A restenosis egyes genetikai rizikótényezői perifériás atherosclerosisban

A restenosis egyes genetikai rizikótényezői perifériás atherosclerosisban Doktori értekezés

Dr. Vallus Gábor Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Programvezető: Dr. Acsády György egyetemi tanár, az MTA doktora Témavezető:

Dr. Karádi István egyetemi tanár, az MTA doktora

Bíráló bizottság tagjai: Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:

Dr. Menyhei Gábor egyetemi docens Dr. Járai Zoltán egyetemi docens Dr. Nagy Zoltán egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Dr. Hüttl Kálmán egyetemi tanár, PhD Dr. Jámbor Gyula egyetemi docens, az orvostudományok kandidátusa Dr. Tóth Miklós egyetemi docens, az MTA doktora

Budapest 2008

Tartalomjegyzék Rövidítések

4

1. Bevezetés

6

1.1.

Az atherosclerosis patofiziológiája

7

1.2.

Az atherosclerosis rizikótényezői

7

1.3.

Az atheroscleroticus plakk fejlődése

8

1.4.

Az atherogenesis genetikája

9

1.5.

A restenosis molekuláris biológiai tényezői

2. Célkitűzések

13 18

2.1.1. Az apolipoprotein E élettani funkciói és genetikai polimorfizmusa

19

2.1.2. Az apolipoprotein E genetikai polimorfizmusának hatása atheroscleroticus eredetű érbetegségekre, illetve restenoticus elváltozásokra 2.1.3.

20

Az apolipoprotein E genetikai polimorfizmus és az Alzheimer-kór kapcsolata

2.2.

21

Koleszterin-észter transzfer protein (CETP) szerepe és jelentősége a lipoproteinek anyagcsere-folyamataiban

2.3.

22

A született thrombophiliák kapcsolata az atherosclerosissal és a restenosis kialakulásával

24

3. Betegek és módszerek

28

3.1.

Betegcsoport és kontroll csoportok

28

3.2.

Laboratóriumi módszerek

29

3.2.1. A DNS minták apolipoprotein E genotípusának meghatározása

29

3.2.2. CETP Taq IB polimorfizmusának meghatározása PCR-RFLP-vel

30

3.2.3. A CETP I405V polimorfizmusának vizsgálata PCR-RFLP módszerrel, MspI restikrikciós endonukleázt alkalmazva

32

3.2.4.1.1. Az V-ös faktor Leiden-mutációjának meghatározása PCR-RFLP módszerrel 3.3.

33

Statisztikai módszerek

35

2

4. Eredmények 4.1.

36

Apolipoprotein E génpolimorfizmus összehasonlítása érbetegeink és a kontroll csoport között

4.2.1. A CETP gén polimorfizmusának vizsgálata

36 37

4.2.1.1. Az anyagcsere-paraméterek összehasonlító vizsgálata érbetegeink (n = 109) és korban, valamint nemben illesztett kontroll csoport (n = 96) között

37

4.2.1.2. A CETP Taq1B és I405V polimorfizmusainak összehasonlító vizsgálata

41

4.2.1.3. A CETP I405V genotípusai közötti lipoprotein lipid értékek meghatározása 4.3.

42

A Leiden-mutáció előfordulási gyakoriságának vizsgálata érbetegeinkben és kontroll egyénekben

43

5. Megbeszélés

44

6. Következtetések

50

7. Összefoglalás, mindezek alapján új megállapításaink

52

Summary, new observations

54

8. Irodalom

56

8.1. Az értekezés témájához csatlakozó közlemények és előadások

77

8.2. Az értekezés témájához közvetlenül nem csatlakozó közlemények és előadások

81

9. Köszönetnyilvánítás

89

3

Rövidítések: A ABC1 ADP aPC AT1-R BMI bp C cAMP CETP CRP CVD DNA EC EDTA EGF ELISA eNOS ERK ET FGF G GCLC GMCSF GP HCMV HDL HLA Hs-CRP HSG ICAM IDL IFN IGF IL iNOS IVUS JAM3 LDL Lp(a) MAP MCP M-CSF MMP mRNA NcoI

adenosine ATP binding cassette transfer protein adenosine-diphosphate activated protein C angiotensin type 1 receptor body mass index bázispár cytosine cyclic adenosine monophosphate cholesterol ester transfer protein C-reactive protein cardiovascular disease deoxy-ribonucleic acid endothelial cell ethylene diamine tetra-acetic acid epidermal growth factor enzyme-linked immunosorbent assay endothelial nitric oxide synthase externally regulated kinase endothelin fibroblast growth factor guanine glutamate cysteine ligase catalysis granulocyte monocyte colony stimulate factor glycoprotein human cytomegalovirus high-density lipoprotein human leukocyte antigen high-sensitivity C-reactive protein hyperplasia suppressor gene intercellular adhesion molecule intermediary density lipoprotein interferon insulin-like growth factor interleukin inducible nitric oxide synthase intravasal ultrasound junctional adhesion molecule low-density lipoprotein lipoprotein(a) mitogen-activated protein monocyte chemotactic protein macrophage colony stimulating factor matrix metalloproteinase messenger ribonucleic acid restriction enzyme

4

NFκB PAD PAF PAI PCR PDGF PPARγ PS PTA SMC SNP sTM T TAFI TC TGF TIA TM TNF VCAM VLDL VSMC VEGF

nuclear factor kappaB peripheral artery disease platelet activating factor plasminogen activator inhibitor polymerase chain reaction platelet-derived growth factor peroxisoma proliferator activated receptor γ protein S percutaneous transluminal angioplasty smooth muscle cell single nucleotide polymorphism soluble thrombomodulin timin thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor total cholesterol transforming growth factor transient ischemic attack thrombomodulin tumor necrosis factor vascular cell adhesion molecule very low density lipoprotein vascular smooth muscle cell vascular endothelial growth factor

5

1. Bevezetés A súlyos atheroscleroticus eredetű érbetegségben kialakuló stenosisok műtéti megoldását követően az esetek egy részében restenosis alakul ki. A restenosist elősegítő tényezők között progresszív atherosclerosist kiváltó major rizikófaktorokat (hypertonia, diabetes mellitus, hyperlipoproteinaemia, genetikai prediszpozíció), infekciókat (Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus) és koagulopatológiai elváltozásokat (hyperfibrinogenaemia, thrombophilia, fokozott thrombocytaaggregáció) találhatunk (17). Az atherosclerosis rizikótényezőinek vizsgálata az elmúlt évtizedekben elsősorban egyes anyagcsere-paraméterek meghatározására, esetleg követésére korlátozódott. A genetikai vizsgálómódszerek fejlődésével nemcsak a gének termékeinek és/vagy funkcióinak vizsgálatát végezhetjük el, hanem génpolimorfizmus-vizsgálatokkal egyes gének rizikószerepét is feltárhatjuk. Az atherosclerosis patogenezisében szerepet játszó különböző funkciójú fehérjék, receptorok, citokinek, intracelluláris jelátvivők génjei esetében számtalan génpolimorfizmus befolyásoló hatását igazolták (8). Az atheroscleroticus eredetű érszűkületek műtéti megoldását követően az esetek jelentős százalékában néhány hét vagy néhány hónap elteltével a beavatkozás helyének megfelelően ismételt szűkület megjelenésével kell számolnunk. A restenosis egyrészről a műtéti beavatkozás helyén meginduló neointima (myointima) proliferáció következménye, másrészről a későbbi időpontokban jelentkező restenosisok esetében a progresszív atherosclerosis okolható az ismételt szűkület létrejöttéért. Az előzőekben említett, epidemiológiailag igazolt rizikótényezők mellett bizonyos génpolimorfizmusok szerepe joggal vethető fel, melyek megismerése és vizsgálatuk klinikai alkalmazása adott beteg műtéti beavatkozása során prediktív jelentőséggel bírhat. A genetikai polimorfizmusok pontosabb feltérképezése lehetőséget ad megelőző módszerek kifejlesztésére és alkalmazására is. A

lipoprotein-anyagcsere

és

az

atherosclerosis

összefüggése

az

elmúlt

évtizedekben széleskörűen igazolttá vált. Kevesebb adat áll rendelkezésünkre a lipoproteinek, illetve a lipidanyagcserében részt vevő enzimek és azok génjeinek szerepéről az angioplasztikát követő restenosisok létrejöttében. A restenosist kiváltó tényezők pontosan nem ismertek, de mint ahogy az atheroscleroticus folyamat megindulásában a lokális thromboticus jelenségeknek

6

szerepük van, ugyanúgy a restenosis esetében sem vethető el a műtéti beavatkozás során jelentkező lokális thromboticus elváltozások trigger szerepe. Az atherosclerosis és a thrombophiliák kapcsolata számos alkalommal felvetődött és több vizsgálat tárt fel az alvadási tényezők és az érelmeszesedés közötti összefüggést érbetegekben. Nem zárható ki a genetikailag determinált thrombosiskészség-fokozódás és a restenosisban szerepet játszó citokinek, növekedési faktorok megnövekedett aktivitása közötti kapcsolat.

1.1. Az atherosclerosis patofiziológiája

Az

atherosclerosis

krónikus

degeneratív

érbetegség,

mely

érfali

lipiddepozitumokkal, simaizom-proliferációval jár. Jellemző a plakk-képződés, mely eleinte a depozitumok subintimalis megjelenésével jellemezhető, melyek az érlumenbe bedomborodva fokozatosan beszűkítik az ereket és ezáltal az adott szervben vérellátási zavarokat indukálnak. A plakk-képződést gyulladásos jelenségek kísérik, és a plakkokban a degeneratív folyamatokra jellemző mészlerakódás jelenik meg. Az intima károsodásának jele a plakkok felszínén megjelenő exulceratio, mely thrombosist, a nagyobb erekben az érfal rétegeinek szétválását, dissectiót válthat ki. Virchow (1856) az érelmeszesedést elsősorban gyulladásos eredetűnek gondolta. Az atherosclerosis elnevezés Marchandtól származik. Napjainkban az atheroscleroticus eredetű érbetegség ― elsősorban a szív, az agy és a perifériás erek károsítása útján ― a civilizált országok népességében a vezető halálok. 1.2. Az atherosclerosis rizikótényezői A Ross-féle (1976) „response to injury” („válasz a sérülésre”) elmélet lényege, hogy az intimát számos olyan károsodás éri, melynek válaszreakciója a plakk-képződés kiindulási alapja (7). A sokféle károsító tényező közül azokat, amelyeket a klinikai epidemiológiai

vizsgálatok

egyértelműen

bizonyítottak,

az

atherosclerosis

rizikótényezőinek („rizikófaktoroknak”) nevezzük. Vannak „major” rizikófaktorok, amelyek atherogen hatását többszázezer egyén vizsgálatával bizonyították (1. táblázat). Több évtizedes vizsgálat bizonyítja e tényezők atherogen hatását, melyet napjainkban már nemcsak a tudományos vizsgálatokban, hanem az atherosclerosis elleni terápia

7

nemzetközi, illetve hazai ajánlásaiban (terápiás protokollok), illetve a közvetlen klinikai gyakorlatban is figyelembe vesznek. Ezek közül a plazma fibrinogénszintje, a szérum lipoprotein(a) [Lp(a)] koncentrációja, a szérum homocystein-szintje, a C-reaktív protein (CRP) szérumszintje az emelkedett szérum triglicerid-, csökkent HDL-koleszterin-szint mellett

(atherogen

dyslipidaemia)

az

elmúlt

években

került

az

érdeklődés

középpontjába. Az atherosclerosis gyulladásos jellege miatt felmerült infektív ágensek rizikószerepe is. Elsősorban a betegben korábban lezajlott Chlamydia pneumoniae, illetve a pathogen humán cytomegalovirus (HCMV) infekció plakk-képződést elősegítő szerepe tekinthető igazoltnak (9). 1. táblázat Az atherosclerosis major rizikótényezői 1.

Dohányzás

2.

Hypertonia (RR ≥ 140/90 Hgmm, illetve antihypertensiv kezelés)

3.

Emelkedett LDL-koleszterin-szint (≥ 4,1 mmol/l)

4.

Csökkent HDL-koleszterin-szint (≤ 1,0 mmol/l)

5.

Diabetes mellitus

6.

Kor (férfi ≥ 45 év, nő ≥ 55 év)

7.

Egyenes ági rokon korai myocardialis infarktusa, hirtelen halála (férfi ≤ 55 év, nő ≤ 55 év)

8.

Életvitelbeli rizikótényezők: obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2); fizikai inaktivitás, atherogen táplálkozás

Súlyosbító,

egyéb

rizikótényezők:

lipoprotein(a);

szérum

homocystein-szint,

prothromboticus tényezők, proinflammatorikus tényezők, csökkent glükóztolerancia (IGT), szubklinikus atherosclerosis, krónikus veseelégtelenség

1.3. Az atheroscleroticus plakk fejlődése Az endothelium károsító tényezőinek hatására az érfali permeabilitás növekszik és különböző plazmaösszetevők, ezek közül is elsősorban a lipoproteinek a subintimalis

8

térbe jutnak. Ez nemcsak egy passzív diffúziót jelent, hanem a subintimalis régióban a lipoproteinek aktívan kötődnek az extracelluláris mátrix proteoglikánjaihoz. A permeabilitásfokozódás fő mediátorai között találhatjuk a prosztaglandinokat, a vérlemezke eredetű növekedési faktort [platelet derived growth factor (PDGF)], az angiotensin II-t és az endothelint. Emellett az endothelium fokozottan expresszál adhéziós molekulákat (E-selectin, P-selectin, ICAM-1, VCAM-1 stb.). Elsősorban az oxidált LDL és a monocyta kemotattraktáns protein-1 (MCP-1) hatására jelentősen fokozódik a mononukleáris sejtek migrációja az érfalba. Eközben a media simaizomsejtjei különböző mediátorok [PDGF, fibroblast eredetű növekedési faktor (FGF-2), TNF-α, interleukin-2, granulocyta monocyta kolóniastimuláló faktor (GMCSF)] befolyása alatt aktiválódnak és az intimába vándorolnak. Ekkor a subintimalis folyamat megfelel egy lehatároló, krónikus gyulladásnak, melyet fibrosis kísér (ezt az érlumen felé lehatároló fibrosus réteget nevezzük fibrosus sapkának („fibrous cap”) (8). Az érlumen megtartása céljából az ér kitágul, fala elvékonyodik, és a plakk növekedésének bizonyos fázisáig jelentős érlumen-beszűkülés (stenosis) nem jön létre. Az érfal e reaktív „átrendeződését” nevezzük „remodeling”-nek Az atheroscleroticus folyamat előrehaladásával egyre több sejt vándorol be az érfalba, a makrofágok aktivitása növekszik, hidrolitikus enzimeket (mátrix metalloproteázok, kollagenáz, elasztáz, stromelysin), növekedési faktorokat és citokineket termelnek. A makrofágok egy része apoptoticus sejtpusztulás mechanizmusa útján szétesik, és necroticus maradványuk a plakk lipiddús „magjának” kialakulását segíti elő. A hidrolitikus enzimek hatására a media szövetközti állománya csökken, a fibrosus sapka elvékonyodik és — leggyakrabban az ún. „váll” területén — megrepedhet. A ruptura helyéről szöveti faktor szabadul ki, mediátorok (thromboxan A2, leukotriének) hatására vérlemezkék adhéziója és aktivációja következik be. A kis vérlemezke-thrombust további vérlemezke-felhalmozódás követi (mediátor a glycoprotein IIb/IIIa), amely gyors, az érlument azonnal lezáró thrombus keletkezését segítheti elő. A vékony, fibrosus sapkával rendelkező atheroscleroticus plakkok angiográfia során (a remodeling lumenmegtartó hatása miatt) gyakran észrevétlenek maradnak. Egyéb módszerekkel (intravasalis ultrahang, IVUS) kimutathatók, de ezek még a mindennapi klinikai gyakorlat számára nem állnak rendelkezésre.

