A NÕI INCONTINENTIA DIAGNOSZTIKÁJÁNAK ÉS KEZELÉSÉNEK SZAKMAI IRÁNYELVEI

NÕGYÓGYÁSZAT A NÕI INCONTINENTIA DIAGNOSZTIKÁJÁNAK ÉS KEZELÉSÉNEK SZAKMAI IRÁNYELVEI • Magyar Nõorvos Társaság • megemelkedõ intravesicalis nyomás meghaladja a maximális húgycsõ zárónyomást.

A húgyhólyagból és a húgycsõbõl álló alsó vizelettraktusnak kettõs feladata van: a vizelet tárolása és ürítése. Az incontinentia a vizelettárolás zavara.

URGE (KÉSZTETÉSES) INCONTINENTIA

Definíció

Akaratlan vizeletelfolyás panasza kísérõ vagy azonnal megelõzõ késztetéssel.

„A vizeletincontinentia az akaratlan vizeletelfolyás panasza”. Minden egyéb körülményt illetõen a vizeletincontinentiát további lényeges, hozzá tartozó tényezõkkel kell körülírni, mint a típusa, gyakorisága, hevessége, elõsegítõ tényezõi, szociális hatása, higiénés és életminõségre vonatkozó hatása, a szivárgás megszüntetésére használt intézkedések, és hogy a beteg keresi vagy óhajtja segítség igénybevételét vizeletincontinentiája miatt.

Oka: akaratlan detrusorkontrakció:

a) hólyag-hiperszenzitivitás (pl. infekció, hólyagkõ, tumor stb. miatt); b) detrusor hiperaktivitás/instabilitás (neurogén vagy idiopátiás) következtében.

Tünetei: a késztetés, a hólyagkontrakció és a

vizeletelfolyás egyidejûleg jelentkezik. Jellemzõje az urgencia, pollakisuria, nycturia, incontinentia.

A valódi vizeletincontinentia fogalomkörébe csak a húgycsövön keresztül történõ vizeletvesztés tartozik, a más okból és úton történõ vizeletcsorgást (pl. sipolyok) extraurethralis vizeletvesztésnek nevezzük.

KEVERT (VEGYES) VIZELETINCONTINENTIA Akaratlan vizeletelfolyás panasza késztetés és erõlködés/erõfeszítéssel kapcsolatban.

TÚLFOLYÁSOS INCONTINENTIA

A nõi incontinentia formái STRESSZINKONTINENCIA

A hólyag túlfeszüléséhez társuló akaratlan vizeletvesztés panasza („gyenge hólyagürítéssel társult incontinentia”).

Akaratlan vizeletszivárgás, elfolyás panasza erõlködés, erõfeszítés vagy köhögés, tüsszentés alatt.

Oka: a detrusor kontraktilitásának zavara vagy a kifolyási ellenállás fokozódása (alsó húgyúti obstrukció pl. cystokele következtében).

Oka: a húgycsõ zárómechanizmusának

Tünetei: vizeletürítési zavarral társuló

elégtelen strukturális (urethra-hipermobilitás) vagy funkcionális (intrinsic sphincter deficiency – ISD) mûködése.

incontinentia.

Tünetei: általában fizikai aktivitás (köhögés,

nevetés, lépcsõn járás, torna stb.) alatt jelentkezõ, akaratlan vizeletvesztés, mely úgy jön létre, hogy a detrusor kontrakciója nélkül

2008. DECEMBER

1

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

INCONTINENTIA AZ AKARATLAN VIZELETELFOLYÁS EGYÉB

probléma egészségügyi ellátása és kezelése szükséges.

TÍPUSAI

Reflexincontinentia

Kockázati tényezõk

Neurogén detrusor-hiperaktivitás és/vagy akaratlan urethrarelaxáció következtében fellépõ vizeletfolyás panasza, mely általában a vizelési ingerhez társuló érzés nélkül jön létre (csak neuropátiás hólyag-/húgycsõdiszfunkció esetén használatos!).

