A pulmonális hypertonia diagnosztikája és terápiája Balikó Zoltán 2013
Pulmonális hypertonia Definició Az átlagos a. pulmonális középnyomás nyugalomban (Dana Point 2008): 14 +/- 3,3 Hgmm – egészségesekben A pulmonális artériás középnyomás > 25 Hgmm – nyugalomban A pulmonális artériás középnyomás 21 – 24 Hgmm – borderline érték A pulmonális artériás középnyomás > 30 Hgmm – terheléskor – törölték
Átlagos pulmonális capilláris wedge nyomás és bal kamrai végdiastolás nyomás kevesebb, mint 15 Hgmm
Beosztás a kialakulás pathomechanizmusa szerint 2004. 1.Csoport: pulmonális artériás hypertonia Idiopátiás (korábban primér) Familiáris rokon állapotok: kollagén vasculáris (CREST sy.), kongenitális szisztémás pulmonális shunt, portális hypertonia, HIV infekció, gyógyszerek-toxinok (anorexogének, L-tryptophan, methamphetamine, kokain) egyéb:thyreoidea zavar, glycogén tárolási betegség, Gaucher kór, herediter hemorrhagiás teleangiectasia, hgb-pátia, myeloproliferatív rendellenességek, splenectomia. társult szignifikáns vénás/kapilláris érintettséggel:pulmonális veno-occlusív betegség, pulmonális capilláris haemangiomatosis, újszülöttek perzisztáló pulmonális hypertoniája
2. Csoport: Pulmonális vénás hypertonia bal oldali pitvari vagy kamrai szívbetegségek bal oldali szívbillentyű betegségek 3. Csoport: Pulmonális hypertonia hypoxiával. COPD Interstitiális tüdő betegség alvási légzészavarok alveoláris hypoventilációs rendellenességek krónikus magaslati légkör fejlődési rendellenességek 4. Csoport: Pulmonális hypertonia chr. thromboembolia következtében pulmonális artériák thromboemboliás obstrukciója, a distális pulmonális artériák thromboemboliás obstrukciója pulmonális embolia (tumor, parazita, idegentest). 5. Csoport: kevert sarcoidosis, PLCH, lymphangioleiomyomatosis, pulmonális erek kompressziója
1. csoport: IPAH Nyugalmi pulmonális artériás középnyomás > 25 Hgmm Pulmonális vaszkuláris ellenállás > 3 Wood egység (Hgmm/l/perc)
Pulmonális kapilláris éknyomás (PCWP) < 15 Hgmm IPAH incidencia – 1-2/millió,
nő – 20-30 év férfi – 30-40 év
Várható élettartam kezelés nélkül 2,8 év Nők 2x gyakrabban betegek Súlyos pulmonalis hipertóniában a PAPm átlagos értéke 60 Hgmm, a PVR átlagban 20 WE.
1. csoport: Familiáris forma -BMPR2 gén mutáció -ALK1, endoglin mutáció (örökletes hemorrhagiás teleangiektáziával vagy anélkül) -Ismeretlen - Autoszomális, domináns öröklődés, inkomplett penetrancia (10-20 %) jellemzi
- Heterozigota hordozó szülő 50%-ban örökít, 10%-ban fejlődik ki PAH (50%x20%)
1. csoport: Autoimmun kórképek szisztémás szklerózis – 10-30%
nem differenciált kollagenózis – 10-20% szisztémás lupus erythematosus – 5-10% Sjögren szindroma UIP NSIP
LIP rheumatoid arthritis dermatomiositis – restrikció, alveolitis
2. Csoport: Pulmonális vénás hyperoniával járó kórképek
Pulmonalis veno-occlusive betegség (PVOD ) Pulmonalis hypertonia bal szívfél betegséggel Pitvari, illetve kamrai érintettség Valvularis érintettség Pulmonális kapilláris éknyomás > 15 Hgmm
3. csoport: Pulmonalis hypertonia tüdõbetegségekkel / hypoxiával
COPD Interstitialis tüdõbetegségek Alvási apnoe-syndroma Fejlõdési zavarok
Hypoxia – vasoconstrictio, kapilláris obliteráció
mPAP < 35 – 40 Hgmm
4. csoport: Krónikus trombotikus és/vagy embóliás betegségek melletti PH - CTEPH
Proximalis tüdõartériák Distalis tüdõartériák Nem trombotikus tüdõembolizáció (daganat, élõsködõ, idegen anyag)
Akut embolia – enyhe, közepes nyomásemelkedés Masszív embolizáció – akut jobbkamra elégtelenség Krónikus embolizáció – súlyos pulmonális hypertonia, jobb kamra hypertropia, emboliás esetek < 4 % -ban
