A tájékozott beleegyezés elve a mai bioetikában A tájékozott beleegyezés elve rendkívül fontos szerepet játszott és játszik a bioetikában (vagy biomedikális etikában). Ténylegesen azt mondhatjuk, hogy a tájékozott beleegyezés elvének kidolgozása, elfogadtatása és gyakorlati megvalósulása az 1970-es évektől kibontakozó modern bioetikai szemlélet egyik legjellemzőbb eleme és legnagyobb letéteménye. Ma szerte a világon elfogadják ezt az elvet, mind erkölcsi/etikai irányelvként, mind jogilag is kodifikált előírásként. A bioetika alapelvei (elsősorban az autonómia elve), a bioetika lényegi antipaternalizmusa és több betegjog együtt járul hozzá a tájékozott beleegyezés elvi és gyakorlati megjelenéséhez a mai orvosi gyakorlatban. (A tájékozott beleegyezést elvnek vagy tannak nevezzük ugyan, de nem keverendő össze a bioetika úgynevezett alapelveivel /ne árts!, jótékonyság, autonómia, igazságosság/. Ugyanígy, jóllehet több betegjog is közvetlenül kapcsolatban hozható a tájékozott beleegyezés elvével, de az önmagában nem jelent konkrét betegjogot.) A tájékozott beleegyezés fogalma: A páciensek autonómiájával, önrendelkezésével, illetve megfelelő tájékoztatásával összefüggő, a modern bioetikában és orvosi kommunikációban kulcsszerepet játszó általános elv. Lényege, hogy a páciens beleegyező vagy elutasító döntését a javasolt kezelésre vonatkozóan csak akkor tekinthetjük autonómnak és így etikailag illetve jogilag érvényesnek, ha a páciens megfelelő mértékben tájékozott, a tájékoztatást kellően megértette és tudatában van döntése következményeinek. A páciens tehát egyértelmű döntést hoz az őt érintő orvosi beavatkozások elfogadásáról vagy elutasításáról, ezt szóban vagy írásban (invazív beavatkozások esetén ez utóbbi a szabály) kinyilvánítja. Mindezt nem pusztán formális előírásoknak eleget téve és automatikusan megfelelve a vele szemben esetlegesen támasztott elvárásoknak, hanem azt követően, hogy megfelelő mennyiségű és minőségű tájékoztatást kapott egészségi állapotáról és a felmerülő terápiás lehetőségekről (illetve néhány egyéb szempontról: ld. a tájékoztatáshoz való betegjogot), azokat átgondolta, kellőképpen megértette, esetleg további információkat kért orvosaitól, felelőssége teljes tudatában döntést hoz. A tájékozott beleegyezés elve és a betegjogok: A modern bioetikai szemlélet jogi és gyakorlati megvalósulásaként is értelmezhető betegjogi rendszeren belül több olyan pont is megjelenik, amelyet közvetlen vonatkozásba hozhatunk a tájékozott beleegyezés elvével. Így értelemszerűen
elsősorban
a
tájékoztatáshoz,
az
önrendelkezéshez
és
a
kezelés
visszautasításához való betegjogokat emelhetjük ki, de ide sorolható az egészségügyi dokumentáció megismerésének vagy az intézmény elhagyásának joga is. A tájékozott beleegyezés elve nem egyfajta jogi előírás, hanem egy etikai elv, amelynek az orvos átfogó attitűdjét és az orvos-beteg viszony egészét kell meghatároznia. Időnként találkozunk azzal a nézettel, hogy a tájékozott beleegyezés elve elsősorban arra szolgál, hogy az orvosok mintegy levédjék magukat a felelősségre vonás alól bizonyos kezelések elmaradása miatt (ha a páciens nem egyezik bele a kezelésbe, a dokumentáció rá ruházza át a felelősséget). Ez téves felfogás, a tájékozott beleegyezés elvének fő célja az, hogy a cselekvőképes (kompetens) páciens kontrollt tudjon gyakorolni a rajta végrehajtott orvosi vizsgálatok és beavatkozások, végső soron saját sorsa és élete felett. Ez egy etikai elv, amelynek elfogadása az esetek többségében az orvos kötelessége. Fontos, hogy az orvos megértse és elfogadja ezt az elvet és ne tekintse tehernek, a tájékozott beleegyezés elvével az orvosi javaslatok ellenében is élni kívánó pácienst (például további tájékoztatást kér vagy nem egyezik bele egy kezelésbe) ne érhessen hátrány ebből kifolyólag. A tájékozott beleegyezés elvében foglalt jogosultságokkal élni kívánó páciens nem „nehéz beteg”, éppenséggel természetes dolog, hogy az emberek az egészségügyi intézményekben is szeretnék átlátni és irányítani azt, ami velük történik és aktív szerepet vállalni a döntésekben és egészségi állapotuk javulásában. Az orvos, aki megértette a tájékozott beleegyezés elvének mibenlétét és fontosságát, inkább bátorítani fogja pácienseit saját döntéseik átgondolt meghozatalára és együttműködik velük ebben. A felsorolt betegjogokban a páciensek ezen erkölcsi joga és döntési lehetőségei kerülnek jogi szabályozás alá. A tájékozott beleegyezés és a bizalom: A tájékozott beleegyezés elvének előtérbe állítása nem jelenti azt, hogy az orvosba és orvoslásba vetett bizalom ne játszana továbbra is kulcsfontosságú szerepet az orvos-beteg kapcsolatban. A tájékozott beleegyezés elve ezt az orvos páciense irányában mutatott bizalmának fontosságával egészíti ki, illetve azzal, hogy a bizalmat főként nyílt és őszinte kommunikáció és tájékoztatás révén lehet leginkább megszerezni. A mai páciensektől különösen nehéz vak bizalmat elvárni, a mai társadalmi és információs környezet, illetve az egészségügyi intézmények struktúrájának átalakulása (a páciensek több gyógyító egységgel, több orvossal és egészségügyi dolgozóval kerülnek kapcsolatba, mint korábban, ezek a kapcsolatok az esetek többségében kevésbé személyesek, gyakran kifejezetten futólagosak vagy formálisak) inkább az együttműködésre építkező bizalom kialakítását teszi elsődleges jelentőségűvé. A megváltozott viszonyok között a páciens akkor fog bizalommal fordulni orvosaihoz, az orvosi intézményrendszerhez és
