In de folder 'Zorgteam op de basisschool, informatie voor ouders' is uitleg gegeven over de werkwijze van het Zorgteam. Bij de bespreking worden de gegevens gebruikt van school, de orthopedagoog, de jeugdarts, de schoolmaatschappelijk werker en waar van toepassing van anderen zoals een ambulant begeleider en logopedist.

Datum:

Handtekening ouder(s)/verzorger(s),

[Naam van aangemelde leerling]

2

A

AANMELDINGSFORMULIER EN LOGBOEK ZORGTEAM

A1 = aanmelding zorgteam (kan ook schoolintern worden ingezet bij leerlingbespreking) Aanmeldingsformulier Zorgteam

1. Gegevens van de school en van de leerling a. Contactgegevens school School Bezoekadres PC / Woonplaats Postadres PC/Woonplaats Telefoon Faxnummer Locatieleider/directeur Intern Begeleider(s) Groepsleerkracht(en) Ingevuld door Datum Handtekening

Brin:

b. Contactgegevens leerling Naam leerling Nummer (jaar/maand/nr. van inbreng) Geboortedatum Gezinssamenstelling Etniciteit Bijzondere gezinskenmerken Datum van inbreng

m. / v

c. Schoolcarrière Groep Groepsverloop, bijv. 1, 2, 3, 3, 4 (inclusief eventueel vorige school) Reden(en) van doubleren Bezocht de leerling meerdere basisscholen Zo ja,  Aantal  Reden  Welke scholen Op de huidige school is de leerling gestart in groep Datum plaatsing op huidige school Schoolverzuim Redenen schoolverzuim


: ja / nee

Normaal / vaak

3

2. De reden van aanmelding (aankruisen wat van toepassing is): Samenvatting (wordt verder in het formulier gespecificeerd).

De leerling profiteert onvoldoende van het groepsaanbod. Doelen worden niet behaald. Het is onduidelijk waarom de leerling zich anders ontwikkelt of gedraagt dan verwacht. School heeft geen zicht op wat de reële doelen zijn voor deze leerling. Het ontwikkelingsperspectief is onduidelijk. De leerkracht heeft behoefte aan feedback op zijn/haar aanpak van een specifieke leerlinge of op de samenwerking met ouders Het lukt niet om de onderwijsbehoeften van de leerling te formuleren. Het is niet duidelijk wat voor deze leerling nodig is en wat valt te concretiseren Het vermoeden bestaat dat sprake is van een ernstige of complexe problematiek en school wil een aanmelding bij het ZAT of een verwijzing naar een externe instelling voor hulpverlening of een andere school voorbereiden

De vraag heeft/de vragen hebben betrekking op met name: Gedragsproblemen 1. gericht tegen de leerkracht 2. gericht tegen medeleerling 3. gericht tegen de ouders 4. blijven bij het kind zelf

Werkhoudingsproblemen 5. in alle situaties

Leerproblemen (1-2) 9. functie-ontwikkeling a. auditief b. visueel c. motorisch d. specifiek (toelichten) 10. leervoorwaarden:

Leerproblemen (3-8) 11. leervoorwaarden 12. technisch lezen 13. spelling 14. rekenen/wiskunde 15. schrijven 16. begrijpend lezen 17. zaakvakken 18. anders

Andere problemen 18. lichamelijk/medisch 19. logopedische problemen (taal/spraak) 20. bijzondere gebeurtenissen in gezin en omgeving 21. anders:


6. in spel 7. in taakgerichte situaties 8. bij specifieke taak

4

3. Beschrijving van de leerling: moeilijkheden en mogelijkheden De informatie graag zo beknopt en objectief mogelijk. De vragen en suggesties zijn voorbeelden. Graag ook antwoorden op eigen vragen en eigen concrete voorbeelden.

a. Leervorderingen / leerontwikkeling Houd rekening met methode(on)afhankelijke toetsen (overzicht eventueel bijvoegen). Moeilijkheden/belemmerende factoren:

