A nephropathia diabetica korai stádiumának kialakulásával összefüggő tényezők vizsgálata

A nephropathia diabetica korai stádiumának kialakulásával összefüggő tényezők vizsgálata Doktori Értekezés

Szerző: Dr. Lengyel Zoltán Témavezető: Prof. Dr. Rosivall László Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, 2004

Tudományági doktori iskola: Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Szigorlati bizottság: Hivatalos bírálók:

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest 2004

TARTALOMJEGYZÉK 1. Bevezetés

4.

2. Célkitűzés

5.

3. Rövidítések

6.

4. Irodalmi háttér

8.

4.1. A diabetes mellitus és a nephropathia diabetica epidemiológiája 8. 4.2. A nephropathia diabetica kórlefolyása

9.

4.3. A nephropathia diabetica stádiumai

9.

4.4. Morfológiai változások

11.

4.5. A nephropathia diabetica patomechanizmusa – kialakulásával összefüggő tényezők

13.

4.5.1. Genetikai tényezők

14.

4.5.2. Hyperglycaemia

15.

4.5.2.1. Advanced glycation end products (AGE)

15.

4.5.2.2. Polyol anyagcsereút

16.

4.5.3. Szisztémás vérnyomás

17.

4.5.4. Lipid anyagcsere

19.

4.5.5. Koaguláció – fibrinolízis rendszer

21.

4.5.6. Albuminuria

23.

4.5.7. Gyulladásos reakció

24.

4.5.8. Oxidatív stressz

25.

4.5.9. Dohányzás

25.

4.5.10. Egyéb tényezők

26.

4.6. A nephropathia diabetica terápiája

27.

4.6.1. Normoglycaemia

28.

4.6.2. Vérnyomás csökkentő kezelés

28.

4.6.3. Lipid csökkentő kezelés

29.

5. A vizsgálati módszerek és a beteganyag ismertetése

30.

5.1. Alkalmazott vizsgálatok és eljárások

30.

2

5.2. Az egyes témakörökhöz tartozó betegcsoportok és módszerek ismertetése

34.

5.2.1. A diurnális vérnyomás ritmus és az albuminuria változás összefüggésének kereszmetszeti vizsgálata

34.

5.2.2. A diurnális vérnyomás ritmus és az albuminuria változás összefüggésének követéses vizsgálata

35.

5.2.3. A lipid anyagcsere és az albuminuria összefüggéseinek követéses vizsgálata

36.

5.2.4. A koaguláció-fibrinolízis rendszer és az albuminuria összefüggéseinek vizsgálata

37.

6. Az egyes témakörökhöz tartozó eredmények ismertetése

39.

6.1. A diurnális vérnyomás ritmus és az albuminuria változás összefüggésének keresztmetszeti vizsgálata

39.

6.2. A diurnális vérnyomás ritmus és az albuminuria változás összefüggésének követéses vizsgálata

43.

6.3. A lipid anyagcsere és az albuminuria összefüggéseinek követéses vizsgálata

49.

6.4. A koaguláció-fibrinolízis rendszer és az albuminuria összefüggéseinek vizsgálata

51.

7. Megbeszélés és következtetések

58.

7.1. A diurnális vérnyomás ritmus és az albuminuria változás összefüggésének keresztmetszeti és követéses vizsgálata

58.

7.2. A lipid anyagcsere és az albuminuria összefüggéseinek követéses vizsgálata

62.

7.3. A koaguláció-fibrinolízis rendszer és az albuminuria összefüggéseinek vizsgálata

65.

8. Köszönetnyilvánítás

68.

9. Irodalom jegyzék

69.

10. Saját közlemények jegyzéke

99.

11.1. Összefoglalók (magyar nyelvű)

103.

12.2. Összefoglalók (angol nyelvű)

106.

13. Az értekezés témájában megjelent közlemények különlenyomata ill. újranyomott illusztrált szövege

109.