ÉLETKOR Mivel a vizeletincontinentia az idõsebb nõk körében általános jelenség, gyakran a korosodás normális és elkerülhetetlen részének tekintik. A prevalenciaráta valóban, általában a korral összefüggésben progresszíven növekszik a közép- és idõskorú (46–86 éves) nõk között. Az incontinentia nem tekinthetõ az öregedés normális velejárójának, viszont az öregedéssel együtt járó változások vannak a hólyag-/húgycsõ- és medencei struktúrákban, ami hozzájárulhat az incontinentia kialakulásához. Továbbá, a vizeletincontinentia gyakran tulajdonítható más egészségügyi problémáknak vagy megbetegedéseknek - ezek közül néhány gyakori az idõskorúak között -, amelyek megszakíthatják a continentia mechanizmusát (pl. diabetes mellitus). A hólyagkapacitás általában csökken, a cerebrovascularis elváltozások, betegségek következtében detrusorinstabilitás, hólyag-hiperaktivitás alakulhat ki. A hormonhiány és a kismedencei szervek strukturális változásai miatt a húgycsõellenállás csökkenése stresszinkontinenciához vezethet.

Oka: centrális vagy perifériás neurolaesio.

Enuresis nocturna Alvás alatt elõforduló vizeletvesztés panasza.

Folyamatos vizeletincontinentia Folyamatos vizeletelfolyás panasza.

Prevalencia, incidencia, morbiditás A fokozatos prevalencianövekedés általában 50 éves korig tart, amikor eléri a 30%-ot. Ezt követõen rövid stabilizálódás után 70 éves kor felett tovább emelkedik. A prevalencia az idõsotthonokban a legmagasabb (50%), mivel az ott élõk általában korosabbak és gyengébbek, mint a közösségben élõ társaik.

TERHESSÉG

Az incontinentia súlyossága a különbözõ típusonként változik. Az erõs incontinentia hányada a stresszcsoportban az urge és a vegyes csoportokhoz viszonyítva sokkal alacsonyabb. Mértékadó tanulmányok szerint a stresszinkontinens nõk 53%-ánál, az urge csoport 39%-ánál és a vegyes csoport 31%-ánál találtak csupán enyhe fokú incontinentiát. Az életkor elõrehaladtával az incontinentia valamennyi formájában fokozatos rosszabbodás volt kimutatható.

A nõi incontinentia kialakulását feltételezhetõen gyakran a terhesség és a szülés hatásának tulajdonítják. Kétségtelen, hogy a vizeletincontinentia általánosabb a terhes nõk között. A prevalenciaráta 31–60%. Oka alsó húgyúti infekció vagy a hólyagfundus megemelése és/vagy a hólyag kompressziója következtében kialakuló kapacitáscsökkenés, következményes urge incontinentia lehet, de a hólyagnyak vagy húgycsõ terhes méh általi összenyomása túlfolyásos incontinentiát is okozhat. Nem bizonyított, hogy azok a nõk, akik incontinensek a terhességük alatt, hajlamosak

A nemzetközi felmérések átlagértékeit a magyar lakosságra vetítve kitûnik, hogy hazánkban mintegy 4–500 000 nõt érintõ

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

2

2008. DECEMBER

NÕGYÓGYÁSZAT Természetes, hogy a hormonhiány csökkentése, ösztrogénterápia alkalmazása csökkentheti a tüneteket és az incontinentiát is.

lesznek az incontinentiára további életük folyamán, a következõ terhesség vagy idõskoruk idején. Általában az idõs nõk gyakran kapcsolják össze incontinentiájuk kialakulásának kezdetét terhességükkel. A terhesség alatti incontinentiák azonban nagyrészt csupán átmeneti problémaként jelentkeznek, és szövõdménymentes szülést követõen spontán megszûnnek.

HYSTERECTOMIA Hysterectomiát követõen kialakuló vizeletincontinentia számos ok következménye lehet. Szerepet játszhat az együtt végzett kétoldali oophorectomiát követõen fellépõ menopauza, a mûtét kapcsán elszenvedett idegsérülések miatt a gáti izmok beidegzési zavara, megbomolhat a hólyag és a környezõ medencefal izom-fascia kapcsolata is. A sebészi technikának és tapasztalatnak kiemelt jelentõség tulajdonítható az incontinentia kialakulásának megelõzésében.