9

A vastag fibrosus sapka gyakran megvéd a plakkrupturától, és bár a betegnek terhelésre jelentkező („effort”) anginája van, akut coronaria szindróma elvétve jelentkezik. A modern antiatheroscleroticus terápia egyik fő célja éppen az instabil plakkok stabilizálása, majd a plakk nagyságának csökkentése (1. ábra).

Fibrózus sapka Média Lumen

Lipid mag

Részletes ábra

“Sérülékeny” plakk

– T limfocita

Lume n

– Makrofág – Makrofág foam cell (tissue factor/szöveti faktor/)+) – “Aktivált” simaizomsejt (SMC) az intimában (HLA-DR+)

Lipid core

“Stabil” plakk

– Normal SMC a médiában

1. ábra. A rupturára hajlamos plakkok jellemzői

Az érelmeszesedés korai fázisában egy klinikailag csendes szakasz zajlik. Ekkor még reverzibilis folyamatok játszódnak le, a lipidlerakódás ellenkező irányban is változhat. Patológiailag ún. zsíros csíkok („fatty streaks”) jelennek meg és tűnnek el. Ez a folyamat már tizenévesekben is megfigyelhető. A károsító tényezők ilyenkor az endothelsejtek aktivációját váltják ki, és védekező mechanizmusok megakadályozzák a tartós lipiddepozíciót, illetve a makrofágok és simaizomsejtek migrációját. A plakk növekedésével az ér szűkülete ischaemiát vált ki, klinikai tünetek jelentkeznek. Az akut, esetlegesen végzetes jelenségeket a plakk berepedése váltja ki, a záróthrombus okozta súlyos szervi elégtelenség kíséretében.

10

1.4. Az atherogenesis genetikája Az atherosclerosis különböző érterületeket érintő klinikai formáiban feltárt genetikai tényezők részletes felsorolása meghaladja az értekezés kereteit (9). A mellékelt ábra azonban jelzi ennek rendkívül összetett voltát és komplexitását (2. ábra). Az utóbbi években a fenti összefoglaló közlemény megjelenése óta még további gének, illetve génpolimorfizmusok atherosclerosist befolyásoló szerepét tárták fel. A teljesség igénye nélkül a legutóbb publikált, egyes gének és az atherosclerosis közötti kapcsolatot említenénk. A PPARγ C161T polimorfizmusa az ISZB esélyét csökkenti, elsősorban bizonyos mátrix metalloproteáz enzimek és proinflammatorikus citokinek csökkent expresszióján keresztül (10).

11

2. ábra. Az atherosclerosis eddig feltárt genetikai tényezői (9) (Laukkanen: Experimental Nephrology 2002; 10 (2): 150)

12

Godfrey és munkatársai az endothelialis nitrogén-oxid szintáz (eNO szintáz) Glu298Asp polimorfizmusát vizsgálták fiatal, egészséges egyénekben. Megfigyelésük szerint az Asp298-as allél hordozása csökkent endothelium-dependens vasodilatatióval járt egészséges fiatalokban. Feltételezik, hogy ez a genotípus korai atherosclerosisra hajlamos fenotípust determinál (11). A gluthation egy fontos intravascularis scavenger molekula, amely védi az endotheliumot az atherosclerosistól. Olasz szerzők a glutamát-cisztein ligáz katalitikus centrumának polimorfizmusát (GCLC-129 C/T) vizsgálták és megfigyelték e polimorfizmus hatását a plazma glutathion-koncentrációjára. A különböző stimulációs tesztek során a T allélt hordozók intracelluláris glutathion-szintje stabilabb és magasabb értékeket mutatott a T allélt nem hordozó genotípusokkal szemben. A T allélt hordozó hypertoniás férfiakban a cardiovascularis történések nagyobb számú előfordulását detektálták (12). A felsorolt genetikai polimorfizmusok csak kiragadott példák a legújabb megfigyelések közül, és egyre több olyan genetikai variánst fedeznek fel, amely közvetlenül vagy egyéb genetikai és környezeti tényezőkkel együtt hatva növeli, jobb esetben csökkenti az atherosclerosis kialakulásának, illetve progressziójának esélyét. 1.5. A restenosis molekuláris biológiai tényezői A

progresszív

atheroscleroticus

folyamat

fokozatosan

elfoglalja

a

subendothelialis teret és az erek lumenének beszűküléséhez vezet. A modern orvostudomány számos módszert fejlesztett ki, amely a szűkületeket megszünteti. A bypass-képzés vagy érpótlás saját vénagrafttal és arteficialis grafttal ma már a mindennapos érsebészeti beavatkozások közé tartozik. Az angioplasztikák másik nagy csoportja a ballonos tágítás, illetve a stent-behelyezés. Bármelyik módszert is vizsgáljuk, mindegyik kisebb-nagyobb mértékben az érfal sérüléséhez vezet. Ez a sérülés egy komplex gyulladásos reakciót vált ki, amely az érfal alkotóelemeinek, konkrétan a simaizomizomsejteknek és az endothelsejteknek proliferációjához és az extracelluláris mátrix proteinek felszaporodásához vezet. Ez a mechanikus sérülés egy olyan válaszreakciót eredményez, amely lényegesen különbözik az atherosclerosis elsősorban degeneratív jellegű folyamatától (13).

13

A mechanikai behatás intimahyperplasiát vált ki, mely a vérlemezkék lerakódását követően a simaizomsejtek migrációjával és proliferációjával folytatódik, melyet az extracelluláris mátrix fokozott szintézise kísér. Ún. vascularis remodeling folyamata alakul ki, amely az erek összehúzódásával, a lumen beszűkülésével jár. Ezt a folyamatot nevezzük restenosisnak, s valójában specifikus gyulladásnak tekinthető. Az endothelium fiziológiás funkciójához szervesen hozzátartozik a leukocyták adhéziójának,

a

vérlemezkék

aktivációjának

és

adhéziójának,

valamint

a

haemostasisnak és a thrombosis folyamatának szabályozása. A fenti folyamatok egyensúlyban tartásához az endothelsejtek számos biológiailag aktív molekulát, citokineket, adhéziós molekulákat, chemokineket expresszálnak. A mechanikai sérülések az intakt, egyrétegű endotheliumréteget lehántják és adhéziós molekulák termelődését váltják ki, főként a regenerálódó endothelsejtek felől. Az adhéziós molekulák selectinekből, integrinekből és az ún. immunglobulin szuperfamíliából állnak. A selectinek közül a P-selectin ballonos tágítást követően 24 órán belül jelentős mennyiségben expresszálódik, és különböző citokin és toxikus ingerekre (TNFα, IL-1β, baktérium toxinok) az E-selectin is fokozottan termelődik (14, 15). Az L-selectin elsősorban a myeloid és lymphoid sejtek által termelt adhéziós molekula, mely a fentiekkel együtt a leukocyták endotheliumhoz történő tapadását, kikötődését (tethering) és gördülését segíti elő (16). Az

immunglobulin

szuperfamíliához

tartozó

ICAM-1

és

VCAM-1

az

endotheliumot ért sérülést követően aktiválódik és expresszálódik, elsősorban transzkripciós faktorok (NFκB és AP-1) reguláló hatására (17). Egy speciális integrin, a VLA-4 (α4β1) központi szerepet játszik az endothelsérülést követő leukocytaakkumulációban és neointima-proliferációban. Monoklonális antitesttel való gátlása a fenti folyamatokat szignifikánsan mérsékli (18). Más integrinek, mint az LFA-1 és Mac1, ugyancsak a leukocytaaktiváció és -migráció fontos szabályozói, s szintén a mechanikus endothelium-sérülést követően aktiválódnak (19). Az endothelsérülést követően az intakt endothelium rétege leválik, és a vérben keringő alakos elemek közvetlenül kapcsolatba kerülnek az extracelluláris mátrix alkotórészeivel. Az extracelluláris mátrix számos thrombocyta-aktiváló faktort tartalmaz, mint a thrombin, thromboxan, ADP, thrombocyta-aktiváló faktor (PAF), adrenalin, szerotonin és kollagén. Egyben az aktivált vérlemezkék számos olyan

14

növekedési faktort, adhéziós molekulát, citokint és chemokint szekretálnak, amelyek a fehérvérsejtek akkumulációját, a simaizomsejtek aktiválódását és az artériák remodeling folyamatát befolyásolják (pl. IL-8, P-selectin, MCP-1, PDGF, CD40L, GPIIbIIIa). A vérlemezkék összecsapzódása az endothelium sérült részein egyben a leukocyta kemotaxist és transzmigrációt elősegítő faktorok expresszióját is eredményezi. A Mac1 integrin a vérlemezke−leukocyta interakciót szabályozza egy junkcionális adhéziós molekula segítségével (JAM3) (20) Az

endothelium

integritása

thromboticus

és

antithromboticus

tényezők

egyensúlyának fontos feltétele. A proinflammatorikus citokinek — mint a TNF, IL-1 és IL-6 — a szöveti faktor (tissue factor, az egyik legfontosabb prothromboticus tényező) aktiválói. Az artériákat érintő beavatkozások alkalmával a szöveti faktor termelődése a makrofágokban, endothelsejtekben és leukocytákban jelentősen fokozódik, és az extrinsic alvadási rendszer aktiválása útján a fibrinben gazdag thrombus keletkezését segíti elő. A szerin proteáz thrombin az endothelsejteken lévő receptorhoz kötődve (PAR, proteáz aktiválta receptor-1) a leukocyták migrációját és az adhéziós molekulák fokozott expresszióját váltja ki az NFκB aktiválódásán keresztül (21). A neointima formálódásának döntő tényezője a simaizomsejtek aktiválódása és az endothelsérülésre bekövetkező válaszadásuk. Fontos változás a simaizomsejtek kontraktilis formából való átalakulása a szekretoros típussá. A sérülés ingert jelent a fenti átváltozáshoz, amelynek következménye az, hogy a simaizomsejtek számos adhéziós molekulát, citokineket és növekedési faktorokat szekretálnak (IL-1, MCP-1, bFgF, TGF-α, TNF-α, VEGF) (22). Az aktivált simaizomsejtek proliferálnak és az intimához migrálnak, ahol a gyulladásos

környezet

elősegíti

az

aktiválódás

fenntartását

és

a

fokozott

citokintermelődést. Az extracelluláris mátrix egyes glikoproteidjei is elősegítik a simaizomsejtek aktiválódását, ezek közül megemlíthető a thrombospondin és az osteopontin (23-25). A neointima proliferációjában a simaizomsejtek apoptosisának sajátos szerepe van. Egyrészről az apoptosis a fokozott proliferáció ellenében hatva kiegyenlíti azt, másrészről az elpusztult simaizomsejtek a környezet oxidatív károsodását fokozzák és a makrofágok beáramlását segítik elő. A makrofágok a Fas-ligandokon keresztül közvetlenül befolyásolhatják a simaizomsejtek apoptosisát, amely a megfigyelések

15

szerint nitrogénoxid-függő folyamat (26). A TNF-α is közvetlenül befolyásolja a simaizomsejtek apoptosisát (27). Az extracelluláris mátrix az érfal olyan vázát alkotja, amelybe a sejtes alkotórészek szervesen

beépülnek.

Az

extracelluláris

mátrix

fő

szintetizáló

egységei

a

simaizomsejtek és a fibroblastok, amelyek a kollagént, az elasztint és a proteoglikánokat szekretálják. Az extracelluláris mátrix elsősorban a TGFα és PDGF által szabályozott. Mindezek a fibronektin, a kollagének, az elasztin, a thrombospondin és a proteoglikánok szintézisét fokozzák (28). Az extracelluláris mátrix változásaiban kitüntetett szerep jutott a mátrix metalloproteázoknak

(MMP).

Az

extracelluláris

mátrix

MMP-aktiválódás

következtében létrejövő reszorpciója elősegíti a simaizomsejtek migrációját. Csökkent neointimalis proliferáció és simaizomsejt-proliferáció volt megfigyelhető, amennyiben nonszelektív MMP-gátlót alkalmaztak patkány artéria ballonnal kiváltott sérülése kapcsán, mely az MMP szerepét indirekt módon bizonyította (29). A legújabb

megfigyelések a vascularis proliferációban

eddig ismeretlen

mechanizmusokat tártak fel. A hyperplasia szuppresszor gén (HSG, későbbi nevén patkány mitofusin-2 gén) gátolja a simaizomsejtek proliferációját. A HSG expressziója jelentősen csökkent a spontán hypertensiv patkányokban észlelhető, a simaizomsejtek hyperproliferatív állapotának fennállása esetén. Ugyanezt az apolipoprotein E-deficiens egerek atheroscleroticus artériáiban is megfigyelték. A HSG antiproliferatív tulajdonsága az ERK/MAPK szignálrendszer gátlásán keresztül valósul meg. A HSG fokozott expressziója gátolja a ballonnal kiváltott neointimalis hyperplasiát és restenosist a patkány carotis artériákban (30). Egy másik forradalmi felfedezés a microRNS-ek funkciójának analízise, amelyet 2006-ban élettani Nobel-díjjal ismertek el. Eddig mintegy 500 különböző egér és emberi microRNS-t ismernek, amelyek közvetlenül szabályozzák a cél messenger RNSüket, kiváltva degradációjukat és gátolva a proteintranszlációt. Ji és munkatársai a microRNS-21 gátlását antiszenz oligonukleotid alkalmazásával váltották ki, és a neointimalis proliferáció 50%-os csökkenését igazolták patkány carotis sérülésével kiváltott restenosis modelljükben. Ez a megfigyelés nemcsak újszerűségével egyedülálló, hanem egyben a terápiás megoldásra is lehetőséget kínál (31).

16

Összefoglalva

megállapítható, hogy a rekonstrukciós érműtétet vagy az

angioplasztikai beavatkozást követő, az artériafal sérülésére adott válasz egyben a restenosis kialakulásának lehetőségét is magában rejti. Az elmúlt években a percutan transluminalis ballontágítások kapcsán végzett állatkísérletek, illetve humán vizsgálatok közelebb vittek a restenoticus folyamat megértéséhez. Az is világos, hogy a folyamatban a gyulladásos komponensek kitüntetett szerepet játszanak, melyek a fehérvérsejtek migrációját, adhézióját, a vérlemezkék összecsapzódását váltják ki a károsodás helyének megfelelően. Mindezek a folyamatok egyben a simaizomsejtek subendothelialis migrációjához és proliferációjához vezetnek, és az extracelluláris mátrix

fokozott

szintézise

figyelhető

meg.

A

vérlemezkék

nemcsak

a

thrombusképződésben vesznek aktívan részt, hanem olyan proinflammatoricus mediátorokat termelnek, melyek a fehérvérsejtekből és az endothelialis sejtekből az adhéziós molekulák, citokinek, chemokinek fokozott felszabadulását váltják ki. A neointimalis proliferáció az érfal átépüléséhez, remodelinghez vezet, melynek klinikai állapotváltozást eredményező további állomása a restenosis (32).

17

2. Célkitűzések Az atherosclerosis rizikófaktorainak többsége a rekonstrukciós műtéteket követő korai és késői restenosisok, illetve reocclusiók rizikótényezőiként is szerepelnek. Vizsgálati tervünk elsősorban olyan genetikai tényezők analízisét tűzte ki célul, amelyek élettani, illetve kórélettani funkciójukból kifolyólag befolyásolhatják az atherosclerosis folyamatát. E tényezők genetikai polimorfizmusa közvetlenül hathat az atherosclerosis, esetlegesen a rekonstrukciós műtétet követő restenosis kialakulására, illetve súlyosságára. A lipoprotein-anyagcsere folyamatában szereplő apolipoproteinek, enzimek, illetve receptorok genetikai polimorfizmusa folyamatosan vizsgálatok tárgyát képezi, és az atherosclerosis folyamatában számos genetikai variáns befolyásoló szerepe igazolást nyert. Vizsgálataink során a lipoproteinek anyagcsere-folyamatában központi szerepet játszó apolipoprotein E és koleszterin-észter transzfer protein (CETP) genotípusainak szerepét meghatároztuk perifériás érrekonstrukciós műtétet követő restenosis miatti ismételt (redo) műtéten átesett betegcsoportban (3. ábra).