3

1. BEVEZETÉS Másfél évtizede először Kammerer professzor úr, majd Vörös főorvos úr bíztatására és irányításával kezdtem foglalkozni a cukorbetegséggel és annak késői szövődményeivel. Napi klinikai munkám során is tapasztaltam, hogy míg a diabetes gondozás egyre korszerűbb eszközei és a modern antidiabetikumok birtokában az akut szénhidrát anyagcserezavarok száma és súlyossága csökkent és a cukorbetegek várható élettartama növekedett, egyre inkább előtérbe kerültek a diabetes súlyos, késői szövődményei. Ezen szövődmények gyakorta okoznak komoly szenvedéseket, valódi rokkantságot. Kialakult formáik visszafordítására lehetőségeink erősen korlátázottak. A krónikus szövődmények közül hamarosan a diabeteses nephropathia került figyelmem középpontjába, hiszen az akkoriban bővülő művese kapacitás ellenére a vesebeteg diabetesesek morbiditása, mortalitása továbbra is elfogadhatatlanul magas volt. Ráadásul csak részben volt magyarázható, hogy egyes betegekben erőfeszítéseink ellenére is miért alakult ki a nephropathia, míg mások sok éves diabetes tartam után is nephropathia mentesek maradtak. Kutatásaim során mindig az foglalkoztatott, hogyan lehetne e súlyos diabeteses szövődmény kialakulását megelőzni, illetve kifejlődését lassítani. Az eredményes prevenció módszereinek kidolgozását gátolja, hogy a diabeteses nephropathia patogenezisét csak részben ismerjük. Az utóbbi években napvilágot látott kutatási eredmények alapján két olyan szempont körvonalazódott,

mely

a

diabeteses

nephropathiával

kapcsolatos

szemléletet

megváltoztatta. Egyfelől világossá vált, hogy a diabeteses nephropathiát jellemző kórfolyamatok már évekkel a hagyományos klinikai tünetek megjelenése előtt elkezdődnek, másfelől olyan hatékony terápiás eszközök kerültek birtokunkba, melyekkel a diabeteses nephropathia kórfolyamatát érdemben befolyásolni tudjuk. E két felismerés fordította figyelmemet a nephropathia diabetica korai stádiumának tanulmányozása felé. A diabeteses vese finom funkcionális eltéréseivel összefüggő korai jelenségek vizsgálata – reményeim szerint - közelebb vihet a betegség hatékony kezeléséhez ill. prevenciójához és talán csökkentheti a végstádiumú veseelégtelen cukorbetegek számát. Jelen dolgozatomban eddigi kutatási eredményeimből azokat foglalom össze, melyek szorosabb kapcsolatban vannak a diabeteses nephropathia korai stádiumának patogenezisével.

4

2. CÉLKITÜZÉS Munkám célja a nephropathia diabetica kezdeti stádiumának kialakulásában szerepet játszó tényezők tanulmányozása volt. Összefüggést kerestem a vizelet albumin ürítés ill. annak változása és a szisztémás vérnyomás, a lipid anyagcsere, valamint a hemosztázisfibrinolízis

rendszer

jellemzői

között

a

mikroalbuminuriás stádiumaiban.

5

nephropathia

korai

–

normo-

és

3. RÖVIDÍTÉSEK ABPM

ambulatory

blood

pressure

monitoring

/

ambuláns

vérnyomás

monitorozás ACE

angiotensin converting enzyme / angiotensin konvertáló enzim

AGE

advanced glycation end product

Apo

apolipoprotein

AT1

angiotensin-1

BMI

body mass index / test tömeg index

C4b

komplement 4b

cNOS

konstitutív nitrogén oxid szintetáz

CRP

C-reaktív protein

DCCT

Diabetes Control and Complications Trial

DNS

dezoxi-ribonukleinsav

GFR

glomerular filtration rate / glomerulus filtrációs ráta

HbA1c

haemoglobin A1c

HBI

hyperbaric impact / hiperbáriás impakt

HDL

high density lipoprotein

HMGCoA

3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A

ICAM-1

intracellular adhesion molecule-1

IDDM

insulin dependent diabetes mellitus / insulin dependens diabetes mellitus

IDL

intermediate density lipoprotein

IGF

insulin-like growth factor

IGT

impaired glucose tolerance

IL

interleukin-6

iNOS

indukálható nitrogén oxid szintetáz

JNC

Joint National Committee

LDL

low density lipoprotein

LFA-1

lymphocyte function associated antigen-1 / limfocita funkció asszociált antigén-1