SZÜLÉS A gyermekszülés prediszponáló szerepét a vizeletincontinentia kialakulásában számos tanulmányban vizsgálták. Többféle magyarázat lehetséges: egyrészt az izmok és a környezõ szövetek gyengülésének és túlfeszülésének következményeként a szülés a gát ellazulását eredményezheti, másrészt sérülések fordulhatnak elõ spontán laceratio (szakadás) és episiotomia következtében. Ezek az események meggyengíthetik a medencei szervek támasztékát, és megváltoztathatják helyzetüket. A harmadik lehetõség, hogy a vaginalis szülés alatt a medencei szövetek túlfeszülése az izmok és a környezõ szövetek mellett a pudendalis és kismedencei idegek sérülését is okozhatja, és így megzavarhatja a harántcsíkolt húgycsõsphincter azon képességét, hogy az intraabdominalis nyomásnövekedésre vagy detrusorkontrakcióra azonnali és hatásos kontrakcióval reagáljon. Bár számos közlemény, tanulmány és klinikai tapasztalat az ellenkezõjére utal, statisztikailag bizonyítható, elfogadható kapcsolatot, egyértelmû összefüggést a terhesség és szülés, valamint a vizeletincontinentia között nem sikerült kimutatni.

KÖVÉRSÉG (ELHÍZÁS) Az elhízás elég egyértelmû tényezõként szerepelhet a vizeletincontinentia kialakulásában. Hasonlóan a terhesség során bekövetkezõ változásokhoz, a kismedencei struktúrákra ható többletnyomás, feszítés az izmok gyengüléséhez, beidegzési zavarokhoz vezethet. Sok beteg számolt be testsúlyának jelentõs növekedésével vagy csökkenésével párhuzamosan az incontinentia mértékének változásáról. Az összefüggéseket vizsgáló irodalmi adatok szerint is kifejezett összefüggés mutatható ki a testsúly jelentõs növekedése és a vizeletincontinentia kialakulása között.

ALSÓ HÚGYÚTI TÜNETEK A gyakori, fájdalmas vizeletürítést, erõltetett, nehéz vizelést, krónikus vizeletinfekciót is a késõbb kialakuló vizeletincontinentia egyik potenciális elõidézõjeként tartják számon.

MENOPAUSA

FUNKCIONÁLIS GYENGÜLÉS

A menopausát követõ változások a nõk vizelési, vizelettartási képességét is befolyásolhatják. Az atrófiás változások fogékonyabbá teszik a nõket a húgyrendszeri fertõzésekre, vizelettárolási tüneteket (gyakori vizelés, sürgetõ késztetés), dysuriát, hüvelyi szárazságot és dyspareuniát okozhatnak.

2008. DECEMBER

A hosszabb ideje fennálló egyéb betegségek következtében (pl. arthritis) kialakult immobilitás, mozgásnehezítettség, részleges magatehetetlenség, csökkent fizikai tevékenység mellett gyakran incontinentia is jelentkezik. Oki szerepe még nem bizonyított.

3

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

INCONTINENTIA KOGNITÍV GYENGÜLÉS

A tünetek mértékének és az életminõséget érintõ hatásának felmérése

A vizeletincontinentia dementiában szenvedõ betegeknél gyakrabban alakul ki, mint hasonló korú társaikon.

A teljes vizelési tüneti felmérésnek tartalmaznia kell: • az incontinentia gyakoriságát; • az elfolyt vizelet észlelt mennyiségét; • a vizeletelfolyás észlelt hatását a mindennapi életben. (Pl. Gaudenz-féle kérdõív, betétteszt, életminõségi kérdõív.)

EGYÉB TÉNYEZÕK Irodalmi adatok szerint az incontinentia kialakulását elõsegítõ egyik lehetséges tényezõként a cystitis vagy húgyúti infekció, elõzetes nõgyógyászati mûtétek, székrekedés, diuretikumok, egyéb gyógyszerek, cystokele, uterusprolapsus, irradiáció, gyermekkori ágybavizelés és a dohányzás is szerepet játszhat.

