A szekunder prevenció gyógyszeres kezelési elvei szívinfarktus, PCI, CABG műtét után

A szekunder prevenció gyógyszeres kezelési elvei szívinfarktus, PCI, CABG műtét után

Dr. Hegedüs Dalma PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Munkacsoport

Kardiovaszkuláris betegségek  A kardiovaszkuláris betegségek (cardiovascular disease, CVD), azon belül is az ateroszklerotikus kardiovascularis betegségek jelentik világszerte a vezető halálokot.  Magyarországon minden második ember haláláért szívés érrendszeri betegségek tehetők felelőssé!  Kardiovaszkuláris betegségek:  koszorúér-betegségek (ISZB – angina pectoris, ACS), szívelégtelenség, cardiomyopathiák, szívbillentyűhibák, szívritmuszavarok, veleszületett szívbetegségek, gyulladásos szívbetegségek  stroke: haemorrhagiás, ischaemiás  perifériás érbetegség  mélyvénás thrombosis (pulmonalis embolia)

Kardiovaszkuláris prevenció – alapelvek  A prevenciós stratégiáknak a rizikófaktorok eliminálására, csökkentésére kell irányulniuk populációs szinten ill. az egyén szintjén.  Primér és szekunder prevenció jelentősége

 A prevenció hatékonysága ismert – a koronária-mortalitásban bekövetkezett csökkenés több mint 50%-a a rizikófaktorok eliminálásának (életmódváltás), 40%-a a gyógyszeres kezelésnek tulajdonítható.  A kezelés során elérendő célértékek a különböző kockázati csoportokban eltérnek.  Igen nagy kockázatú csoport:  Acut coronaria syndroma  PCI-n átesett betegek  CABG műtéten átesett betegek

STEMI (ST-elevációval járó myocardialis infarktus)  Patofiziológia: okkluzív trombus alakul ki a koronáriában, melynek oka egy ateroszlerotikus plakk (instabil plakk, mely legtöbbször nem éri el az 50 %-os szűkületet) rupturája vagy eróziója.

 Dg: anamnézis, fizikális vizsgálat, 12 elvezetéses EKG  20 percnél tovább tartó, nitrátra nem szűnő retrosternalis fájdalom  új ST eleváció két vagy több összetartozó elvezetésben (≥ 2 mm V1-3-ban, ill. ≥ 1 mm minden más elvezetésben)  új (vagy eddig nem ismert) bal Tawara-szár blokk  Biomarker-meghatározás a sürgős ellátást nem késletetheti!!! Ugyenez igaz az echocardiográfiás vizsgálatra is.

 Cél: az elzárt koszorúér megnyitása – minél hamarabb a beteg PCI (percutan coronaria intervenció) centrumba szállítása.

STEMI (ST-elevációval járó myocardialis infarktus)  Ha PCI centrum nem érhető el 2 órán belül, akkor thrombolysis végzendő.  Amennyiben 2 órán belüli, nagy myocardiumot veszélyeztető infarktus áll fenn, a beteg vérzéses rizikója alacsony, és PCI centrum 90 percen belül nem érhető el, szintén thrombolysis javasolt.  12 órán túl a thrombolysis hasznosságát objektív adat nem támasztja alá, de STeleváció és fennálló ischaemiás fájdalom esetén 24 órán belül még alkalmazható.

 Javasolt a fibrinspecifikus szerek használata: Altepláz (tPA) vagy Tenektepláz (TNK-tPA).  Sikeres thrombolysis után is mindig elvégzendő a coronarographia!

STEMI ellátás Fontos: már a helyszínen stabil véna biztosítása, a beteg nyugalomba helyezése, folyamatos felügyelet (ideális esetben monitorozás) biztosítása! 

Acetilszalicilsav: 300 mg



Clopidogrel: 600 mg ( 8 tabletta!), ha thrombolysisre készülünk: 300 mg



Na-heparin 5000 NE i.v. bolus



Fájdalomcsillapítás: morfin (i.v. 2-4 mg bolus), frakcionáltan, a fájdalom megszűnéséig. Morfin csökkenti a szimpatikus aktivitást, valamint kedvező haemodinamikai hatása is van.