általában az orvosláshoz, ha azt érzi, hogy megkapja azokat a lehetőségeket, amelyek ahhoz szükségesek, hogy döntéseket hozhasson saját kezeléseiről és élete folyásáról. A bizalom tehát nem az orvosi vélemény feltétel nélküli elfogadását jelenti, hanem a nyílt és őszinte kommunikáción alapuló kölcsönös tiszteletre épül. A tájékozott beleegyezés és az autonómia elve: A modern bioetika négy alapelve (ne árts!, jótékonyság, autonómia, igazságosság) közül az autonómia elve áll a legszorosabb kapcsolatban a tájékozott beleegyezés elvével. Nem túlzás azt mondani, hogy az autonómia elve éppen a tájékozott beleegyezés révén valósul meg a gyakorlatban. Az autonómiát sokszor bizonyos mentális képességek megfelelő működéséhez kötik. Az autonómia mibenlétének megértésében segítségünkre lehet azoknak a helyzeteknek az elképzelése, amikor az autonómia (vagy a jogi nyelvben cselekvőképesség) korlátozódik vagy megszűnik. Ilyen korlátozó tényező lehet az alacsony életkor, ami a megfelelő kognitív, döntéshozó képességek teljes kifejlődésének és releváns tapasztalatok hiányát jelenti gyermekkorban, bizonyos neurológiai vagy pszichiátriai problémák, betegségek, amelyek eltorzíthatják a racionális döntésekre való képességünket („beszámíthatóságunkat”) vagy olyan motivációs tényezők, mint ami például drogfüggőség hatására jelenik meg, amikor a drogok iránti leküzdhetetlen vágy eltorzítja a személy tényleges érdekeit előmozdító döntéseit. Ez utóbbi szemponthoz tartozik a fájdalom vagy kétségbeesés sokkal gyakoribb megjelenése. Az erős fájdalom, kétségbeesés és az ebből könnyen adódó kialvatlanság, dekoncentráció könnyen befolyásolhatja a páciensek döntéseit. Bár a tartós fájdalom és fáradtság jelenléte még nem feltétlenül indokolja az autonóm döntések megkérdőjelezését, fontos felismerni ezek tiszta tudatos belátásra és döntésekre gyakorolt torzító hatását. A személyes autonómia fő forrása tehát a „tiszta elme”, a korlátoktól mentes elmebeli képesség megléte racionális döntések meghozatalára. E megközelítés azt sugallja, hogy egy egészséges elméjű felnőtt személy automatikusan autonómnak tekinthető. Ez alapvetően így is van. Látnunk kell ugyanakkor azt is, hogy ez a kép nem teljes, mivel elhanyagolja azt a tényt, hogy felelősségteljes döntésekhez nem csupán jól működő mentális képességekre van szükségünk, hanem azokat megfelelő tartalommal, azaz információval is el kell látnunk. Így szemlélve a dolgot világossá válik, hogy a döntéshozatalban megjelenő autonómia nem egy eleve meglévő adottság, hanem egy feladat: a páciens autonóm döntésre való tényleges képességét tudatosan elő kell idéznünk, ez pedig odafigyelést és megfelelő mennyiségű és minőségű tájékoztatást jelent az orvosok részéről. Egy további érdekes szempont lehet, hogy autonómiánk és tájékozottságunk sem kizárólag az elménk függvénye, hanem társas
kontextusban értelmezhető. Ugyanazokkal az elmebeli képességekkel és tartalmakkal autonómnak számíthatok az egyik társas közegben, de nem egy másikban, ha ez utóbbi abban különbözik az előzőtől, hogy itt mások többet tudnak bizonyos kérdésekről. Hogy érthetőbb legyen: a tudás társas gyarapodása azt idézi elő, hogy változik annak az elvárt ismeretnek a mértéke, amellyel az autonóm döntésekhez rendelkeznünk kell. Ahhoz, hogy autonómnak számítson a döntésem, lépést kell tartanom az egyre növekvő és változó ismeretekkel (az az információ, ami tíz évvel ezelőtt autonóm döntésre jogosíthatott volna, ma már aligha elegendő ahhoz). Mibe egyezik bele a páciens?: Gyakori félreértés, hogy a páciens az orvoshoz fordulással, illetve a kórházi felvételéhez való beleegyezésével egyszersmind minden olyan kezelésbe is beleegyezik, amelyet az orvosai egészségi állapotának javulásához hasznosnak tartanak. A beleegyezés tartalmi kiterjedése sok vita forrása. Minden bizonnyal nem kell a kezelés minden egyes lépésével kapcsolatban külön kikérni a páciens hozzájárulását, de az sem állja meg a helyét, hogy a kórházi kezelés elfogadása valamennyi orvosilag indokolható kezelésbe való automatikus beleegyezést is maga után von. A pácienstől minden olyan beavatkozás esetén külön is tájékozott beleegyezést kell kérni, amely kórházi vagy egyéb kezelése során önálló érvényességgel szóba kerül. A tájékozott beleegyezés kérdésével kapcsolatban tehát fontos szempont, hogy az konkrét, jól körülírható kezelési módok vonatkozásában merüljön fel. Mi számít tájékozottságnak?: Egy további fontos, szintén sok vita és félreértés forrásául szolgáló szempont, hogy mennyire kell alaposnak lennie a tájékoztatásnak ahhoz, hogy valóban tájékozott beleegyezésről beszélhessünk. 