MAP

mean arterial pressure / artériás középnyomás

MCP-1

monocyta-chemoattractant-protein-1

M-CSF

macrophage colony stimulating factor / makrofág kolónia stimuláló faktor 6

MIF

migration inhibiting factor / migráció inhibiting faktor

MMP

mátrix metalloproteáz

mRNS

messenger ribonukleinsav

NF-κB

nuclear transcription factor κB / nukleáris transzkripciós faktor κB

NIDDM

non-insulin dependent diabetes mellitus / nem insulin dependens diabetes mellitus

NO

nitrogén oxid

NS

nem szignifikáns

NYHA

New York Heart Association

PAI-1

plasminogen activator inhibitor type 1

PDGF

platelet derived growth factor

PKC

protein kináz C

PPARγ

peroxisome proliferator activated receptor γ

PTE

percent time elevation

RAGE

receptor of advanced glycation end products

RANTES

regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted chemochin

RAS

rennin-angiotensin system / rennin-angiotensin rendszer

SD

standard deviáció

TFPI

tissue factor pathway inhibitor

TGF-ß

transforming growth factor-ß

TIMP

tissue metalloprotease inhibitor / szöveti metalloproteáz inhibitor

TNF-α

tumor necrosis factor-α

t-PA

tissue plasminogen activator

TSP-1

thrombospondin-1

UAE

urinary albumin excretion / vizelet albumin ürítés

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study

VCAM-1

vascular cell adhesion molecule-1

VLA-4

very late antigen-4

VLDL

very low density lipoprotein

WHO

World Health Organisation

7

4. IRODALMI HÁTTÉR A nephropathia diabetica patomehanizmusát csak részben ismerjük és lényegében ma is igaz, hogy az előrehaladott nephropathia befolyásolására eszközeink korlátozottak. Egyre nyilvánvalóbb, hogy a kórfolyamat már jóval a nephropathia klasszikus jeleinek – a jelentős fehérjeürítés és a beszűkülő vesefunkció – fellépte előtt elkezdődik, de a betegség korai szakaszáról, annak morfológiai és kórélettani jellemzőiről még viszonylag kevés a rendelkezésre álló adat. Már relatíve rövid diabetes tartam után is kimutathatók olyan finomabb strukturális és funkcionális eltérések, melyek a későbbi manifeszt nephropathiával összefüggenek. Valószínű, hogy a terápiás beavatkozásoktól is több siker várható, ha azokat a betegség koraibb stádiumában kezdjük alkalmazni. Ez indokolja, hogy az utóbbi időben egyre nagyobb figyelem terelődik a nephropathia diabetica

kezdeti

szakaszának

patomehanizmusára,

ill.

a

kialakulásával,

progressziójával összefüggést mutató tényezőkre. 4.1. A diabetes mellitus és a nephropathia diabetica epidemiológiája A diabetes mellitus a leggyakoribb nem fertőző betegségek egyike. A cukorbetegek száma világszerte rohamosan növekszik. Egy amerikai statisztika szerint számuk 19581993 között ötszörösére nőtt, ezen belül az 1-es típusú diabetes mellitus gyakorisága 5%, az 2-es típusé 95% volt (1). A WHO a cukorbetegek jelenlegi 130 milliós számának 300 millióra emelkedését jósolta 2025-re (2). Hazánkban néhány éven belül akár a lakosság 5 %-a is cukorbeteg lehet. A szénhidrát agyagcsere eltérések kezelésének egyre kiválóbb eszközei állnak rendelkezésünkre, így az akut anyagcsere zavarok elhárítása mellett egyre inkább előtérbe kerülnek a betegség krónikus makro- és mikrovaszkuláris szövődményei. A késői szövődmények felelősek a diabetes mellitus által a betegekre és az egészségügyre rótt teher jelentős részéért (3). A cukorbetegek életkilátásait napjainkban elsősorban a késői diabeteses szövődmények határozzák meg. A mikrovaszkuláris szövődmények közül a nephropathia a cukorbetegek 20-40%-ban alakul ki. A diabetes 1-es típusában 20 éves diabetes tartam után a betegek 30 %-ban alakul ki nephropathia (4). A diabetes 2-es típusában a nephropathia prevalenciája 20-40 %. A 2-es típusú diabeteses betegek 3,7%-ban alakul ki évente klinikai nephropathia (5).