3. ábra. A lipoprotein-anyagcsere fázisai

18

Az atherosclerosis kiváltásában, illetve progressziójában állandó szereplőnek tekinthető a lokálisan fellépő thromboticus folyamat. A vénás keringési oldalon jelentkező

thromboemboliás

szövődmények

40-70%-ában

az

aPC-rezisztencia

leggyakoribb okaként igazolt Leiden-mutáció detektálható. Számos előző vizsgálat igazolta a genetikailag determinált thrombophiliák rizikószerepét atheroscleroticus eredetű klinikai kórképekben, elsősorban a coronariák betegségeiben, illetve a carotisrendszer

atherosclerosisában

atherosclerosisban

és

(33-35).

restenosisban

szenvedő

Saját

vizsgálatunkban

betegekben

a

perifériás

Leiden-mutáció

előfordulásának arányát határoztuk meg és egészséges kontroll csoport eredményeivel vetettük össze. 2.1.1. Az apolipoprotein E élettani funkciói és genetikai polimorfizmusa Az apolipoprotein E centrális szerepet játszik a lipoproteinek metabolizmusában. Különböző lipoproteinek alkotórészeként ligand funkciót tölt be és receptorához kötődve a lipoproteinek eliminációjának fontos állomása. A kilomikronok, a VLDL, a HDL szubfrakciók és a lipoprotein remnantok mind a fenti mechanizmus alapján hagyják el az érpályát. Kiterjedt epidemiológiai vizsgálatok igazolták, hogy az apolipoprotein ε4 allélt hordozó egyének szérum teljes koleszterinszintje magasabb értékeket mutat az ε2 allélt hordozók koleszterinkoncentrációjához viszonyítva. Azonban a lipoprotein lipidek és az apoprotein E gén 6 leggyakoribb haplotípusára vonatkozó adatok még kisszámú populációt érintettek ahhoz, hogy a részleteket illetően pontos adatokat szolgáltassanak (36, 37). Számos megfigyelés igazolja, hogy az apolipoprotein E gén polimorfizmusa szerepet játszik az ischaemiás szívbetegség és a carotisrendszer atherosclerosisának kialakulásában és a familiaritás egyik fontos oka, valamint fiatal betegekben az apolipoprotein E gén ε4 allélja az ischaemiás szívbetegség súlyosabb formáiban nagyobb számban észlelhető (38, 39). Az apolipoprotein E gén a 19-es kromoszómán található. Három gyakori allél ― ε2, ε3 és ε4 ― kódolja a három fő fehérje izoformát, az E2-t, E3-at és E4-et. A három

19

izoforma a 299 aminosavból álló polipeptid 112-es és 158-as aminosav helyénél variálódik. Az apolipoprotein E genetikai polimorfizmusa közvetlen hatást gyakorol egy adott egyén lipidprofiljára, valamint a postprandialis hyperlipaemia mértékére és minőségére, és ez jelentős etnikai különbségeket mutat (40). A VLDL és LDL összetételét,

LDL

receptorhoz

való

kötődését

mind

normo-,

mind

hypertriglyceridaemiás egyénekben az apolipoprotein E fenotípus/genotípus variációk befolyásolják (41). 2.1.2. Az apolipoprotein E genetikai polimorfizmusának hatása atheroscleroticus eredetű érbetegségekre, illetve restenoticus elváltozásokra Az apolipoprotein ε allélt hordozók fokozott cardiovascularis rizikója dohányos férfiakra kifejezetten jellemző, és feltehetően az apolipoprotein E4 csökkent antioxidáns aktivitásával függhet össze, amely miatt az oxidált LDL mennyisége megnövekedhet (42, 43).

4. ábra. Apolipoprotein ε allélok

20

Újabb adatok alapján igazolt, hogy az LDL-koleszterin-szintre való hatását más génekkel, pl. a koleszterin 7α-hidroxiláz génjével való interakcióban fejti ki (44) Ez az interakció igazolható a statin-hatásra adott válaszban is, a két gén polimorfizmusa együttesen befolyásolja az LDL-szint csökkenésének mértékét (45). Nemcsak antilipidaemiás kezelés esetén, hanem hormonpótló terápia alkalmazásakor is befolyásolja az apolipoprotein E gén polimorfizmusa a lipoprotein lipidek megváltozott összetételét (46). Az ε4 allél és a carotis atherosclerosisának összefüggését további adatok úgy módosították, hogy egyrészről fiatalabb egyénekben az összefüggés kifejezettebb, másrészről jelentős alkoholmennyiséget fogyasztókban az ε4 kifejezett indikátora volt a fokozott atherosclerosisnak (47). 2-es típusú diabetes mellitusban ischaemiás EKG jelek fennállása esetén az ε4 allél a koszorúér eredetű halál esélyét szignifikánsan fokozza (48). Mindezek mellett az apolipoprotein genotípusok, illetve fenotípusok befolyásolhatják a lipoproteinek összetétele mellett az endothelium funkcióját is. Tsuda és munkatársai menopauza időszakában lévő nőkben igazolták, hogy az apolipoprotein E fenotípusok befolyásolják a malondialdehid modifikálta LDL koncentrációját a szérumban. Az ezzel párhuzamosan végzett funkcionális vizsgálatok jelezték az alkar artériáiban a csökkent véráramlás összefüggését az apolipoprotein E4 fenotípus előfordulásával (49). 2.1.3. Az apolipoprotein E genetikai polimorfizmus és az Alzheimer-kór kapcsolata A koleszterin-anyagcsere és az Alzheimer-kór kapcsolata a neurogenetikai vizsgálatok rendkívül progresszív területe. Az Alzheimer-kórban észlelt szenilis plakkok egyik domináns összetevője, a béta-amyloid az amyloid prekurzor proteinek kóros poszttranszlációs processzálásának eredménye. Az amyloid prekurzor proteinek sejtmembránban

való

megoszlása

nagymértékben

függ

a

membrán

koleszterintartalmától. A lipidanyagcserét reguláló gének közül az eddigi vizsgálatok alapján az apolipoprotein ε4-et hordozó gének az Alzheimer-kór major rizikótényezői közé tartoznak. Az ε4 allélt hordozó, Alzheimer-kórban szenvedők agyszövete fokozott mértékben tartalmaz béta-amyloidot, csökkent a béta-amyloid degradációja és a neuronalis károsodásokat helyreállító mechanizmusok sérültek (50).

21

Az apolipoprotein ε4 allél promoter régiójának polimorfizmusa ― mely az apolipoprotein E4 expressziójának szabályozásában vesz részt ― ugyancsak összefüggést mutat az Alzheimer-kór rizikójával (51). Az apolipoprotein E4 lipid- és receptorkötő régiója felelős a mitokondriális diszfunkciót létrehozó és neurotoxicitást okozó tulajdonságokért (52). Az apolipoprotein E genotípusok az Alzheimer-kór kezdetének idejét és a kognitív funkciók hanyatlásának mértékét is befolyásolják. Az apolipoprotein ε allélt hordozókban a kognitív károsodás hamarabb jelenik meg és a hanyatlás gyorsabb mértékű, és ez az ε4 homozigótákban kifejezettebb (53). A lipidanyagcsere és az Alzheimer-kór genetikai kapcsolata komplex hatásokon alapszik. Amennyiben a lipidanyagcserében szerepet játszó gének polimorfizmusát és azok variációját figyeljük meg, akkor bizonyos haplotípusok domináns hatása igazolható az Alzheimer-kór kialakulásában (54).

2.2. A koleszterin-észter transzfer protein (CETP) szerepe és jelentősége a lipoproteinek anyagcsere-folyamataiban Az atherosclerosis folyamatában a lipoprotein-anyagcsere zavarai kitüntetett szerepet játszanak. A lipoprotein-anyagcsere első fázisa az exogén lipoproteinanyagcsere út, mely az étel zsírtartalmának felszívódásától a kilomikronok keletkezésén és lebontásán át a kilomikron remnantok májban történő felvételéig tart. A második fázis a very low density lipoprotein (VLDL) szintézise, majd az intermedier density lipoproteinen (IDL) keresztül az LDL kialakulásáig és a perifériás sejtekben való felvételéig tartó folyamat. Az atherosclerosis kialakulásának egyik legfontosabb akadályozó tényezője a lipoprotein-anyagcsere harmadik fázisa, a reverz koleszterin transzport. A szervezetben vannak szövetek, amelyek lassú koleszterinforgalmúak. Ilyenek a lép, a bőr és leginkább az artériafal. A perifériás sejtek az ABC1 transzport fehérje segítségével adják át a felesleges koleszterint a natív HDL-nek. Ezt követően a HDL ― miközben enzimatikus hatások eredményeképpen maga is átalakul ― a koleszterint részben a máj felé, részben más lipoproteinek felé továbbítja. A HDL és a lipoproteinek közötti koleszterinforgalom központi molekulája a koleszterin-észter transzfer protein (CETP) (5. ábra).

22

Reverz koleszterin transzport sejtmembrá sejtmembrám

SRB1

CE

CE ABCA1

FC LCAT HDL

CETP HDL3

máj

LDL receptor VLDL, IDL, LDL

TG Perifériás szö szövet

FC TG CE LCAT CETP

szabad koleszterin triglycerid koleszterin észter lecithinzterin transz zferá ecithin-koles kolesz terin acil aciltrans feráz koleszterinkoleszterin-észter transz transzfer protein

5. ábra. A CETP centrális funkciója a reverz koleszterin transzportban

Az atherosclerosis etiopatogenezisében szerepet játszó major rizikófaktorok (kor, nem, familiaritás, hyperlipoproteinaemia, hypertonia, diabetes és obesitas) mellett az egyéb befolyásoló tényezők tekintélyes számát jelezték az ez irányú, nagy esetszámú, keresztmetszeti és prospektív epidemiológiai vizsgálatok (55-57). Az atherogenesis komplexitását jelzi az is, hogy a major rizikófaktorok befolyásolása mellett az endothelium fiziológiás funkcióját helyreállító, ún. pleiotrop hatások (pl. statinok alkalmazása) a rizikófaktorok közvetlen befolyásolásán túl további kedvező eredményekkel járnak (58). Még összetettebb mechanizmusok befolyásolják egy adott betegben az érelmeszesedés súlyosságát és szövődményeit. A stenotizáló atheroscleroticus elváltozások műtéti vagy tágítással és stent-behelyezéssel való rekonstrukciója további szövődményekkel járhat. A beavatkozás után változó időszak elteltével jelentkező ismételt érlumen-beszűkülés, a restenosis mechanizmusa neo(myo)intimalis proliferációs folyamatokkal jellemzett, amelyben a szöveti faktor, az

23

adhéziós molekulák, a növekedési faktorok és a különböző folyamatokat szabályozó citokinek komplex hatása is érvényesül az atherosclerosis bonyolult folyamata mellett (59-61). 2.3. A veleszületett thrombophiliák kapcsolata az atherosclerosissal és a restenosis kialakulásával Az atherosclerosis keletkezésében és progressziójában különböző mértékben és esetenként változó intenzitással szerepet játszanak a véralvadás veleszületett tényezői, a thrombophiliák. Az atheroscleroticus érbetegség három fő érterületre (coronariák, carotisrendszer és perifériás artériák) felosztható klinikai formái és a thrombophiliák kapcsolatára vonatkozóan az eddigi vizsgálatok egymásnak ellentmondó eredményeket, adatokat jeleztek. Fox és munkatársai a Framingham vizsgálat keretében a carotis intima−media távolság és a haemostaticus faktorok [Leiden, VII-es faktor Arg/Gln, fibrinogén Hind III béta-148, PAI-1 4G/5G, glikoprotein IIIa Pl(A2)] genetikai polimorfizmusainak összefüggését vizsgálta 1778 betegben egy multivariáns-illesztett tanulmány során, és nem találtak összefüggést a fenti paraméterek között (62). Ridker és munkatársai a vénás thromboemboliás betegségek szignifikáns fokozódását észlelték az V-ös faktor Leiden-mutációját hordozó egyénekben, de myocardialis infarktust szenvedettekben nem találták e mutáció fokozott előfordulását (63). Ezzel szemben Rosendaal és munkatársai fiatal, dohányzó, infarktust elszenvedett nőkben a Leidenfaktor megnövekedett arányát igazolták (64). Eritsland és munkatársai nem találtak összefüggést az aktivált protein C-rezisztencia (aPC-rezisztencia) és a coronaria bypass műtéten átesett betegek korai graftocclusiója között (65). Ettől eltérően Kiechl és munkatársai 826 betegben a carotisok és a femoralis artériák ultrahangvizsgálatának eredményeit összehasonlították az aPC-rezisztencia mértékével,

és

egyértelmű,

független

összefüggést

találtak

az

artériák

atherosclerosisának mértéke és a thrombophilia foka között. A Leiden-mutáció csak az aPC-rezisztencia egyik okaként szerepelt a vizsgálatban, és a szerzők hangsúlyozták, hogy az aPC-rezisztenciához számos genetikai tényező mellett hormonális és környezeti hatások is jelentős mértékben hozzájárulnak (66).

24

Érdekes megfigyelést tettek Völzke és munkatársai jelentős számú beteg vizsgálata során (1021, carotis-atherosclerosisban szenvedő beteg adatait 2791 egészséges kontroll egyén adataival hasonlították össze): az emelkedett LDLkoleszterin-szint a Leiden-mutációt hordozókban jelentősen fokozta az atherosclerosis rizikóját (67). A Leiden-mutáció az V-ös alvadási faktor pontmutációja, amely az aPCrezisztencia leggyakoribb oka a fehér populációkban (68). A Leiden génben az V-ös faktor vad génjének 1691-es nukleotid adeninje helyett guanin található, amely a fehérjében az 506. aminosav arginin-glycin kicserélődését eredményezi, és a vénás thromboemboliás szövődmények több mint 40%-áért felelős (6. ábra).

6. ábra. Az V-ös faktor Leiden-pontmutációja

Az V-ös alvadási faktor túlnyomórészt a májban termelődik. Inaktív formában található a vérben, de érfalsérülést követően aktivált formába konvertálódik (Va). Ez a forma a X-es faktor aktivált formájával együtt komplexet képez, amely a prothrombint aktív thrombinná alakítja át (8. ábra). A thrombin a fibrinogén−fibrin átalakulást

25

katalizálva a thrombusképződés fontos tényezője. Az V-ös faktor a haemostasis egyik fontos reguláló tényezője. A protein C aktivált formája (aPC) specifikus helyeken hasítja az V-ös faktort és ezáltal inaktiválja azt. Egyben az aPC és az inaktivált V-ös faktor együttesen fékezi a VIII-as faktort, gátolva a thrombusképződést.

7. ábra. Az V-ös faktor Leiden-mutációjának helye az 1-es kromoszómán (1-es kromoszóma hosszú karja, 23-as pozíció)

Véráram

2+

Ca

Foszfolipid felszín

8. ábra. Az V-ös faktor központi reguláló szerepe a thrombusképződésben

A Leiden-mutáció rezisztenssé teszi az V-ös faktort az aPC inaktiváló hatásával szemben. A homozigótákban egyértelműen fokozott thromboemboliás hajlam

26

észlelhető, de már a heterozigótákban is gyakoribb események detektálhatók a Leidennegatív egyénekhez képest. A cerebralis vénák thrombosisában szenvedők között is gyakoribb a Leiden-mutáció előfordulása (69). Érdekes új megfigyelés, hogy a Leiden heterozigóta egyének, illetve egyedek (már egérben észlelhetően) a szeptikus folyamatokkal szemben rezisztensebbek. A homozigóta

Leiden-mutációban

szenvedők

rizikója

hasonló

a

vad

típusú

homozigótákéhoz. A pontos magyarázat még várat magára, de talán az egyik bizonyíték arra, hogy a kaukázusi típusúakban miért fordul elő nagy százalékban a Leiden-mutáció. Egy másik értelmezés szerint talán a súlyos haemorrhagiák elleni védelem lenne (70-72).