Oxigénterápia: orrszondán keresztül 2-4 l/min (szaturáció 90% fölött legyen)



I.v. nitroglycerin: csökkenti az ischaemiás fájdalmat, a pulmonalis pangást, segíti a hipertenzió kontrollálását. Kontraindikáció:  90 Hgmm alatti, vagy 30 Hgmm-el csökkenő systolés nyomás  50 /min alatti pulzus  Jobb kamrai infarktus gyanúja  PDE-5 gátló (sildenafil, tadalafil, vardenafil) szedése



Statin kezelés: nagy dózisú rosuvastatin vagy atorvastatin



Béta-blokkoló: tachycardia/tachyarrhythmia vagy hipertenzió esetén i.v. adása megfontolandó (de: szívelégtelenség kialakulásának veszélyét mérlegelni kell). P.o. BB adandó minden esetben az infarktus ellátása után a beteg keringési állapotának stabilizálódását követően.

NSTEMI (ST-eleváció nélküli myocardialis infarktus) ellátás

 Patofiziológia: thrombocytában gazdag, fehér thrombus; általában csak részleges áramláscsökkenést okoz a koszorúérben (nem teljes az elzáródás)

 NSTEMI túlélése a hospitális szakban jobb, mint STEMI-ben, de az egy éves túlélésben a két csoport között nincs különbség („báránybőrbe bújt farkas”)  Dg:  20 percnél tovább tartó, nitrátra nem szűnő fájdalom  Emelkedett necroenzim szint (Troponin)  EKG: ST depresszió (két összetartozó elvezetésben ≥ 1 mm), T hullám inverzió (két összetartozó elvezetésben ≥ 1 mm), ellaposodott T hullámok, de szabályos EKG is előfordulhat! Panaszok alatt változó EKG akut koronária szindróma zajlására utal.

NSTEMI (ST-eleváció nélküli myocardialis infarktus) ellátás  Fontos: NSTEMI kezelésében NINCS helye a thrombolysisnek!  Terápia: ASA, clopidogrel, Na-heparin, morfin, oxigén, nitrát, statin, béta-blokkoló  NSTEMI esetén is PCI végzendő, de ez a beteg állapotától, panaszainak megszűnésétől függően halasztható (24-48, max. 72 órával). A PCI sürgős elvégzésének szükségességét segít eldönteni a GRACE Score meghatározása.  GRACE Score: életkor, pulzus, szisztolés RR, kreatinin szint, szívleállás az anamnézisben, ST eltérés, emelkedett nekroenzim szint, tünetek: szívelégtelenlég, tüdőödéma, kardiogén shock

Koronária anatómia

PCI (perkután koronária intervenció)  PTCA: perkután transzluminális koronária angioplasztika

 PCI: perkután koronária intervenció  POBA: plain old balloon angioplasty  BMS: bare metal stent  DES: drug-eluting stent (gyógyszerkibocsátó) – in-stent restenosis kisebb, de nagyobb a veszélye az in-stent thrombosisnak  STEMI-ben: thrombus aspiráció

CABG műtét  ACBG: aorto-coronáriás bypass graft  CABG: coronary artery bypass grafting  On-pump (extracorporális keringés, oxigenátor felhasználásával)  Off-pump (Octopus segítségével)  A műtét időzítése lehet:  acut

 sürgető  elektív

CABG műtét  Graftként használható:  LIMA (ritkán RIMA)  vena saphena (SVG)  a. radialis szabad graftként

 Graftok nyitvamaradási ideje  Góckutatás, műtéti előkészítés:  laborvizsgálat  hasi UH, mellkas Rtg  carotis UH (MAP 60-80 Hgmm CPB-n)  fogászati, fül-orr-gégészeti, urológiai, nőgyógyászati vizsgálat  légzésfunkció (COPD!)  vírusszerológiai vizsgálat

CABG műtét  Akut műtét (legtöbbször életmentés):  Nem előkészített beteg (COPD, infekciók, kezeletlen, „ismeretlen” társbetegségek)  Magasabb szövődmény és mortalitási ráta  Vérzésveszély: infarktus miatt megadott ASA és clopidogrel telítés, esetenként GPIIb/IIIa receptor blokkoló készítmények – transzfúziós igény, faktorpótlás