Fejlett

országokban

a

nephropathia

diabetica

felelős

a

végstádiumú

veseelégtelenség kb. egyharmadáért (6). Az 1997-ben Németországban dialízist kezdő betegek 7 %-a volt 1-es típusú 24 %-a 2-es típusú cukorbeteg. Az Egyesült Államokban 8

a nephropathia diabetica felelős az újonnan kialakult végstádiumú veseelégtelenség több mint 40%-ért (7). Magyarországon 2000-ben a veseelégtelenség miatt gondozott betegek 13,3 %-a volt cukorbeteg (8), de az amerikai ill. Nyugat-európai tapasztalatokból kiindulva ez az arány valószínűleg növekedni fog. A diabeteses nephropathiás betegek között kiemelkedően magas a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás (9,10). Az utóbbi években, korszerű diabetes gondozás mellett a nephropathia diabetica gyakorisága csökkenni látszik, azonban a legújabb adatok szerint is 20 éves diabetes tartam után 1-es típusú diabetesben a betegek harmadánál perzisztens mikroalbuminuria észlelhető (11). 4.2. A nephropathia diabetica kórlefolyása A nephropathia diabetica kialakulásával összefüggő talán legkorábbi hemodinamikai változások a renális vazodilatáció és a hyperfiltráció kialakulása. Csökken a glomerulus membrán töltés majd méret szelektivitása (12). Fokozatosan növekszik a glomerulus filtrátumba jutó, majd később a vizeletben is megjelenő fehérjék mennyisége. Mindezzel párhuzamosan egyre kifejezettebbé válnak a glomerulusok morfológiai változásai, és fokozatosan kialakulnak a tubulo-interstitium elváltozásai is. A folyamat előrehaladtával növekszik a vérnyomás. Ahogy a glomerulus károsodás súlyossága ill. a károsodott glomerulusok száma nő, elkezdődik az addig emelkedett glomerulus filtrációs ráta (GFR) csökkenése, majd a vesefunkciók beszűkülése, és ennek következményeképpen a retenciós markerek – a szérum kreatinin és urea nitrogén emelkedése. Károsodik a vese endokrin funkciója is. Végül kialakul a krónikus veseelégtelenség klinikai tünetegyüttese (13,14,15,16) 4.3. A nephropathia diabetica stádiumai A nephropathia diabetica kialakulása hosszú folyamat eredménye, melynek során többféle variábilis tényező befolyásolhatja a klinikai és a patofiziológiai képet. Az alább leírtakhoz képest ezért gyakoriak az egyedi eltérések mind a folyamat dinamikájában, mind az egyes paraméterek változásaiban. Az alkalmazott terápia is befolyásolja a kórlefolyást.