27

3. Betegek és módszerek 3.1. Betegcsoport és kontroll csoportok Helyreállító érműtéteket követően a reocclusiók kialakulásának legnagyobb arányát röviddel (néhány héttel) a műtét után a műtéttechnikai hibák adják. Minél később alakul ki a reocclusio az érműtétet követően, annál nagyobb a valószínűsége, hogy nem technikai hiba okozza, hanem az atherosclerosis progressziója a rekonstrukciótól proximalisan vagy distalisan, vagy a rekonstrukció területében atherogen progresszió vagy neointima-proliferáció. Igyekeztünk olyan betegeket kiválasztani és vizsgálatainkat olyanokon elvégezni, akiknél a technikai hiba nem volt okolható a restenosis, reocclusio kialakulásáért. Az, hogy a restenosis vagy reocclusio a korábbi rekonstrukciótól proximalisan vagy distalisan, illetve a rekonstrukció területében alakult ki, nem jelentett kizárási tényezőt. A Magyar Honvédség Központi Honvédkórházának Érsebészeti Osztályán egy ötéves periódus alatt iliofemoropoplitealis occlusio vagy súlyos stenosis miatt rekonstrukciós érműtéten átesett betegeket kerestünk meg. Rutin laboratóriumi, fizikális vizsgálat és Doppler kontrollvizsgálatok mellett a betegektől vérmintát vettünk a tervezett genetikai vizsgálatok elvégzésére. A 198 megkeresett betegből 109 [73 férfi, 36 nő, 34−78 évesek (medián: 58 év)] jelentkezett kontrollvizsgálatra. Húsz beteg időközben exitált, a többiek nem vállalták a vizsgálatot, illetve lakóhelyükről elköltöztek. A vizsgálat részletes ismertetése után, írásbeli beleegyezésükkel, rutin laboratóriumi paraméterek meghatározása és DNS-preparálás céljából 12 órás éhezést követően fekvő helyzetben vért vettünk. Mindhárom célzott vizsgálatunkban a „betegcsoportot” a fenti betegek vérmintáiból meghatározott értékek adták. A korábban felvázolt, a célkitűzésekben felsorolt vizsgálatok metodikai elvégzése egymástól függetlenül, különböző időpontokban történt, ezért a kontroll csoportot vizsgálatonként más-más egészséges, önkéntes véradók, illetve a Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinikáján és a Kútvölgyi Klinikai Tömbben foglalkozás-egészségügyi szűrésen részt vett, egészséges, panaszmentes tisztviselők szolgáltatták.

28

3.2. Laboratóriumi módszerek A rutin klinikai kémiai meghatározások Roche Cobas Integra 700 automata készülékkel történtek, nemzetközileg validált módszerek alapján. A szérum koleszterin-, triglicerid-, HDL-koleszterin- és LDL-koleszterin-szinteket enzimatikus módszerrel, az apolipoprotein A-I-, A-II- és apolipoprotein B-koncentrációkat immunturbidimetriás módszerrel határoztuk meg (Roche Diagnostics, Germany).

3.2.1. A DNS minták apolipoprotein E genotípusának meghatározása A DNS genom amplifikációját polimeráz láncreakcióval (PCR) végeztük el Perkin Elmer GenAmp 2400 (Norwalk, Ct, USA) készüléken. Az F4-es és F6-os oligonukleotid primerek szekvenciája a következő volt: F4

5’-ACAGAATTCGCCCCGGCCTGGTACA-3’

F6

5’-TAAGCTTGGCACGG-CTGTCCAAGGA-3’

A primerek a Pharmacia (Uppsala, Sweden) termékei voltak. 20 µl PCR terméket 2,5 U HhaI enzimmel (Promega, Madison, WI, USA) 3 órán keresztül, 37 °Con emésztettünk. A poliakrilamid gélelektroforézist Sturdier vertikális egységen (Pharmacia, Biotech, Uppsala, Sweden) végeztük el, 8%-os poliakrilamid (BioRad, Richmond, CA, USA) géleken. Ezüst festést alkalmaztunk és a gélt speciális gélszárító filmek között szikkasztottuk a későbbi analízis céljából (73).

29

3.2.2. A CETP Taq IB polimorfizmusának meghatározása PCR-RFLP-vel A DNS-mintákat kisózásos módszerrel (74) EDTA-s vér perifériás leukocytáiból nyertük. A DNS-minták vizsgálandó szakaszának (intron 1, 277 nukleotid) PCR-rel történő

sokszorosításához

a

következő

specifikus

oligonukleotid

primereket

alkalmaztuk (75): 1. Előre irányuló (forward): 5’ cac tag ccc aga gag agg agt gcc 3’ 2. Visszaíró (reverz): 5’ctg agc cca gcc gca cac taa c 3’ Az amplifikációt Applied Biosystems 2720 Thermal Cycler (Foster Vity, CA, USA) készüléken végeztük a következő hőprogramot alkalmazva: a minta denaturálása 95°C-on 3 percig történt, majd 35 cikluson keresztül 95°C-on 30 másodpercig, 60°C-on 30 másodpercig és 72°C-on 45 másodpercig, ezt követően egy cikluson keresztül 72°Con 5 percig amplifikáltunk. A PCR terméket 7°C-ra hűtöttük vissza. A PCR oldat összetétele 50 µl-re: 10-szeres puffer 5 µl, primerek (10 pmol/l) 2-2 µl, dNTP’s (2 mmol/l) 5µl, MgCl2 (25 mmol/l) 3 µl, Taq polimeráz (Promega, Madison, WI, USA, 0,25 U)) 0,05 µl, DNS (200ng) 2µl, A.D. 31 µl. Az amplifikált DNS-szakaszt TaqI restrikciós endonukleáz enzimmel (Fermentas International Inc., Burlington, Ontario, Canada) hasítottuk és a keletkezett fragmenteket 2%-os etidium-bromidos agaróz gélben futtattuk. A termék emésztése 65°C-on, vízfürdőben két órán keresztül folyt. Az oldat összetétele: 16 µl PCR termék, 2 µl puffer, 0,2 µl BSA és 0,3 µl TaqI (6 U) restrikciós endonukleáz. A CETP gén B1 allélja az emésztést követően egy 361 és egy 174 bp hosszúságú terméket eredményezett. A B2 allél emésztési terméke 535 bp hosszúságú volt. A B1B2 genotípus emésztése során mindhárom termék keletkezett (9. ábra).

30

9. ábra. CETP Taq1 PCR alléljai

A CETP gén szerkezetét és génpolimorfizmusát a 10. ábra mutatja.

10. ábra. A CETP gén szerkezete és génpolimorfizmusainak lokalizációja

31

3.2.3. A CETP I405V polimorfizmusának vizsgálata PCR-RFLP módszerrel, MspI restikrikciós endonukleázt alkalmazva A DNS EDTA-s vér leukocytáiból történt szeparálást követően, desztillált vízben oldva -20°C-on került tárolásra (75). A vad allél 14-es exon fehérjetermékének 405. helyzetében található isoleucin valinra történő cseréjének vizsgálata MspI restrikciós endonukleázt alkalmazva vizsgálható. Az emésztést követően egy 142 bázispárt tartalmazó I allél, illetve 121 és 21 bázispárt tartalmazó V allél ismerhető fel (11. ábra). A PCR-rel történő sokszorosítást az alábbi specifikus oligonukleotidok alkalmazásával végeztük el: 1. Előre irányuló (forward): 5’ttg act gca gga agc tct ggc 3’ 2. Visszaíró (reverz): 5’tat ttt ttt cac gga tgg gca

9. 11. ábra. CETP I405V PCR allélok

32

Az amplifikációt Applied Biosystems 2720 Thermal Cycler (Foster City, CA, USA) készüléken végeztük a következő hőprogramot alkalmazva (76): a minta DNS-t 95°C-on 3 percig denaturáltuk, majd 30 cikluson keresztül 95°C-on 15 másodpercig, 60°C-on 30 másodpercig és 72°C-on 30 másodpercig, végül 5 percig 72°C-on amplifikáltunk. A PCR termék 7°C-ra lett lehűtve. A PCR oldat 50 µl-re: 10-szeres pufferból 5 µl, primer (15 pmol/ ml) 1-1 ml, dNTP’s (2 mmol/l) 5 µl, MgCl2 (25 mmol/l) 3 ml, Taq polimeráz (Promega, Madison, WI, USA). A termék emésztését 37°C-on, egy órán keresztül MspI (4U) restrikciós endonukleázzal végeztük (Fermentas International). A minták futtatása 3%-os agaróz gélen történt etidium-bromid festés alkalmazásával. 3.2.4. Az V-ös faktor Leiden-mutációjának meghatározása PCR-RFLP módszerrel A DNS-mintákat kisózásos módszerrel (75) EDTA-s vér perifériás leukocytáiból nyertük. A PCR-t 50 µl összvolumenben végeztük el (500 ng DNS, Taq polimeráz puffer (Perkin Elmer), 200 µl dNTP, 10 pmol primer (PR-6967 és PR-990), 1,5 mmol/l MgCl2, 2% DMSO és 1,25 U AmpliTaq (Perkin Elmer). Denaturációt követően a PCR Perkin Elmer 2400 thermal cycler (Norwalk, CT, USA) készülékben zajlott le. Tíz µl PCR terméket 1,0 U MnII restrikciós endonukleázzal emésztettünk egy éjszakán keresztül, 37°C-on. Az emésztést követően a fragmenteket 6%-os poliakrilamid gélen futtattuk és etidium-bromid festést alkalmaztunk (77, 78) (12. ábra).

33

12. ábra. Leiden-faktor genotípusok PCR megoszlása

34

3.3. Statisztikai módszerek A statisztikai elemzések során a GraphPad Prism version 3.0 for Windows (GraphPad Software, San Diego, USA) rendszert alkalmaztuk. A parametrikus eloszlású adatok összehasonlítását kétmintás t próbával, a laboratóriumi paraméterek átlaga közötti különbséget Mann−Whitney-teszt alkalmazásával ítéltük meg, a diszkrét változók vizsgálatát χ2 módszerrel (Fisher’s exact test) végeztük el. Többváltozós logisztikus regressziót alkalmaztunk a betegcsoport és a kontrollok közötti életidő-különbség okozta hibalehetőség kiiktatására SPSS software version 0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) alkalmazásával.

35

4. Eredmények 4.1. Apolipoprotein E génpolimorfizmus összehasonlítása érbetegeink és a kontroll csoport között Az apolipoprotein E genotípusok eloszlásában különbséget észleltünk száz érbeteg és korban és nemben eltérő kontrollcsoport (n = 372) között, amely azonban csak a szignifikancia határértékét mutatta (2. táblázat.) Apolipoprotein E

Érbetegek

Kontrollok

genotípusok

n = 100

n = 372

ε22

0 (0%)

5 (1%)

ε23

18 (18%)

59 (16%)

ε24

0 (0%)

2 (0,5%)

ε33

57 (57%)

253 (68%)

ε34

25 (25%)

50 (13%)

ε44

0 (0%)

3 (0,8%)

p érték = 0,015 (χ2 próba) 2. táblázat. Az apolipoprotein E genotípusok megoszlása restenoticus femoropoplitealis érbetegségben szenvedőkben és kontrollokban

A kor figyelembevételével végzett többváltozós logisztikai regressziós vizsgálat az apolipoprotein ε allélt hordozók esélyhányadosát 4,264-ben határozta meg (CI 2,269– 8,013, p = 0,014). Az érbetegek között az apolipoprotein ε4 allélt hordozókat összehasonlítva a nem hordozókkal nem találtunk különbséget a testtömeg-index (BMI), a szérum koleszterin-, HDL-koleszterin-, LDL-koleszterin-, apolipoprotein A-I-, A-II- és B-koncentrációkban, valamit az éhomi vércukor-, szérum kreatinin-, húgysav- és SGPT-szintekben. Az apolipoprotein ε4 allélt hordozókban emelkedett szérum triglicerid átlagértékeket

36

észleltünk (2,17±1,94 mmol/l vs 2,49±1,7 mmol/l, átlag±SD), de a különbség csak megközelítette a statisztikai szignifikanciát (p = 0,092). 4.2.1. A CETP gén polimorfizmusának vizsgálata 4.2.1.1. Az anyagcsere-paraméterek összehasonlító vizsgálata érbetegeink (n = 109) és a korban, valamint nemben illesztett kontroll csoport (n = 96) között Vizsgálatunk során korban és nemben illesztett kontroll csoportunkban szignifikánsan nagyobb testtömegindex-értékeket észleltünk érbetegeinkhez viszonyítva (13. ábra). Ezzel szemben a szérum teljes koleszterin- és triglicerid-átlagértéke az érbeteg csoportban magasan szignifikánsan emelkedettnek bizonyult (14., 15. ábra).

13. ábra. A BMI eloszlása a betegekben és a kontroll csoportban

37

14. ábra. Szérum összkoleszterin-koncentráció megoszlása a betegekben és a kontroll csoportban

15. ábra. Szérum trigliceridszint megoszlása a betegekben és a kontroll csoportban

38

Ezzel szemben sem a szérum húgysav-, sem az éhgyomri szérum glükóz-értékekben, sem a kormegoszlásban nem észleltünk a vizsgált két csoport között különbséget (16., 17., 18. ábra).

16. ábra. Érbetegek és kontrollok kormegoszlása

39

17. ábra. A szérum húgysavszint eloszlása a betegekben és a kontroll csoportban

18. ábra. A vércukorszint eloszlása a betegekben és a kontroll csoportban

40

4.2.1.2. A CETP Taq1B és I405V polimorfizmusainak összehasonlító vizsgálata A CETP gén TaqIB polimorfizmusának vizsgálata során a restenosist szenvedett érbetegek és a kontrollok között a genotípusok eloszlásában nem észleltünk különbséget. Ezzel szemben a CETP 14-es exonjának I405V polimorfizmusában szignifikáns eltérést detektáltunk az érbeteg és a kontroll csoport között (3. táblázat). Mindkét polimorfizmus esetében az allélok eloszlása nem tért el a Hardy−Weinbergegyenlegtől.

TaqBI polimorfizmus

Beteg*

Kontroll

B12

74

75

B22

20

13

B11

15

7

Beteg**

Kontroll

II

44

60

IV

47

29

VV

3

8

*p= 0,1776

I405V polimorfizmus

** p = 0,0425 (OR 1,843, 96% CI 1,036–3,279) (Fisher’s exact test) 3. táblázat. A CETP gén TaqBI és I405V polimorfizmusának genotípus-megoszlása érbetegekben és kontroll egyénekben

41

4.2.1.3. A CETP I405V genotípusai közötti lipoprotein lipid értékek meghatározása Sem a szérum teljes koleszterin-, sem trigliceridszintje, de az előzetes várakozástól eltérően a HDL-koleszterin szintje sem különbözött az CETP I405V genotípusok közötti analízis során. Megerősítendő, hogy a lipoprotein-anyagcserében a három genotípus között nincs különbség, az apolipoprotein A-I, A-II és B szérumkoncentrációját is értékeltük statisztikailag, de ezekben az adatokban sem mutatkozott különbség az I405V polimorfizmus három genotípusa között (4. táblázat).