 Elektív műtét:  Kivizsgált beteg, kezelt társbetegségek (hipertónia, diabétesz, COPD, gasztointesztinális kórképek, érbetegség)

 tct aggregáció-gátló ill. alvadásgátló készítmények felfüggesztése műtét előtt– LMWH terápia bevezetése  Dohányzás: min. 8 héttel a műtét előtt hagyja abba

CABG műtét  Posztoperatív periódusban fontos  Légzési szövődmények megelőzése; mellkasfali instabilitás; gyógytorna

 Mobilizálás  Infekciók (mediastinitis) megelőzése; sebkezelés  Gyógyszeres terápia felépítése: tct aggregáció gátló, statin, BB, ACE-gátló, sz.e. alvadásgátlás

 Műtét után átlagosan 4 hét hospitalizáció (3 hét korai aktív rehabilitáció)  FONTOS: a bypass műtét nem gyógyítja meg az ateroszklerotikus koszorúér-betegséget, „csak” egy újabb esélyt ad a betegnek!

Szekunder prevenció szívinfarktus, PCI és CABG után – gyógyszeres terápia  Trombocita aggregáció gátló kezelés

 Béta-blokkoló kezelés  Hypertonia kezelése – ACE gátló/ARB különösen fontos  Lipidcsökkentő kezelés – elsősorban statin terápia

Szívinfarktus, PCI, CABG műtét utáni állapot – igen nagy kockázatú csoport  Lipidanyagcsere:  Koleszterin (Ch) <3,5 mmol/l  LDL-Ch: <1,8 mmol/l  Non-HDL-Ch: <2,6 mmol/l

 Triglicerid: <1,7 mmol/l  HDL-Ch: >1 mmol/l férfi  HDL-Ch: >1,3 mmol/l nő Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke, kritikus végtagischaemia esetén a Ch értéktől függeltenül maximálisan tolerált adagú, nagy hatékonyságú statin (rosuvastatin, atorvastatin) kezelés javasolt

 Hipertónia:  <140/90 Hgmm  Diabetes mellitus <140/85 Hgmm  Nephropathia+proteinuria: 130/80 Hgmm

 Célértékek elhízásban:  BMI < 25 kg/m2  Haskörfogat <94 cm/férfi 

<80 cm/nő

Trombocita aggregáció gátló kezelés (TAG vagy APT)

 APT: anti platelet therapy; DAPT: dual antiplatelet therapy  Trombocita aggregáció gátló gyógyszerek a szekunder prevencióban:  COX-1 inhibítor: acetilszalicilsav  P2Y12 inhibítorok (thyenopyridinek; ADP mediálta aggregációt gátolják):  Reverzibilis gátló: ticagrelor  Irreverzibilis gátló: ticlopidin, clopidogrel, prasugrel

 Tartós TAG kezelés jelentős morbiditás és mortalitáscsökkentő hatással bír

 Veszélye: major vérzések előfordulását fokozza (elsősorban GI vérzések léphetnek fel – profilaktikus PPI adás mérlegelendő; oralis anticoagulans kezeléssel való együttadásuk különösen fokozza a vérzéses rizikót – vérzéses stroke-kockzata nő). Fontos: NSAID fájdalomcsillapítók kerülése!

Trombocita aggregáció gátló kezelés  ACS után kettős TAG terápia (DAPT) javasolt 12 hónapon keresztül (Mo-on alaphelyzetben ez aspirin+clopidogrel (bizonyos esetekben aspirin+ prasugrel)  Elektív stent implantáció után stent típustól függően javasolt DAPT  BMS: minimum 1 hónap  DES (3. generációs): minimum 6 hónap

