A radiogén enteritis kezelésének kihívásai napjainkban

EREDETI KÖZLEMÉNYEK EREDETI KÖZLEMÉNYEK

A radiogén enteritis kezelésének kihívásai napjainkban Baranyai Zsolt dr.1, 3 ■ Sinkó Dániel dr.2 ■ Jósa Valéria dr.3 Zaránd Attila dr.1 ■ Teknős Dániel dr.1 Uzsoki Utcai Kórház, 1Sebészet-Érsebészeti Osztály, 2Onkoradiológiai Osztály, Budapest 3 Tumorgenetika Biobank Klaszter, Budapest

A sugárkezelés által okozott bélgyulladás a hasi és kismedencei irradiáció egyik legrettegettebb szövődménye. Az incidencia 0,5–5% között változik. Nemegyszer előfordul, hogy a progrediáló kórkép a beteg halálát okozza. A szerzők 13 éves periódus alatt 24 betegről számolnak be, akiknél irradiációs enteritis szövődménye miatt műtétet végeztek. A különféle műtéti megoldások ellenére az esetek 25%-ában reoperáció volt szükséges, végül négy beteg meghalt. Az esetek elemzése kapcsán a kórkép kialakulását előidéző hajlamosító tényezők és a különböző terápiás lehetőségek kerülnek bemutatásra. A sugárkezelés által okozott krónikus bélgyulladás terápiás lehetőségei korlátozottak, azonban célzott kezeléssel jelentősen jobb eredmények érhetők el. A megfelelő terápiás terv felállításához az onkológus, a gasztroenterológus és a sebész együttműködésére van szükség. Orv. Hetil., 2011, 152, 1120–1124. Kulcsszavak: krónikus irradiációs enteritis, sugárterápia, intestinumobstrukció, perforáció, fisztula, parenteralis táplálás

Therapy of radiation enteritis – current challenges Radiation enteritis is one of the most feared complications after abdominal and pelvic radiation therapy. The incidence varies from 0.5 to 5%. It is not rare that the slowly progressing condition will be fatal. During a period of 13 years 24 patients were operated due to the complication of radiation enteritis. Despite different types of surgery repeated operation was required in 25% of cases and finally 4 patients died. Analyzing these cases predisposing factors and different therapeutic options of this condition are discussed. Treatment options of radiation induced enteritis are limited; however, targeted therapy significantly improves the outcome. Cooperation between oncologist, gastroenterologist and surgeon is required to establish adequate therapeutic plan. Orv. Hetil., 2011, 152, 1120–1124. Keywords: chronic radiation enteritis, radiation therapy, intestinal obstruction, perforation, fistula, parenteral nutrition

(Beérkezett: 2011. április 17.; elfogadva: 2011. május 21.)

A sugárkezelés fontos szerepet játszik a kismedencei rosszindulatú daganatok kezelésében, azonban biológiai hatása miatt kárt okozhat az ép szövetekben is. Az első, sugárzás okozta bélgyulladásról Walsh már két évvel Wilhelm Röntgen 1895-ben közölt korszakalkotó közleménye után beszámolt [1]. A technika fejlődése a CT alapján tervezett, háromdimenziós konformális besugárzás, a besugárzástervező szoftverek, az új technológiák (IMRT, IGRT) csökkentették a sugárkezelés okozta komplikációkat, de az irradiáció még napjainkban is komoly szövődmények forrása lehet. DOI: 10.1556/OH.2011.29141

28.indd 1120

A sugárkezelés okozta bélgyulladás incidenciája 0,5% és 5% között változik, függ a sugárdózis nagyságától [2]. A 45 Gy besugárzás után 5%-ban alakulnak ki klinikai tünetek, azonban 65 Gy esetén a betegek több mint 50%-a válik érintetté [3]. A vastagbél sugártoleranciája a vékonybélhez képest magasabb. A kismedence irradiációját követően az esetek felében lép fel akut enteritis [4], és 5–20%-ban válik a bélgyulladás krónikussá [5, 6, 7, 8, 9]. A valós előfordulás ennél nagyobb lehet, mert nem minden beteg fordul panaszaival orvoshoz. Nehéz a kórkép okozta halálos szö-

1120

2011

■

152. évfolyam, 28. szám

■

1120–1124.

