A típusos áttöréses daganatos fájdalom és kezelésének kihívásai Akut és krónikus fájdalomcsillapítás, palliatív ellátás törzsképzési tanfolyam 2013. június 17-21.
Az áttöréses daganatos fájdalom definíciója A fájdalom átmeneti súlyosbodása, amely az egyébként tartós fájdalom hátterében jelentkezik krónikus opioid kezelés alatt álló betegeknél1 A fájdalom átmeneti fellángolása, amely a viszonylag jól kontrollált alapfájdalom hátterében jelentkezik IASP daganatos betegségek munkacsoport, INCONNU2
A fájdalom átmeneti súlyosbodása, amely az egyébként tartós állandó fájdalom mellett jelentkezik EAPC szakértői munkacsoport3
A fájdalom intenzitásának átmeneti fokozódása a háttérfájdalmon túl Cochrane beszámoló4 1. Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3): 273–281; 2. Caraceni et al. Palliat Med 2004; 18 (3): 177–183; 3. Mercadante et al. Cancer 2002; 94 (3): 832–839; 4. Zeppetella & Ribeiro. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004311
A típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód Háttérfájdalom kezelése
Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód
KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM
Hirtelen kezdet
A csúcsintenzitásig eltelt átlagos idő: 3 perc
Rövid időtartam
Átlagos időtartam: ~30 perc
Gyakori
Átlagos napi gyakoriság: 4 epizód
Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3): 273–281
A daganatos BTP epidemiológiája
A daganatos betegek több mint 80%-a észlel fájdalmat: 2/3-uk észlel BTP-t a betegség késői stádiumaiban. (Caraceni, 2004) Számos vizsgálatot közöltek 1990 és 2003 között a daganatos betegeknél előforduló BTP becsült gyakoriságról. A jelenséget még nem ismerik el teljesen és a gyakoriságát is alulbecsülik.
Az áttöréses daganatos fájdalom gyakorisága és kiváltó okai A daganatos fájdalomtól szenvedő betegek 70%-a észlel áttöréses fájdalmat1 A betegség bármely stádiumában észlelhető a következő okok miatt: – – – –
A daganat közvetlen vagy közvetett hatásai Daganatellenes kezelés Kísérő betegség Mozgatás / kötés eltávolítása
Jelentkezhet nyilvánvaló ok nélkül is
1. Zeppetella & Ribeiro. Expert Opin Pharmacother 2003; 4 (4): 493–502
Az áttöréses daganatos fájdalom típusai Áttöréses daganatos fájdalom
Kiváltott/ mozgással összefüggő ~50–60%
Előre látható (akarati vagy beavatkozással kiváltott)
Spontán/ idiopátiás
Adagolási hiba végén
~20–60%
~15–20%
Előre nem látható (nem akarati)
Kiváltott/mozgással összefüggő áttöréses daganatos fájdalom Előre látható BTCP Akarati tevékenység által kiváltott – pl. gyaloglás, zuhanyozás
Beavatkozással kiváltott – pl. kötés eltávolítása, daganatellenes kezelés
Előre nem látható BTCP Nem akarati esemény által kiváltott – pl. kísérő betegség, leesés/megbotlás
BTCP=áttöréses daganatos fájdalom
Az áttöréses daganatos fájdalomepizód időtartama
A BTCP epizódok aránya
Az epizódok 87%-a 1 órán belül megszűnik 35 30
31%
33%
25 23%
20 15 10 5 0
15
15–30
30–60
5%
2%
6%
60–120
>120
Nem meghatározott
A BTCP epizód időtartama (perc)
BTCP=áttöréses daganatos fájdalom Forrás: Gómez-Batiste et al. J Pain Symptom Manage 2002; 24 (1): 45–52
Az áttöréses daganatos fájdalom mélyebb hatásai Az életminőségre kifejtett hatások1,2 Csökkent tevékenység Szociális és pszichoszociális problémák Szorongás és depresszió Alvászavarok
Gazdasági hatás3 A betegekre Az egészségügyi rendszerre
1. Hwang et al. Pain 2003; 101 (1–2): 55–64; 2. Portenoy et al. Pain 1999; 81 (1–2): 129–134; 3. Fortner et al. J Pain 2002; 3 (1): 38–44