 Fontos mérlegelni az ischamiás esemény rizikóját (pl. főtörzsbe ültetett stent, coronaria-elágazásokba ültetett stentek) és a beteg vérzéses rizikóját. Nem egyértelműen eldönthető esetekben intervenciós kardiológiai konzílium javasolt (zárójelentés – állásfoglalás a DAPT időtartamáról)  Fokozott vérzéses rizikót (cerebrovascularis, GI) jelent: kontrollálatlan hypertonia, májcirrhosis, súlyos veseelégtelenség, korábbi vérzés az anamnézisben, idős életkor, oralis anticoagulans együttes adása (labilis INR), alkoholfogyasztás.  Stentimplantáció – megfelelő beteg compliance feltétlenül szükséges!  12 hónap után aspirin (1x100 mg) folytatása javasolt (TAG vizsgálatot a guideline-ok egyelőre nem javasolnak). Aspirin kontraindikáció/intolerancia esetén clopidogrel 1x75 mg javasolt.

Trombocita aggregáció gátló kezelés

 „Triple therapy” (DAPT+OAC) 1-3-6 hónap (vérzéses rizikótól, acut eseménytől függően)  Ha a beteg OAC therápiában is részesül 12 hónap után csak az OAC marad (Aspirin ex).  APT kezelés primer prevencióban nem javasolt (diabeteses betegnek sem, ha nincs igazolt ISZB)

Béta-blokkolók (BB)  Csökkentik a cardiovascularis események előfordulását, a mortalitást, a hirtelen halál rizikóját (ritmuszavarok megelőzése)  Csökkentik a szimpatikus tónust, a szívfrekvenciát  Csoportosítás:  Nem szelektív (β1 és β2 receptorokon ható): propranolol, pindolol  β1-receptor szelektív hatóanyagok: metoprolol, bisoprolol, betaxolol, atenolol  Vazodilatátor béta-blokkolók (3. generáció): carvedilol, nebivolol

 Szekunder prevencióban alkalmazott hatóanyagok:  metoprolol szukcinát (rövid hatású metoprolol kerülendő) – pl. Betaloc ZOK  bisoprolol – pl. Concor, Bisoblock  nebivolol - pl. Nebilet, Nebibeta  carvedilol – pl. Talliton, Carvedilol-Hexal

 Szekunder prevencióban ISA hatású készítmények nem alkalmazhatók (pindolol), a nem-szelektív béta-blokkolók (propranolol) is kerülendő.

Béta-blokkolók mellékhatásai  Fokozott főhatás: bradycardia, ingerületvezetési zavar, negatív inotróp hatás miatt szívelégtelenség fokozódhat  β2 receptorok gátlása: bronchospazmus, hideg végtag szindróma, klaudikációs panaszok romlása  Központi idegrendszeri hatások: alvászavar, bizarr álomképek, depresszió  Erektilis diszfunkció (ED), impotencia  Anyagcserehatások:  Diabetogén hatás: csökkenő inzulinérzékenység, vércukorszint növekedés  Lipidprofil: TG szint növekszik, HDL szint csökken  Nem szelektív BB-k: csökkenthetik, elfedhetik a hipoglikémiára adott válaszreakciót (tachycardia, verejtékezés)

Béta-blokkolók választása  COPD: Béta-1 szelektív béta-blokkolók: metoprolol, bisoprolol, nebivolol alkalmazhatók; carvedilol: β1+2 és α-1 receptor blokkoló hatással is rendelkezik (bronchospazmust tud okozni COPD-ben)  Diabéteszben előnyös az anyagcsere-semleges 3. generációs béta-blokkolók alkalmazása: nebivolol, carvedilol  Perifériás érbetegségben ill. ED-ben előnyben részesítendő: nebivolol (NO-felszabadító hatás), carvedilol (alfa-receptor blokkoló hatás révén)

Antihipertenzív kezelés  Célérték az igen nagy kockázatú csoportban: 140/90 Hgmm (diabetes mellitusban 140/85 Hgmm, nephropathia/proteinuria esetén <130/80 Hgmm  A vérnyomás normalizálásával a morbiditási és mortalitási paraméterek jelentősen javíthatók.  Életmódváltás a szekunder prevencióban is feltétlenül szükséges ill. kedvező hatású a vérnyomásra  Sófogyasztás mérséklése (<5 g)  Ideális testsúly elérése (BMI <25)  Egészséges étrend (DASH diéta – Dietary Approaches to Stop Hypertension)