Mogelijkheden/positieve aspecten, stimulerende aspecten en kansen:

b. Werkhouding en taakgedrag. Denk aan: concentratie, zelfstandigheid, motivatie, kunnen plannen, keuzes kunnen maken, verantwoordelijkheid, ... Moeilijkheden/belemmerende factoren:


c. Cognitief functioneren Indien aanwezig: resultaten intelligentieniveau en profiel (met datum onderzoek en naam onderzoeker/instantie vermelden). Moeilijkheden/belemmerende factoren:


d. Sociaal-emotioneel Denk aan: naar binnen gekeerd/introvert gedrag (stil, somber of passief), naar buiten gekeerd/extravert gedrag (dwars, uitdagen, ongehoorzaam, agressief), druk/impulsief gedrag, (anti)sociaal gedrag (beperkte sociale intuïtie, beperkt sociaal inzicht, zwakke sociale vaardigheden, ruzie, dominant, teruggetrokken, verlegen, behulpzaam, ...). Moeilijkheden/belemmerende factoren:



5

4. Geschiedenis/anamnese a. Hoelang bestaat het probleem al? Ook: In welke situaties doet zich het probleem voor? Hoe vaak komt het probleem voor?

b. Visie van het kind Is er met het kind over het probleem gesproken (afhankelijk van de leeftijd). Visie op het probleem/wat gaat al goed? Heeft het kind er last van (ook in verhouding met andere kinderen)? Kent het kind de oorzaak van het probleem? Heeft het zelf een oplossing? Welke doelen wil het kind zelf bereiken?

c. Hoe ervaart u de samenwerking met de ouders?

d. Wat is er bekend van vorige leerkrachten? Eerder geconstateerde onderwijsbehoeften? Wat werkt(e)?

e. Wat is er al gedaan? Door school en/of eventueel door welke externe(n)? Wat waren de effecten/resultaten?

5. Bijzonderheden a. Kind: lichamelijk functioneren Zoals motoriek, gehoor, visus, medicatie, gewicht, lengte, verzorging. Moeilijkheden/belemmerende factoren:


b. Kind: creativiteit Creatieve, beeldende en muzikale ontwikkeling (verhalen schrijven, tekenen, handvaardigheid, drama, muzikaliteit). Moeilijkheden/belemmerende factoren:



6

c. School Aspecten van de leraar, groep en school voor zover relevant voor het begrijpen of oplossen van de situatie (zoals kwaliteiten, pedagogische en didactische vaardigheden van de leerkracht, klassenmanagement, methoden, leermiddelen, leeromgeving, groeperingsvorm, klasgenoten, schoolkenmerken). Moeilijkheden/belemmerende factoren:


d. Thuis Aspecten van ouders voor zover relevant voor het begrijpen of oplossen van de situatie (zoals kenmerken van het gezin of ouders, aspecten van de opvoeding, lichamelijke verzorging, cognitieve stimulering, steun bij sociaal-emotionele ontwikkeling, ...). Moeilijkheden/belemmerende factoren:


6. Vraag/vragen aan de intern begeleider en/of het Zorgteam:

7. Aanvullende opmerkingen

Ingevuld door Datum

Bijlage(n):


7

A A2 = ouderlijst

AANMELDINGSLIJST (in te vullen door de ouder(s); voogd(en)).

Met deze lijst meldt u uw kind aan bij het Zorgteam van de school, zoals met U besproken. Dit formulier A2 kunt u ingevuld inleveren op school.

pasfoto

1. ALGEMENE GEGEVENS

Achteraam van uw kind: ...................... .................................................. ............................................. j / m Voorna(a)m(en): .................................. .................................................. Roepnaam:.......................... ....... Adres:................................................... .................................................. Telefoon: ............................. ....... Postcode: ............................................. Plaats: ....................................... Gemeente: .......................... ....... Geboortedatum:........../........./......... Nationaliteit: .............................. Geboorteland:..................... ....... e-mailadres: …………………………………………………………….

Betreft het een adoptie-of pleegkind? ......................................................................................... Naam van de school (basisonderwijs of speciaal basisonderwijs):.............................................. Gemeente:................................................................................................................................... Uw kind zit in groep:.............................................. bij:................................................................. Indien uw kind (nog) geen basisschool bezoekt, noem dan de peuterspeelzaal of dagvoorziening waar uw kind gebruik van maakt:................................................................................................. .......................................................................................................................... ..............................................