10 perces tájékoztatás elegendő vagy másfél óra szükséges? Több hetes orvosi tanfolyamon kell részt vennie a betegnek, hogy ténylegesen fel tudja mérni helyzetét és döntéseinek következményeit, el kell végeznie ehhez az orvosi egyetemet, netán szakvizsgát is kell szereznie? Nyilván nem. Ahhoz, hogy egy kellő belátási képességgel rendelkező felnőtt beteg döntést tudjon hozni arról, hogy beleegyezik-e az orvosai által javasolt orvosi vizsgálatba vagy kezelésbe, az esetek többségében elegendő egy, a betegség és a helyzet természetének függvényében megfelelő részletességgel bemutatott tájékoztatás és a további kérdezésre biztosított rövid idő. Gyors és sürgős beavatkozást igénylő esetekben a tájékoztatás elvárható időtartama természetesen más, mint egy hosszabb és komplexebb kezelés vonatkozásában. Összességében azt mondhatjuk, hogy a tájékozott beleegyezés elvének megvalósulása nem jár lehetetlen vagy abszurd elvárásokkal, a
cselekvőképes beteg tájékozott beleegyezése némi odafigyeléssel megvalósítható a szokásosan a tájékoztatásra és döntésre rendelkezésre álló időintervallumon belül. Fontos azonban látnunk, hogy ez minden esetben a beteg egyéni elvárásaitól, a helyzettől és a kezelés természetétől függ. Mit jelent a páciens „számára érthető” módon való tájékoztatás?: A hatályos egészségügyi törvényben megjelenő tájékoztatáshoz való betegjog szövege a következő figyelemreméltó pontot fogalmazza meg: „A betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon
kapjon
tájékoztatást,
figyelemmel
életkorára,
iskolázottságára,
ismereteire,
lelkiállapotára, e tekintetben megfogalmazott kívánságára”. Nem feltétlenül egyértelmű ebben a szövegrészben, hogy mit is jelent igazából a „számára érthető módon” való kitétel. A szokásos értelmezés szerint ez az orvosi vagy tudományos terminusok egyszerű hétköznapi nyelvre való átfogalmazását jelenti. Ez sok esetben fontos, a legtöbb embernek csakugyan nehézséget okoz az orvosi szaknyelv megértése. Az elmúlt évtizedekben sokan felhívták a figyelmet arra az etikai elvre, hogy a főleg az egészségügyi szakemberek egymás közötti kommunikációjára kialakított technikai nyelvet a betegekkel való kommunikációban jobban érthető hétköznapi kifejezésekkel kell felváltani. A „számára érthető” tehát fontos vonatkozásban egyfajta „fordítást” jelent: szaknyelvről hétköznapi nyelvre. Fontos azonban látnunk, hogy a valóban érthető tájékoztatás nem ugyanaz, mint a végletekig leegyszerűsített nyelvre fordított beszédmód. Ma az emberek egyre növekvő hányada igényel minőségi, részletes, akár tudományos részleteket is tartalmazó információt. A betegek számára érthető és tartalmasnak számító tájékoztatás ma más mint akár egy-két évtizeddel korábban volt, az oktatási rendszer átalakulásából, a tömegtájékoztatásból, az információtechnológiai vívmányok terjedéséből és az egészség ügyének előtérbe kerüléséből adódóan a mai emberek jelentős hányada sokkal igényesebb a számukra nyújtott kommunikáció minőségével és tartalmasságával szemben, mint elődeik voltak. A túl lapos és semmitmondó betegtájékoztatás éppoly hibás, mint az érthetetlenül komplex és tudományos nyelvezetű (a különbség, hogy az előző szempontról könnyebben feledkezünk meg). Egy további szempont, hogy a „számára érthető” fordulat nem feltétlenül csak a tájékoztatás komplexitására vonatkozik. Újabban sok szó esik a tájékoztatás formájának kognitív feldolgozó mechanizmusaink szempontjából való érthetőségének jelentőségéről. A legtöbbet említett példa a kockázatkommunikáció vonatkozásában a természetes gyakoriságok (pl. ezer kezelt betegből négynél jelentkezik egy bizonyos mellékhatás) könnyebb érthetősége a valószínűségi formában megfogalmazott információval (pl. a kezelt betegek 4 ezrelékénél jelentkezik egy bizonyos mellékhatás)
