A totál térdprotézis pozícionálása és az aszeptikus lazulás hosszú távú összefüggései

A Pécsi Tudományegyetem Mozgásszervi Sebészeti Intézet Ortopédiai Klinikai Tanszék közleménye

A totál térdprotézis pozícionálása és az aszeptikus lazulás hosszú távú összefüggései∗ DR. THAN PÉTER, DR. LÉTAI BALÁZS, DR. SOMOSKEÖY SZABOLCS, DR. HORVÁTH GÁBOR Érkezett: 2010. november 16.

ÖSSZEFOGLALÁS A számítógéppel navigált műtéttechnika a térdprotetika legújabb vívmányai közé tartozik napjainkban. A módszer igen pontos beültetést tesz lehetővé, azonban időigényes, az instrumentárium költségei magasak és a hosszú távon érvényesülő előnyei egyelőre még nem ismertek. A hagyományos úton évekkel ezelőtt beültetett térdprotézisek utánvizsgálata ugyanakkor lehetőséget ad arra, hogy az implantátumok pozícionálása és aszeptikus lazulásuk közötti összefüggéseket megállapítsuk. A szerzők retrospektív módon vizsgálták az intézetükben 1996–1999 között végzett 72 teljes felszínpótló térdprotézis beültetésének eredményeit. A protézisek pozícióját a Knee Society radiológiai értékelési módszerének segítségével elemezték a közvetlen posztoperatív röntgenfelvételeken. Átlagosan 9 és fél év (114 hónap) utánkövetéssel 37 esetben klinikai és radiológiai kontrollt végeztek. A fizikális státusz és a szögértékek ismételt meghatározása mellett megfigyelték az aszeptikus lazulás röntgen jeleit a Knee Society ajánlásai alapján. A szerzők munkájuk egyik eredményeként ismertetik a primer műtétek során végzett pozícionálás és végtagtengely helyreállítás általuk elért radiológiai eredményeit. Ezen felül megállapítják, hogy a kontrollált beteganyagnál sem a femorotibialis álló helyzetű végtagtengely 3 fokos hibahatáron túli értéke, sem az egyes komponensek meghatározott határok közötti malpozícionálása nem vezetett aszeptikus lazuláshoz. Az egy protézisnél észlelt, revíziót igénylő femoralis komponens lazulás esetén hibás beültetés nem nyert retrospektív bizonyítást. Adataikat nemzetközi eredményekkel összevetve tárgyalják az implantátum pozícionálás és az aszeptikus lazulás összefüggéseit. Kulcsszavak: Arthroplastica; Módszerek; Térd; Pozícionálás; Prospektív vizsgálat; Protézislazulás; Térd – Radiográfia; Térdprotézis; P. Than, B. Létai, Sz. Somoskeöy, G. Horváth: Long term relationship between the positioning of the total knee prosthesis and aseptic loosening The computer navigated operative technique is currently one of the latest achievements of knee replacement. This method makes very accurate implantation possible, however, it is time consuming, the costs of the instruments are high, and its long term advantages are not yet explored. Assessment of the knee implants inserted years ago by the traditional way, however, permits to establish the relationship between their positioning and aseptic loosening. The results of 72 total knee prostheses inserted between 1996 and 1999 in their institution have been assessed retrospectively. The position of the prostheses was analyzed by the method of the Knee Society radiological assessment method on the immediate postoperative films. Clinical and radiological average follow up of the patients was 9,5 years (114 months). Beside the repeated definition of the physical state and the axis lines, the X-ray signs of the aseptic loosening were also observed according to the recommendations of the Knee Society. As one of the result of their work, the authors mention the radiological results achieved by them in positioning and restoring the limb axis. Moreover, it is stated that in this controlled patient cohort, neither the limb axis exceeding 3 degrees of failure limit found in standing position, nor malpositioning of components between certain limits did not result in aseptic loosening. The single identified femoral component loosening, requiring revision could not be proved as faulty implantation. Their data compared with the international results are discussed regarding the relationship between the positioning of the implants and their aseptic loosening. Key words:

Arthroplasty, Replacement; Methods; Knee – Radiography; Knee Prosthesis; Posture; Prospective studies; Prosthesis failure;

*ETT (287-10/2009) által támogatott tanulmány Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