8

2. Gezin: Het gezin bestaat uit:.................................................................................................................................. Wat is de plaats van het kind in de kinderrij ? ............................................................................................. Wat is de leeftijd van broertjes/zusjes? ....................................................................................................... Voert moeder haar eigen naam? zo ja, welke is deze .................................................................................. Zijn er nog andere huisgenoten? .................................................................................................................. Wat is de omgangstaal thuis?....................................................................................................................... Is er sprake geweest van verhuizingen? ja / neen............. keer in .............jaren ........................................ Ofwel van wisseling van school? ja / neen ......................................................................................................................................................................... Hebben er zich gebeurtenis(sen) voorgedaan die het kind mogelijk beïnvloed hebben? .............................. ......................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………….. Overige gezinsinformatie die u nog kwijt wilt: ................................................................................................ .........................................................................................................................................................................

Voor gescheiden ouders: Hoe lang geleden zijn de ouders gescheiden? ................................................................................................ Bij wie woont het kind? ................................................................................................................................... Is er sprake van een bezoekregeling voor de andere ouder? ......................................................................... Wie draagt het ouderlijke gezag? .................................................................................................................... Wordt het ouderschap weer met een andere partner gedeeld? .................................................................... Heeft uw kind (nog) last (problemen) van (met) de scheiding? ...................................................................... ......................................................................................................................................................................... Bij onder toezichtstelling, wie is gezinsvoogd, van welke instantie? .............................................................. .........................................................................................................................................................................


9

3. Beschrijving van de problemen van uw kind: Geeft u hieronder aan wat volgens u de problemen zijn met uw kind: ....................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Sinds wanneer spelen de problemen ? ........................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 4. Ontwikkeling en gezondheid van uw kind: Hoe is de algemene gezondheid van uw kind ? ........................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Heeft uw kind ziekenhuisopnames of ongevallen meegemaakt? ................................................................ ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Naam en adres van de huisarts: ................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, waarvoor en hoe vaak? ..................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Zijn er problemen met eten, slapen, zindelijkheid (geweest) ? Zo ja, hoe en wanneer .............................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Zijn er problemen (geweest) met het (leren) praten? Zo ja, welke? ........................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................


10

Zijn er problemen (geweest) met het zitten/staan/lopen? Zo ja, welke?.................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Zijn er problemen (geweest) in het leren omgaan met andere kinderen? Zo ja, op welke wijze? .............. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Ontwikkelt uw kind zich naar uw mening overeenkomstig de leeftijd? Graag toelichten: ......................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Komen er in de familie leerproblemen, leermoeilijkheden en/of andersoortige problemen voor die het leren mogelijk beïnvloeden ? Zo ja, wie, hoe en wat? ................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Verdere opmerkingen: ................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................


11

5. Het gedrag van uw kind: Wat vindt u de meest opvallende gedragskenmerken / eigenschappen van uw kind?............................... ...................................................................................................................................................................... Zijn er kenmerken die bij uw kind opvallen. (graag onderstrepen/omcirkelen) veel dromen - nerveus - nagelbijten - driftig - lief - traag - precies - huilerig - onverschillig slordig - afleidbaar - stil - angstig - teruggetrokken - overdreven druk - snel vermoeid opgewekt - humeurig - neerslachtig - verveelt zich vaak. Anders:.......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Ervaart u (grote) problemen bij het opvoeden van uw kind? Zo ja, welke: .................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... Denkt u dat uw kind zich op school anders gedraagt dan thuis? Zo ja, kunt u dit toelichten ..................... ...................................................................................................................................................................... Reageert uw kind thuis in een vakantieperiode anders dan in een schoolperiode? zo ja, kunt u dit toelichten ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Gaat uw kind graag naar school? Zo niet, kunt u aangeven waarom niet? ................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Verzuimt hij/zij vaak? Zo ja, wat is daarvan de reden? ................................................................................ ......................................................................................................................................................................