szemben. Amikor a betegjogi törvény által előírt irányelvet értelmezzük a beteg számára érthető tájékoztatásra vonatkozóan, nem szabad azt kizárólag az orvosi információ egyszerű hétköznapi nyelvre való lefordítására korlátoznunk, hanem más szempontokat, például a tájékoztatás tartalmassága kapcsán a páciens számára megérthető legmagasabb komplexitásra való törekvést vagy az érthetőbb megfogalmazási forma kiválasztását is szem előtt kell tartani. A tájékozott beleegyezés és a szuggesztív orvosi kommunikáció: A tájékozott belegyezés elvével kapcsolatban az egyik legfontosabb gyakorlati kérdés a szuggesztív, azaz a páciens döntéseinek tudatos befolyásolása szándékával alkalmazott kommunikációs technikák összeférhetősége a tájékozott beleegyezés elvében foglalt etikai normával. Gyakran halljuk, hogy az orvos ügyes kommunikációval elérheti, sőt el is kell érnie, hogy a páciens így vagy úgy döntsön, beleegyezzen bizonyos kezelési lehetőségekbe vagy visszautasítsa azokat. És csakugyan, az orvosi kommunikációban fontos szerepet játszanak az ún. szuggesztív kommunikációs technikák. A szuggesztív és meggyőző tájékoztatás hatásos lehet a páciens számára leginkább hasznos kezelés alkalmazása szempontjából. Nagyon fontos azonban, hogy a döntés a páciens kezében legyen és ne csak látszólag, hanem csakugyan mérlegelni tudjon a rendelkezésre álló választási lehetőségek között. A manipulatív betegtájékoztatás ellentmond a tájékozott beleegyezés és a mögötte meghúzódó autonómia elvének. Az orvos természetesen állást foglalhat saját szakmai belátása szerint, javaslatokat tehet, de ezeket a javaslatokat átláthatóvá kell tennie, a tájékoztatásnak pedig ezzel együtt is objektívnek, részrehajlások nélkülinek kell maradnia. Az információ manipulatív megjelenítése a páciens döntési szabadságának korlátozását, a tájékozott beleegyezés elvének semmibe vételét jelenti. A tájékozott beleegyezés az új információtechnológia és az Internet korában: Még száz vagy akár ötven évvel ezelőtt is az emberek nagy többségének nem vagy csak alig volt lehetősége arra, hogy jó minőségű, egészséggel, orvoslással kapcsolatos információhoz jusson. Az egyetemi és klinikai könyvtárakhoz (amelyek állománya a mainál jóval korlátozottabb volt) a pácienseknek nem volt hozzáférése, az elérhető médiaforrásokban (pl. napilapokban) csak szórványosan jelent meg az egészséggel és az orvostudomány legújabb felismeréseivel összefüggő megbízható információ. Mára a helyzet alaposan megváltozott. Az átlagos emberek is viszonylag könnyen és olcsón hozzáférhetnek nagy mennyiségű orvosi információhoz (ténylegesen nehéz is lenne kizárni azokat az életükből). Korábban gyakran megjelenő panasz volt, hogy az emberek többsége gyakorlatilag minimális orvosi ismeretekkel
sem
rendelkezik
(pl.
nehezükre
esik
meghatározni
belső
szerveik
elhelyezkedését), ami azt is eredményezi, hogy egészségük ügyéhez nem tudnak és nem is igen hajlandók tevékenyen hozzájárulni, megbetegedésük esetén az orvosi ellátás passzív befogadóivá válnak. Ezzel ellentétben a mai, információval jobban ellátott páciensek (és egészséges emberek) jobban odafigyelnek saját egészségi állapotukra, tájékozódnak, információt
gyűjtenek,
megőrzésében
vagy
illetve
aktívabb
visszaszerzésében.
szerepet Az
igyekeznek
egészségügyi
játszani
egészségük
ismeretek
könnyebb
hozzáférhetősége alapvetően változtatja meg a közvetlen orvos-beteg kommunikációt is. A mai orvosoknak számolniuk kell azzal, hogy a páciensek többsége rendelkezik bizonyos orvosi háttérismeretekkel, előfeltevésekkel. Ez előmozdítja a páciensek tájékozottsággal és önrendelkezéssel kapcsolatos igényességét és önmagukkal szembeni felelősségérzetét, s így hatékony
segítségül
szolgálhat
egy
egészségtudatosabb
társadalom
kialakításához.
Mindazonáltal az információ szabadabb áramlása sok probléma forrása is lehet, főleg az erősen változó színvonalú források miatt. Az orvosi ismeretekhez való hozzáférés demokratizálódása tehát hatalmas lehetőséget biztosít az egészségtudatosabb élet, illetve az egyéni autonómia előmozdításához, ugyanakkor tisztában kell lennünk a főleg a nem vagy kevésbé megbízható információ terjedésének formájában fellépő esetleges negatív következményekkel is. A tájékozott beleegyezés és a közös döntéshozatal elve: A közös döntéshozatal elve összefüggésbe hozható a tájékozott beleegyezés elvével, annak részét képezi vagy akár annak kiterjesztéseként is felfogható. Meghatározása szerint a közös döntéshozatal elve a páciensek önrendelkezésének, autonómiájának érvényesítését segítő, a tájékozott beleegyezés elvén is túlmutató elv és gyakorlat, amely szerint az orvos és a páciens közötti együttműködés nem csak abban nyilvánul meg, hogy a páciens megérti, hogy mi történik vele és beleegyezését adva követi az orvos útmutatásait, hanem már a döntéshozatal maga is az egyes felek szempontjainak kölcsönös figyelembe vételével történik. A beteg nem belegyezik valamibe, amit mások gondoltak ki a számára, hanem orvosaival együtt maga is alakítja a számára leginkább megfelelő megoldási lehetőséget. Az orvoslással összefüggő különböző ismeretek páciensek és orvosok számára egyaránt újnak mondható szélesebb körű hozzáférése különösen előtérbe állítja az egymás szempontjaira, bizonytalanságaira való kölcsönös odafigyelés igényét, amely kihívásra a leghatékonyabb megoldás a közös döntéshozatal kereteinek tudatos előmozdítása lehet.