I405V polimorfizmus

II

IV

VV

n = 44

n = 47

n=3

24,2

25,6

27,5

Koleszterin (mmol/l)

6,26±1,33

6,45±1,55

6,50±0,98

Triglicerid (mmol/l)

2,33±2,29

2,32±1,58

1,66±0,65

LDL-C (mmol/l)

3,9±1,45

4,22±1,41

4,61±1,14

HDL-C (mmol/l)

1,53±0,93

1,30±0,57

1,13±0,35

ApoA-I (g/l)

1,34±0,50

1,39±0,52

1,61±0,46

ApoA-II (g/l)

0,46±0,28

0,39±0,27

0,27±0,09

ApoB (g/l)

1,16±0,43

1,29±0,62

1,14±0,33

genotípusa BMI (kg/m2)

4. táblázat. Az érbetegek CETP gén I405V polimorfizmusának genotípusaiban észlelt lipoprotein lipid- és apolipoprotein-koncentrációk

42

4.3. A Leiden-mutáció előfordulási gyakoriságának vizsgálata érbetegeinkben és kontroll egyénekben Száz, restenosis miatt ismételt érműtéten átesett betegben a Leiden-mutáció előfordulását összehasonlítottuk 445 kontroll egyénben való előfordulási aránnyal. A homozigóta vad típus, a heterozigóta Leiden-mutáció és a homozigóta Leiden-mutáció (egy betegben) eloszlása szignifikánsan különbözött a kontroll csoportban észlelt eloszlástól (p = 0,0379). Mivel a betegek átlagos életkora magasabb volt a kontroll csoport életkorához képest, az adatokat újra értékeltük az életkor figyelembevételével végzett multiplex logisztikus regressziós vizsgálat alkalmazásával (5. táblázat).

Leiden-mutáció

Érbetegek n = 100*

Kontrollok n = 445

0

87 (87%)

411 (92%)

Heterozigóta

12 (12%)

34 (8%)

Homozigóta

1 (1%)

0 (0%)

* p = 0,0379 5. táblázat. A Leiden-mutáció előfordulása érbetegekben és kontrollokban

A számítások alapján a Leiden-mutáció esetében az esélyhányados („odds ratio”) 1,885-nek bizonyult (CI 0,99-5,7, p = 0.049). A testtömeg-index (BMI), a szérum koleszterin-, triglicerid-, HDL-koleszterin-, LDL-koleszterin-, szérum apolipoprotein AI-, A-II- és B-koncentrációt, a vércukor-, szérum húgysav- és transzamináz- (SGPT, ALT) értékeket összehasonlítottuk a Leiden-mutációt hordozó és nem hordozó érbetegek csoportjai között. Egyik paraméter esetében sem észleltünk különbséget a két csoport között.

43

5. Megbeszélés Mind ez ideig a perifériás atheroscleroticus érbetegségben és angioplasztikát követő restenosisban szenvedő betegekben az apolipoprotein E génpolimorfizmusának kiterjedt vizsgálatát nem végezték el. Az apolipoprotein ε allél és az atherosclerosis közötti

kapcsolatot

azonban

már

számos

vizsgálatban

igazolták

(79).

Egy

állatmodellben, az apolipoprotein E-deficiens egérben (amelyben az apolipoprotein E gén inaktivált) súlyos hyperlipidaemia és gravis stenosisokat létrehozó progresszív atherosclerosis igazolható (80). Az atheroscleroticus betegekben észlelt elváltozások, valamint az apolipoprotein E-deficiens egerekben észlelt hisztopatológiai jelenségek azonossága miatt ez az egérvonal széleskörűen alkalmazásra került az atherosclerosis és restenosis kutatásában. E modell alkalmazásával igazolták, hogy az apolipoprotein E közvetlenül befolyásolja a lipoproteinek szintjét és antiatherogen hatást is kifejt, amely a lipidcsökkentő hatástól független (81). Ez a jelenség is arra utal, hogy az apolipoprotein E esetében feltehetően génszintű mechanizmusok befolyásolják a lipidszinteket és az atherosclerosisra kifejtett hatást. Azonban az atherosclerosis és a restenosis közötti különbségek miatt a súlyos atherosclerosisra hajlamosító tényezők mellett a restenosist kiváltó okok vizsgálata külön figyelmet igényel. Az apolipoprotein ε és a percutan transluminalis angioplasztikát követő restenosis közötti összefüggést Tada jelezte, aki 105, angioplasztikán átesett beteg coronarográfiás vizsgálati eredményét analizálva az apolipoprotein ε allélt hordozókban (ε2/4; ε3/4; ε4/4) szigifikánsan nagyobb számú restenosist észlelt, összehasonlítva az angioplasztikát követő restenosis mértékét az ε4 allélt nem hordozó csoport értékével (ε2/2; ε3/3; ε2/3) (82). Koch és munkatársai a myocardialis infarktus és az infarktus okozta halál, illetve a restenosis okait vizsgálta egy nagy, percutan transluminalis angioplasztikával kezelt betegcsoportban (n = 1556). SNP (single nucleotide polymorphism) analízis nem tudta igazolni a fenti szövődmények és az apolipoprotein E genotípusok, valamint a specifikus allél kombinációk (haplotípusok) közötti kapcsolatot (83). Saját vizsgálatunkban gravis femoropolitealis atherosclerosisban és restenosisban szenvedő betegeinkben az ε4 allél fokozott előfordulását észleltük. A cerebrovascularis

44

érterületek vizsgálata során Couderc és munkatársai nem igazolták az apolipoprotein ε4 allél predominanciáját (84). Az elmúlt évtizedben bizonyítékok sora igazolta, hogy az atheroscleroticus érbetegek LDL-koleszterin-szintjének drasztikus

csökkentése bármely

érterület

elváltozásait lassíthatja, kedvező esetben megállíthatja, illetve egyes esetekben regresszió is igazolható (85, 86). A metaanalitikus vizsgálatok alapján átlagosan az mondható, hogy az LDL-koleszterin-szint öt éven keresztüli 1 mmol/l-es csökkentése a cardiovascularis rizikó 20%-os mérséklődését eredményezi. Az esetek jelentős részében azonban a szokásos, úgynevezett major rizikófaktorok mellett egyéb tényezők is szerepet

játszanak

abban,

hogy

az

atheroscleroticus

érbetegség

milyen

szövődményekkel jár, illetve progressziója, az általa okozott szervkárosodás milyen mértékű. Az érelmeszesedés családi halmozódása egyértelműen jelzi, hogy genetikai tényezők

kiemelt

szerepet

játszanak

az

érbetegség

manifesztációjában

és

szövődményeiben. Mivel a lipidanyagcsere eltérései döntően befolyásolják az atherosclerosis keletkezését és lefolyását, a lipoproteinek metabolizmusában szereplő gének, illetve azok polimorfizmusai az atherosclerosis kutatásának homlokterébe kerültek. Az lipoprotein receptorok génjei mellett (legelsőként az LDL receptort kódoló gén vizsgálatakor) az egyes apolipoproteinek szintézisében szerepet játszó gének jelentősége igazolódott. Mindezek mellett a lipoproteinek lebontásában aktívan részt vevő enzimek génjei, illetve a lipoproteinek közötti lipidtranszfert reguláló gének intenzív vizsgálata is folyamatosan újabb és újabb adatokkal szolgál az érelmeszesedés komplex mechanizmusának megismerésében. Az LDL-koleszterin prioritása mellett az epidemiológiai adatok a HDL protektív szerepét igazolták (87, 88). A HDL — mint a reverz koleszterin transzport központi szereplője — koleszterintartalmát nagymértékben befolyásolja a koleszterin-észter transzfer protein (CETP) aktivitása. A CETP elsősorban a nagyobb molekulasúlyú HDL molekulákon található, mely a HDL-ről az apolipoprotein B-100-at tartalmazó molekulák (LDL, VLDL) trigliceridtartalmának koleszterin-észterre való kicserélődését katalizálja. A CETP gén 22 kb nagyságú, a 16-os kromoszómán található (q21) és 493 aminosavat tartalmazó fehérjét kódol. Az emelkedett CETP-koncentráció, illetve -aktivitás alacsonyabb HDL-koleszterin-szinttel jár (89). A CETP-koncentráció és a

45

HDL-koleszterin szérumszintje közötti inverz korreláció vezetett arra a gondolatra, hogy a CETP enzim tartós gátlása és ennek következménye, az emelkedett HDLkoleszterin-szint az ischaemiás szívbetegség esélyét csökkenti. Az ez irányú intenzív kutatások vezettek egy CETP inhibitor, a torcetrapib klinikai kísérleti alkalmazásához, mely meglepő eredménnyel járt. Abban a betegcsoportban, amelyben a CETP enzim gátlására alkalmazott torcetrapib-terápia is szerepelt, a cardiovascularis rizikó váratlan, szignifikáns emelkedését észlelték, és a gyógyszer nem kerülhetett kereskedelmi forgalomba (90). A fenti megfigyelés egyben azt is jelezte, hogy a CETP esetében nem a közvetlen lipoprotein lipid paraméterek változása jelenti a cardiovascularis rizikóra való hatást, hanem génszinten, a CETP gén egyes variánsai vagy azok kombinációja befolyásolhatja a rizikót. A legszélesebb körben vizsgált CETP polimorfizmus, a Taq1B vizsgálata során különböző mértékű összefüggéseket tártak fel a megfigyelések, melyek az ischaemiás szívbetegség rizikójára, a CETP-aktivitásra, illetve a HDL-koleszterin koncentrációjára vonatkoztak. Boekholdt és munkatársai erős összefüggést találtak a CETP Taq1B variánsok és a HDL-koleszterin-koncentráció, valamint a cardiovascularis rizikó között (91). Thompson és munkatársainak eredményei (92) azt igazolták, hogy a CETP gén egy nukleotidra vonatkozó pontmutációinak (single nucleotid polymorphism, SNP) részletes vizsgálatát követően az előzetesen más vizsgálatok által igazolt CETP Taq1B polimorfizmus és HDL-koleszterin-koncentráció közötti összefüggés a különböző SNP haplotípusok figyelembevételével elválasztható a CETP Taq1B polimorfizmus és a cardiovascularis rizikó közötti kapcsolattól. 2553 egyént vizsgáltak, különböző etnikai csoportokból és változó cardiovascularis rizikó mellett. Azok a polimorfizmusok,

amelyek

az

ún.

3’haploblokkhoz

tartoztak,

nem mutattak

összefüggést a HDL-koleszterin-szinttel, míg egy közülük nagyfokú asszociációt mutatott a myocardialis infarktus előfordulásával. A Taq1B polimorfizmus és a cardiovascularis rizikó közötti szignifikáns összefüggést gyakorlatilag megszüntette a CETP gén SNP-seinek multivariáns regressziós vizsgálata Horne és munkatársainak nagy betegcsoporton végzett részletes analízisében (93). Tizenegy, kevésbé gyakran előforduló SNP vizsgálata során a haplotípusok variációi és a cardiovascularis rizikó közötti

összefüggéseket

tárták

fel,

és

46

igazolták,

hogy

a

kevésbé

gyakori

polimorfizmusok által meghatározott haplotípus-variánsok döntően befolyásolják a CETP gén és a cardiovascularis rizikó közötti kapcsolatot. Saját vizsgálatunkban femoropoplitealis angioplasztikán és restenosison átesett betegek CETP Taq1B polimorfizmusa nem különbözött a nemben és korban illesztett kontroll egyének genetikai polimorfizmusától. A Taq1B különböző genotípusait hordozó

betegek

között

nem

észleltünk

eltérést

a

lipoprotein

lipidek

szérumkoncentrációjában, illetve az apolipoproteinek szérumszintjeiben sem (az adatokat nem tüntettük fel). További vizsgálatunkban egy másik pontmutáció, az I405V polimorfizmus esetében betegeink genotípus-megoszlása szignifikánsan különbözött a kontroll csoportban észleltektől, a 405V allélt hordozó homozigóták és heterozigóták szignifikánsan nagyobb számban fordultak elő betegeinkben, mint kontroll egyénekben. Az I405V polimorfizmus és a HDL-koleszterin-koncentráció, valamint a cardiovascularis rizikó közötti összefüggésekre vonatkozó adatok relatíve kis számban állnak rendelkezésre. Askenazi zsidó származású egyének között szignifikánsan nagyobb számban fordulnak elő 100 évesek, mint más populációkban. Barzilai és mtsai a

405V

homozigóták

szignifikánsan

nagyobb

előfordulását

igazolták

más

populációkhoz viszonyítva ebben az etnikai csoportban és leszármazottaikban. Mindezek mellett a homozigótákban megnagyobbodott HDL és LDL molekulákat észleltek (94). Cellini és munkatársai olasz populációban vizsgálva a fenti kérdést, nem tudták igazolni a 405V allél fokozott előfordulását százévesekben, és egyéb, környezeti és táplálkozási tényezőkkel magyarázták hosszú életkorukat (95). Kolovou és munkatársai a 405I homozigótákban kevésbé súlyos coronaria-elváltozásokat észleltek, mint az IV heterozigóta, illetve VV homozigóta, ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegekben (96). A Leiden-mutáció előfordulását vizsgáltuk iliofemoropoplitealis atherosclerosis okozta stenosis miatt műtéten, majd restenosis miatt ismételt műtéten átesett betegcsoportban, és az eredményeket egészséges kontroll egyének adataihoz hasonlítottuk. Egy további értékes adatot az jelentett volna, ha az atheroscleroticus alapon kialakult stenosis miatt műtöttek közül olyan csoportot is képezhettünk volna, akik restenoticus jelenségekkel nem rendelkeztek és további, restenosis miatti műtetre nem került volna sor. E csoport és a restenosis miatt további beavatkozásra kényszerült csoport

közötti

anyagcsere-,

illetve

génpolimorfizmus-különbségek

47

egzaktabb

információt nyújtottak volna az egyszerű, de stenosishoz vezető atherosclerosisban szenvedő betegcsoport és a restenosist szenvedett csoport elkülönítésében. Sajnos a restenosisban nem szenvedő csoport tagjainak felkutatása és ismételt vizsgálata nagy nehézségekbe ütközik, mert a panaszmentes, további sebészeti beavatkozást nem igénylő betegek nem keresik fel operatőrüket, és a további vizsgálatokban való részvételtől is elzárkóznak. Az ismert rizikófaktoroktól jól elkülöníthetően a Leiden-mutáció független rizikót jelent a súlyos atherosclerosisban és restenosisban szenvedők számára, mely az adott beteg korától függetlenül is érvényesül. Ez a hatás az ismert anyagcsere (szérum koleszterin, triglicerid, vércukor) és környezeti (pl. dohányzás) hatásoktól jól elkülönülő, független rizikóhelyzetet képez. Számos előző vizsgálat ― ha kisebb betegcsoportot is vett figyelembe ― jelezte a Leiden-mutáció

által

megbetegedéseiben.

meghatározott Sampram

és

thrombophilia Lindblad

az

rizikóhatását artériák

az

artériák

rekonstrukciós

beavatkozásának számtalan formáját vizsgálták (abdominalis aorta, renalis artériák, aortoiliacalis, infrainguinalis artériák), és az infrainguinalis artériás rekonstrukciók esetében a restenosist szenvedett betegekben a Leiden-mutáció gyakoribb előfordulását detektálták (97). Az eddigi vizsgálatok alapján a Leiden-mutáció nem tekinthető az atherosclerosis független rizikófaktorának, de mint prothromboticus genetikai tényező, növelheti a restenosis valószínűségét az érrekonstrukciós műtétek során, hiszen a Xa faktor nagyobb mennyiségben képződhet az érrekonstrukciónak megfelelő helyen és ezáltal a Leiden-mutáció közvetlenül befolyásolhatja az artériafal posztoperatív regenerációját. Állatkísérletes adatok is hozzájárultak a Leiden-faktor thrombogen és atherogen hatásának megítéléséhez. Eitzman és munkatársai transzgenikus egerekben (vad típusú homozigóta, Leiden hetero- és homozigóta genotípusokon) tanulmányozták a mesterségesen

létrehozott

artériafal-sérülés

következményeit

(98).

A

Leiden

homozigóta egerekben sokkal gyorsabban alakult ki artériás occlusiv thrombosis, mint a vad

allélt

hordozó

genotípusokban.