 Kálium, kálcium, magnéziumpótlás  Fizikai aktivitás  Alkoholfogyasztás mérséklése

Antihipertenzív kezelés  A hypertonia kezelésének megkezdésében alapvetően öt gyógyszercsoport használható:  ACE gátlók – pl. perindopril, ramipril, lisinopril, enalapril  ARB-k – pl. valsartan, telmisartan, candesartan  Calciumcsatorna blokkolók (DHP) – pl. amlodiipin, felodipin, lercanidipin; CAVE: NIFEDIPIN!!!  Béta-blokkolók – pl. metoprolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol  Tiazid ill. tiazid-szerű diuretikumok (indapamid)

Antihipertenzív kezelés  Amennyiben a fenti gyógyszerekkel nem érhető el a célvérnyomás-érték, a kezelés kiegészíthető:

 Alfa-blokkoló – pl. prazosin, doxazosin  Centrális alfa-2 agonisták: moxonidin  imidazolin-I-1 receptor agonista – pl. rilmenidin

 Aldoszteron antagonista: spironolactone

Antihipertenzív kezelés

Antihipertenzív kezelés

 Kerülendő kombinációk (adásuk kontraindikált):  Azonos hatóanyag-csoportból több készítmény adása

 ARB+ACE gátló  Béta-blokkoló és nem-DHP típusú Ca-csatorna blokkolók (verapamil, diltiazem)  Nifedipin adása kerülendő: gyors vérnyomáscsökkentés, majd rebound tachycardia, szimpatikustónus fokozódás (pl. Cordaflex)

Antihipertenzív kezelés  Az antihypertenzív gyógyszeres kezelés megválasztásánál fontos a társbetegségek jelenlétének ill. a kontraindikációk mérlegelése  ACE gátló (intolerancia esetén ARB) az elsőként választandó cardiovaszkuláris betegségek szekunder prevenciójában. ACE gátlók csökkentik a halálozást, a reinfarktus gyakoriságát, a stroke gyakoriságát, megelőzik a szívelégtelenség kialakulását. Manifeszt szívelégtelenségben a tolerálható maximális dózisú ACE gátló adandó.  ACE gátló adása kontraindikált: angioödéma, kétoldali a. renalis stenosis, terhesség esetén (fogamzóképes nők)

Lipidcsökkentő kezelés  Igen nagy kockázatú betegek:  Koleszterin (Ch) <3,5 mmol/l  LDL-Ch: <1,8 mmol/l  Non-HDL-Ch: <2,6 mmol/l

 Triglicerid: <1,7 mmol/l  HDL-Ch: >1 mmol/l férfi  HDL-Ch: >1,3 mmol/l nő

 Lipidcsökkentő terápia pillérei:  Életmódváltás, diéta  Statin terápia (sz.e. kiegészítve ezetimib, fibrát adásáva)  Fentiek hatástalansága esetén PCSK-9-gátlók

Statin terápia  HMG-CoA inhibítorok, gátolják a koleszterin bioszintézisét a májban  Gyakorlati életben leggyakrabban használt statinok: simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin  Hatásuk:  Jelentősen csökkentik az összkoleszterin és LDL-koleszterin szintet  mérsékelten csökkentik a TG szintet  alig emelik a HDL-koleszterin szintet

 Statinok a lipidszintek csökkentése mellett a kemény kardiovaszkuláris végpontok előfordulási gyakoriságát is csökkentik (CV halálozás, szívinfarktus, stroke).  Statinok gyulladáscsökkentő, plakk-stabilizáló hatással is rendelkeznek, sőt plakk-regresszióhoz vezethetnek.  Acut coronaria syndromában : nagy dózisú rosuvastatin (40 mg) vagy atorvastatin (80 mg) adandó. A dózis az akut állapot stabilizálása után csökkentendő.  Fontos: statinokhoz való adherencia a betegek körében nagyon rossz (a leghamarabb ezt a gyógyszert hagyják el; félelem a mellékhatásoktól; internetes fals információk befolyásoló hatása)