A kognitív pszichológia, az emberi döntéshozatal és a bioetika: A pszichológián belül az 1950-es évektől ment végbe az a fordulat, amely révén a pszichológia figyelme az emberi (és állati)
megismerési
folyamatokra
kezdett
irányulni,
mégpedig
olyan
módszerek
alkalmazásával, amelyek az elme tudományos kutatására a leginkább alkalmasak. A kognitív tudomány tehát az elme tudományos kutatását jelenti, olyan modellek felállítását, amelyek képet nyújthatnak számunkra arról, hogy milyen mechanizmusok működnek egy-egy megismerési, problémamegoldó vagy döntési folyamat hátterében. A kognitív pszichológia vagy tudomány az elmúlt években egyre nagyobb szerepet játszik alkalmazott területeken is, így például a közgazdaságtudományban (így jött létre a magatartás-közgazdaságtudomány elnevezésű kutatási terület), az oktatáselméletben és pedagógiában vagy akár az alkalmazott etikában. Ezeken a területeken elengedhetetlennek tűnik a tényleges emberi döntési folyamatokról és mechanizmusokról kialakított realisztikus, a mai tudományos elvárásoknak megfelelő kutatásokból származó ismeretek figyelembe vétele. Az etika például jórészt emberi döntésekről szól, amelyek bizonyos normák gyakorlati megvalósítását célozzák. Az etika újabb történetén belül (főleg a 18. századtól) a döntéseket hozó ágenst és a döntések folyamatát szinte kizárólag absztrakt, gyakran kifejezetten transzcendentális perspektívából közelítették meg, a ténylegesen megfigyelhető döntéshozatali folyamatok kívül kerültek az erkölcsi/etikai megfontolásokon. Az elmúlt években egy olyan szemléletnek a megjelenését tapasztaljuk, ami arra tesz kísérletet, hogy az emberi fajra és egyénekre jellemző megismerési és döntési mechanizmusokról szerzett ismereteket összhangba hozza az etikai elvek gyakorlati megvalósítására irányuló célkitűzéseinkkel. Újabban a bioetikán belül is megjelent ez a felfogás, tipikusan a tájékozott beleegyezés, az autonómia és a paternalizmus fogalmainak és az azokkal kapcsolatos etikai gyakorlatoknak az újragondolásaként. Jó okunk van tehát azt gondolni, hogy az elménk működésével kapcsolatos ismeretek növekedésével újra kell gondolnunk etikai meggyőződéseink és gyakorlataink alapjait is. A kettős feldolgozás elmélete és az emberi döntéshozatal: Az elmúlt években a kognitív pszichológusok körében egyre jelentőseb elfogadottságra talál egy olyan szemléleti keret, amely arra tesz kísérletet, hogy a korábbi évek vitáinak tárgyát képező megközelítéseket összeegyeztesse. Ez az úgynevezett kettős feldolgozás elmélet (dual process theory). Röviden áttekintjük, miről van szó és mi lehet ennek a megközelítésnek az etikai jelentősége. A kognitív pszichológia kezdeteitől a legfontosabb kutatási területek közé tartoztak azok a pszichológiai jelenségek, amelyek eltérést mutattak a racionalitás elfogadott formális kritériumaitól (formális logika és valószínűség-elmélet). Tényleges megismerésünk és
gondolkodásunk szisztematikus módon eltér az absztrakt normáktól. Az optikai illúziók jól ismert példáit jelentik e furcsaságoknak. Nézzük a talán legismertebb optikai vagy vizuális illúziót, az ún. Müller-Lyer illúziót:
Akár többszöri rátekintés után is úgy fogjuk látni, hogy az (a) jelzésű alakzat központi egyenese hosszabb, mint a (b)-n látható. Ez azonban egy illúzió, a képek alaposabb tanulmányozása révén kiderül, hogy a két egyenes egyforma hosszúságú. Az efféle optikai és más,
gondolkodásunkat
keresztül-kasul
átható
illúziókkal
kapcsolatban
különböző
értelmezések jelentek meg. A kettős feldolgozás elmélet arra mutat rá, hogy bár az illúziók, hibázások léteznek, megismerési kapacitásunknak mégis van egy olyan tartománya, amely azokat felül tudja vizsgálni és írni. Voltaképpen két megismerési rendszerünk van („két elme egy agyban” – ahogy Jonathan Evans, az elmélet meghatározó képviselője fogalmaz): az egyik gyors feldolgozási folyamatokat végez, ezáltal nagyon hatékony, de szisztematikus tévesztéseknek is ki van téve, illetve egy másik, amely lassabb, elemzőbb, tudatosabb és racionálisabb feldolgozást végző megismerési forma. Ami fontos, hogy ez a két rendszer egymástól jórészt függetlenül működik, illetve egymással gyakran konfliktusba kerül. A hétköznapi
döntéseink
nagy
részét
az
elsőként
említett
gyors,
intuitív
döntési
mechanizmusaink (1. Rendszer) végzik, tudatos kontroll nélkül, sok esetben azonban szükségünk lehet azok felülvizsgálatára a lassabb, de pontosabb feldolgozási folyamataink (2. Rendszer) révén. A hosszabb távú céljainkat, átgondolt preferenciáinkat és etikai értékrendünket a 2. Rendszer alakítja ki, a döntések kivitelezését viszont az esetek túlnyomó többségében az 1. Rendszer végzi. Sarkosan fogalmazva: könnyen előállhatnak olyan helyzetek, amikor elménk 1. Rendszerbe tartozó döntései megakadályozzák, hogy valós érdekeink és értékeink szerint hozzunk döntéseket. Ebből az a belátás következik, hogy