Ezt

követően

csontvelő-transzplantációs

kísérletekkel igazolták a Leiden-faktor meghatározó szerepét. A Leiden-faktor homozigóta egerekben vad homozigóta csontvelővel való transzplantációt követően is fokozottabb thrombosiskészség volt észlelhető. Az atherosclerosisra való hatást

48

apolipoprotein E-deficiens egerekkel való keresztezést követően figyelték meg. Az apolipoprotein E-deficiens egerek többszörösen igazoltan fokozott atherosclerosisban szenvednek.

A

Leiden

homozigóta,

de

apolipoprotein E-deficiens

egerekben

szignifikánsan fokozottabb atherosclerosis-kifejlődést tudtak igazolni, szemben a Leiden-negatív, vad allél homozigóta, apolipoprotein E-deficiens egerekkel. Mindezek az adatok arra utalnak, hogy a Leiden homozigóta variánsok az artériákban mind a thrombosiskészséget, mind az atherosclerosis progresszióját jelentősen fokozzák.

49

6. Következtetések Mindezek

az

eredmények

arra

utalnak,

hogy

az

apolipoprotein

E

génpolimorfizmusának összefüggése az atherosclerosis folyamatával, illetve egy további folyamat, a restenosis létrejöttével és mértékével egy soktényezős folyamat részjelensége. Ez az összefüggés feltehetően nagymértékben függ az adott egyén egyéb rizikótényezőitől, az artérián végzett beavatkozás típusától és lokalizációjától is. Vizsgálatunk eredménye azonban felhívja a figyelmet arra, hogy súlyos perifériás érbetegségben

szenvedők

angioplasztikai

beavatkozásakor

hasznos

lenne

az

apolipoprotein ε4 allél ismerete, hiszen ez egy fokozott esélyt jelez ― több, már igazolt tényezővel együtt ― a műtétet követő restenosis kialakulására. A megnövekedett esély ismerete elősegítheti olyan terápia alkalmazását, amellyel a restenosis esélye csökkenthető. A femoropoplitealis atherosclerosist, illetve restenosist tekintve mind ez ideig sem a Taq1B, sem az I405V polimorfizmusra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok. A fenti vizsgálatok tükrében értékelve, saját megfigyelésünk alapján a gyakori Taq1B polimorfizmus nincs befolyással a perifériás atheroscleroticus érbetegség súlyosságára és szövődményeire. Az ischaemiás szívbetegség esetében is hasonló a helyzet, bár ezt más

vizsgálatok

az

egyéb,

kevésbé

gyakori

polimorfizmusok

variációinak

figyelembevételével igazolták. Az I405V polimorfizmust tekintve a V allél a koszorúérbetegség és a perifériás atheroscleroticus érelváltozások esetén is proatherogen tényezőként jön szóba, bár eddig a kevésbé gyakori pontmutációk esetleges befolyásoló jellegének vizsgálata nem történt meg. Lehetséges, hogy a génpolimorfizmusok cardiovascularis rizikót befolyásoló szerepének további részletes analízise magyarázatot ad arra, hogy a CETP enzim aktivitásának hatásos gátlása, a torcetrapib alkalmazása mellett miért lehetett paradox módon a cardiovascularis rizikó növekedését megfigyelni. A fenti adatok tükrében arra lehet következtetni, hogy a Leiden-faktor nem tekinthető az atherosclerosis független rizikófaktorának, de egyéb tényezők befolyása mellett (genetikai, pl. hypercholesterinaemia, illetve környezeti, mint pl. dohányzás) növeli az atherosclerosis esélyét, illetve a fennálló betegség progresszióját. Saját megfigyelésünk alapján megállapítható, hogy artériás érrekonstrukciót követő restenosisok esélyét fokozza. A mechanizmus, amelyen keresztül hatása érvényesül,

50

elsősorban a lokális thrombosiskészség fokozásával magyarázható. Felmerül annak szükségessége,

hogy

Leiden-mutációban

szenvedő

betegek

érrekonstrukciós

beavatkozását követően hosszú távú, alacsony molekulasúlyú heparin-kezelés kíséreljünk meg, a nagyobb eséllyel várható restenoticus elváltozások preveniálása céljából. Ismert, hogy coronaria bypass graft műtétet szenvedett betegek esetében a többhónapos alacsony molekulasúlyú heparin-kezelés a restenosisok előfordulási arányát csökkentette, függetlenül egyéb genetikai (egyébként részletesen nem vizsgált) hajlamosító tényezőiktől.

51

7. Összefoglalás, mindezek alapján új megállapításaink Vizsgálataink során a lipidanyagcsere szabályozásában szerepet játszó apolipoprotein E genotípusok, illetve a koleszterin-észter transzfer protein (CETP) génjének TaqBI, illetve I405V polimorfizmusának jelentőségét vizsgáltuk súlyos femoropoplitealis atherosclerosis miatt angioplasztikán átesett és azt követően restenosis miatt ismételt műtétnek alávetett betegek csoportjában. A prothromboticus tényezők nemcsak a keringés vénás szárán, hanem az artériás oldalon is hozzájárulnak az atheroscleroticus, illetve restenoticus jelenségek progressziójához. A fenti betegcsoport egy részében az V-ös alvadási faktor Leiden-mutációjának előfordulását vizsgáltuk,

egészséges

kontroll

csoport

adataihoz

hasonlítva.

Legfontosabb

eredményeinket és új megállapításainkat az alábbiakban foglaljuk össze: 1. Érbetegeink koleszterin-észter transzfer protein TaqBI polimorfizmusa alléljeinek eloszlásában nem észleltünk eltérést nagyszámú egészséges kontrollhoz viszonyítva. A legújabb vizsgálatok coronariabetegekben is hasonló következtetésre jutottak, tehát a TaqBI polimorfizmusa sem az atherosclerosis, sem a restenosis progressziójának esélyét nem befolyásolja. 2. A CETP gén I405V polimorfizmusának vizsgálatában arra a következtetésre jutottunk, hogy súlyos perifériás atheroesclerosisban és restenosisban szenvedő betegekben a 405V allél szignifikánsan nagyobb számban fordul elő. Eddig perifériás atherosclerosisban az I405V polimorfizmus szerepére vonatkozóan nem találtunk adatot. Perifériás atherosclerosis okozta restenosis miatt műtétre kerülő betegek esetében az I405V polimorfizmus ismerete hasznos információt szolgáltathat a restenosis gyakoribb kialakulásának valószínűségére vonatkozóan. 3. Az apolipoprotein E genotípusokban előforduló ε4 allél cardiovascularis rizikóhelyzetet fokozó tulajdonságára már számos epidemiológiai vizsgálat felhívta a figyelmet. Saját, súlyos perifériás atherosclerosisban és restenosisban szenvedő betegeink esetében is fokozott rizikót jelzett az ε4 allél. 4. Az V-ös faktor Leiden-mutációja a vénás thromboemboliás szövődmények jelentős (40-70%) részében megfigyelhető. Az atheroscleroticus betegségekben betöltött szerepére vonatkozóan ellentmondásosak az adatok. Fiatal, dohányzó nőkben, diabetesesekben az ischaemiás szívbetegség esélyét fokozzák, illetve emelkedett

52

LDL-koleszterin-szintű betegekben tovább emelik a coronariabetegség rizikóját. Restenosis miatt ismételt műtétre került, perifériás érbetegségben szenvedő betegeinkben a Leiden-mutáció gyakoribb előfordulását figyeltük meg. Ez felhívja a figyelmet arra, hogy ebben a betegcsoportban az atherosclerosis miatt végzett angioplasztika esetén megfontolandó tartós antikoagulációs terápia alkalmazása a restenosis kivédése céljából.

53

Summary, new observations

The apolipoprotein E genotypes and CETP play a central role in lipoprotein metabolism. The apolipoprotein E genotypes and the genotypes of CETP Taq1B and I405V gene polymorphisms were investigated in patients with accelerated atherosclerosis and restenosis requiring reoperation after femoropopliteal reconstructive surgery. Prothrombotic factors contribute to thrombotic complications not only at the venous site of circulatory system, but may promote arterial restenoses and accelerated atherosclerosis, too. In a part of above mentioned patient group the frequency of factor V Leiden mutation was detected compared to healthy controls. Our results: 1. There was no difference in the distribution of CETP Taq1B genotypes in vascular patients compared to controls. The same results were found in ischemic heart disease, therefore this gene polymorphism has no effect on atherosclerosis and related restenosis. 2. The number of carrying V allele of CETP I405V genotypes in vascular patients was significantly increased compared to age and sex matched control subjects. This is the first observation in peripheral vascular disease. The same data were published for V allele frequency in patients suffering from ischemic heart disease. The presence of V allele increases the risk of restenosis in patients operated on for femoropopliteal atherosclerosis. 3. The carrier state of ε4 allele of apolipoprotein E gene polymorphism in patients with accelerated atherosclerosis increases the risk for later restenosis. 4. The presence of factor V Leiden mutation can be observed in the majority of venous thromboembolic diseases (40-70%). We detected a significantly higher frequency of

54

Leiden mutation in patients with accelerated atherosclerosis and reoperated for restenosis compared to healthy controls. This observation calls the attention to consider in these patients a long-distance low molecular weight heparin administration, which may decrease the chance for later restenosis.

55

8. Irodalom

1. Anderson HV. Restenosis after coronary angioplasty. Disease-A-Month 1993;39(9):613-670.

2. Maca TH, Ahmadi R, Derfler K, Ehringer H, Gschwandtner ME, Horl W, Katzenschlager R, Muller-Knespel E, Koppensteiner R, Schneider B, Stumpflen A, Ugurluoglu A, Minar E. Influence of lipoprotein(a) on restenosis after femoropopliteal percutaneous transluminal angioplasty in Type 2 diabetic patients. Diabetic Medicine 2002;19(4):300-306.

3. Ishiwata S, Tukada T, Nakanishi S, Nishiyama S, Seki A. Postangioplasty restenosis: platelet activation and the coagulation-fibrinolysis system as possible factors in the pathogenesis of restenosis. Am Heart J 1997;133:387-392.

4. Montalescot G, Ankri A, Vicaut E, Drobinski G, Grosgogeat Y and Thomas D. Fibrinogen after coronary angioplasty as a risk factor for restenosis. Circulation 1995;92:31-38.

5. Thomas M, Otis SM, Rush M, Zyroff J, Dilley RB, Bernstein EF. Recurrent carotid artery stenosis following endarterectomy. Annals of Surgery 1984;200(1):74-79.

56

6. Cossman D, Callow AD, Stein A, Matsumoto G. Early restenosis after carotid endarterectomy. Archives of Surgery 1978;113(3):275-278.

7. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 1993;362:801-909.

8. Romics L, Karádi I, Császár A, Prohászka Z, Füst G. Az érelmeszesedés keletkezésében szerepet játszó genetikai és immunológiai faktorok. Magyar Tudomány 2000/12.

9. Ross R. Atherosclerosis- an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-126.

10. Laukkanen J, Yla-Herttuala S. Genes involved in atherosclerosis. Experimental Nephrology 2002;10(2):150-63.

11. Liu Y, Yuan Z, Liu Y, Zhang J, Yin P, Wang D, Wang Y, Kishimo C, Ma A. PPARgamma gene C161T substitution is associated with reduced risk of coronary artery disease and decreased proinflammatory cytokine expression. Am Heart J 2007;154(4):18-24.

57

12. Godfrey V, Chan SL, Cassidy A, Butler R, Choy A, Fardon T, Struthers A, Lang C. The functional consequence of the Glu298Asp polymorphism of the endothelial nitric oxide synthase in young healthy volunteers. Cardiovasc Drug Rev 2007;25(3):280-288.

13. Campolo J, Penco S, Bianchi E, Colombo L, Parolini M., Caruso R, Sedda V, Patrosso MC, Cighetti G, Marocchi A, Parodi O. Glutamate-cysteine ligase polymorphism, hypertension, and male sex are associated with cardiovascular events. Biochemical and genetic characterization of Italian subpopulation. Am Heart J 2007;154(6):1123-1129.

14. Orford JL, Selwyn AP, Ganz P, Popma JJ, Rogers C. The comparative pathobiology of atherosclerosis and restenosis. Am J Cardiol 2000;86:6H-11H.

15. Hayashi S, Watanabe N, Nakazawa K, Suzuki J, Tsushima K, Tamatani T, Sakamoto S, Isobe M. Roles of P-selectin in inflammation, neointimal formation, and vascular remodeling in balloon-injured rat carotid arteries. Circulation 2000;102:1710-1717.

58

16. Kennedy S, McPhaden AR, Wadsworth RM, Wainwright CL. Correlation of leukocyte adhesiveness, adhesion molecule expression and leukocyte-induced contraction following balloon angioplasty. Br J Pharmacol 2000;130:95-103.

17. Spertini O, Cordey AS, Monai N, Giuffre L, Schapira M. P-selectin glycoprotein ligand 1 is a ligand for L-selectin on neutrophils, monocystes, and CD34+ hematopoietic cells. J Cell Biol 1996;135:523-531.

18. Collins T, Read MA, Neish AS, Whitley MZ, Thanos D, Maniatis T. Transcriptional regulation of endothelial cell adhesion molecules. NF-kappa B and cytokine-inducible enhancers. FASEB J 1995;9:899-909.

19. Barringhaus K, Phillips JW, Sanders JM, Czarnik AC, Ley KF, Sarembock IJ. α4β1 Integrin (VLA-4) blockade reduces neointimal growth factor after carotid air desiccation injury in the ApoE(-/-) mouse. J Am Coll Cardiol 2002;39:20A.

20. Serrano CV Jr, Ramires JA, Venturinelli M, Arie s, D’Amico E, Zweier JL, PIleggi F, da Luz PL. Coronary angioplasty results in leukocyte and platelet activation with adhesion molecule expression. Evidence of inflammatory responses in coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1997;29:1276-1283.

59

21. Santoso S, Sachs UJ, Kroll H, Linder M, Ruf A, Preisner KT, Chavakis T. The junctional adhesion molecule 3 (JAM-3) on human platelets is a counter receptor for the leukocyte integrin Mac-1. J Exp Med 2002;196:679-691.

22. Strukova SM. Thrombin as a regulator of inflammation and reparative processes in tissues. Biochemistry 2001;66:8-18.

23. Sibata M, Suzuki H, Nakatani M, Koba S, Geshi E, Katagiri T, Takeyama Y.The involvement of vascular endothelial growth factor and flt-1 in the process of neointimal proliferation in pig arteries following stent implantation. Histochem Cell Biol 2001;116:471-481.

24. Ju H, Nerurkar S, Sauermelch CF, Olzinski AR, Mirabile R, Zimmerman D, Lee JC, Adams J, Sisko J, Berova M, Willette RN. Sustained activation of p38 mitogen –activated protein kinase contributes to the vascular response to injury. J Pharmacol Exp Ther 2002;301:15-20.

25. Moura R, Tjwa M, Vandervoort P, Cludts K, Hoylaerts MF. Thrombospondin-1 activates medial smooth muscle cells and triggers neointima formation upon mouse carotid artery ligation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27(10):2163-2169.

60

26. Malyankar UM, Hanson R, Schwartz SM, Ridall AL, Giachelli CM. Upstream stimulatory factor 1 regulates osteopontin expression in smooth muscle cells. Exp Cell Res 1999 Aug 1;250(2):535-547.

27. Boyle JJ, Weissberg PL, Bennett MR. HUman macrophage-induced vascular smooth muscle cell apoptosis requires NO enhancement of Fas/Fas-L interactions. Arterioscler Thromb vasc Biol 2002;22:1624-1630.

28. Geng YJ, Wu Q, Muszynski M, Hansson GK, Libby P. Apoptosis of vascular smooth muscle cells induced by in vitro stimulation with interferon-gamma, tumor necrosis factor-alpha, and interleukin-1 beta. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:19-27.