2011.06.03. 17:04:44

EREDETI KÖZLEMÉNYEK 1. táblázat

A műtétek típusa

Adhaesiolysis Reszekció és anastomosis

1. ábra

vődmények arányát felmérni, de a legtöbb szerző 0% és 11% közötti mortalitást említ [10, 11, 12]. A betegek többségénél a sugárzás csak átmeneti károsodást okoz a vékony- és vastagbéltraktuson. A krónikus irradiációs enteritis tünetei a sugárkezelés befejezése után általában négy-hat hónappal jelentkeznek, azonban ezek évekkel később is kialakulhatnak [13]. Az akut irradiációs enteritis hasi tenesmussal, hányingerrel, hasmenéssel és puffadással jár. A krónikus forma a bélelzáródás tüneteit mutatja, azonban kialakulhat sipoly, perforáció és vérzés is. A betegek jelentősen lefogynak. A krónikus enteritist tünetei alapján sokszor tévesen a rákos alapbetegség kiújulásának vagy progressziójának véleményezik. Míg az akut forma diagnózisa általában egyértelmű, a krónikus sugárkárosodás igazolása sokszor komoly diagnosztikai probléma. A klinikai tünetek megjelenése és súlyossága sincs feltétlenül szinkrónban a képalkotó és patológiai vizsgálatok eredményeivel. Laboratóriumi vizsgálatoknál érdemes a szérumbilirubin, -triglicerid és -protein szintjét követni, amellyel a malabszorpció állapotát lehet felmérni. Amennyiben klinikai gyanú van vékonybél-károsodásra, szelektív enterográfia, hasi-kismedencei CT-vizsgálat, esetleg kapszulás endoszkópia segíthet a diagnózis pontos felállításában. A képalkotó vizsgálatokon ödémás, gyulladt bélkacsok, szűkült stenoticus bélszakaszok passzázszavarra utalnak. Technikai szempontból a szövettani mintavételi lehetőség korlátozott a vékonybéltraktus területén, pedig a hisztológiai vizsgálat pontosíthatja a klinikai képet. A legnagyobb differenciáldiagnosztikai problémát a carcinosis peritonei jelenti, mivel a hashártya multiplex áttétei képalkotó vizsgálatokkal nem mindig észlelhetők, viszont a kórkép hasonló tüneteket okozhat, mint a radiogén enteritis. Gyakran a végső diagnózist laparoszkópia vagy laparotomiát követő mintavétel hisztológiai feldolgozása során lehet felállítani. A sugárzás okozta bélgyulladás kialakulását természetesen az irradiáció jellege (sugárdózis, frakcionálás ütemezése és hossza, a sugárzás technikája stb.) határozza meg. Több hajlamosító tényező segít azonban a kórkép kialakulásában; egyidejűleg alkalmazott kemo-

28.indd 1121

13

Vékonybélsutura

2

Deviáló stoma

1

Bypassműtét

2

terápia, alacsony testtömegindex, korábbi hasi műtét, életkor, dohányzás, meglevő gyulladásos bélbetegség, magas vérnyomás, érrendszeri betegségek és cukorbetegség [14].

Akut enteritis műtéti preparátuma

ORVOSI HETILAP

6

Módszer Retrospektív módon elemeztük az 1997 és 2010 között intézetünkben sebészeti műtétre került, korábban kismedencei irradiációban részesült betegeink klinikai adatait. Vizsgáltuk a sugárzás jellegét, dózisát, illetve a sugárzás és a műtét között eltelt időt. Elemeztük a végzett műtét jellegét, a szövődményeket, valamint a túlélést.

Eredmények Intézetünkben prostata-, rectum- és uterustumor miatt évente átlagosan 270 kismedencei irradiációt végzünk. 1997 és 2010 között 24 olyan betegünk (incidencia: 0,7%) volt, akiket sebészeti műtéti ellátásban kellett részesítenünk az irradiációs enteritis előrehaladott szövődménye miatt. Az átlagéletkor 64 év (41–86 év) volt, 22 nő és két férfi tartozott a csoportba. A betegek kórképük eltérő jellege miatt változatos időtartam alatt különféle dózisú sugárzásban részesültek. Az átlagos sugárdózis 45,4 Gy volt. Volt olyan beteg, aki 76 Gy összdózist kapott, de operációra szoruló gyulladás alakult ki azon betegünknél is, aki 6 Gy dózissal három széria HDR-AL kezelést kapott. A betegek 30%-a az irradiáció mellett szinkrón kemoterápiában részesült. Az irradiációs enteritisre hajlamosító tényezők közül egy esetben találtunk diabetes mellitust, illetve két másik betegünk dohányzott. A besugárzás és az első klinikai tünetek között eltelt átlagos idő 57 hét (minimum: sugárkezelés alatt, maximum: 11 év) volt. Az irradiáció és a szükségessé váló operáció között átlagosan 110 hét (minimum: 1 hét, maximum: 12 év 10 hónap) telt el. Az irradiációs enteritis akut szakában öt (1. ábra), krónikus fázisában pedig 19 betegnél történt műtét. A 24 betegből három perforáció, 21 pedig bélelzáródás miatt szorult operációra. A bélelzáródások hátterében minden esetben stenosist találtunk. A műtéteknél a reszekciót részesítettük előnyben (1. táblázat). A sebészeti átlagos ápolási napok száma 11,6 (6–26) volt. A betegek 50%-ánál észleltünk szövődményt. A szövődményes esetekben a szérumalbuminszint alacsonyabb, átlagosan 27 g/l volt. Anastomosiselégtelenség négy, absces-