103

BEVEZETÉS A nagyízületi protetika – ezen belül a térdízület modern felszínpótló implantátumokkal történő cseréje – az elmúlt évtizedekben jelentős fejlődésen esett át. A protézisek élettartamát hosszú távon befolyásoló tényezők a leginkább vizsgált területek közé tartoznak napjainkban. Alapkutatások és alkalmazott klinikai tanulmányok nagy száma célozza a protézisek mechanikai és biomechanikai jellemzőinek (csúszó felszínek anyaga és minősége, rögzítés módja stb.) fejlesztését, és az így várható aszeptikus lazulásmentes időtartam meghosszabbítását. A kutatások másik kurrens területe az implantáció körülményeinek fejlesztése, arra a tényre alapozva, hogy a műtéttechnika minősége közvetlenül befolyásolja bármilyen sebészi beavatkozás eredményeit. A protetikában e tekintetben a két fő irány az invazivitás lehetőség szerinti minimalizálása, valamint a modern, számítógép vezérelt navigációs technikák alkalmazása. A két terület természetesen nem független egymástól, a minimalizált feltárással járó csökkent vizualizáció szinte automatikusan létjogosulttá teheti az ennek kompenzálására szolgáló navigációs technikát. Ugyanakkor a navigáció alkalmazását támogatók a módszert a hagyományos feltárások estén is lényeges áttörésnek tekintik, elsősorban az anatómiai végtagtengely helyreállítás és a pontos komponens pozícionálás lehetősége miatt (5, 11, 21, 24). Míg a különböző minimál invazív behatolások a csípő- és térdprotetikában megközelítőleg egyforma súllyal, igen széles spektrumon teret nyertek, úgy tűnik, hogy a navigáció elsősorban a térdprotetikában terjedt el napjaink gyakorlatában. Ennek oka leginkább abban kereshető, hogy az eredmény, az ízület bonyolult biomechanikai jellemzői miatt, még szorosabban összefügg a precíz műtéttechnikával. Ugyanakkor a mozgási síkok és a lényeges anatómiai pontok csípőhöz viszonyított könnyebb definiálhatósága egyszerűbbé teszi a számítógépes modellezést. A navigált térdprotézis ma már számos külföldi intézetben standardizált rutinmódszernek tekinthető. Magyarországon is emelkedik az alkalmazó intézetek száma, hazai korai eredményekről Bejek és munkatársai számoltak be 50 eset kapcsán (2). A metodika irodalmi prezentációja egyre szélesebb, a rövid- és középtávú eredmények nagyszámú beteganyagon rendelkezésre állnak, az aszeptikus lazulásra vonatkozó hatékonysággal kapcsolatos, hosszú távú adatok azonban még váratnak magukra (16, 23, 25, 26). Amikor egy térdprotézis korrekt beültetéséről beszélünk, egyrészt a műtét utáni végtagtengelyt, másrészt az egyes komponensek femurhoz, illetve tibiához viszonyított pozícióját vizsgáljuk. Természetesen ez utóbbit mind a frontális, mind a sagittalis síkban, valamint – mint a legnehezebben meghatározható komponens – az implantátum rotáció tekintetében egyaránt. Mindezt végiggondolva egyértelmű, hogy sem az egzakt, a tér mindhárom síkjában korrekt beültetés, sem annak posztoperatív detektálása nem egyszerű feladat. Az implantátum rotációja tekintetében, ez olyannyira fennáll, hogy a komponensek ideális rotációs helyzetének még a definíciója sem ismert az irodalomban. A legtöbb szerző a frontális síkú femorotibialis tengely megfelelő korrekcióját hangsúlyozza, természetesen ennek ellenőrzése is a legegyszerűbb, a hagyományos, egész végtagot ábrázoló terheléses röntgenfelvételen jól elvégezhető. Irodalmi adatok szerint a protézis kilazulásának veszélye akkor a legkisebb, ha az optimális mechanikai tengelytől való eltérés a frontális sík egyik irányában sem haladja meg a 3 fokot (1, 3, 4, 12, 15, 17). A sagittalis és horizontális síkok objektív és jól értékelhető normál értéktartományaira és ezek hosszú távú eredményeket befolyásoló szerepére vonatkozó tapasztalat még nemzetközi viszonylatban is csekély (6, 17). Tekintettel arra, hogy a navigáció jövőjét alapvetően befolyásolja az általa bizonyítottan elérhető műtéttechnikai javulás hatása a hosszú távú eredményekre, kiemelt jelentőségű kérdésnek tekinthető a beültetett protézisek pozíciója és aszeptikus lazulása közötti reláció megállapítása. Tanulmányunk egyik célkitűzése az általunk végzett implantátum pozícionálás 104

Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

és anatómiai végtagtengely helyreállítás precizitásának meghatározása, a másik a protézisek helyzete és a hosszú távú aszeptikus lazulás közötti viszony ismertetése. ANYAG ÉS MÓDSZER Az 1996 és 1999 között klinikánkon totál condylaris térdprotézis műtéten átesett betegek röntgenfelvételeit retrospektív módon tekintettük át. Az említett periódusban 247 páciensnél (98 férfi, 149 nő) 292 beavatkozás történt, átlagéletkoruk a műtét időpontjában 66,8 év volt (39–90 év). A pontos radiológiai értékelés nehezítettsége miatt az all-poly tibialis komponensű 34 esetet, és az azonos oldali csípőprotézis beültetésen átesett 13 beteget a vizsgálatból kizártuk. Így 245 implantátum maradt a mérések számára. Valamennyi esetben hátsó keresztszalag megtartó, cementezett protézist használtunk két különböző gyártótól (DePuy PFC, illetve S&N Genesis). Nyolc operatőr, konvencionális feltárással végezte a műtétet, a patella ellátására az intézetünkben alkalmazott gyakorlatnak megfelelően reszekciós arthroplasticát (spongializáció) és denervatiót alkalmaztunk. Pozícionálás szempontjából lényeges adat, hogy a tibia komponens behelyezése extramedullaris, a femoralisé intramedullaris célzással történt. A tibián a sagittalis síkban a célzó segítségével 3 fokos dorsal felé lejtésre törekedtünk. A femoralis komponens rotációját a műszerkészlet által determinált módon, 3 fokos kirotációra törekedve állítottuk be, a tibialis rotáció beállításához a tuberositas tibiae-t, illetve a kettes és hármas lábujjak közét használtuk referenciaként. Az esetekhez tartozó felvételeket a Knee Society (KS) radiológiai értékelő szempontjai szerint elemeztük, amely alapvetően az egyes komponensek pozícióját viszonyítja a végtag tengelyéhez a frontális és sagittalis síkokban. Ez az értékelő séma ezen felül alkalmas az implantátum körüli reszorpciós zónák leírására is (7). Az elemzés során megállapítottuk, hogy a közvetlen posztoperatív felvételek nagy része vagy nem a KS kritériumok szerinti térdpozícióban készült, vagy nem hosszú filmre, ezért precíz szögérték mérés 63 beteg 72 protézise esetében volt kivitelezhető. E protéziseknél megállapítottuk az operált alsó végtagok frontális síkú anatómiai femorotibialis tengelyét, az irodalmi ajánlásokat figyelembe véve a normál értéket 5–7 fokos valgus állásban határoztuk meg. Ez az anatómai pozíció biztosítja az alsó végtag 0 fokos mechanikai tengelyét. Az ettől mindkét irányban való 3 fokos eltéréseket tekintettük hibahatáron belülinek. További méréseink – a KS standardoknak megfelelően – a femoralis komponensnek a femur mechanikai tengelyéhez viszonyított frontális és sagittalis irányú pozíciójára (α és γ szögek), valamint a tibialis komponens tibia mechanikai tengelyhez viszonyított hasonló paramétereire (β és δ szögek) irányultak. E vonatkozásban a 90 fokos α és β, valamint a 0–5 fok közötti γ és δ szögértékeket tekintettük egzakt beültetésnek, ami a frontális síkban a femur és a tibia mechanikai tengelyére merőleges komponens haránttengelyt, a sagittalis síkban pedig dorsal felé öt fokot nem meghaladó billenést jelenti. A primer beültetés adatainak részletes felmérése és rögzítése után az érintett betegeket kontrollvizsgálatra hívtuk klinikánkra. A 63 páciensből 52-t tudtunk értesíteni, 33-an (21 nő, 12 férfi) jelentek meg a vizsgálaton, így 37 implantáció kiértékelésére nyílt lehetőségünk. A betegek átlagéletkora a kontroll során 67 (53–78) év volt. Az átlagos utánkövetési idő 114 (98–133) hónap, azaz 9 és fél év volt. A kontroll során felmértük az aktuális panaszokat, a betegek fizikális és funkcionális státuszát a KS klinikai pontrendszere alapján értékeltük (9). Az operált alsó végtagról álló helyzetben kétirányú teljes röntgenfelvételt készítettünk, amelyen a posztoperatív képeknél alkalmazott módon megállapítottuk a KS szerinti szögértékeket, továbbá a különböző periprotetikus zónákban esetlegesen megfigyelhető csontdefektusokat. Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