29. Batchelor WB, Robinson R, Strauss BH. The extracellular matrix in balloon arterial injury: a novel target for restenosis prevention. Prog Cardiovasc Dis 1998;41:35-49.

30. Galis ZS, Khatri JJ. Matrix metalloproteinases in vascular remodeling and atherogenesis: the good, the bad, and the ugly. Circ Res 2002;90:251-262.

61

31. Chen K-H, Guo X, Ma D, Guo Y, Li Q, Yang D, Li P, Qiu X, Wen S, Xiao R-P, Tang J. Dysregulation of HSG triggers vascular proliferative disorders. Nature Cell Biol 2004;6:882-883.

32. Ji R. MicroRNA expression signature and antisense-mediated depletion reveal an essential role of microRNA in vascular neointimal lesion formation. Circ Res 2007;100:1579-1588. Comment in: Matsumoto T, Hwang PM. Resizing the genomic regulation of restenosis. Circ Res 2007;100:1537-1539.

33. Newby AC, Zaltsman AB. Molecular mechanisms in intimal hyperplasia. J Pathol 2000;190:300-309.

34. Arruda VR, Annichino-Bizzacchi JM, Gonçalves MS, Costa FF. Prevalence of the prothrombin gene variant (nt20210A) in venous thrombosis and arterial disease. Thromb Haemost 1997;78(6):1430-1433.

35. Doggen CJ, Cats VM, Bertina RM, Rosendaal FR. Interaction of coagulation defects and cardiovascular risk factors: increased risk of myocardial infarction associated with factor V Leiden or prothrombin 20210A. Circulation 1998;97(11):1037-1041.

62

36. Pelkonen KM. Wartiovaara-Kautto U. Nieminen MS. Ahonen K. Sinisalo J. Low normal level of protein C or of antithrombin increases risk for recurrent cardiovascular events. Blood Coagulation & Fibrinolysis 2005;16(4):275-280.

37. Mahley RW. Apolipoprotein E: cholesterol transport with expanding role in cell biology. Science 1988;240:622-630.

38. Bennet AM, Di Angelantonio E, Ye Z, Wensley F, Dahlin A, Ahlbom A, Keavney B, Collins R, Wiman B, de Faire U, Danesh J. Association of apolipoprotein E genotypes with lipid levels and coronary risk. JAMA 2007;298:1300-1311.

39. Wang XL, McCredie RM, Wilcken DE. Polymorphism of the apolipoprotein E gene and severity of coronary artery disease defined by angiography. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;5:30-34.

40. Wang XL, McCredie RM, Cattin L, Fisicaro M, Tonizzo M et al. Polymorphism of the apolipoprotein E gene and early carotid atherosclerosis defined by ultrasonography in asymptomatic adults. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;7:90-94.

63

41. Nghiem NT, Ta TT, Ohmori R, Kuroki M, Nguyen VC, Nguyen TK, Kawakami M, Kondo K. Apolipoprotein E polymorphism in Vietnamese children and its relationship to plasma lipid and lipoprotein levels. Metabolism 2004;53(12):1517-1521.

42. Derggunov AD, Novoselov AV, Visvikis S, Siest G, Yakushkin VV, Tsibulsky V. The composition, structural properties and binding of very-low-density and lowdensity lipoproteins to the LDL receptor in normo- and hypertriglyceridaemia: relation to apolipoprotein E phenotype. Biol Chem 2005;386(5):441-452.

43. Karvonen J, Kauma H, Kervinen K és mtsai. Apolipoprotein E polymorphism affects carotid artery atherosclerosis in smoking hypertensive men. J Hypertens 2002;20:2371-2378.

44. Talmud PJ, Stephens JW, Hawe E, Demissie S, Cupples LA, Hurel SJ, Humphries SE, Ordovas JM. The significant increase in cardiovascular disease risk in APOEepsilon4 carriers is evident only in men who smoke: potential relationship between reduced antioxidant status and ApoE4. Ann Hum Genet 2005;69:613-622.

64

45. Linkage of the cholesterol 7alpha-hydroxylase gene and low-density lipoprotein cholesterol conditional on apolipoprotein E association: the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study. Chin Med J (Engl) 2005;118(5):355-359.

46. Kajinami K, Brousseau ME, Ordovas JM, SChaefer EJ. A promoter polymorphism in cholesterol 7α-hydroxylase interacts with apolipoprotein E genotype in the LDL-lowering response to atorvastatin. Atherosclerosis 2005;180:407-415.

47. Almeida S, Fiegenbaum M, de Andrade FM, Osório-Wender MC, Hutz MH. ESR1 and APOE gene polymorphism, serum lipids, and hormonal replacement therapy. Maturitas 2006;54(2):119-126.

48. Bednarska-Makaruk M, Rodo M, Markuszewszki C, Rozenfeld A, Swiderska M, Habrat B, Wehr H. Polymorphisms of apolipoprotein E and angiotensinconverting enzyme genes and carotid atherosclerosis in heavy drinkers. Alcohol Alcohol 2005;4:274-282.

49. Guang-da X, Xiang-jiu Y, Lin-Shuang Z, Zhi-Song C, Yu-Sheng H. Apolipoprotein e4 allele and the risk of CAD death in type 2 diabetes mellitus with ischaemia electrographic change. Diabetes Res Clin Pract 2005;68(3):223-229.

65

50. Tsuda M, Sanada M, Higashi Y, Hara Y, Kodama I, Yoshizumi M, Ohama K. Apolipoprotein E phenotype affects the malondialdehyde-modified LDL concentration and forearm endothelial function in postmenopausal women. Clin Endocrin 2004;61(5):619-625.

51. Kálmán J, Janka Z. Koleszterin és Alzheimer-kór. Orv Hetil 2005;146(37):1903-1911.

52. Parker GR, Cathcartz HM, Huang R, Lanham IS, Corder EH, Poduslo SE. Apolipoprotein gene E4 allele promoter polymorphisms as risk factors for Alzheimer’s disease. Psychiatr Genet 2005;15(4):271-275.

53. Chang S, ran Ma T, Miranda RD, Balestra ME, Mahley RW, Huang Y. Lipid- and receptor-binding regions of apolipoprotein E4 fragments act in concert to cause mitochondrial dysfunction and neurotoxicity. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102(51):18694-18699.

54. Martins CA, Oulhaj A, de Jager CA, Williams JH. APOE alleles predict the rate of cognitive decline in Alzheimer disease: a nonlinear model. Neurology 2005;65:1855-1856.

66

55. Papassotiropoulos A, Wollmer MA, Tsolaki M, Brunner F, Molyva D, Lütjohann D, Nitsch RM, Hock C. A cluster of cholesterol-related genes confers susceptibility for Alzheimer’s disease. J Clin Psychiatry 2005;66(7):940-947.

56. Hamburg NM, Larson MG, Vita JA, Vasan RS, Keyes MJ, Widlansky ME, Fox CS, Mitchell GF, Levy D, Meigs JB, Benjamin EJ. Metabolic syndrome, insulin resistance, and brachial artery vasodilator function in Framingham offspring participants without clinical evidence of cardiovascular disease. Am J Cardiol 2008;101(1):82-88.

57. Assmann G, Schulte H, Cullen P, Seedorf U. Assessing risk of myocardial infarction and stroke: new data from the Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) Study. Eur J Clin Invest 2007;37(12):925-932.

58. Kiechl S, Willeit J, Mayr M, Viehweider B, Oberhollenzer M, Kronenberg F, Wiedermann CJ, Oberthaler S, Xu Q, Witztum JL, Tsimikas S.Oxidized phospholipids, lipoprotein(a), lipoprotein-associated phospholipase A2 activity, and 10-year cardiovascular outcomes: prospective results from the Bruneck study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27(8):1788-1789.

67

59. Martínez-González J, Badimon L. Influence of statin use on endothelial function: from bench to clinics. Curr Pharm Des 2007;13(17):1771-1786.

60. Sako H, Miura S, Iwata A, Nishikawa H, Kawamura A, MatsuoK, Shirai K, Saku K Changes in CCR2 chemokine receptor expression and plasma MCP-1 concentration after the implantation of bare metal stents versus sirolimus-eluting stents in patients with stable angina. Intern Med 2008;47(1):7-13.

61. Cosgrave J, Qasim A, Latib A, Aranzulla TC, Colombo AVery late restenosis after paclitaxel-eluting stent implantation. Ann Intern Med 2007;147(12):885-887.

62. Fox CS, Larson MG, Corey D, Feng D, Lindpainter K, Polak JF, Wolf PA, D’Agostino RB, Tofler GH, O’Donnell CJ. Absence of association between polymorphism in the hemostatic factor pathway genes and carotid intimal medial thickness: the Framingham Heart Study. Stroke, 2004; 35(3):e65-e67.

63. Ridker PM, Hennekens CH, Lindpaintner K, Stampfer MJ, Eisenberg PR, Miletich JP. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in apparently healthy men. N Engl J Med 1995;332:92-97.

68

64. Rosendaal FR, Siscovick DS, Schwartz SM, Beverly RK, Psaty BM, Longstreth WT Jr, Raghunathan TE, Koepsell TD, Reitsma PH. Factor V Leiden (resistance to activated protein C) increases the risk of myocardial infarction in young women. Blood 1997;89:2817-2821.

65. Eritsland J, Gjonnes G, Sandset PM, Seljefot I, Arnesen H. Activated protein C resistance and graft occlusion after coronary bypass surgery. Thromb. Res 1995;79:223-226.

66. Kiechl S, Muigg A, Santer P, Mitterer M, Egger G, Oberhollenzer M, Oberhollenzer F, Mayr A, Gasperi A, Poewe W, Willeit J. Poor response to activated protein C as a prominent risk predictor of advanced atherosclerosis and arterial disease. Circulation 1999;99(5):614-619.

67. Völzke H, Wolff B, Grimm R, Robinson DM, Schuster G, Herrmann FH, Motz W, Rettig R. Interaction between factor V Leiden and serum LDL cholesterol increases the risk of atherosclerosis. Atherosclerosis 2005; 180(2):341-347.

69

68. Svensson PJ and Dahlbäck B. resistance to activated protein C as a basis for venous thrombosis. N Engl J Med 1994;330:517-522.

69. Weih M, Vetter B, Ziemer S, Mehraein S, Valdueza JM, Koscielny J, Kulozik AE, Einhäupl KM. Increased rate of factor V Leiden mutation in patients with cerebral venous thrombosis. J Neurol 1998;245:149-152.

70. Vos HL. Inherited defects of coagulation Factor V: the thrombotic side. J Thromb Haemostas 2006;4(1):35-40.

71. Weiler H, Kerlin B, Lytle MC. Factor V Leiden polymorphism modifies sepsis outcome: evidence from animal studies. Crit Care Med 2004;32:S233-238.

72. Lindqvist PG, Zöller B Dahlbäck B. Improved hemoglobin status and reduced menstrual blood loss among female carriers of factor V Leiden – an evolutionary advantage? Thromb Haemost 2001;86:1122-1123.

70

73. Hixson JE, Vernier DT. Restriction isotyping of human apolipoprotein E by gene amplification and cleavage with HhaI. J Lipid Res 1990;31:545-548.

74. Miller SA, Dylkes DD, Polesky HF. A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acid Research 1988;16:1215.

75. Ordovas JM, Cupples LA, Corella D, Otvos JD, Osgood D, Martinez A, Lahoz C, Coltell O, Wilson PW, Schaefer EJ. Association of cholesterol ester transfer protein-TaqIB polymorphism with variations in lipoprotein subclasses and coronary heart disease risk. The Framingham study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1223-1329.

76. Gudnason V, Kakko S, Nicaud V, Savolainen MJ, Kesäniemi YA, Tahvanainen E, Humphries S on behalf of the EARS group. Cholesteryl ester transfer protein gene effect on CETP activity and plasma high-density lipoprotein in European populations. Eur J Clin Invest 1999;29:116-128.

77. Rosendaal FR, Koster T, Vandenboucke JP, Reitsna PH. High risk thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden activated protein C resistance. Blood 1995;85:1504-1508.

71

78. Bertina RM, Koeleman PC, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, Ronde H, van der Velden PA, Reitsma PH. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369:64-67.

79. Plump AS, Smith JD, Hayek T, Aalto-Setala K, Walsh A, Verstuyft JG, Rubin EM,

Breslow

JL.

Severe

hypercholesterolemia

and

atherosclerosis

in

apolipoprotein E-deficient mice created by homologous recombination in ES cells. Cells 1992;71:343-353.

80. Nakashima Y, Plump AS, Raines EW, Breslow JL, Ross R. ApoE-deficient mice develop lesions of all phases of atherosclerosis throughout the arterial tree. Arterioscler Thromb 1994;14:133-140.

81. Wientgen H, Thorngate FE, Omerhodzic S, Rolnitzky L, Fallon JT, Williams DL, Fisher EA. Subphysiologic apolipoprotein E (Apoe) plasma levels inhibit neointimal formation after arterial injury in apoE-deficient mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1460-1465.

82. Tada H. The E4 allele of apolipoprotein E is associated with increased restenosis after coronary angioplasty. Tokai J Exp Clin Med 2001;26(3):81-92.

72

83. Koch W, Mehilli J, Pfeufer A, Schomig A, Kastrati A. Apolipoprotein E gene polymorphisms and thrombosis and restenosis after coronary artery stenting. J Lipid Res 2004;45:2221-2226.

84. Couderc R, Mahieux F, Bailleul S, Fenelon G, Mary R, Fermaniam J. Prevalence of apolipoprotein E phenotypes in ischemic cerebrovascular disease. Stroke 1993;24:661-664.

85. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R, Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-1278.

86. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, Davignon J, Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC, Schoenhagen P, Crowe T, Cain V, Wolski K, Goormastic M, Tuzcu EM, ASTEROID Investigators. Effect of very highintensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295(13):1556-1565.

87. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC et al. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J Med 1977;62:707-714.

73

88. Yvan-Charvet L, Ranalletta M, Wang N, Han S, Terasaka N, Li R, Welch C, Tall AR. Combined deficiency of ABCA1 and ABCG1 promotes foam cell accumulation and accelerates atherosclerosis in mice. J Clin Invest 2007; 117:3900-3908.

89. Thompson JF, Lira ME, Durham RW, Clark MJ, Bamberger MJ, and Milos PM. Polymorphism in the CETP gene and association with CETP mass and HDL levels. Atherosclerosis 2003;167:195-204.

90. Berenson A. End of Drug Trial is a Big loss for Pfizer. New York Times, December 4, 2006.

91. Boekholdt SM, Sacks FM, Jukema JW, Shepherd J, Freeman DJ, McMahon AD et al. Cholesteryl ester transfer protein Taq1B variant, high-density lipoprotein cholesterol levels, cardiovascular risk, and efficacy of pravastatin treatment: individual patient meta-analysis of 13,677 subjects. Circulation 2005;111:278-287.

74

92. Thompson JF, Durham LK, Lira ME, Shear C and Milos PM. CETP polymorphism associated with HDL cholesterol may differ from those associated with cardiovascular disease. Atherosclerosis 2005;181:45-53.

93. Horne BD, Camp NJ, Anderson JL, Mower CP, Clarke JL, Kolek MJ, Carlquist JF and Intermountain Heart Collaborative Study Group. Multiple less common variants explain the association of the ester transfer protein gene with coronary artery disease. Am J Coll Cardiol 2007;49:2053-2060.

94. Barzilai N, Atzmon G, Schechter C. Schaefer EJ, Cupples AL, Lipton R, Cheng S, Shuldiner AR. Unique lipoprotein phenotype and genotype associated with exceptional longevity. JAMA 2003;290:2030-2040.

95. Cellini E, Nacmias B, Olivieri F, Ortenzi L, Tedde A, Bagnoli S, Petruzzi c, Francheschini C and Sorbi S. Cholesteryl ester transfer protein (CETP) I405V polyporphism and longevity in Italian centenarians. Mechanism Ageing Develop 2005;126:826-928.