12

Wat doet uw kind het liefst op school? ........................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Met welke vakken heeft het geen moeite?.................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

6. Behandelingen: Is uw kind onderzocht en/of onder behandeling geweest van: (Zet een kruisje in het hokje) Naam: (te)

Wanneer:

Reden:



Schoolarts

………………

………………

………………



Huisarts

………………

………………

………………



Fysiotherapeut

………………

………………

………………



Ergotherapeut

………………

………………

………………



Logopedist

………………

………………

………………



Kinderarts

………………

………………

………………



KNO-arts

………………

………………

………………



Oogarts

………………

………………

………………



Neuroloog

………………

………………

………………



Remedial teacher

………………

………………

………………



Orthopedagoog/psycholoog

………………

………………

………………

Overigen: …………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………...


13

Is uw kind aangemeld (geweest) bij instanties als: Naam: (te)

Wanneer:

Reden:



VTO-team

.............................................

...................

.....................................



Boddaertcentrum

.............................................

...................

.....................................



(School) maatschappelijk werk. .............................................

...................

.....................................



Yulius

.............................................

...................

.....................................



Bureau Jeugdzorg

.............................................

...................

.....................................



MEE

.............................................

...................

.....................................

O

Andere instanties

Overigen: …………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………...


14

7. Tot Slot: Hebben er bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden? (d.w.z. zaken die uw kind mogelijk beïnvloed hebben) ............................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Zijn er andere factoren die van belang zijn (geweest) voor de ontwikkeling van uw kind? Zo ja, welke? ................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Informatie die u nog kwijt wilt maar waar tot nu toe op dit formulier niet naar gevraagd is: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................


15

.

A Zorgteam datum/met

aantekeningen


LOGBOEK afspraken

datum/met

16

B B1 = okr diagnostisch meldpunt Dit formulier B1 samen met de delen A (zorgteam) en B2 (aanmeldingslijst ouders) indienen bij het Diagnostisch Meldpunt (T: 078-6391700). Ouder(s)/verzorger(s) hebben de keuze B2 op school in te leveren of het formulier rechtstreeks te sturen naar het Diagnostisch Meldpunt. Verzendadres: SPON OAG t.a.v. Diagnostisch Meldpunt Oranjelaan 15 3311 DH Dordrecht

De basisschool is verplicht een kopie van het ingevulde onderwijskundig rapport te geven aan de ouder(s) / verzorger(s).

U wordt verzocht bij de vragen 5 t/m 10 alleen die bladzijden in te vullen, die van belang zijn en betrekking hebben of kunnen hebben op de problematiek in de vraagstelling. Vul het okr digitaal in dan wel met blauwe of zwarte pen. Het is van belang op school aanwezige relevante informatie bij te sluiten als bijlage. Op de laatste pagina van dit rapport vindt u een tabel waarin u aan kunt geven welke bijlagen zijn toegevoegd. Met name wanneer dit niet uit bijlagen naar voren komt, vragen wij u zo nauwkeurig mogelijk de problematiek te omschrijven en aan te geven in welke groep/groepen de problemen zich voor doen/deden. Groep 0 is in dit kader de vóórschoolse periode.


17

B

Onderwijskundig rapport van het Samenwerkingsverband Primair Onderwijs ZHZ 40.01

B1 = okr diagnostisch meldpunt

1. Bij de aanmelding voor het Diagnostisch Meldpunt wordt gedacht aan consultatie, onderzoek en/of begeleiding in de basisschool mogelijke verwijzing naar een (andere) vorm van speciaal (basis)onderwijs Aantal bijlagen

2. Aanvulling op reden van aanmelding Het initiatief voor aanmelding komt van Hoe is de samenwerking tussen school en ouders? Zijn er verschillende visies, zijn er conflicten? Heeft er eerder aanmelding plaatsgevonden? Zijn er eerdere onderzoeken verricht?  Zo ja, in samenwerkingsverband  Uitslag onderzoek(en)

ouders / school / beiden / ……………..

ja / nee ja / nee

(Indien aanwezig bijlagen / verslagen toevoegen)

Wilt u aankruisen met welke andere instantie(s) er met betrekking tot de problematiek contact is (geweest) huisarts Jeugdzorg kinderarts MEE algemeen maatschappelijk werker fysiotherapeut logopedist PCL