1121

2011 ■ 152. évfolyam, 28. szám

2011.06.03. 17:04:44

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

sus egy, enterocutan fisztula négy és ismételt obstrukció három esetben alakult ki. A betegek 25%-ánál, hat esetben kényszerültünk reoperációra. Két betegnél többszörös műtét történt. Az ismételt műtéteknél három esetben adhaesiolysist, öt alkalommal pedig reszekciót és anastomosisképzést végeztünk. A gondos sebészeti ellátás ellenére a 24 betegből négyet (17%) végül elveszítettünk.

Megbeszélés Bár a kismedencei irradiáción átesett betegek 70%-ában észlelnek változást a székelési szokásban [15], nem minden páciensnél alakulnak ki súlyos tünetek, krónikus enteritis. A vékonybél nagyon radioszenzitív, de a perisztaltikus mozgások megakadályozzák az ismétlődő sugárzás okozta károsodásokat. A helyhez rögzített vastagbél a legérintettebb. Sugárkezelés okozta proctitis az irradiációt követően a prosztatarákban szenvedők 30%-ában, a végbélrákosok 12–17%-ában, a hererákos betegek 16%-ában és a méhnyaktumoros páciensek 10%-ában alakul ki [15]. Saját betegeink között a nők aránya sokkal nagyobb volt, mint a férfiaké (nő: 22, férfi: 2). Ennek pontos okát nem tudjuk, a kis esetszám miatti véletlennek tudjuk be. Az irodalmi adatok nem mutatnak eltérést a két nem között. A korai mellékhatások kialakulásáért a gyors osztódású vékonybélcryptasejtek felelősek. Ezen sejtek repopulációs ideje öt-hat nap, így a vékonybél-epithelium sugárkezelést követően viszonylag gyors regenerációra képes. A cryptasejtek károsodása átmeneti nyálkahártya-atrófiával jár. A nyálkahártyában mikrotályogok és fekélyek alakulhatnak ki. Az atrófiából származó epithelialis diszfunkció következtében csökken a nedvszívó felület, amely hasmenést okoz. Növekszik a bélpermeabilitás is, ez elősegíti az endotoxinok és a kórokozók bélfalba, keringésbe jutását, amely következtében súlyosbodik a nyálkahártya-gyulladás [16, 17, 18]. A késői mellékhatások és az elhúzódó klinikai tünetek elsősorban a mitotikusan kevésbé aktív endothelialis és kötőszöveti sejtek károsodására vezethető vissza. A kialakult obliteratív endarteritis szöveti ischaemiát, nekrózist okoz. A mesenchymalis sejtek aktiválódása és a kollagénlerakódás pedig súlyos transmuralis fibrosissal jár [18, 19, 20]. A diffúz fibrosis viszont felgyorsítja az érrendszeri károsodást, amely hatására tovább romlik az ischaemia. A kialakult ördögi kör súlyos szövődményeket, fekélyeket, vérzéseket, perforációt okozhat. A kóros elváltozások háttere még nem teljesen tisztázott, azonban a megváltozott arányú metalloproteináz enzimek valószínűleg szerepet játszanak a kollagénlerakódásban [20]. A fibrosis következtében az érintett bélszakasz lumenében szűkületek alakulnak ki. A sugárzás okozta enteritis és szövődményei kezelésében a legkonzervatívabb modalitást kell alkalmazni, mert a béltraktust ért károsodás általában nem gyógyul. Az akut enteritis többnyire magától szanálódik, általá2011 ■ 152. évfolyam, 28. szám