96. Kolovou GD, Anagnostopoulou KK, Karyofillis P, Salpea KD, Yiannakouris N, Zarkalis D, Cokkinos DV. Cholesteryl ester transfer protein gene polymorphisms and severity of coronary stenosis. Clin Invest Med 2006;29:14-19.

75

97. Sampram ES, Lindblad B. The impact of factor V mutation on the risk for occlusion in patients undergoing peripheral vascular reconstructions. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:134-138. 98. Eitzman DT, Westrick RJ, Shen Y, Bodary PF, Gu S, Manning SL, Dobies SL, Ginsburg D.Homozygosity for factor V Leiden leads to enhanced thrombosis and atherosclerosis in mice. Circulation. 2005;111(14):1822-1825.

76

8.1. Az értekezés témájához csatlakozó közlemények és előadások

1. Vallus G., Dlustus B., Nagy B., Romics L., Karádi I. V.

Leiden

genotípus

súlyos,

femoro-poplitealis

restenosissal

járó

atherosclerosisban. Érbetegségek 1999; 6: 95-98.

2. Vallus G., Dlustus B., Toth Gy., Baranyai A., Nagy B., Karadi I. Polymorphism of apolipoprotein E genotype in patients with iliofemoral and femoropopliteal reconstruction followed by restenosis. British Journal of Surgery 1998; 85 (Supplement 2): 161-162.

3. Horvath A., Fust G., Horvath I., Vallus G., Duba J., Harcos P., Prohaszka Z., Rajnavolgyi E., Janoskuti L., Kovacs M., Csaszar A., Romics L., Karadi I. Anti-cholesterol antibodies (ACHA) in patients with different atherosclerotic vascular diseases and healthy individuals. Characterization of human ACHA. Atherosclerosis. 2001; 156 (1): 185-192.

IF: 3,386

4. Karadi I., Vallus G., Nagy B., Dlustus B., Skopal J., Nagy Z., Papp Z., Romics L. Factor V Leiden mutation in severe femoropopliteal atherosclerosis with restenosis. European Journal of Internal Medicine 2001; 12 (179): A194.

77

5. Vallus G., Dlustus B., Acsády Gy., Papp Z., Skopál J., Nagy Z., Prohászka Z., Romics L., Karádi I., Nagy B. Factor V Leiden and apolipoprotein E genotypes in servere femoropopliteal atherosclerosis with restenosis. Clinica Chimica Acta 2007; 377 (1-2): 256-260.

IF: 2,328

6. Vallus G., Dlustus B., Acsády Gy., Kovács M., Prohászka Z., Füst Gy., Romics L., Karádi I. Koleszterin-észter transzfer protein ( CETP ) génpolimorfizmusának vizsgálata restenotikus femoro-poplitealis atherosclerosisban. Metabolizmus 2008, közlésre elfogadva

7. Tóth Gy., Dlustus B., Pintér P., Vallus G., Baranyai Á. Bifurcatios graftcserékről. Kaposvári Angiológiai Napok, Kaposvár 1993. július 2-3.

8. Vallus G., Dlustus B. Aorta thoracalis–bifemorális bypass, mint alternatíva az aorta (lumbalis)– bifemorális bypassok utáni teljes graftocclusiok műtéti megoldásában. Magyar Sebész Társaság 1996. évi Kongresszusa, Szeged, 1996. június 19-22.

78

9. Vallus G., Dlustus B., Tóth Gy., Baranyai Á. A duplex scan vizsgálat jelentősége a redo műtétek műtéti indikációjának felállításában. Magyar Sebész Társaság 1996. évi Kongresszusa, Szeged, 1996. június 19-22.

10. Baranyai Á., Dlustus B., Pintér P., Tóth Gy., Vallus G. Infrainguinalis REDO műtétek. Retrospectiv tanulmány: 1987–1995. Magyar Sebész Társaság 1996. évi Kongresszusa, Szeged, 1996. június 19-22.

11. Vallus G. Acut alsó végtagi ischaemiát okozó aorto-femorális graft elzáródások és műtéti megoldásuk. Fiatal Sebészek Fóruma, Miskolc, 1997. március.

12. Vallus G., Dlustus B., Karádi I. Iliofemorális és femoropoplitealis reconstructios műtéteket követő restenosis és az apoprotein E genotípus polimorfizmusa. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. november 6-7.

13. Karádi I., Vallus G., Dlustus B., Baranyai Á., Romics L. A perifériás atheroscleroticus érbetegségben jelentkező hyperlipoproteinaemia terápiája. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. november 6-8.

79

14. Vallus G., Dlustus B., Papp Z., Nagy B., Romics L., Karádi I. Factor V Leiden genotípus súlyos femoro-poplitealis, restenosissal járó atherosclerosisban. (MTA pályázat III. díj) Gyulai Angiológiai Napok, Gyula, 1999. szeptember.

15. Vallus G., Dlustus B, Karádi I. Hő-sokk fehérje ellenes antitestek súlyos, resteosissal járó femoropoplitealis restenosisban. Szombathelyi Angiológiai Napok, Szombathely, 2001. október

16. Vallus G., Dlustus B., Karádi I. A restenosisok az alsó végtagi atherosclerosisban, a heatshock proteinek jelentősége a restenosisok kialakulásában MH KHK Orvosi Tudományos Tanács, Budapest, 2002. március

80

8.2.

Az

értekezés

témájához

közvetlenül

nem

csatlakozó

közlemények és előadások

1. Meszaros Z., Csanyi A., Vallus G., Szombathy T., Karadi I., Magyar K. Inhibitor sensitivity of human serum and vascular semicarbazide-sensitive amine oxidases. Neurobiology (Budapest) 2000;8(2):215-223.

2. Dlustus B., Toth Gy., Baranyai A., Vallus G. The surgical treatment of the extremity vascular injuries. British Journal of Surgery 1998, 85 (Supplement 2): 158.

3. Baranyai A., Dlustus B., Toth Gy., Vallus G., Toth L., Szentpetery L., Kerenyi, T. Carotid endarterectomy without angiography? British Journal of Surgery 1998; 85 (Supplement 2): 156.

4. Vallus G., Baranyai Á. A Doppler és a duplex sonographia jelentősége az acut érsebészeti ellátásban. Fiatal Sebészek Fóruma, Budapest, 1994. május 26.

5. Baranyai Á., Vallus G. Emergency carotid operations. Fiatal Sebészek Fóruma, Budapest, 1994. május 26.

81

6. Pintér P., Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G., Baranyai Á. Diabetes mellitus és arteriosclerosis obliterans együttes előfordulása. Magyar Sebész Társaság 48. Nemzetközi Kongresszusa, Budapest, 1994. június 15-17.

7. Baranyai Á., Nagy L., Dlustus B., Pintér P., Tóth Gy., Vallus G., Láncz Kockázati tényezők szerepe carotis reconstructiók esetén. Magyar Sebész Társaság 48. Nemzetközi Kongresszusa, Budapest, 1994. június 15-17.

8. Vallus G., Dlustus B. A poplitea aneurysmákról, osztályunk anyagában. Pécsi Angiológiai Napok, Pécs 1995. június 1-3.

9. Tóth Gy., Dlustus B., Pintér P., Vallus G., Baranyai Á. Acut Leriche syndroma miatt végzett műtétek. Pécsi Angiológiai Napok, Pécs, 1995. június 1-3.

10. Vallus G. Varicositas műtéti indikációja, az ultrahang diagnosztika jelentősége. Magyar Honvédség Központi Honvéd Kórház Érsebészeti Osztály jubileumi tudományos ülése, Budapest, 1995. október 27.

82

11. Baranyai Á., Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G. A carotis rekonstrukció műtéti indikációja. Honvédorvos 1996; 48 (2): 79-84.

12. Tóth Gy., Dlustus B., Pintér P., Vallus G., Baranyai Á. Aortobifemoralis bypass műtét utáni ureter sipoly sikeresen operált esete. Magyar Sebész Társaság 1996. évi Kongresszusa, Szeged, 1996. június 19-22.

13. Dlustus B., Tóth Gy., Baranyai Á., Vallus G. Renális rekonstrukcióval szerzett tapasztalataink. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. október 6-8.

14. Tóth Gy., Dlustus B., Vallus G., Baranyai Á. Acut felső végtagi ischaemia. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. október 6-8.

15. Baranyai Á., Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G. Akut carotis revascularisatio progresszív stroke esetén. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. október 6-8.

83

16. Vallus G., Dlustus B., Tóth Gy., Baranyai Á., Tóth L. Acut alsó végtagi ischaemiát okozó AIE aneurysma thrombosis diagnosztikája és műtéti megoldása. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. november 6-8.

17. Baranyai Á., Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G. Carotis rekonstrukció angiographia nélkül. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. november 6-8.

18. Baranyai Á., Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G. Acut carotis revascularisatio progresszív stroke esetén. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. november 6-8.

19. Dlustus B., Tóth Gy., Baranyai Á., Vallus G. Renalis reconstructióval szerzett tapasztalataink. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. november 6-8.

20. Tóth Gy., Dlustus B., Vallus G., Baranyai Á. Acut felső végtagi ischaemia. Keszthelyi Angiológiai Napok, Keszthely, 1997. november 6-8.

84

21. Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G., Baranyai Á. Aorto-enterális fistulák kezelése. Gyulai Angiológiai Napok, Gyula, 1999. szeptember

22. Baranyai Á., Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G., Tóth L., Barta L. Diagnosztikai nehézségek az acut érsebészeti ellátásban . Gyulai Angiológiai Napok, Gyula, 1999. szeptember

23. Tóth Gy., Dlustus B., Vallus G., Baranyai Á., Tóth L., Barta L. Traumás thoracalis aorta ruptura műtéti ellátása. Gyulai Angiológiai Napok, Gyula, 1999. szeptember

24. Barta L., Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G., Baranyai Á., Tóth L. Lőtt sérülések ellátása során szerzett tapasztalatainkról. Gyulai Angiológiai Napok, Gyula, 1999. szeptember

25. Tóth Gy., Dlustus B., Barta L., Vallus G., Baranyai Á., Tóth L. Intraoperatív iatrogén sérülések ellátása osztályunkon. Gyulai Angiológiai Napok, Gyula, 1999. szeptember

85

26. Suri Cs., Alhaj C., Vallus G., Gyenes V. Gunshot injury in the maxillofacial region — Case report. Düsseldorf, Germany

27. Vallus G., Dlustus B., Tóth Gy., Baranyai Á. Acut carotis reconstructio indikációs kérdései, beteganyagunk alapján. V. Magyar Stroke Kongresszus, Budapest, 2000. március 9.

28. Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G., Baranyai Á., Tóth L., Barta L. Vascularis eredetű acut gastroenterelis vérzés – aortoenteralis fistula. Magyar Sebész Társaság 55. Kongresszusa, Győr, 2000. június 14-17.

29. Tóth Gy., Dlustus B., Barta L., Vallus G., Baranyai Á., Tóth L. Intraoperativ iatrogen sérülések ellátása osztályunkon. Magyar Sebész Társaság 55. Kongresszusa, Győr, 2000. június 14-17.

30. Vallus G. A mélyvénás thrombosis műtéti kezelése. A vénás thromboembliák megelőzése és kezelése az új évezred küszöbén. Konszenzus Konferencia, Budapest, 2001. március 13.

86

31. Vallus G., Dlustus B., Baranyai Á. Carotis reconstructio acut stroke-ban. Szombathelyi Angiológiai Napok, Szombathely, 2001. október

32. Dlustus B., Vallus G., Baranyai Á., Tóth Gy. Femoralis anastomosis aneurysmák klinikumának és kezelésének kérdései (kezelt betegeink analízise). Szombathelyi Angiológiai Napok, Szombathely, 2001. október

33. Baranyai Á., Dlustus B., Tóth Gy., Vallus G. A

carotis

stenosisok

mértékének

multimodalis

meghatározása

eversios

endarteriectomia kapcsán. Szombathelyi Angiológiai Napok, Szombathely, 2001. október

34. Vallus G., Dlustus B., Tóth Gy. Tóth L., Barta L. Homograft használata arteriás, alsó végtagi rekonstrukcióhoz. Pécs Angiológiai Napok, Pécs 2005. október 12-14.

35. Tóth L., Tóth Gy., Vallus G., Barta L., Szentpétery L., Orgován Gy. Multiplex embolisatio – arteria mesenterica superior és arteriae crurales egyidejű sikeres embolectomiája. Magyar Sebész Társaság 58. Kongresszusa, Budapest, 2006. szeptember 14-16.

87

36. Bangó R., Liptay L., Szentkereszty B., Vallus G., Schandl L. A hyperhomocysteinaemia és az atherosclerosis kapcsolata. Fiatal Angiológusok V. Fóruma (FAOF V.), Balatonkenese, 2006. október 26-28.

37. Vallus G. A crossectomia jelentősége, a stripping indikációja és veszélyei – referáló előadás. Fiatal Angiológusok V. Fóruma (FAOF V.), Balatonkenese, 2006. október 26-28.

38. Barta L., Vallus G. Diagnosztikus melléklelet értékelése egy tanulságos esetünk kapcsán. Fiatal Angiológusok V. Fóruma (FAOF V.), Balatonkenese, 2006. október 26-28.

88

9. Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretném megköszönni Dr. Dlustus Bélának, a Magyar Honvédség Központi Honvédkórház Érsebészeti Osztálya nyugalmazott vezetőjének, mesteremnek biztatását, támogatását, türelmét, amely biztosította a nyugodt és kitartó munkához szükséges körülményeket. Köszönetemet

szeretném

kifejezni

Dr.

Romics

László

egyetemi

tanárnak,

akadémikusnak, hogy lehetőséget biztosított a Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinikán a lipidanyagcsere-vizsgálatok módszereinek és a genetikai vizsgálatok elsajátításához és kivitelezéséhez. Köszönöm Dr. Füst György egyetemi tanárnak, az orvostudomány doktorának és Dr. Prohászka Zoltán, az MTA doktorának, egyetemi főmunkatársnak, a Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika Kutató Laboratóriuma vezetőinek a vizsgálatok során nyújtott sokoldalú segítségét. Köszönöm Dr. Acsády György egyetemi tanárnak, az orvostudomány doktorának, a Doktori Iskola programvezetőjének biztatását, támogatását. Köszönöm témavezetőmnek, Dr. Karádi István egyetemi tanárnak, az MTA doktorának, a Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika igazgatójának tudományos érdeklődésem felkeltését, és a vizsgálatok megszervezésében nyújtott hathatós segítségét. Köszönöm Dr. Dzsinich Csaba egyetemi tanárnak, az orvostudomány doktorának, jelenlegi szakmai vezetőmnek támogatását, szakmai fejlődésem folyamatos segítését. Köszönöm Dr. Papp Zoltán egyetemi tanárnak, az orvostudomány doktorának, a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika igazgatójának, hogy lehetőséget biztosított intézetében a molekuláris genetikai vizsgálatok elvégzésére. Köszönöm Dr. Nagy Bálintnak, a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikája Molekuláris Genetikai Laboratóriuma vezetőjének a Leidenmutáció genetikai meghatározásában kifejtett hathatós segítségét. Köszönöm Kovács Margitnak, a Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika Kutató Laboratóriuma vezető asszisztensnőjének, hogy a genetikai vizsgálatok kivitelezésében folyamatos segítséget nyújtott.

89

Köszönöm munkatársaimnak, Dr. Tóth Gyula főorvosnak, Dr. Tóth Lajos főorvosnak, Dr. Barta László adjunktusnak, Dr. Baranyai Árpád főorvosnak, Szendrei Sándorné főnővérnek, valamint a Magyar Honvédség Központi Honvédkórház Érsebészeti Osztály minden dolgozójának, hogy tudományos munkám végzését nagymértékben támogatták.

Az értekezés elkészültében a legnagyobb segítséget feleségem, Bolvári Gabriella és lányom, Eszter biztatása és végtelen türelme jelentette.

90