Fizikális vizsgálatok: • abdominalis vizsgálat; • perinealis/genitális vizsgálat (húgycsõ, hüvelyi prolapsus felmérése); • rectalis vizsgálat; • neurológiai vizsgálat (gáti szenzoros vagy motoros funkció); • provokációs tesztek (pl. stressz- vagy Q-tip teszt).

A nõi incontinentia diagnosztikája A DIAGNOSZTIKA CÉLJAI:

EGYÉB DIAGNOSZTIKUS VIZSGÁLATOK:

• a beteg tüneteinek, az életminõséget befolyásoló hatásának felmérése; • az incontinentia mértékének meghatározása; • az anatómiai elváltozások megállapítása; • az urodinamikai abnormalitások jellemzése; • az incontinentia klinikai okának lehetõ megállapítása.

• a vizelet laboratóriumi vizsgálata (általános, üledék és bakteriológiai); • a maradék vizelet mérése (ultrahangvizsgálattal, esetleg katéterrel).

AJÁNLOTT DIAGNOSZTIKUS ELJÁRÁSOK:

KÖTELEZÕEN ELVÉGZENDÕ DIAGNOSZTIKUS

• további tüneti felmérések; • részletes fizikális vizsgálat; • vesefunkció vizsgálata; • uroflowmetria és maradék vizelet mérése; • urodinamikai vizsgálatok: telõdési és vizelési cisztometria.

ELJÁRÁSOK

Anamnézis és általános felmérés: • az urogenitalis tünetek természete és tartama; • elõzetes sebészi beavatkozások (mûtétek), traumák, szülések; • környezeti tényezõk; • mentális állapot; • kísérõ betegségek; • a beteg által rendszeresen szedett gyógyszerek; • szexuális funkció; • bélmûködés; • általános állapot, erõnlét.

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

Incontinentia esetén urodinamikai vizsgálatok az alábbi okok miatt szükségesek: • az incontinentiához hozzájáruló tényezõk és relatív fontosságuk megállapítása; • a tervezett kezelés eredményének elõrejelzése, beleértve a nem kívánt mellékhatásokat; • a megelõzõ sikertelen kezelés okainak megértése vagy a kezelés hatásosságának megerõsítése.

4

2008. DECEMBER

NÕGYÓGYÁSZAT VÁLASZTHATÓ DIAGNOSZTIKUS ELJÁRÁSOK

A rutin urodinamikai vizsgálat céljai:

További urodinamikai vizsgálatok a húgycsõfunkció felmérésére:

• a detrusor-hiperaktivitás észlelése; • a húgycsõ-kompetencia felmérése a telõdés alatt; • a detrusorfunkció meghatározása a vizelés során; • a hólyagnyaki funkció felmérése vizelés közben; • a maradék vizelet mérése.

• statikus és stressz húgycsõnyomási profilometria; • vizeletvesztési nyomás mérése (leak point pressure); • videourodinámia és/vagy elektromiográfia; • ambuláns urodinámia.

Urodinamikai vizsgálat végzése ajánlott:

Neurofiziológiai vizsgálatok

• incontinentia miatt végzendõ minden invazív kezelést vagy sebészi mûtétet megelõzõen; • amennyiben a beteg anamnézisében incontinentia miatt végzett sikertelen mûtét(ek) szerepel(nek); • incontinentiával együttes vizelési zavarok esetén; • komplikált (kevert) incontinentia esetén; • neurogén incontinentia gyanúja esetén.

További képalkotó vizsgálatok Komplex anamnézis:

• rekurrens incontinentia; • incontinentia: - fájdalommal; - haematuriával; - visszatérõ infekcióval; - vizelési tünetekkel; - medencei vagy prosztatairradiációt követõen; - radikális medencei mûtétet követõen; - szignifikáns mértékû maradék vizelet; - kismedencei szerv szignifikáns mértékû prolapsusa; - fisztula gyanúja további célirányos vizsgálatok elvégzését teszi szükségessé!