28.indd 1122

ban csak támogató kezelést igényel. A krónikus bélgyulladás viszont kiszámíthatatlan módon, rosszul gyógyul. Jelenleg nincs olyan diéta, amely egyértelműen hatásos lenne a krónikus irradiációs enteritisben szenvedőknél [14]. Sokszor parenteralis táplálásra szorul az alultáplált beteg. A hasmenést bélmotilitást csökkentő szerekkel, például loperamiddal vagy kodein-foszfáttal lehet csökkenteni. A gyakoribb mellékhatásokat okozó kodein-foszfáttal szemben sokan a loperamidot részesítik előnyben, mert lassítja a vékonybéltranzitot, növeli az epesav-felszívódást [21]. Az epesav-felszívódási zavar 35–72%-ban felelős a sugárkezelés okozta krónikus bélgyulladás okozta hasmenésért [22, 23, 24]. A kezelésben nagyon hatékony szájon át adott kolesztiramint rossz íze miatt általában a betegek kétharmada egy éven belül abbahagyja [25]. A hasmenés ellen aminoszalicilátok és prosztaglandingátló vegyületek is adhatók [26, 27]. Súlyos esetekben az orális szteroidokat korlátozott eredménnyel lehet alkalmazni [28]. Az antibiotikumok a vékonybélben elszaporodott baktériumok ellen hatásosak [29, 30]. Előzetes eredmények alapján a probiotikumok is hasznosak lehetnek a sugárzás okozta bélgyulladás kezelésében, bár megbízható adatok még nem állnak rendelkezésre [31]. Az alacsony szérummagnézium-szintet intravénás magnézium-szulfát adásával kell rendezni. Ígéretes kezelésnek tűnik a kórképben a túlnyomásos oxigén alkalmazása. A túlnyomásos oxigén a hypoxiás szövetekben serkenti az érújdonképződést. A neoangiogenesis javítja a vérellátást, csökkenti az ischaemiát és a következményes nekrózist. A kezelés jelentékeny költsége azonban limitálja az alkalmazását [32]. A sugárzás okozta teleangiectasia és következményes vérzés endoszkópiás argonplazma-koagulációval szüntethető meg. Egyes szerzők 86%-ban számoltak be sikeres kezelésről, azonban egyes betegeknél több kezelés válik szükségessé [33, 34]. Korlátozott sikerrel a vékonybélszűkületek ballondilatációval történő kezelése is szóba jön [35]. Az irradiációs enteritis kialakulásának egyik legfontosabb kockázati tényezőjét a korábbi hasi-kismedencei műtétek és a következményes adhaesiók jelentik. A posztoperatív adhaesiók miatt a kismedencében fixált vékonybélkacsok sokkal inkább ki vannak téve a sugárzás káros hatásának. Számtalan műtéttechnikai megoldás született a vékonybelek kismedencéből történő kirekesztésére és a következményes adhaesiók kialakulásának elkerülésére. Ezek a módszerek az úgynevezett abdominopelvicus partionalis elvén működnek, és saját szövetet vagy idegen anyagot használnak fel [36]. A sugárkezelés okozta krónikus bélgyulladásban szenvedők mintegy harmada bélelzáródás, bélfisztula, vérzés vagy perforáció miatt sebészeti ellátásra szorul [37]. A műtétet tapasztalt, lehetőleg bélgyulladások kezelésében járatos teamnek kell végeznie. A krónikus bélgyulladás és fibrosis sokszor nehéz helyzet elé állítja a sebészt. Az anastomosisinsufficientia kockázata nagyon

1122

ORVOSI HETILAP

2011.06.03. 17:04:45

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

magas, 40–60% közötti [37, 38]. A kockázat csökkenthető, ha az anasztomizált bélvégek között legalább az egyik nem kapott korábban sugárzást [37]. A műtét során azonban nehéz megkülönböztetni az ép szöveteket a kórostól. Segíthet az intraoperatív szövettani vagy endoszkópos vizsgálat, amelyekkel fel lehet ismerni a nyálkahártya-érintettséget is [39]. A bypassműtétek előnye az egyszerűsége és az alacsonyabb anastomosis elégtelenségi arányából származik, azonban vakkacs-szindróma, fenyegető perforáció, tályog és fisztula alakulhat ki. Bypassműtétet csak akkor szabad végezni, ha a reszekció nem kivitelezhető. Sajnos, a reszekció sem mentes a késői szövődményektől, mivel könnyen vezethet rövidbél-szindrómához. A fibrosis progressziója esetén pedig újabb műtétek válhatnak szükségessé [37, 38, 39, 40]. Napjainkban egyre több beteg kap daganat miatt kismedencei sugárkezelést, így a sugárzás okozta krónikus bélgyulladással is egyre gyakrabban találkozunk. A diagnosztika során figyelembe kell venni, hogy a kórkép kialakulását sok faktor befolyásolja. Jelenleg a terápiás lehetőségek korlátozottak, ezért fontos, hogy az ilyen betegeket lehetőleg központokban, onkológus-gasztroenterológus-sebész team kezelje.