105

EREDMÉNYEK Vizsgálatunk első lépéseként a beültetés pontosságát mértük fel. A 72 értékelhető posztoperatív felvételen az alsó végtag mechanikai tengelyének teljesen egzakt beállítását 16 protézisnél (22,2%) tudtuk igazolni (1. ábra). További 34 esetben (47,2%), 3 fokos hibahatáron belül volt a végtag tengelye a frontális sík mindkét irányában. A fennmaradó 22 protézis közül 17nél ezt meghaladó varus, 5-nél valgus irányú eltérést találtuk. A hibahatároktól számított átlagos eltérés 3,27 fokos értéket mutatott és egyik irányban sem haladta meg a ±8 fokot. I. táblázat A Knee Society protézis komponens pozíciókra vonatkozó szögértékeinek eredményei beteganyagunkban

KS SZÖG ÉS ANNAK NORMÁL ÉRTÉKE

HIBAHATÁRON BELÜLI ESETEK SZÁMA

SZÉLSŐ ÉRTÉKEK

α: Femoralis komponens frontális sík (n=90˚)

57 / 72

86 – 95˚

γ: Femoralis komponens sagittalis sík (n=0-5˚)

65 / 72

-2 – 8˚

Β: Tibialis komponens frontális sík (n=90˚)

41 / 72

78 – 94˚

Δ: Tibialis komponens sagittalis sík (n=0-5˚)

49 / 72

-1 – 8˚

A KS szögértékek eredményeinek interpretálása azért ütközik nehézségekbe, mert az ide vonatkozó hibahatárok az irodalomban nem egységesek. Ezért saját magunk számára a frontális síkú szögek tekintetében a normáltól 3 foknál nem nagyobb eltérést vettük hibahatáron belüli értéknek. Mivel a sagittalis KS normálérték önmagában is egy 5 fokos tartomány, e tekintetben kizárólag az ezen belüli eredményeket fogadtuk el pontosnak. A hibahatáron belüli esetek számára és a szélső értékekre vonatkozó adatainkat az I. táblázatban ismertetjük. A frontális síkban hibásan pozícionált implantátumok a femuron 6 esetben varus, 9 esetben valgus irányban estek a hibahatáron kívül. Ugyanez a tibia esetében 25 varus és 6 valgus irányú malpozíciót jelentett. A sagittalis síkban, mind a femuron, mind a tibian közel azonos arányban fordult elő ventral és dorsal irányú normál tartományon kívüli eredmény. A különböző szögértékek kettes vagy hármas kombinációban történő kiértékelését – az ilyen statisztikák esetén szükségeshez képest alacsony esetszámunk és a kérdés rendkívüli komplexitása miatt – nem láttuk célszerűnek. Azt azonban fontos adatnak tartjuk, hogy mindössze 9 protézisnél találtuk mind a négy szöget hibahatáron belül (2. ábra). A kontrollvizsgálaton megjelent betegek operált térdeinek átlagos flexiója 104 fok (50–125) volt. Flexiós contracturát négy protézisnél találtunk, ezek egyike sem haladta meg a 15 fokot. Az átlagos klinikai KS érték 87 (65–97) pont volt. Fizikális vizsgálat során goniométerrel normál végtagtengelyt 28, 0–5 fok közötti varust hét, 10 fokot meghaladó valgust két esetben állapítottunk meg. 1. ábra Posztoperatív teljes alsó végtagi röntgenfelvétel egzakt TEP implantáció után. 5,3 fokos femorotibialis valgus, 0 fokos alsóvégtagi mechanikai tengely. 106

Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

A kontrollált térdízületek közül egynél két hónappal a műtét után alsó végtagi thrombosis zajlott le. A betegnél az intenzív rehabilitáció ellenére jelentős mozgásbeszűkülés maradt vissza, a térdflexió 10–50 fok között volt a kontroll során. A protézis radiológiai eltérést 9 évvel a műtét után nem mutatott. Egyéb szövődmény, reoperáció az utánvizsgált betegcsoportban nem volt. Közepes vagy mérsékelt intenzitású, terheléskor fellépő diffúz térdfájdalomra öt beteg panaszkodott. További három személy használt időszakosan egy könyökmankót, annak ellenére, hogy érdemi panaszuk az operált térddel nem volt. A röntgenvizsgálat lazulást egyik esetben sem véleményezett. A röntgeneken 34 protézisnél nem találtunk eltéréseket. Definitív, az implantátum pozíciójának megváltozásával járó aszeptikus lazulást egy esetben véleményeztünk, melynél a femoralis komponens lateral és dorsal irányban elbillent (3. ábra). További két protézisnél találtunk periprotetikus osteolysist, pozícionális változás nélkül. Az egyik esetben 2. ábra a tibiatálca körül valamennyi zónában, A Knee Society valamennyi szögértéke szempontjából korrekt pozícióban beültetett 1 mm-t elérő transzparens sáv látszott, a TEP anteroposterior (A) és sagittalis (B) felvétele. másiknál a femoralis komponens ventralis része alatt (KS 1 zóna) 10 mm hosszú, 2 mm széles osteolysis volt megfigyelhető. Érdemi panaszokról egyik beteg sem számolt be, a flexió mindhármuknál elérte a 100 fokot, a funkcionális KS 85, 91 és 94 pont volt. A kontrollált eseteket a pontos AP femorotibialis tengely röntgenen történt megállapítása után két csoportra osztottuk, az egyértelmű lazulást mutató protézist ebből az értékelésből kizártuk. Négy esetben a kontrollvizsgálat során is a korábban már definiált egzakt anatómiai helyzetet találtuk, további 21-nél a végtagtengely eltérése a 3 fokos hibahatáron belül mozgott. Az így összesen 25 korrektnek definiálható esetet tartalmazó csoportban az átlagos utánkövetési idő 119 hónap volt. A másik csoportban lévő 11, hibahatáron kívül eső végtagtengely esetében 3. ábra átlagban 112 hónap után törKilazult femoralis komponens kontrollált beteganyagunkban.

Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

107

tént a kontroll. Ebből hat protézisnél a tibialis, egy esetben a femoralis, négynél pedig mindkét komponens a KS frontális síkú normál szögértékeitől 3 foknál nagyobb mértékben tért el. Mindkét betegünk, akiknél a protézis körül osteolysist észleltünk az első csoportba tartozott, a második csoportban ilyen eltérést nem találtunk. A definitív lazulást mutató implantátum közvetlen posztoperatív felvételeinek ismételt retrospektív értékelése során a végtagtengely a műtét után 8 fok valgusnak, azaz hibahatáron belülinek bizonyult. A KS szögértékei közül a – lazulás femoralis komponensre történő lokalizációja miatt – az eset szempontjából leginkább érdekes α szög 93, a γ szög 2 fok volt. MEGBESZÉLÉS A totál condylaris térdprotézis pozíciója és hosszú távú eredményei közötti összefüggések vizsgálata évtizedek óta a tudományos kutatások fontos területe. A korai publikációk közül Rand és Coventry 10 éves vizsgálati időszakot követően arról számoltak be, hogy 0–4 fok közötti mechanikai tengely estén a protézisek túlélése 90%-osnak bizonyult, míg varus, vagy 4 foknál nagyobb valgus állás esetén ez már csak 73%-nak adódott (18). Jeffery és munkacsoportja 8 éves átlagos utánkövetéssel korrekt végtagtengely mellet 3%-os, 3 fokot meghaladó frontális síkú eltérés esetén 24%-os lazulási rátát írt le (10). Ritter és munkatársai 421 térdműtétet 13 év után kontrollálva, posztoperatív varus tengelyeltérésnél szignifikánsan nagyobb arányban találtak aszeptikus lazulást, mint 5–8 fok közötti valgusnál (20). Az elmúlt két évtized publikációi alapján általánosan elfogadottá vált az a nézet, miszerint az inkorrekt pozíció korai lazuláshoz vezethet, ami természetszerű alapot adott a precizitás javítását célzó kutatásokhoz és elvezetett a ma elterjedt navigációs rendszerekhez. Annak ellenére, hogy napjainkban a navigáció alkalmazásának létjogosultsága széles körben elfogadott, számos alapvető kérdés megválaszolatlan vagy legalábbis nem egyértelműen definiált az irodalomban: 1. A legtöbb szerző egységes véleményen van a normál végtagtengelyt illetően, a hibahatárok megítélése azonban kevésbé egységes. 2. A sagittalis síkú végtagtengely nagyon ritkán képezi értekezések tárgyát. 3. Az egyes komponensek tekintetében külön-külön elfogadható hibahatárokat és azok jelentőségét, valamint a különböző kombinációkban malpozícionált implantátumok megítélését tekintve minimális információ áll rendelkezésünkre. 4. A komponensek rotációs pozíciójának ellenőrzésére a femoralis rész CT-vizsgálatán kívül, egyelőre nincs lehetőségünk. 5. Végül pedig meg kell említeni a mérés – még a mai igen modern képalkotási lehetőségek mellett is fennálló – nehézségeit. Vannak azonban széles körben tárgyalt kérdések is, ezek közül a leginkább egyértelműek a normál frontális síkú femorotibialis tengely hagyományos és navigációs technikával történő helyreállításának eredményességét bemutató adatok. Saját betegeinknél a végtagtengely pontos helyreállítását 22%-ban, 3 fokos hibahatáron belüli eredményt összesen 69%ban értünk el. Ez jól korrelál a hagyományos technika pontosságát elemző publikációk egy részével: Jefferey és munkatársai anyagában 68%-os, Anderson és munkatársai közleményében 84%-os arányban sikerült a 3 fokos határértéken belül maradni (1, 10). Jenny és munkatársai 235 műtétet feldolgozó multicentrikus publikációjukban 72%-ban értek el normál mechanikai végtagtengelyt, az átlagos eltérés pedig 3,4 fok volt, ami egybeesik saját eredményünkkel (11). Ennél rosszabb adatok is ismertek, Böhling és munkatársai 46%-os, Rosenberger és munkatársai 42%-os hibahatáron belüli beültetést ismertettek (4, 21). Az irodalomban egyes szerzők a hibahatárt kiterjesztik ±5 fokig, Hood és munkatársai 225 térdprotézist 108

Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

vizsgáló tanulmányukban 89%-os eredményt kaptak, ami értelemszerűen magasabb az általunk észlelt értéknél (8). A KS radiológiai értékelési rendszere az irodalomban széles körben elfogadott az így mért normálértékekre és korrekt implantátum pozícionálásra vonatkozó adatok száma azonban csekély. Ensini és munkatársai 60 eset közül 12-nél (20%), Jenny és munkatársai 31%ban találták valamennyi szögértéket a normál tartományon belül, mindkettő jobb eredmény, mint a saját betegeinknél megfigyelt 9/72-es (12,5%) adat (6, 11). Véleményünk szerint a KS által ajánlott radiológiai értékelési rendszer igen jól használható a pozícionálás ellenőrzésére és – a viszonylag kis esetszám ellenére – mértéktartó következtetések levonására saját beteganyagunk alapján is lehetőséget ad: 1.) Eredményeink alapján a femoralis komponens implantációja – legalábbis extramedullaris tibialis célzás alkalmazása mellett – precízebben kivitelezhető. 2.) A frontális síkban magasabb a hibás esetek száma és a szórás is nagyobb, mint a sagittalisban. 3.) A femur frontális síkú hibás eltérése valgus és varus irányban egyaránt előfordulhat, a tibia esetében a varus irányú tévedések száma gyakoribb. Ez utóbbi konklúziót Anderson és munkatársai is levonták 51 hagyományos technikával operált esetük kapcsán, frontális síkban 2 fokos hibahatár mellett (1). Mint már említettük a pozícionálás legfontosabb és sok szempontból nyitott kérdése, hogy a malpozíció milyen relációban vezet aszeptikus lazuláshoz. Vizsgálandó, hogy a tengelyeltérés önmagában okot adhat-e lazulásra, vagy az egyes komponensek jelentősen hibás beültetése izoláltan vagy kombinációban nagyobb rizikófaktort jelent. Erre vonatkozó érdemi állásfoglalást az általunk áttekintett irodalomban nem találtunk. A saját anyagunkban megfigyelt lazulásos eset is korrekt tengelyállás mellett jelentkezett, így vélhetően nem a pozícionálás okozta kialakulását. Összefoglalásképpen elmondható, hogy a pozícionálás és az aszeptikus lazulás összefüggései, és a navigáció létjogosultsága számos kutatást igényel még a jövőben. Egyrészt a már meglévő, hagyományos módon operált beteganyagok nagy esetszám melletti, hosszú távú utánvizsgálataira van szükség a végtagtengely és a protézis pozíciók részletes elemzésével és bizonyos standardok megállapításával. Feltétlenül fontosnak tartjuk az így nyert adatok összevetését a megfigyelt aszeptikus lazulások számával. Kellő beteganyag hiányában munkánknak egyelőre nem célja a navigáció eredményeinek megítélése, azt azonban irodalmi tényként elfogadhatjuk, hogy a technika a hagyományos műtéthez képest jóval precízebb implantációt tesz lehetővé (11, 13, 14, 21). A pontos beültetés hosszú távú konzekvenciái azonban még nem ismertek, a navigáció szükségességét érintő következtetések levonásához meg kell várni az eredményeket és összehasonlítani azokat a konvencionális technikával elértekkel. A számítógépes alkalmazással járó magasabb költségek és megnyúlt műtéti idő létjogosultságát csak ezek fényében célszerű megítélni. További nyitott kérdés azon diagnosztikai módszerek kifejlesztése, melyekkel a komponensek rotációs viszonyainak megítélésére is lehetőségünk nyílik a jövőben. Kutatócsoportunk célja e kérdések további vizsgálata és újabb eredmények közlése a jövőben is. IRODALOM 1.

Anderson K. C., Buehler K. C., Markel D. C.: Computer assisted navigation in total knee arthroplasty: comparison with conventional methods. J. Arthroplasty, 2005. 20: 132-138.

Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

109

2.

Bejek Z., Handl D., Szendrői M.: Számítógépes navigációval végzett minimál invazív térdprotézis beültetés. A perioperatív és a korai posztoperatív időszak eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2009. 52: 164-170.

3.

Bolognesi M., Hofmann A.: Computer navigation versus standard instrumentation for TKA: a single-surgeon experience. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 440: 162-169.

4.

Böhling U., Schamberger H., Grittner U., Scholz J.: Computerised and technical navigation in total kneearthroplasty. J. Orthop. Traumatol. 2005. 6: 69–75.

5.

Elloy M. A., Manning M. P., Johnson R.: Accuracy of intramedullary alignment in total knee replacement. J. Biomed. Eng. 1992. 14: 363-370.

6. Ensini A., Catani F., Leardini A., Romagnoli M., Giannini S.: Alignments and clinical results in conventional and navigated total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. 457: 156-162. 7.

Ewald F. C.: The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and scoring system. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. 248: 9-12.

8. Hood R. W., Vanni M., Insall J. N.: The correction of knee alignment in 225 consecutive total condylar knee replacements. Clin. Orthop. Relat. Res. 1981. 160: 94-105. 9.

Insall J., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. N.: Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. 248: 13-14.