Nem teljesült igények az áttöréses daganatos fájdalom kezelésében A jelenlegi kezelés szuboptimális: – A betegek kétharmadánál nem megfelelő a fájdalom kezelése1 – A legtöbb beteg nem elégedett az áttöréses fájdalom kezelésével1 – A fájdalom már javul a gyógyszer hatásának kezdete előtt2 – Nem áll rendelkezésre a típusos epizódot tükröző kezelés
Olyan kezelésre van szükség, amely: – Egyszerűen alkalmazható – Szoros kontrollt nyújt
1. Davis et al. Lancet Oncol 2005; 6 (9): 696–704; 2. Davies et al. J Pain Symptom Manage 2008. Article in press
Jelenlegi kezelési lehetőségek
A háttérfájdalom kezelésének növelése Előnyök
Közvetlenül csökkenti az áttöréses daganatos fájdalmat
Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód
A háttérkezelés növelése
KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM
Hátrányok
A krónikus túlgyógyszerezés lehetősége
A gyógyszerrel összefüggő mellékhatások, pl. szedáció, hányinger és székrekedés kockázatának növekedése
Normál felszabadulású orális morfin Háttérfájdalom kezelése
Az orális morfin profilja nem egyezik meg a típusos BTCP epizóddal: – A fájdalomcsillapítás kezdetéig eltelt idő a gyógyszer bevétele után 30–40 perccel jelentkezik1 – A hosszú hatástartam (4 óra)1 növeli a mellékhatások kockázatát
A betegeknek nyelési problémáik lehetnek 1. Bennett et al. P&T 2005; 30: 354–361
Kezelés orális morfinnal
KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM
Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód ill. Kezelés orális morfinnal
BTCP=áttöréses daganatos fájdalom
Az előre látható áttöréses daganatos fájdalom kezelése Bevezető fájdalomcsillapítás alkalmazható Normál felszabadulású orális opioidok, pl. morfin Gyakran alkalmazott, de nem ideális A hatás kezdetéig eltelt idő = ~30 perc1 bevezető kezelés szükséges a BTPC epizód előtt ~30–45 perccel precíz tervezés/spontaneitás hiánya
Hatástartam = ~4 óra1 a beteg túlgyógyszerezett a BTCP epizód lezajlása után a mellékhatások fokozott kockázata
Az előre látható és az előre nem látható BTCP olyan kezelést igényel, amelynél: – gyors a hatás kialakulása – rövid a hatástartam
1. Bennett et al. P&T 2005; 30: 354–361
BTCP=áttöréses daganatos fájdalom
Az áttöréses daganatos fájdalom ideális kezelése Az áttöréses daganatos fájdalom ideális kezelése legyen:1,2 – – – – –
Hatékony Gyors hatáskezdetű Rövid hatástartamú Minimális a mellékhatások aránya Egyszerűen és kényelmesen adható
Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód
Az áttöréses daganatos fájdalom optimális kezelése
Háttérkezelés
KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM
1. Zeppetella & Ribeiro. Expert Opin Pharmacother 2003; 4 (4): 493–502; 2. Simmonds. Oncology 1999; 13 (8): 1103–1108; discussion 1113–1114
Új lehetőségek az áttörő fájdalom kezelésében
FAO = Fast Acting Opioids • Oralis Transmucosalis Fentanyl-citrát (OTFC) (Effentora) • Sublingualis Fentanyl (SLF) (Abstral) • Fentanyl Buccalis Tabletta (FBT) (Fentora) • Intranasalis Fentanyl Spray (INFS) (Instanyl) - szájszárazság, hányás, hányinger esetén is
Amit a beteg lenyel, az a gyomorból szívódik fel
Orális transmucosalis fentanil-citrát (OTFC) - Effentora Az OTFC farmakológiai profilja megfelelőbb az áttöréses daganatos fájdalom kezelésére, mint az orális morfin Ugyanakkor… Jelentős fájdalomcsillapítás nem mutatkozik az adagolás utáni 15 perc előtt az áttöréses daganatos fájdalomban szenvedő betegeknél1 – Tmax: 20–40 perc (tartomány: 20–480 perc)2