Irodalom [1] Walsh, D.: Deep tissue traumatism from roentgen ray exposure. Br. Med. J., 1897, 2, 272–273. [2] Wobbes, T., Verschueren, R. C. J., Lubbers, E. J. C.: Surgical aspects of radiation enteritis of the small bowel. Dis. Colon. Rectum, 1984, 27, 89–92. [3] Galland, R. B., Spencer, J.: Natural history and surgical management of radiation enteritis. Br. J. Surg., 1987, 74, 742–747. [4] Sinkó D., Baranyai Zs., Nemeskéri Cs.: Sugárkezelés mellett fellépő bélgyulladások tünettana, diagnosztikája, terápiás lehetőségei. Orv. Hetil., 2010, 151, 1450–1454. [5] Saclarides, T. J.: Radiation injuries of the gastrointestinal tract. Surg. Clin. North. Am., 1997, 77, 261–268. [6] Ooi, B. S., Tjandra, J. J., Green, M. D.: Morbidities of adjuvant chemotherapy and radiotherapy for resectable rectal cancer: anoverview. Dis. Colon. Rectum, 1999, 42, 403–418. [7] Daly, N. J., Izar, F., Bachaud, J. M. és mtsa: The incidence of severe chronic ileitis after abdominal and/or pelvic external irradiation with highenergy photon beams. Radiother. Oncol., 1989, 14, 287–295. [8] Miller, A. R., Martenson, J. A., Nelson, H. és mtsai: The incidence and clinical consequence soft reatment-related bowel injury. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1999, 43, 817–825. [9] Yeoh, E., Razali, M., O’Brien, P. C.: Radiation therapy for early stage seminoma of the testis. Analysis of survival and gastrointestinal toxicity in patients treated with modern megavoltage techniques over 10 years. Australas. Radiol., 1993, 37, 367–369. [10] Karlsdóttir, A., Johannessen, D. C., Muren, L. P. és mtsai: Acute morbidity related to treatment volume during 3D-conformal radiation therapy for prostate cancer. Radiother. Oncol., 2004, 71, 43–53. [11] Huh, S. J., Park, W., Han, Y.: Interfractional variation in position of the uterus during radical radiotherapy for cervical cancer. Radiother. Oncol., 2004, 71, 73–79. [12] Huh, S. J., Han, Y., Park, W. és mtsa: Interfractional dose variation due to seromas in radiotherapy of breast cancer. Med. Dosim., 2005, 30, 8–11. ORVOSI HETILAP