védekeznünk kell a gyors döntéseink ellen, hogy ténylegesen előtérbe kerüljenek az érdekeink és végső soron az autonómiánk. Ugyanezen elv alapján merülhet fel annak elfogadhatósága is, hogy más emberek döntési folyamatait igazítsuk hozzá valós érdekeikhez, éppenséggel úgy hogy nem vesszük figyelembe gyorsan hozott döntéseiket vagy tudatosan befolyásoljuk döntéseiket, de legalább is felhívjuk a figyelmüket a döntési folyamataik szóban forgó furcsaságaira. Vegyünk egy egészen egyszerű és hétköznapi példát. Valaki úgy határoz, hogy egy jó időre felhagy az édességek fogyasztásával. Ám az étteremben, ahová betér, csábító süteményeket reklámoznak, kifejezetten felkeltve a betérő vendégek érdeklődését. Az illető végül legjobb belátása ellenére sem tud ellenállni a csábításnak és vásárol magának egy szelet tortát. Ezeket a helyzeteket mindenki jól ismeri. A döntési nehézség hátterében két egymással konfliktusba kerülő kognitív rendszer párhuzamos működése húzódik meg, az egyik a testsúlyunkra vonatkozóan hoz döntést, a másik a csábító falatok bekebelezéséről. Ha elfogadjuk, hogy hasonló helyzetek határozzák meg fontos döntéseink nagy részét, beláthatjuk, hogy az autonómia nem állhat csak abból, hogy rábízzuk magunkat és másokat az éppen adódó döntéseikre, legyen azoknak bármi a kimenetelük, hanem tudatában kell lennünk annak, hogy a gyors és automatikus döntések éppenséggel korlátozhatják az autonómia és az érdekek érvényesülését. Az autonómia tehát nem csak az önálló döntésekre vonatkozik, hanem a közvetlen késztetésekkel, csábításokkal, döntési manipulációkkal szemben tanúsított távolságtartásra és védettségre. A kettős feldolgozás elmélet annyiban gondolja újra az autonómia és tájékozott beleegyezés elveit, hogy kevésbé bízik a gyors döntések autonóm voltában, ehelyett a két feldolgozási rendszer eltéréseit tudatosítva próbálja ténylegesen érvényesíteni az emberek érdekeit és szabadságát. Ehhez speciális technikák kidolgozása szükséges önmagunk és mások viszonylatában (akárcsak a sütemények csábításával szembeni ellenállás esetében). Etikusan akkor járunk el, ha hozzásegítjük a másik embert az érdekeivel ellentétes késztetések legyőzéséhez és így a jobb döntésekhez, nem pedig akkor, ha egyszerűen rájuk hagyjuk a döntést. Az affektív előrejelzés nehézségei: Az egyik ebbe a körbe tartozó, újabban kiterjedten vizsgált pszichológiai jelenség az úgynevezett affektív előrejelzés. Affektív annyit jelent, hogy érzésekkel és érzelmekkel összefüggő. Az affektív előrejelzés egyszerűen azt jelenti, hogy megítéljük, hogyan éreznénk magunkat egy bizonyos elképzelt helyzetben. Hogyan érezném magam, ha kapnék egy pizzát, ha eltörne a lábam, ha kikapna a kedvenc csapatom, ha meghalna a gyermekem? Kutatók alaposan vizsgálták ezt a jelenséget és azt találták, hogy az
affektív reakcióink előrejelzésében cseppet sem vagyunk jók. Az általános tendencia az, hogy – mind pozitív, mind negatív események kapcsán – túlságosan felnagyítjuk a kiváltott érzelmi reakciót. A témában érdekelt pszichológuskutatók (mint Daniel Gilbert vagy Timothy Wilson) elsősorban azt emelik ki magyarázatukban, hogy előrejelzéseinkben egy-két kiemelt aspektusra fókuszálunk és azok megváltozásának lehetőségéből indulunk ki, miközben általános affektív jóllétünket inkább a dolgok bonyolultabb összefüggési alakítják. Ha azt kérdezik, hogy érezném magam, ha egy hónapra ágyhoz kötött beteggé válnék, valószínűleg nagyon negatívan látnám ezt a kilátást, mivel pl. az éppen a figyelmemet lekötő feladataimra összpontosítok, de azok az emberek, akikkel tényleg megtörténik, hogy ágyhoz kötött beteggé válnak, mégsem érzik annyira rossznak a helyzetüket – részben mivel más dolgok kezdik érdekelni őket. Pszichés védőmechanizmusaink megvédenek minket a negatív eseményeket követő rossz érzésektől. Ezt a jelenséget nevezi Gilbert és Wilson pszichológiai immunrendszernek. Az affektív előrejelzés nehézségét orvosi vonatkozású esetekben is vizsgálták, e belátásoknak pedig etikai következményeik is vannak: a tájékozott beleegyezéssel összefüggésben. Halpern és Arnold (2008) az affektív előrejelzés klinikai bioetikai következményeit vizsgáló cikkükben (többek között) a következő képzeletbeli esetet elemezték:
Mr. Wishaw: Egy erősen független, ötvenes éveinek végén járó rendőrtisztnek 2-es típusú diabetes mellitusa miatt térd fölötti amputációra van szüksége. A kórházba száraz üszkösödés miatt került. Az antibiotikumok ellenére a fertőzés előre halad, a sebészek pedig amiatt aggódnak, hogy műtét nélkül a férfi meghalhat. Ő maga megértette az orvosi tényeket, mégis visszautasítja a műtétet, mivel nem tudja elképzelni az életét egy kerekesszékben. Rá sem tud gondolni arra, hogy „nem lesz képes szaladgálni az unokáival” és hogy a feleségétől függjön. A felesége, aki szereti őt, össze van zavarodva, de azt mondja, bárhogy is döntsön a férje, ő elfogadja.