A vizelettraktus képalkotó vizsgálata ajánlott (UH, natív vese felv., IVP)

Alsó húgyúti vizsgálat: • más, együttesen jelen lévõ alsó húgyúti kóros folyamat, elváltozás gyanúja esetén.

Felsõ húgyúti vizsgálat:

A nõi incontinentia kezelése

• neurogén vizeletincontinentia esetén (pl. myelodysplasia, gerincvelõ-trauma stb.); • szignifikáns mértékû maradék vizelettel együtt észlelt incontinentia; • a medencei szervek nagyfokú prolapsusa; • extraurethralis vizeletincontinentia gyanúja esetén.

KONZERVATÍV KEZELÉS

Javallata Az általános gyakorlat szerint az incontinentia kezelését - amennyiben ellenjavallata nincs - a mûtéti beavatkozást megelõzõen konzervatív kezeléssel meg kell kísérelni.

Endoszkópia ajánlott: • vesicovaginalis fisztula vagy extraurethralis vizeletincontinentia gyanúja esetén; • amikor az elõzetes vizsgálatok más betegségre (is) utalnak; • amikor fájdalom vagy diszkomfort érzés jellemzi a beteg alsó húgyúti tüneteit.

2008. DECEMBER

Konzervatív kezelés ellenjavallatai: • fájdalom; • haematuria; • rekurrens húgyúti infekció;

5

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

• vizelési tünetek; • medencei irradiáció; • radikális medencei mûtét; • fisztula gyanúja; • magas reziduális vizelet; • jelentõs prolapsus; • túlfolyásos incontinentia.

- alfa-adrenerg blokkolók (pl. tamzulosin, doxazosin, alfuzosin); - antidepresszáns (pl. imipramin); - ösztrogének.

A túlfolyásos incontinentia konzervatív kezelésének lehetõségei:

A konzervatív terápia eredményességének feltételei:

Gyógyszeres kezelés: • alfa-adrenerg blokkolók (pl. tamzulosin, doxazosin, alfuzosin); • izomrelaxánsok (pl. baclofen).

• a beteg együttmûködése; • folyamatos motivációja; • individuális terápia terve.

MÛTÉTI KEZELÉS

A stresszinkontinencia konzervatív kezelésének lehetõségei:

A STRESSZINKONTINENCIA MÛTÉTI KEZELÉSE Cél: a húgycsõ zárófunkciójának helyreállítása.

• szokásterápia: - idõzített, indukált vizelés; - limitált folyadékbevitel; - bélmûködés szabályozása; - étrendi szabályozás; • fizikoterápia: - gáti izomtorna; - + biofeedback; - hüvelyi súlygyakorlatok; • elektromos stimuláció (intravaginalis, rectalis); • gyógyszeres kezelés (alfa-adrenergicumok, pl. duloxetin, illetve ösztrogének).

Hólyag-alátámasztás Módozatok: colporrhaphia anterior, KellyStoeckel-féle mûtét, mellsõ hüvelyfali lécplasztika. Indikáció: ezt a mûtéti típust elsõdlegesen a hüvelyfali prolapsus megszüntetése céljából vagy más, incontinentia elleni eljárással együtt ajánlott végezni. Eredményesség: continentia-helyreállító mûtétként késõi (3–5 éves) eredményessége csak 37–63%.

Az urge incontinentia konzervatív kezelésének lehetõségei:

Tûvel végzett felfüggesztés Módozatok: Stamey-, Pereyra-, Gittes-, Razféle mûtét. Indikáció: urethra-hipermobilitás idõs vagy rossz általános állapotú betegeknél. Eredményesség: késõi (5–10 éves) eredményessége 30–50%.