28.indd 1123

[13] Kountouras, J., Zavos, C.: Recent advances in the management of radiation colitis. World. J. Gastroenterol., 2008, 14, 7289– 7301. [14] Theis, V. S., Sripadam, R., Ramani, V. és mtsa: Chronic radiation enteritis. Clin. Oncol., 2010, 22, 70–83. [15] Girvent, M., Carlson, G. L., Anderson, I. és mtsai: Intestinal failure after surgery for complicated radiation enteritis. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2000, 82, 198–201. [16] Bismar, M. M., Sinicrope, F. A.: Radiation enteritis. Curr. Gastroenterol. Rep., 2002, 4, 361–365. [17] McGovern, D.: Radiation and other physiochemical injury. In: Clinical gastroenterology and hepatology. Ed.: Weinstein, W. H. C., Bosch J. Elsevier Mosby, 2005. [18] MacNaughton, W. K.: Review article: new insights into the pathogenesis of radiation-induced intestinal dysfunction. Aliment. Pharmacol. Ther., 2000, 14, 523–528. [19] Nguyen, N. P., Antoine, J. E., Dutta, S. és mtsai: Current concepts in radiation enteritis and implications for future clinical trials. Cancer, 2002, 95, 1151–1163. [20] Strup-Perrot, C., Mathe, D., Linard, C. és mtsai: Global gene expression profiles reveal an increase in mRNA levels of collagens, MMPs, and TIMPs in late radiation enteritis. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol., 2004, 287, G875–G885. [21] Rodier, J. F.: Radiation enteropathy – incidence, aetiology, risk factors, pathology and symptoms. Tumori, 1995, 81 (Suppl. 3.), 122–125. [22] Andreyev, H. J., Vlavianos, P., Blake, P. és mtsai: Gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy: role for the gastroenterologist? Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2005, 62, 1464–1471. [23] Danielsson, A., Nyhlin, H., Persson, H. és mtsai: Chronic diarrhoea after radiotherapy for gynaecological cancer: occurrence and aetiology. Gut, 1991, 32, 1180–1187. [24] Arlow, F. L., Dekovich, A. A., Priest, R. J. és mtsai: Bile acids in radiation induced diarrhea. South Med. J., 1987, 80, 1259–1261. [25] Kamal-Bahl, S. J., Burke, T., Watson, D. és mtsai: Discontinuation of lipid modifying drugs among commercially insured United States patients in recent clinical practice. Am. J. Cardiol., 2007, 99, 530–534. [26] Bujko, K., Nowacki, M. P., Nasierowska-Guttmejer, A. és mtsai: Longterm results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br. J. Surg., 2006, 93, 1215–1223. [27] Swedish Rectal Cancer Trial 1997. Collaborators: Cedermark, B., Dahlberg, M., Glimelius, B. és mtsai: Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N. Engl. J. Med., 1997, 336, 980–987. [28] Birgisson, H., Pahlman, L., Gunnarsson, U. és mtsai: Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer: longterm follow-up of the Swedish Rectal Cancer Trial. J. Clin. Oncol., 2005, 23, 8697–8705. [29] Bosset, J. F., Collette, L., Calais, G. és mtsai: Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N. Engl. J. Med., 2006, 355, 1114–1123. [30] Kirwan, J. M., Symonds, P., Green, J. A. és mtsai: A systematic review of acute and late toxicity of concomitant chemoradiation for cervical cancer. Radiother. Oncol., 2003, 68, 217–226. [31] Rakovitch, E., Fyles, A. W., Pintilie, M. és mtsai: Role of mitomycin C in the development of late bowel toxicity following chemoradiation for locally advanced carcinoma of the cervix. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1997, 38, 979–987. [32] Marshall, G. T., Thirlby, R. C., Bredfeldt, J. E. és mtsa: Treatment of gastrointestinal radiation injury with hyperbaric oxygen. Undersea Hyperb. Med., 2007, 34, 35–42. [33] Zinicola, R., Rutter, M. D., Giuliano, F.: Haemorrhagic radiation proctitis: endoscopic severity may be useful to guide therapy. Int. J. Colorectal. Dis., 2003, 18, 439–444.

1123

2011 ■ 152. évfolyam, 28. szám

2011.06.03. 17:04:45

EREDETI KÖZLEMÉNYEK [34] Toyoda, H., Jaramillo, E., Mukai, K. és mtsai: Treatment of radiation induced hemorrhagic duodenitis with argon plasma coagulation. Endoscopy, 2004, 36, 192. [35] Kita, H., Yamamoto, H., Yano, T. és mtsai: Double balloon endoscopy in two hundred fifty cases for the diagnosis and treatment of small intestinal disorders. Inflammopharmacology, 2007, 15, 74–77. [36] Teknős D., Baranyai Zs., Sinkó, D. és mtsa: Irradiációs enteritis sebészeti prevenciója: esetismertetés és irodalom áttekintése. Magy. Seb., 2011, 64, 85–88. [37] Regimbeau, J. M., Panis, Y., Gouzi, J. L. és mtsai: Operative and long term results after surgery for chronic radiation enteritis. Am. J. Surg., 2001, 182, 237–242.

2011 ■ 152. évfolyam, 28. szám

28.indd 1124

[38] Galland, R. B., Spencer, J.: Surgical management of radiation enteritis. Surgery, 1986, 99, 133–139. [39] Kuroki, F., Iida, M., Matsui, T. és mtsai: Intraoperative endoscopy for small intestinal damage in radiation enteritis. Gastrointest. Endosc., 1992, 38, 196–197. [40] Regimbeau, J. M., Panis, Y., Gouzi, J. L. és mtsai: Operative and long term results after surgery for chronic radiation enteritis. Am. J. Surg., 2001, 182, 237–242.

1124

(Baranyai Zsolt dr., Budapest, Uzsoki út 29., 1145 e-mail: [email protected])

ORVOSI HETILAP

2011.06.03. 17:04:45