A tájékozott beleegyezés bioetikai elve azt írja elő, hogy az orvosi helyzetek többségében a kompetens/cselekvőképes páciens döntéseit el kell fogadni. Az esetben szereplő Mr. Wishaw cselekvőképes, belátással rendelkező egészséges elméjű felnőtt férfi, aki képesnek tűnik tájékozott döntésre. Ha azonban elfogadjuk, hogy döntése azon az „illúzión” alapul, hogy kerekesszékbe kényszerülve élete nagyon rossz minőségű lenne (affektív vonatkozásban), miközben a kutatások szerint inkább a negatív érzelmi reakciók eltúlzásáról van szó, a
felmerülő nehézségekkel szemben pedig a pszichológiai immunrendszere hosszabb távon minden bizonnyal meg tud majd küzdeni, kételyeink merülhetnek fel a döntés valóban autonóm voltával kapcsolatban. Lehet, hogy Mr. Wishaw-t csak megtévesztik azok a megismerési mechanizmusai, amelyek az affektív előrejelzéseket szisztematikusan alakítják. Ez a (mindenkire jellemző) tény természetesen aligha lehet alapja a cselekvőképes státusz és a döntési lehetőség megvonásához, viszont a helyzet alaposabb értelmezéséhez fontos adalékkal szolgálhat. Mindenekelőtt fontos felhívni a döntés előtt álló páciens figyelmét döntéshozatali mechanizmusaink itt vázolt furcsaságaira, hogy ezek fényében esetleg autonómiáját és tényleges érdekeit jobban figyelembe vevő döntést hozhasson. Az elképzelt helyzetekre adott affektív reakciók meghatározásának nehézsége nem csak a jövőbeli helyzetek esetében, hanem múltbeli események felidézésében is tetten érthető. Sőt, más emberek helyzetének elképzelésében is megfigyelhető. Más emberek érzelmi állapotát éppúgy nehéz elképzelnünk, mint a saját magunkat érintő jövőbeli szituáció kapcsán kiváltott affektív reakciónkat. Ennek pedig súlyos etikai kihatásai vannak az empatikus kommunikációra és a helyettesített döntésekre vonatkozóan. Kognitív „elhajlások” és az emberi döntéshozatal: A cognitive bias fogalmát nem könnyű magyarra fordítani, valójában több fordítási változat is megjelenik a magyar szaknyelvben, leginkább nem maradéktalanul helytálló javaslatok. A cognitive bias azokra a megismerési folyamatokra és mechanizmusokra vonatkozik, amelyek eredménye szisztematikusan megfigyelhető módon eltér a racionalitás hagyományosan feltételezett formális normáitól (formális logika és valószínűségelmélet). Mivel hatékonyan működő, evolúciósan kialakult rendszerekről van szó, egyszerűen hibás következtetésekről beszélni nem volna helyes. Bár időnként gyakran nevezik ezeket a jelenségeket kognitív hibáknak vagy kognitív torzításoknak, az angol nyelvhasználatban ezeket a jelentéstartalmakat gondosan elkülönítik a bias speciális jelentésétől: amit ezért itt szó szerinti fordításban, elhajlásként használunk (jobb híján). A kognitív elhajlás fogalma tehát a cognitive bias elterjedt angol kifejezés magyar fordításaként jelenik meg. Az elmúlt évtizedek egyik legnagyobb tudományos felfedezése az volt, hogy megismerő képességünk többnyire nem a gondolkodás formálisan felállított törvényszerűségei alapján működik. Az elmúlt években több száz ilyen jelenséget írtak le a kognitív pszichológusok, és látták el saját elnevezéssel (pl. rendelkezésre állás elhajlás [availability bias], előreláthatóság elhajlás [hindsight bias], status quo elhajlás [status quo bias], önigazolási elhajlás [confirmation bias], stb.).
Mivel – mint a kettős feldolgozás elmélet kapcsán láttuk – tudatos reflektív gondolkodásunkat továbbra is a formális következtetési normák határozzák meg, a két említett rendszer ezeknél a megismerési folyamatoknál is konfliktusba kerülhet egymással. Megismerésünket minden szinten áthatják az 1. Rendszerhez tartozó kognitív elhajlások, amelyek nem feltétlenül képviselik a 2. Rendszer által meghatározott értékrendet és érdekeket. Etikai döntéseinkben fontos felismerni az ember normális gondolkodási folyamataiban fellelhető korlátozottságot és konfliktusokhoz vezető megosztottságot. Ahhoz hogy magunkról és másokról jó és erkölcsileg elfogadható döntéseket tudjunk hozni és azokat a gyakorlatban megvalósítani, fontos bizonyos ismereteket szerezni kognitív működésünk korlátairól és struktúráiról. A tájékozott beleegyezés és autonómia bioetikai szempontjainak ebből a perspektívából való újragondolása viszonylag új elképzelés, jórészt az úgynevezett új vagy libertárius paternalizmus álláspontjához köthető.