10. Jeffery R. S., Morris R. W., Denham R. A.: Coronal alignment after total knee replacement. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 709-714. 11. Jenny J. Y., Clemens U., Kohler S., Kiefer H., Konermann W., Miehlke R. K.: Consistency of implantation of a total knee arthroplasty with a non-image-based navigation system: a case-control study of 235 cases compared with 235 conventionally implanted prostheses. J. Arthroplasty, 2005. 20: 832-839. 12. Klatt B. A., Goyal N., Austin M. S., Hozack W. J.: Custom-fit total knee arthroplasty (OtisKnee) results in malalignment. J. Arthroplasty, 2008. 23: 26-29. 13. Maculé-Beneyto F., Hernández-Vaquero D., Segur-Vilalta J. M., Colomina-Rodríguez R., Hinarejos-Gomez P., García-Forcada I., Seral Garcia B.: Navigation in total knee arthroplasty. A multicenter study. Int. Orthop. 2006. 30: 536-540. 14. Molfetta L., Caldo D.: Computer navigation versus conventional implantation for varus knee total arthroplasty: A case-control study at 5 years follow-up. Knee 2008. 15: 75-79. 15. Mont M. A., Urquhart M. A., Hungerford D. S., Krackow K. A.: Intramedullary goniometer can improve alignment in knee arthroplasty surgery. J. Arthroplasty, 1997. 12: 332-336. 16. Mullaji A., Kanna R., Marawar S., Kohli A., Sharma A.: Comparison of limb and component alignment using computer-assisted navigation versus image intensifier-guided conventional total knee arthroplasty: a prospective, randomized, single-surgeon study of 467 knees. J. Arthroplasty, 2007. 22: 953-959. 17. Olcott C. W., Scott R. D.: A comparison of 4 intraoperative methods to determine femoral component rotation during total knee arthroplasty. J. Arthroplasty 2000. 15: 22-26. 18. Rand J. A., Coventry M. B.: Ten-year evaluation of geometric total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. 232: 168-173. 19. Reed S. C., Gollish J.: The accuracy of femoral intramedullary guides in total knee arthroplasty. J. Arthroplasty 1997. 12: 677-682. 20. Ritter M. A., Faris P. M., Keating E. M., Meding J. B.: Postoperative alignment of total knee replacement. Its effect on survival. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 299: 153-156. 21. Rosenberger R. E., Hoser C., Quirbach S., Attal R., Hennerbichler A., Fink C.: Improved accuracy of component alignment with the implementation of image-free navigation in total knee arthroplasty. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2008. 16: 249-257. 22. Ryd L., Lindsrand A., Stentström A., Selvik G.: Porous coated anatomic tricompartmental tibial components. The relationship between position and micromotion. Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. 251: 189. 23. Schindler O. S.: Minimally invasive surgery of the knee. J. Perioper. Pract. 2007. 17: 535-542. 24. Siston R. A., Giori N. J., Goodman S. B., Delp S. L.: Surgical navigation for total knee arthroplasty: a perspective. J. Biomech. 2007. 40: 728-735. 110

Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

25. Tingart M., Lüring C., Bäthis H., Beckmann J., Grifka J., Perlick L.: Computer-assisted total knee arthroplasty versus the conventional technique: how precise is navigation in clinical routine? Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2008. 16: 44-50. 26. Tria A. J. Jr.: Minimally invasive total knee arthroplasty: past, present, and future. Am. J. Orthop. 2007. 36: 6-7.

www.informed.hu

Dr. Than Péter PTE MSI Ortopédiai Klinikai Tanszék 7643 Pécs, Ifjúság útja 13.

lapunk, a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet médiapartnere Az InforMed portál az 1995-ben létrehozott első magyar egészségügyi web-site, a Pro Patiente adatbázisára építve a Melania Kft-vel együttműködésben jött létre. Az InforMed portál egyetemekkel, szakmai szervezetekkel, társaságokkal és kollégiumokkal való állandó kapcsolatnak köszönhetően oldalain kizárólag orvosi szempontból lektorált anyagokat helyez el. Az InforMed portált a Health on the Net (HON) akkreditálta. A portál forgamát a Medián nyilvánosan auditálja (webaudit.hu). Az InforMed portál oldalain számos szakterületeket dolgoznak fel (pl. májbetegség, AIDS, stb.) és az érdeklődők igénye szerint körük folyamatosan bővül. Az InforMed portált a kapcsolódó site-okon egységes, szinonima-szótárral támogatott keresőrendszer segíti a kívánt információhoz való gyors hozzáférést, továbbá egységes user-adatbázissal rendelkezik. Az InforMed portál hírlevelei hetente három alkalommal több mint 37 000 regisztrált, hírlevelet kérő olvasóhoz jut el. Az InforMed portál nyitott: várjuk együttműködő partnereinket, publikációkat, előadásokat.

Magyar Traumatológia

Ortopédia

Kézsebészet

Plasztikai Sebészet

2011. 54. 2.

111