Acute gastro-enteritis Herfstsymposium 24/11/2015 ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis Dr. Ellen Peeters Dr. Laura De Keyzer Dienst kindergastro-enterologie en nutritie
Inhoud • • • • • • •
Casus Definities Principes Rehydratie Add – on therapie, Pro- en Prebiotica Orale Rehydratie therapie: praktisch Antibiotica Acute vs. Chronische diarree
Casus • Nora, Meisje 2,5 jaar oud • Sinds 1 dag braken, diarree en koorts tot 38,5°C • Anamnese? • Klinisch onderzoek? • Aanvullend onderzoek?
Casus Anamnese: – Leeftijd, recent gewicht – Verliezen: 5x/dag braken, zowel na drinken als na vaste voeding, 6x/dag waterige diarree, niet-bloederig /slijmen – Uitscheiding: plast minder – Intake: vraagt minder om drinken, braakt alles uit – Neurologisch: is huilerig en hangerig, slaapt veel – Pers VG: blanco/risicofactoren – Fam VG: ouder zusje had ook diarree
Casus
Klinisch: % gewichtsverlies = % dehydratie Gewichtsverlies
<5% ‘mild’
5-10% ‘matig’
>10% ‘ernstig’
Turgor huid
Goed
Zwak
Zeer zwak
Slijmvliezen
Vochtig
Droog
Zeer droog
Oogbollen
Normaal
Diepliggend
Verzonken
Fontanel
Normaal
Zacht
Ingevallen
Troostbaar
Prikkelbaar
Lethargie
Hartfrequentie
Normaal
Matig versneld
Tachycardie
Puls
Normaal
Zwak
Zeer zwak
Capillaire refill
Normaal
~2 sec
> 3 sec
Bloeddruk
Normaal
Normaal
Verminderd
Verminderd
Verminderd
Oligurie, anurie
Neurologisch
Diurese
Casus • Aanvullend onderzoek: – Geen systematische diagnostiek nodig – Evt. Capillair Bloedgas: pH, bic, BE, glycemie, Na, K ,Cl – Evt. Coprocultuur: bacterieel vs viraal
Espghan Guidelines. Definitie Acute Gastro-Enteritis (AGE)= afname in consistentie van faeces (los/vloeibaar), en/of toename in frequentie van defecatie (>3/24u) +/- koorts +/- braken Acute diarree = <7 dagen, niet >14 dagen
Espghan Guidelines. Epidemiologie: • 0,5 – 2 episodes per kind per jaar bij kinderen <3 jaar oud • Meest frequent: ROTAvirus, (Norovirus) • Bacterieel: vnl. Campylobacter, Salmonella
Indicaties consultatie arts • • • • • • • • •
Jong kind (<2 mndn, <6 mndn/ <8kg) VG Perisisterend braken veel verlies via diarree (>8x/dag) Veranderd bewustzijn Signalen van deshydratatie Gn respons/onmogelijkheid orale rehydratietherapie (Koorts >38-38.5°C <3 maanden) (Bloed in de stoelgang)
Behandeling: 7 Principes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Gebruik steeds eerst orale rehydratie Orale Rehydratie kan zeer snel (<6-8uur) ASAP normale intake hervatten na correctie deshydratie Borstvoeding steeds trachten verder te zetten Gebruik geen gedilueerde melk Blijf diarree compenseren met ORS zo nodig Geen plaats voor overbodig labo-onderzoek, noch medicatie
Behandeling • Rehydratie = deficit+ onderhoud + correctie van de “ongoing losses”
Behandeling • % dehydratie = (VG-HG)/VG x 100% • Deficit: – VG-HG = aantal gram= aantal ml – Espghan: 40-50ml/kg ORS in 3-6 uur toedienen – NVK: 15-25ml/kg/u tot correctie hydratatie – Paola: 75ml/kg over 6 uur te geven (= 12,5ml/Kg/u)
Onderhoud Methode van Holliday-Segar Lichaamsgewicht
kcal/kg/24u
Water (ml/kg/24u) Elektrolyten (mEq/100 ml H2O)
Eerste 10 kg
100
100
Na 3
Volgende 10 kg
50
50
K2
Elke volgende kg
20
20
(Cl 2)
Maximum: 2.5 liter per dag
Reken per graad T° 12% extra aan vocht !