Statin terápia mellékhatásai  Májfunkciós paraméterek emelkedése (de 2-3x GOT, GPT szint emelkedésig a terápia folytatható)  CK-szint emelkedése  Myopathia  Rhabdomyolisis (ritka, hypothyreosis kiszűrése fontos)  Ellenőrzés: májfunkció, CK és lipidszintek

Lipidcsökkentő kezelés  Amennyiben a lipid célértékek statin monoterápiával és diétával, életmódváltással nem érhetők el, a kezelés kiegészítendő

 Fibrátok: pl. fenofibrát. Elsősorban a TG szintet csökkentik, a koleszterin és LDL-koleszterin csökkentő hatásuk kisebb  Ezetimib: koleszterin felszívódását gátló vegyület, statinnal kombinálható.  PCSK-9-gátló: evolocumab (pl. Repatha).  S.c. injekciós készítmény, monoklonális antitest – drága  statinnal kiegészítve drámai LDL csökkentést lehet elérni (familiáris hyperkoleszterinémiás betegeknél különösen fontos)  gátolja az LDL-receptor sejten belüli degradációját a májsejtekben, ezért fokozódik a koleszterin felvétele, csökken a vér koleszterinszintje.

Kardiovaszkuláris betegek kezelésében fontos gyakorlati szempontok  Diabétesz mellitusz felismerése

 Pajzsmirigyfunkció ellenőrzése  Veseelégtelenség felismerése, kezelése (microalbuminuria)  Komplett érstátusz vizsgálata

Fontos: DIABÉTESZ MELLITUSZ (DM) kizárása  Valamennyi ischaemiás szívbetegben (illetve cardiovaszkuláris betegsében szenvedő) egyénnél fontos a prediabétesz, diabétesz kiderítése (illetve minden diabéteszben szenvedő betegnél keresni kell a kardiovaszkuláris betegségeket!)  OGTT:  10 órás koplalást követően, éhgyomorra  Vizsgálatot megelőző napokban átlagos fizikai terhelés, valamint korlátozás nélküli (min.150 g CH tartalmú) étrend tartása

 A vizsgálatot nyugalmi körülmények között kell végezni, dohányzás és fizikai aktivitás mellőzésével  75 g glükózt 250-300 ml vízben kell feloldani és 5 perc alatt kell elfogyasztani  Vérvétel: 0. és 120. percben (vénás vérvétel szükséges, ujjbegyből való vérvétel nem alkalmas!)

Szénhidrát háztartás zavarai  DM: éhomi ≥7 mmol/l vagy 120 perces érték ≥11.1 mmol/l  IGT: éhomi <7 mmol/l és 120 perces érték ≥7,8 de <11,1  IFG: éhomi ≥6,1 de <7 mmol és 120 perces érték <7,8 mmol/l

 Prediabéteszben is magasabb a CV rizikó! IGT (csökkent glükóz tolerancia) az emelkedett éhomi vércukorhoz (IFG) viszonyítva nagyobb rizikót jelent.

 Jelenleg már lehetőség van IGT-ben is metformin (Meforal) adására

Célértékek – diabetes mellitusban  HbA1C: 6.0-8.0 % céltartomány, egyedi kezelési célérték  Éhomi vércukor: <6 mmol/l  Étkezés utáni vércukor (1,5 órával): <7.5 mmol/l  Vérnyomás <140/85 Hgmm (nephropathia/proteinuria esetén <130/80 Hgmm)  Összkoleszterin <4,5 mmol/l (igen nagy kockázat: <3,5 mmol/l)  LDL-koleszterin <2,5 mmol/l (igen nagy kockázat esetén <1,8 mmol/l) Magyarországon becslések szerint közel 1-1,5 millióan szenvednek cukorbetegségben (ennek a fele ismert, a másik fele nem diagnosztizált). A népesség kb. 10%-a szenved prediabéteszben (IFG, IGT).