A „bőség zavara” és az emberi döntéshozatal: Egy további érdekes és klinikai etikai jelentőséggel bíró jelenség az, amit hétköznapi nyelvünkben a „bőség zavarának” nevezünk. Az autonóm döntésekről való gondolkodás újabb történetében legtöbbször kritikátlanul elfogadott előfeltevésnek számított, hogy minél több választási lehetősége van egy adott személynek, annál jobb döntéseket tud hozni és annál autonómabbnak tekinthetjük a döntéseit. Ez azonban csak a választási opciók számának egy igen korlátozott mértékű növekedéséig állja meg a helyét. Ha két dolog közül választhatok és nem az egyetlen adott lehetőséget kell elfogadnom, minden bizonnyal nő az autonómiám. Ha nem kettő, hanem öt vagy akár tíz választási lehetőségem van, valószínűleg szintén a lehetőségeim pozitív kiterjedése és autonómiám kiteljesedése erősödik. Amikor azonban a döntési lehetőségek száma ugrásszerűen megnő, tehát mondjuk nem öt vagy tíz választási opcióval nézek szembe, hanem ötven vagy száz lehetőséggel, a döntésem minősége és egyéni szabadságom már nem növekszik feltétlenül tovább, mivel a nagyszámú lehetőség áttekintése túl nagy terhet és frusztrációt jelenthet a számomra. A tájékozott beleegyezés klinikai helyzeteire alkalmazva a következő példával szemléltethetjük ezt a (mára alaposan vizsgált) jelenséget: egy beteg döntési autonómiáját növeli, hogy tájékozott módon dönthet két vagy három kezelési opció közül, de az már nem feltétlenül (ehhez képest), ha orvosai mondjuk tíznél is több lehetőséget hozzáférhetővé tesznek számára. A túl sok (aminek megítélése természetesen helyzetfüggő) választási opció inkább korlátozza a döntést hozó egyén autonómiáját, mivel valószínűleg nem képes érdemben mérlegelni valamennyi lehetőséget és fennáll a veszélye annak, hogy
összezavarodik és csak látszólagos döntést hoz (azaz találomra hoz választ) vagy passzívan kitart az alaphelyzet mellett („status quo elhajlás”). Fontos tehát látnunk, hogy a döntési opciók száma is befolyásolhatja a tájékozott beleegyezés etikai elvének megvalósulását. Akkor beszélünk tájékozott beleegyezésről, ha az illető páciens tényleg alaposan végiggondolja a felmerülő alternatív választási lehetőségeket és ennek fényében hoz tudatos döntést. A döntési opciók számának ésszerű korlátozása tehát csak látszólag korlátozza az autonóm és tájékozott döntéseket, valójában inkább olyan helyzetet hoz létre, ami elősegíti a tényleges döntéshozás folyamatát. Az emberi döntéshozatal tudománya és a paternalizmus újragondolása a bioetikában: Az emberi döntésekről újabban szerzett ismeretek segítségünkre lehetnek abban, hogy jobb és etikailag elfogadhatóbb döntéseket hozzunk másokkal és önmagunkkal kapcsolatban. Ez a döntési folyamatok és helyzetek tudatos befolyásolásán keresztül valósulhat meg. Ha tisztában vagyunk a természetes döntéshozatali rendszerünk korlátaival és megosztottságával, hatékony lépéseket tehetünk azok kijátszása és döntéseink olyan irányú átalakítása felé, hogy azok jobban összhangban legyenek a tudatos reflexiók révén kialakított értékeinkkel és érdekeinkkel. A döntési mechanizmusok tudatos befolyásolása hagyományosan paternalista hozzáállásként került megítélésre és ezáltal elutasítva. A paternalizmus azt jelenti, hogy megfosztjuk a másik embert attól, hogy a saját értékei, belátásai alapján döntsön az őt érintő kérdésekről. A kettős feldolgozás elmélet alapján azonban elképzelhetővé válik az is, hogy a döntések közvetlen kimenetelének (1. Rendszer) tudatos befolyásolása éppenséggel az egyén tudatosan vallott értékeinek (2. Rendszer) előmozdítását segíti. Újabban megjelent az új vagy libertárius paternalizmus eszméje (elsősorban olyan amerikai szerzők révén, mint Cass Sunstein és Richard Thaler), akik azáltal próbálják az egyéni döntési szabadságot elősegíteni, hogy a konkrét döntési mechanizmusok működését úgy befolyásolják, hogy azok összhangba kerüljenek az egyének valós és általuk is vallott érdekeivel. Nudge című (magyarul is megjelent) könyvükben dolgozzák ki azt az elméletet és gyakorlati gondolkodási keretet, miszerint a tényleges döntési szabadságunkhoz meg kell tanulnunk tudatosan szabályozni, építeni a döntési folyamatainkat meghatározó döntéshozatali környezetet („choice architecture”-nek nevezik ezt az eljárást). A kognitív korlátaink megismerése és elfogadása hasznos segítségünkre lehet a másokról és magunkról hozott jobb és etikusabb döntéseinkben.