• hólyagretréning; • fizikoterápia: - gáti izomtorna (PFME); - + biofeedback; • elektromos stimuláció: - intravaginalis, rectalis; - intravesicalis; - transzkután elektromos neurostimuláció (TENS): · nervus sacralis neuromoduláció; · nervus tibialis posterior perkután stimulációja (PercSans TM); • gyógyszeres kezelés: - antikolinergikumok (pl. oxybutynin, tolterodin, solifenacin, darifenacin);

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

Retropubicus hólyagnyak-húgycsõ felfüggesztés Módozat: Marshall-Marchetti-Krantz-féle mûtét. Indikáció: húgycsõ-hipermobilitás. Eredményesség: 65–80%.

6

2008. DECEMBER

NÕGYÓGYÁSZAT

Retropubicus kolposzuszpenzió

AZ URGE INCONTINENTIA MÛTÉTI KEZELÉSE

Módozat: Burch-féle mûtét. Indikáció: húgycsõ-hipermobilitás okozta stresszinkontinencia, mellsõ hüvelyfali deszcenzus. Eredményesség: késõi (5–10 éves) eredményessége 82–85% körüli.

Cél: a detrusor kontraktilitásának csökkentése.

Hólyagaugmentáció Módozatok: autoaugmentáció, enterocisztoplasztika (bél- vagy gyomorrészlet-augmentáció). Indikáció: konzervatív kezeléssel befolyásolhatatlan detrusor-hiperaktivitás, hyperreflexia, magas nyomású hólyag. Eredményesség: 60–80%.

Suburethralis hurokmûtétek Módozat: Goebell-Frangenheim-Stoeckel-féle mûtét. Indikáció: recidív stresszinkontinencia, belsõ sphincterelégtelenség. Eredményesség: hosszabb távú (5 éves) eredményessége 70% körüli.

A TÚLFOLYÁSOS INCONTINENTIA MÛTÉTI KEZELÉSE Cél: a mechanikus húgyúti obstrukció megszüntetése.

Feszülésmentes hüvelyi szalag mûtét

Módozatok: mellsõ hüvelyfali rekonstrukciós mûtétek, urethrotomia. Indikáció: cystokele, illetve hólyagnyaki vagy urethra strictura. Eredményesség: 80–90%.

Módozat: TVT (Tension-free Vaginal Tape), IVS (Intravaginal Sling), TOT (Trans Obturator Tape) stb. Indikáció: belsõ sphincterelégtelenség, recidív urethra-hipermobilitás. Eredményesség: hosszabb távú (5 éven túli) eredményessége 88–92%.

IRODALOM

A húgycsõ köré injektált töltõanyagok

1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The Standardisation of Terminology in Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurology and Urodynamics 2002;21:167–178. 2. Abrams P., Khoury S., Wein A. (eds): Incontinence. Health Publication Ltd, Plymouth, 1999. 3. Hampel Ch., Hohenfellner M., Abrams P. et al. Guidelines on Incontinence. In: Frohneberg D., Hedlund P. O., Lobel B. et al (eds). European Association of Urology Guidelines, EAU Central Office, Arnheim, 2001. 4. Hutchings A., Black N. A. Surgery for Stress Incontinence: A Non-Randomised Trial of Colposuspension, Needle Suspension and Anterior Colporraphy. Eur. Urol. 2001;39:375–382. 5. Simon Zs, Demeter J. A nõi vizelet incontinentia diagnosztikája és terápiája (diagnosztikus és terápiás ajánlások). Dictum Kiadó, Budapest, 2002.

Módozatok: transurethralis, paraurethralis. Indikáció: magas mûtéti kockázatú betegek, csak részben eredményes mûtétek után. Eredményesség: az eljárás hosszú távú (2 éven túli) eredményessége nem éri el az 50%-ot.

Arteficialis sphincterbeültetés Indikáció: neurogén eredetû sphincterzárási elégtelenség. Eredményesség: 98%.

Az irányelvrõl további infprmációk kérhetõk: dr. Simon Zsolt dr. Demeter János OGYIK Andrológiai és Urológiai Osztály Szent Rókus Kórház, Szülészeti és Nõgyógyászati Osztály 1135 Budapest, Szabolcs u. 33. 1085 Budapest, Gyulai u. 2. Tel.: 06-1-350-2386 Tel.: 06-1-266-2561; fax: 06-1-235-6662 E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

2008. DECEMBER

7

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