Hatástartam: ~2 óra3 15 percig tart a bejutás (nyál szükséges a feloldódáshoz): – A végstádiumú daganatos betegségek többsége xerostomia-ban szenved (száraz száj szindróma),4 amely nehézzé vagy lehetetlenné teszi a feloldódást
1. Portenoy et al. Pain 1999; 79 (2–3): 303–312; 2. Actiq SPC. 2008; 3. Hanks. Eur J Pall Care 2001; 8 (1): 6–9; 4. Chaushu et al. Cancer 2000; 88 (5): 984–987
Sublingualis fentanil (SLF) Abstral A sublingualis fentanil-citrát tablettát újonnan vezették be néhány országban az áttöréses daganatos fájdalom kezelésére Kevés elérhető adat A hatás kezdete – Fájdalomcsillapítás a beadás utáni 15 perctől kezdve (kis betegszámú vizsgálat alapján [n=23], csak 400 µg-os adagon vizsgálva)1,2 – Tmax = ~30 perc (tartomány: 23 - 240 perc)1
Biológiai hozzáférhetőség – Nem vizsgálták, becslések szerint körülbelül 70%1
Nyál szükséges a feloldódáshoz
1. Sublingual fentanyl (Abstral) UK SmPC. 2007; 2. Lennernäs et al. Abstract presented at 13th International Pain Clinic Congress, World Society of Pain Clinicians 2008 (Abstract WSPC02-023)
Buccalis fentanil tabletta - Fentora A buccalis fentanil-citrát tablettát újonnan vezették be néhány országban az áttöréses daganatos fájdalom kezelésére A hatás kezdete – 10–15 perccel a beadás után figyelhető meg1 – Tmax (400 µg-os adag), átlag = 47 perc (tartomány: 20–240 perc)1
Abszolút biológiai hozzáférhetőség (400 µg-os adag) = 65%1 14–25 percig tart a bejutás1 – Nyál szükséges a feloldódáshoz
1. Buccal fentanyl (Effentora) EMEA SmPC, 2009
Intranazális beadás
A nazális epithelium nagymértékben átjárható a lipofil gyógyszerek számára A nazális epithelium jó vérellátású Gyors gyógyszerfelszívódás Elkerüli a first-pass metabolizmust Hatékony a szájszárazság problémákkal és mucositisben szenvedő betegeknél Nem invazív Egyszerű használat Dale et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 759–770
Intranazális fentanil -Instanyl Háttérfájdalom kezelése
Kezelés intranazális fentanillal
A fájdalomcsillapítás gyors kezdetű Rövid a hatástartam Egyszerű a használat a betegek számára Jól tolerálható Hatékony a száraz száj szindrómában és mucositisben szenvedő betegeknél is
KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM
Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód Kezelés intranazális fentanillal
Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469–481
Intranazális and IV fentanil farmakokinetika
Átlagos fentanil plazmakoncentráció, ng/ml (SD)
Mean plasma fentanyl concentration, ng/ml (SD)
Plazmakoncentráció–idő görbék: 100 µg intranazális és intravénás fentanil esetén
3.0
IV
IN
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Time after study drug administration (minutes) A vizsgálati készítmény beadása után eltelt idő (perc) Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469–481
Átlagos standard deviáció; n=7
Intranazális spray előnye az oralis felszívódású készítményekkel szemben: Szájszárazságban is használható (végstádiumú rákos betegek 75%-a xerostomában szenved) Hányinger, hányás esetén is használható Betegnek sokkal kényelmesebb (orális tbl-t 10 percig szájban tartani, nem szabad nyelni,nem szabad szopogatni) Orálisak felszívódású szerek 60 %-át a beteg lenyeli és a gyomorból szívódik fel (first pass metabolizmus) => elhúzódó hatás
•Gyorsabb hatáskezdet
•Rövidebb Tmax •Magasabb Cmax •Rövidebb hatástartam
Jobban követi a BTCP dinamikáját