3. Mogelijke hulp Wat is er mogelijk op school?

4. Zorgvraag Welke vraag wilt u beantwoord zien en/of wat verwacht u expliciet rond deze aanmelding?


18

B



5. Functieontwikkeling:

Dit formulier samen met deel A(zorgteam) en B2 (ouderformulier) indienen.

groep(en):

omschrijving en/of bijlagen:

fijne motoriek grove motoriek oriëntatie in de ruimte oriëntatie in de tijd gezichtsvermogen visuele waarneming auditieve waarneming spraak taalontwikkeling anders:

Toelichting


19

B



6. Verstandelijk functioneren:

groep(en):


algehele ontwikkelingsachterstand ontwikkelingsvoorsprong inzicht geheugen leerbaarheid anders:

Toelichting


20

B



7. Leerprobleem:

Dit formulier samen met deel A(zorgteam) en B2 (ouderformulier) indienen.

groep(en):


deelvaardigheden lezen deelvaardigheden spelling technisch lezen begrijpend lezen Schrijven spelling deelvaardigheden rekenen rekenen/wiskunde zaakvakken anders:

Toelichting:


21

B



8. Sociaal-emotionele en/of gedragsproblemen:

groep(en):


overactief wordt vaak gepest passief nerveus/angstig stil/teruggetrokken stoer/clownesk agressief Plagerig samenspelen/-werken niet aanspreekbaar zelfbeeld Overaangepast anders:

Gedragsproblemen gericht tegen de leerkracht gericht tegen medeleerlingen gericht tegen de ouders blijven bij de leerling zelf

Toelichting


22

B



9. Werkhoudingsproblemen:

groep(en):


concentratie zelfbeeld doorzettingsvermogen zelfvertrouwen faalangst motivatie taakgerichtheid Tempo zelfstandigheid anders:

De werkhoudingsproblemen doen zich voor: in alle situaties in spel in taakgerichte situaties bij specifieke taak of taken

Toelichting


23

B



10. Andere reden(en):

groep(en):


thuissituatie zindelijkheid gezondheid anderstalig anders:

Toelichting


24

B B2 = aanmeldingslijst ouders diagnostisch meldpunt Dit formulier B2 kunt u inleveren op school of per post sturen naar het Diagnostisch Meldpunt (T: 078-6391700) Verzendadres: SPON OAG, t.a.v. Diagnostisch Meldpunt, Oranjelaan 15, 3311 DH Dordrecht

Toestemmingsverklaring Hierbij verleen ik/verlenen wij: ......................................................................................................... * De school toestemming tot het verstrekken van informatie over mijn kind aan het Diagnostisch Meldpunt. * Toestemming tot registratie/archiveren van de persoons- en leerlinggegevens uit de vragenlijst voor ouders en uit het onderwijskundig rapport bij het Diagnostisch Meldpunt.; * Toestemming voor consultatie, (uitgebreid) onderzoek en begeleiding door de medewerkers van het Diagnostisch Meldpunt, zijnde functionarissen in dienst van het CED en SPON OAG. * Toestemming aan de het Diagnostisch Meldpunt om bij de onderstaande deskundigen en/of instanties informatie op te vragen. * Toestemming aan het Diagnostisch Meldpunt, om een schriftelijk verslag aan de huidige school van mijn kind te sturen. Deskundige en/of instantie.

Naam.

Schoolarts Huisarts Fysiotherapeut Ergotherapeut Logopedist Kinderarts KNO-arts Oogarts Neuroloog Remedial teacher Orthopedagoog/psycholoog


25

Ingevuld door: Naam: Voorletters Adres Postcode Woonplaats

Handtekening 1

Relatie tot het kind 0 vader

Handtekening 2

0 moeder

0 voogd

Relatie tot het kind 0 vader

Plaats ,.................................

0 moeder

0 voogd

Datum ,......................

Alle wettelijke vertegenwoordigers die het ouderlijk gezag dragen dienen dit formulier te ondertekenen. (Van school ontvangt u een kopie van het onderwijskundig rapport)


26

Permanente Commissie Leerlingenzorg Samenwerkingsverband Primair Onderwijs Zuid-Holland Zuid 40.01 Verzendadres: Oranjelaan 15

3311 DH Dordrecht

Toelichting voor ouder(s)/voogd bij een aanmelding bij de PCL.