5. csoport: vegyes
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Lymphangioleiomyomatosis
Tüdőerek külső kompressziója
Pulmonális Hypertonia Diagnózis
Gondolj rá, mielőtt felállítod a diagnózist! Gyakran csekélyek és nem specifikusak a tünetek és a jelek A diagnózis sokszor késik (álagosan két évet)
Pulmonális Hypertonia Diagnosztikus Triász
Terhelésre dyspnea vagy kifáradás
Quasi-normális mellkas rtg Quasi-normális tüdőfunkciók
Fizikális jelek
Pulmonális II. hang ékelt
Korai ejectios klikk; Magas fekvésű áramlási zörej (CTEPH) Systoles ejectios zörej Tricuspidalis regurgitatio /pansystoles zörej Jobb kamrai galopp (S4 és S3) Oedema Ascites Tág jugularis Hepatojugularis reflux
Perifériás oedema, ascites, cyanosis dobverőujj –
felveti a PVOD-t CTEPH=krónikus thromboemboliás pulmonális hypertonia PVOD=primaer veno-occlusív
Alapvető vizsgálatok Anamnézis Fizikális vizsgálat Mellkas rtg EKG
Kiegészítő vizsgálatok
Diagnózis
PH gyanúja Jobb kamrai systoles nyomás, Jobb kamra funkció, bal szívfél elégtelenség, billentyű betegség, congenitális vitium
Echocardiográfia
TEE
Tüdőszcinigráfia
Mellkasi CT – angiográfia Pulmonális angiográfia Véralvadási profil
Légzésfunkció
HRCT Artériás vérgáz analízis
Intersticiális tüdőbetegség COPD
Éjszakai oximetria
Polysomnográfia
Alvási Apnoe syndroma
CTEPH
HIV szerológia
HIV infekció
Immunszerológia
Kötőszöveti betegség
Májfunkciós tesztek
Portopulmonális hypertonia
Pulmonális Hypertonia Autoantitestek - csak klinikai gyanú esetén
Anticentromere
PSS cután limitált típus
Anti-Scl-70
PSS diffúz típus
Ant-Ul-snRNP
Kevert kötőszöveti betegség
Anti-Jo-1
Polymyositis/dermatomyositis
Anti-dsDNA,anti-SM
Szisztémás lupus erythematosus
Rheuma faktor
Rheumatoid arthritis
Pulmonális Hypertonia Légzésfunkció, vérgáz értékek
Súlyos obstruktív vagy restriktív légzéskárosodás kizárása Enyhe restrikció, enyhe hypoxaemia és hyperkapnia lehet A difuziós kapacitás súlyosan károsodott lehet Súlyos hypoxaemia lehet (low cardiac output, shunt)
Pulmonális Hypertonia Terheléses vizsgálatok A kardiopulmonális terhelés értéke még nem tisztázódott - a 6 perces séta a választandó módszer (< 300 méter: súlyos!) - gyengén függ össze a haemodynamikával - erős előrejelzője a prognózisnak
(EKG: a betegek harmadában normális, nem párhuzamos a haemodynamikával)
Pulmonális Hypertonia Alvásvizsgálatok · nem indikáltak
Pulmonális hypertonia ritka alvási rendellenességekben 220 OSAS beteg csupán 6%-ánál mértek PAPm >25 Hgmm csak 2 esetben volt a PAPm >35 Hgmm ezek felében: - nappali hyperkapnia és - obstruktív légúti betegség volt
Pulmonális Hypertonia Mellkas röntgen
Nagyobb parenchymás betegségek kizárása Jobb leszálló pulmonális artéria 15mm Csökkent perifériás érrajzolat Kerley B vonalak PVOD-t valószínűsítenek
Pulmonális Hypertonia Jobb leszálló pulmonális artéria A szenzitivitás és a specificitás az átmérőtől függ
Átmérő
Szenzitivitás
16mm
76%
67%
17mm
68%
80%
18mm
57%
87%
19mm
43%
90%
Specificitás
PAH echocardiographias szűrése Familiáris és idiopátiás PAH-os betegek elsőfokú rokonainál – Szülők, testvérek, gyermekek Veleszületett bal-jobb shunt esetén – A shunt zárását követően is Májtranszplantációra váró portális hipertenziós betegeknél HIV-infekcióban csak kardiopulmonális panaszt említő betegeknél Minden szisztémás sclerosisban szenvedő betegnél, panaszmentesség esetén is
Jobb szívfél katéterezés