Szekunder prevenció - életmód

 Táplálkozás  Dohányzás elhagyása  Rendszeres mozgás, testedzés  Pszichoszociális faktorok menedzselése  Testsúly

Esetismertetés I.  1948-ban született férfibeteg  2005-ben CABG műtéten esett át (LIMA-LAD, SVG-CxOM), azóta kardiológiai gondozásra nem járt  2005 óta ismert hypertonia (vérnyomását rendszeresen nem mérte)  Rendszeresen szedett gyógyszerei: Coverex AS Komb, Normodipine, Apo-Famotidin, Valeriana  2016. 10. 28. 2 napja tartó bizonytalan hátba sugárzó fájdalmat érzett, majd hajnalban WC-re menet elgyengült, eszméletét vesztette. EKG-n II. fokú AV blokk, kamrai fr: 40/min. Inferior régióban ST eleváció.  Inferior STEMI miatt acut szívkatéterezés, melynek során RCA-ban a 2-es segmentumban thrombust észleltek. Thrombus-aspiráció, majd 1 DES implantációja történt

 A LAD 6-os segmentumában subtotalis szűkület, a 7-es segmentumban sign. szűkület. A LIMA-LAD graft elzáródott. Cx OM-re futó graft vezet, de a kiármalási pálya csekély

Esetismertetés I.  A beteget korai aktív kardiológiai rehabilitációra vettük át osztályunkra  Echocardiographia: koncentrikusan hypertrophiás falú bal kamra, EF: 51%, inferior basis hypokinesise, relaxációs funkciózavar, MI-TI: I-II.  OGTT: diabetes mellitust igazolt (120 perces érték 12 mmol/l)  Laboreredményeiből kiemelendő: LDL-koleszterin: 4,3 mmol/l, GFR: 35 ml/min.  Utolsó laborvizsgálata 2016. júliusában volt, akkor glu: 6,7 mmol/l, LDL-kolesztein: 4,3 mmol/l, Creat: 172 umol/l, GFR: 35 ml/min. A beteg elmondása szerint háziorvosa látta a labort, és minden rendben volt…

Esetismertetés I. - tanulságok  CABG műtét után rendszeres kardiológiai gondozás szükséges!  Gyógyszeres terápiának megfelelőnek kell lennie a szekunder prevencióra (statin, tct-aggregáció gátlás, ACEgálló, béta-blokkoló)  Megfelelő RR célérték elérése (a betegnél a veseelégtelenség kialakulása kezeletlen hypertoniára utal elsősorban ill. évek óta fennálló szénhidrát-háztartás zavarra)  ISZB mellett a beteget szűrni kell diabetesre, különösen, ha az éhomi glucose már emelkedettebb!

 A beteg jelenlegi terápiája: Bisoblock 1x1,25 mg, Covercard 1x5/5 mg reggel, Coverex AS este 5 mg, Aspirin Protect 1x100 mg, Kerberan 1x75 mg, Xeter 1x40 mg, Noacid 1x40 mg, Meforal 1x500 mg

Esetismertetés II.  1967-ben született férfibeteg  Kb. 10 éve ismert hypertonia.  30 éve dohányzik, 1 doboz/die  Gyógyszerei: Normodipine, sz.e. Tensiomin  BMI: 26 kg/m2

 2016. 08. 15-én erős mellkasi fájdalom lépett fel. Kaposváron inferior STEMI-t igazoltak  Coronarographia: főtörzs, LAD ép. Cx-OM kp. harmadában hosszú, sign. szűkület. RCA: a proximalis harmadban stenosis, a kp. harmadában teljes elzáródás.

 PCI: RCA-ból thrombus aspiráció, majd a szűkület ballonos előtágítása és 1 DES implantációja  3 hónap múlva recoronarographiát javasoltak

Esetismertetés II.  Korai aktív kardiológiai rehabilitációra került átvételre osztályunkra  Átvételekor alkalmazott gyógyszeres terápia: Atrombin 1x75 mg, Aspirin Protect 1x100 mg, Atoris 1x80 mg, Controloc 1x40 mg, Concor 1x2,5 mg, Coverex AS 1x5 mg  Echocardiographia: BK: 53/28 mm, EF: 72-5=67%, septum/hátsó fal: 13/13 mm, az inferior fal hypokinetikus, norm. tág pitvarok. MI: I, TI: J.  OGTT: É: 5.2 mmol/l; 120 perces érték: 9.0 mmol/l – IGT  Fizikai tréningprogramot jól tolerálta  Dietetikai tanácsadásban részesült  Pszichológus segítségével a dohányzásról való leszokáshoz támogatást kapott. Stresszkezelő technikákat elsajátította.  Bentfekvése alatt egy alkalommal volt vérnyomáskiugráshoz (180/105 Hgmm) társult mellkasi panasza  Emissiokor terápia: Zyllt 1x75 mg, Aspirin Protect 1x100 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Atoris E: 40 mg, Perineva R: 4 mg, Amlodipin E: 5 mg, Ulprix 1x40 mg