9

A nephropathia diabetica klasszikus stádiumai (Mogensen után) (17) Renális hypertrophia és hyperfunctio - normoalbuminuria. Gyakran már a diabetes diagnózisakor jelen levő reverzibilis eltérés, melyet a vesék és a glomerulusok megnövekedett mérete és a GFR 20-50%-os emelkedése jellemez. A vérnyomás és a vizelet albuminürítés általában normális. A mikrocirkulációs eltérések befolyásolhatóak. Klinikai jelek nélküli vese laesio - normoalbuminuria. 2-5 éves diabetes tartam után alakul ki. A glomerulus basalis membrán megvastagodása, a mesangium expanziója és a GFR 20-50%-os növekedése jellemzi. A vizelet albuminürítés definíció szerint kevesebb, mint napi 30 mg. A vérnyomás általában normális, de növekvő tendenciát mutat (~1 Hgmm/év). A funkcionális eltérések jól befolyásolhatóak. Incipiens nephropathia – mikroalbuminuria. A betegek kb. 35%-ban 6-15 éves diabetes tartam után alakul ki. A glomerulus basalis membrán megvastagodása és a mesangium expanziója, különösen a mátrix felszaporodása jellemző. A GFR továbbra is a normálisnál magasabb, de csökkenő tendenciájú. Az albuminuria napi 30-300 mg/nap három mérésből legalább két alkalommal. A vérnyomás növekvő tendenciájú (~3 Hgmm/év). A mikroalbuminuria csökkenthető és a GFR csökkenés is gátolható. Klinikai nephropathia (Proteinuria) – makroalbuminuria. 10-25 éves diabetes tartam után léphet fel a betegek kb. 35 %-ban. Kialakul a diabeteses nephropathiára jellemző típusos szövettani kép a tubulo-interstitum progresszív károsodásával. A GFR ~ évi 10 ml/perccel csökken. Az albuminürítés > 300 mg/nap. A betegek többsége hypertoniás, mely súlyossága kezelés nélkül fokozódik. A progresszió lassítható és a proteinuria jelentős csökkenését is gyakran el lehet érni. Végstádiumú veseelégtelenség. 15-30 éves diabetes tartam után alakul ki. A glomerulusok sclerosisa, pusztulása és előrehaladott tubulo-interstitiális károsodás jellemzi. A GFR < 18 ml/perc. A proteinuria csökkenhet a glomerulusok pusztulásával. Súlyos a hypertonia. Lényegében irreverzibilis állapot, mely vesepótló kezelést igényel. A maradék vesefunkció csökkenése azonban lassítható. A fenti stádium beosztás elsősorban 1-es típusú diabetesre érvényes. A 2-es típusú cukorbetegekben sokszor már a diagnózis felállításakor is kimutatható a fokozott vizelet 10

albuminürítés – mikro- vagy makroalbuminuria -, és a nephropathia lefolyása is látszólag szabálytalanabb, mint 1-es típusban (13). Ennek többféle magyarázata lehet. Az egyik lehetséges ok, hogy a szénhidrát anyagcsere zavara valójában már évekkel a diagnózis felállítása előtt kezdődött, csak nem került felismerésre. A sajnos csekély számú biopsziás adat azt is valószínűsíti, hogy 2-es típusú cukorbetegek között gyakoribbak a nem diabeteses eredetű vesebetegségek, elsősorban az atherosclerotikus eredetű vesebetegség ill. a nephrosclerosis előfordulása (18). Végül az is feltételezhető, hogy ahogy a 2-es típusú cukorbetegség patomehanizmusa más, mint az 1-es típusban, úgy a nephropathia kialakulásban is eltérések vannak ill. más a különböző kóroki tényezők szerepe. 4.4. Morfológiai változások A diabeteses nephropathiát Kimmelstiel és Wilson írta le 1936-ban (19). Ők figyeltek fel elsőként a vesében kialakuló “interkapilláris glomerulosclerosis”-ra, mely klinikailag súlyos

proteinuriával,

hypoproteinaemiával,

ödemával,

hypertoniával

és

veseelégtelenséggel jár. A nephropathia diabetica patológiai megítélését nehezíti ill. korlátozza, hogy cukorbetegekben a diagnózis felállítása hagyományosan elsősorban a klinikai és labor jelek alapján történik és nemzetközileg is viszonylag kevés biopsziás vizsgálat történt. A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy amíg 1-es típusú diabetesben a klinikailag nephropathia diabeticanak véleményezhető betegekben az esetek túlnyomó többségében a biopszia is diabeteses vesebetegségre jellemző képet mutat, addig 2-es típusú diabetesben megfelelően megválasztott biopsziás indikáció esetén az esetek közel felében másfajta vesebetegségre jellemző morfológiát fogunk találni (18,20,21,22). A diabeteses glomerulosclerosis a glomerulus kacsok alaphártyájának egyenletes megvastagodásával jár PAS pozitív, hialin-szerű, basalis membrán-szerű anyag lerakódása következtében. A mesangiális mátrix és a mesangiális sejtek felszaporodása figyelhető meg. A nodularis formát a glomerulusok egy részében basalis membrán jellegű PAS pozitív anyag lerakódása jellemzi elsősorban a mesangiumban, ahol hialinszerű masszát képez, a glomerulus kacsok nyelének kiszélesítésével. A glomerulus kacsok félretolódnak, a folyamat hosszú ideig őket nem érinti. Jellemző a diabetesre még a Bowman tok gócos fibrinsapkás elváltozása, mely az esetek egy részében szintén megfigyelhető (23).