Geachte ouder(s)/voogd(en),

Uit de gevoerde gesprekken met u op school en uit onderzoeken is naar voren gekomen, dat uw kind gebaat is bij plaatsing op een school voor Speciaal Basisonderwijs.

De wet bepaalt dat een kind mag worden toegelaten tot een school voor Speciaal Basisonderwijs, nadat de Permanente Commissie Leerlingenzorg (PCL), op een schriftelijk verzoek van de ouder(s) of voogd, een positieve beschikking heeft afgegeven. Voor het aanmelden bij de PCL dient u de vragenlijst ouders (B2) het bijgaand formulier (C) in te vullen en ondertekend te retourneren aan één der PCL-kamers. (adressen onderaan deze brief). De Intern Begeleider stuurt het leerlingdossier, het onderwijskundig rapport en relevante verslagen naar de PCL.

U kunt er echter ook voor kiezen dat de Intern Begeleider van de school namens u de gehele aanmelding bij de PCL verzorgt. In dit geval levert u de vragenlijst ouders (B2) en het formulier (C) ondertekend in bij de Intern Begeleider. Deze stukken worden dan samen met het leerlingdossier, het onderwijskundig rapport en de relevante verslagen naar de PCL gezonden.


27

Permanente Commissie Leerlingenzorg

U ontvang t van de PCL een ontvang

Samenwerkingsverband Primair Onderwijs Zuid-Holland Zuid 40.01 stbevestiging met nadere informatie over de behandeling van het dossier.

PCL-kamer Zwijndrecht

PCL-kamer Papendrecht

Stenenkamer 34

Noordersingel 1

3332 KP Zwijndrecht

3351 ED Papendrecht

Tel.: 078-6121709

Tel.: 078-6155444

C. Aanmeldingsformulier Permanente Commissie Leerlingenzorg (PCL)

De ouder(s)/voogd(en) verzoeken de PCL te beoordelen of voor onderstaande leerling plaatsing op een school voor Speciaal Basisonderwijs noodzakelijk is. Achternaam leerling: Geboortenamen:

Roepnaam:

Geboortedatum: Geboren te: Leerling van school:


28

De redenen met betrekking tot deze aanvraag zijn opgenomen in het “ABC formulier”, dat onderdeel is van deze aanvraag. In dit formulier geven de ouders tevens aan of zij wel of geen gebruik maken van een zgn. deskundigenadvies.

Het leerlingdossier dient na registratie door de PCL in behandeling te worden genomen door: Ο PCL-kamer Papendrecht

Ο PCL-kamer Zwijndrecht

Voor bovenstaande leerling is eerder een aanmelding gedaan bij een PCL: ja neen Zo ja, in de PCL van het Samenwerkingsverband/school: ___________________________________(naam van het SWV of van de school)

Is er een uitslag bekend? (eventuele beschikking van de eerdere PCL meesturen)

Directeur basisschool voor akkoord met de aanmelding:

______________________________(handtekening)

______________________________(datum)

Bijlagen: Aanmeldingsformulier Zorgteam (A1 en A2) Logboek Zorgteam Onderwijskundig rapport Diagnostisch Meldpunt (B1) Ouderlijst Diagnostisch Meldpunt (B2) Deskundige rapportage(s)

De ouder(s) verlenen toestemming tot aanmelding bij de PCL en verzoeken de PCL een beschikking af te geven voor de noodzaak van Speciaal Basisonderwijs voor bovengenoemde leerling.


29

Naam vader/voogd*:

Naam moeder/voogd*:

Adres:

Adres:

Woonplaats:

Woonplaats:

Ondertekend te:

Ondertekend te:

Datum:

Datum:

_________________________ handtekening vader/voogd*

___________________________ handtekening moeder/voogd*

* Doorhalen wat niet van toepassing is. Bij één handtekening verklaart deze ouder de enige ouderlijke gezagsdrager van het kind te zijn.


30

A = zorgteam B = diagnostisch meldpunt C = pcl

Recommend Documents