Esetismertetés II.  Kardiológiai kontroll vizsgálat 1 hónap múlva  A beteg panaszmentes  Dohányzásról leszokott  3 kg-t fogyott  Étkezésére odafigyel (internetes táplálkozási program segítségével)  Vérnyomását rendszeresen méri (okostelefonba rögzíti)  ABPM vizsgálat is norm. RR értékeket igazolt  Kontroll labor vizsgálaton éhomi vércukor 5,2 mmol/l.  LDL koleszterin 2,4 mmol/l – Atoris 40 mg-ot 1x10 mg Ezetrollal egészítettük ki  Novemberben recoronarographiája lesz

Tanulságok

Rizikófelmérés (háziorvos által) – SCORE táblázat Életmódi változtatások elkezdése tünetmentes állapotban (dohányzás elhagyása, táplálkozási szokások) Szoros RR kontroll, rendszeres labor kontroll

Tanulságok  Koronária revaszkularizáció

 Optimális gyógyszeres terápia („SAAB”)  RR és lipidkontroll, CH háztartás rendezése  Életmódi változtatások  Rendszeres kardiológiai kontroll ….a túlélésért, a jó életminőségben eltöltött évekért…

Esetismertetés III.  1975-ben született férfibeteg  2005-ben esett át 3-as CABG műtéten, azóta rendszeresen visszajár osztályunkra rehabilitációra  A műtét óta ismert hypertonia és diabetes mellitus. Súlya 30 kgval nőtt a szívműtét óta  3 éve ismert COPD – a beteg nem dohányzik már, de felesége erős dohányos  Jellemzően osztályunkra mindig felborult CH- és lipidháztartással érkezik  BMI: 41 kg/m2  Gyógyszerei: Coverex 1x5 mg, Aspirin Protect 1x100 mg, Janumet 2x50/1000 mg, Roxera 1x20 mg, Nebivolol 1x5 mg, C. Spiriva 1x1, másnaponta Furon 1x40 mg+Kálium R 1 g  Felvétel előtti laborok: HgbA1C: 9,8%, LDL-koleszterin: 2,1 mmol/l, TG: 5,5 mmol/l, éhomi glucose: 7.8 mmol/l, GOT: 73 U/ml, GPT: 65 U/ml

Esetismertetés III.  Echocardiographia: tágabb, kissé csökkent systolés funkciójú bal kamra (49%), a septum hypokinetikus, MI: I, TI: I

 Ergometria: csökkent terhelési tolerancia, submaximális frekvencián myocardium ischaemiára utaló jel nincs  Rehabilitációs osztályunkon 3 hetet töltött – diétás tanácsadás, ismételt edukáció, napi 3000 méter séta, 2x20 perc kerékpározás, csoportos légzőtornán való részvétel

 Testsúlya 5 kg-val csökkent  TG szintje normalizálódott: 1,3 mmol/l (vs. 5,5 mmol/l)  Antidiabetikumait szulfanilureával kiegészítve éhomi vc: 5,6 mmol/l

 GOT, GPT normalizálódott

Esetismetetés III. - tanulság  Megfelelő életmódi változtatásokkal a gyógyszeres terápiához hasonló mértékben tudjuk csökkenteni a CV rizikófaktorokat.  Fontos: ismételten felhívni a beteg figyelmét arra, hogy aktívan együttműködve sokat tud tenni egészségi állapotának javításáért.  Fontos a szoros kontroll – az anyagcsere, vérnyomás-értékek rendszeres ellenőrzése

Jó egészséget mindenkinek! Köszönöm a figyelmet!