Pulmonális artériás nyomás PCWP PVR Perctérfogat Transpulmonalis Perctérfogat index gradiens Jobb pitvari nyomás Oxigén szaturációs profil (shunt) Termodilúciós perctérfogat mérés Pulmonális vaszkuláris rezisztencia számítás Szisztémás szklerózis - terhelés
Pulmonális Hypertonia Tüdő ventilációs-perfuziós (V/Q) scan
Szegmentális perfuziós defektus =CTEPH
Normális vagy “patchy” =IPAH
Pulmonális Hypertonia CT- diagnosztikus értéke a pulmonális hypertoniában
Fő artéria pulmonális átmérő >29 mm: szenzitivitás 84 %, specificitás 75 %
Artéria-bronchus arány 1 3 lebenyben -> szenzitivitás 65 %. specificitás 78%
Mindkettő
specificitás 100%
Pulmonális Hypertonia HR-CT: Mozaik perfúzio
Mozaik perfúzio Típusos CTEPH-ben, IPAH-ban is
“ground-glass” (tejüveg homály)ként félreértelmezhetik
Pulmonális Hypertonia HR-CT: Langerhans-sejtes histiocytosis
Súlyos PAH majdnem minden esetben • Számos kis nodulus • Bilaterális, gyakran bizarr cysták
a diagnosztikus pontosság 100%
Pulmonális Hypertonia HR-CT: Sarcoidosis
Néha súlyos PAH · Számos kis nodulus · Bronchovascularis kötegek · Subpleurális elhelyezkedés diagnosztikus pontosság 90%
Pulmonális Hypertonia HR-CT: Veno-okkluzíós betegség Megvastagodott interlobuláris szeptumok; noduláris ground glass opacities; nycs. megnagyobbodás; pleurális folyadék (inhalációs th.-ra tüdőoedéma!) Egyetlen differenciál diagnózis: Lymphangiitis carcinomatosa
Pulmonális Hypertonia A CTEPH gold standardja még mindig az angiographia Irreguláris konturok Disztorziók erszények, „hálók" Posztsztenotikus dilatáció A kaliber hirtelen csökkenése sebészi beavatkozás szükségességét veti fel: jó műtéti eredmények!
Az artéria pulmonális hypertonia terápiája Általában:
Gyógyszerek:
•
fizikai megterhelés
• Antikoaguláció
csökkentése
• Diuretikumok
hypoxaemia kezelése
• Digitalis
(LTOT)
• Calcium-csatorna-gátlók
alapbetegség optimális
• Prostanoidok
kezelése (ha van)
cave:
infekció optimális kezelése
• Beta-blokkolók!
• • •
• (ACE-Antagonisták)
A pulmonális hypertonia terápiás megközelítése Vasodilatátor terápia:oxygén,calcium csatorna blokkolók,endothelin receptor antagonisták, agyi natriureticus peptid, calcitonin gén rokon peptid Vasodilatátor és thrombocyta gátló terápia: prostacyclin analógok, NO, L-arginin, phosphodiestherase gátlók, prostacyclin synthase Antikoaguláns kezelés:warfarin Antiinflammációs terápia: prostacyclin analógok, NO, endothelin receptor antagonisták, statinok, 5-lipoxygenase gátlók, monocyta-macrophag chemoattraktáns protein Remodeling terápia:NO,endothelin receptor antagonista Inhalációs terápia: oxygén, prostacyclin analógok, NO, ethylnitrit
Problémák az infundált PGI2 - vel • Katéteres szövődmények - szeptikus események (katéter infekciók:0.23- 0.86/betegév: főleg Gram negatív környezeti ágensek - az infúzió megszakadása
• Szisztémás mellékhatások - állkapocs, láb és fejfájás, laza széklet - szisztémás hypotonia - ventiláció/perfuzio egyenetlenség • Tachyphylaxia
- dózis növelés minden 2 - 4 hétben • A kezelés költségei
Az inhalációs prostaglandin alkalmazás fő céljai
A prostacyclin kedvező hatásait
kombinálja a pulmonális szelektivitással: -
elkerüli a szisztémás mellékhatást
-
ekerüli aV/Q egyenetlenséget
-
elkerüli a katéter szövődményeket
Nifedipine 180-200 mg/d Amlodipine 20-30 mg/d Diltiazem
720-960 mg/d
Kezelési stratégia vénás pulmonális hypertoniában
Diuretikum ACE gátló Béta-receptor blokkoló Műtét (aorta, mitrális műbillentyű)
Speciális vazodilatátor – szívtranszplantáció előtt
Transzplantáció
MOTTÓ
A ritka betegségek gyakrabban fordulnak elő, ha gyakrabban gondolunk rájuk