Behandeling • Correctie “ongoing losses” – Met ORS – Bij waterige ontlasting >10ml/kg – Bij braken >2ml/kg
• Herstart normale intake/borstvoeding
Orale rehydratie
Add-on therapie • Probiotica: – Verkorten hospitalisatieduur, viraal > bact – Hypothese: competitieve inhibitie met pathogene bacteriën, effecten op barrièrefunctie, effect op immune functie – Beïnvloeden microflora, secretie antibact. stoffen – Lactobacillus rhamnosus GG; L. Reuteri; L.casei GG; Saccharomyces boulardii
Add-on therapie • Lactosevrije voeding – Reductie -18u hospitalisatie – Routinegebruik wordt niet aanbevolen
• Racecadotril (Tiorfix ®) – Weinig nevenwerkingen, goed verdragen – Inhibitie enkefalinases -> enkefalines blijven langer aanwezig, dus langer anti-secretoir effect – Verkort duur symptomen
Add-on therapie • Anti-emetica: – Geen plaats
• Anti-diarreïca: – Vertragen transit -> voordelen wegen niet op tegen risico’s
• Zink: – Vnl. In OL bij kinderen >6mndn oud
• Prebiotica/foliumzuur: – Geen plaats
Antibiotica • Niet routinematig • Salmonella: enkel hoog-risicopatiënten (CTX/azithro/ciproflox) • Shigella: Azithromycine /ciprofloxacine • Campylobacter: azithro (meest efficiënt <3dgn gestart) • Vibrio cholera: azithro • Clostridium: indien ernstig (metronidazole) • EHEC: AB geen invloed op ziekte-beloop, HUS
Chronische diarree • Definitie: Chronische diarree = diarree (> 10ml/kg/dag) gedurende > 4 weken • Diarree = osmotisch, secretoir, inflammatoir, dysmotiliteit • Anamnese: stoelgangspatroon, relatie met voeding, voedingsanamnese, pijnanamnese, gewichtsverlies, braken, extra-intestinale symptomen • Klinisch: L, G, SO, abdominaal onderzoek, algemene indruk, NKO, vitale parameters, peri-anale inspectie • Aanvullend onderzoek: start steeds met stoelgangskweken (3x voor parasieten!) • Bloedname: steeds anti-TTG IgA Antistoffen, IgA bepalen, albumine, BB, sed, CRP, vit D, … • SG: Calprotectine, elastase, 72u vetcollectie, pH, lactaat
(Chronische) diarree Doorverwijzing naar kindergastroenteroloog: • Dr L. De Keyzer, kindergastro-enteroloog en hepatoloog (03/280 21 87) • Dr. E. Peeters, algemeen kinderarts + interessegebied gastro-enterologie en nutritie (03/280 21 88) • Afsprakenplanning: 03/280.30.03.
Referenties. • Garett C.Z., et al. Chronic Diarrhea in Children. Ped Rev 2012, 33 (5): 207217. • Guarino et al. ESPGHAN Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014. JPGN, July 2014; 59 (1): 132-152. • De Kruiff CC et al, NVK Richtlijnen dehydratie, 2013 • Patro B et al. Meta-analysis: zinc supplementation for acute gastroenteritis in children, Aliment Pharmacol Ther. 2008 Sep 15;28(6): 713-23. • Practical Paediatric Gastroenterology course, UCL Institute of Child Health, London, UK, 29-30/09/2011. • Roberfroid MB. Prebiotics: preferential substrates for specific germs? Am J Clin Nutr 2001;73:406S—9S. • Scallion M, Vandenplas Y. Management of Acute Gastroenteritis in Children. Tijdschr Belg Kinderarts, 2015; 17 (3): 321-324. • The Harriet Lane Handbook, 18th edition • Vandenplas Y. Et al, Probiotics in infectious diarrhoea in children: are they indicated?, Eur J Ped 2007; 166: 1211-1218.