11

Az utóbbi évtizedek kutatásai főként a funkcionális elváltozások magyarázatát szolgáló strukturális elváltozásokat keresték. Megállapítást nyert, hogy amíg az albuminuria napról napra széles határok között ingadozik, addig a strukturális elváltozások stabilak. Az albuminuria változását tehát nemcsak strukturális károsodások magyarázzák, hanem a velük kölcsönhatásban lévő fiziológiai, biokémiai, hemodinamikai folyamatok is. A diabetes mellitus 1-es típusában már néhány hónapos diabetes tartam után is észlelhető lehet a vese megnagyobbodása, mely mind a glomerulusokat, mind a tubulusokat érinti. Gyakorta már 2-4 éves diabetes tartam után detektálhatóak olyan finom strukturális eltérések, melyek a cukorbetegséggel összefüggésbe hozhatók (14). A glomerulus mesangium relatív volumene a diabetes fennállásának első 10-15 évében lassan növekszik, 15 éves diabetes tartam után ez a folyamat felgyorsul. A glomerulus basalis membrán vastagodása ezzel szemben időben viszonylag egyenletesen megy végbe (24). Már normoalbuminuriás betegekben is gyakorta kimutatható a glomerulus basalis membrán megvastagodása és a mesangium expanziója, mely eltérések a mikroalbuminuria megjelenésével egyre kifejezettebbé válnak (14,25,26). A proteinuria szelektivitása és a glomerulus basalis membrán megvastagodása között szoros összefüggést mutattak ki (27). Mikroalbuminuriás betegekben elsősorban a mátrix expanziója jellemző, ami a basalis membrán megvastagodásával egyetemben összefüggést mutat a szénhidrát anyagcserével (28). Mikrolabuminuriában mind a basalis membrán vastagsága, mind a mesangiális volumen az albuminuria későbbi növekedésének

prediktora

(29,30).

Microalbuminuriában

az

epithel

sejtek

lábnyúlványai kiszélesednek és a köztük levő slit membrán beszűkül, mely szintén befolyásolja a glomerulus barrier tulajdonságait (31,32,33).

A glomeruláris

elváltozások hátterében elsősorban a IV típusú, de kisseb mértékben és eltérő dinamikával az V és VI típusú kollagén, a laminin és a fibronektin felszaporodása áll. A kollagén IV típusának fokozott szintézise hátterében a podocita-integrin expresszió hyperglycaemia indukálta változása, a mátrix metalloproteázok (MMP-2 és 3) csökkent expressziója, ill. a szöveti metalloproteáz inhibitor (TIMP) fokozott expressziója és ennek révén a csökkent mátrix degradáció állhat ( 34,35). Az extraglomeruláris erek károsodása is jellemző a diabeteses vesebetegségre. Része a kiterjedt

diabeteses

angiopathiának

(36).

A

diabetes

1-es

típusában

már

normoalbuminuriás betegekben kimutatható az afferens arteriolák médiájában a mátrix volumen fokozatos növekedése, melyet ACE inhibitorokkal mérsékelni lehet, míg az efferens arteriolák kevésbé érintettek (37). Ezek az elváltozások állhatnak a 12

glomeruláris autoreguláció elvesztése mögött, mely nélkül lehetővé válik a szisztémás vérnyomás kontrollálatlan hatása a glomerulusokra, aminek szerepe lehet az intraglomeruláris nyomásfokozódás létrejöttében. A nephropathia progressziójával a glomeruláris károsodás egyre kifejezettebbé válik, a glomerulusok egyre nagyobb részének teljes occlusioja jön létre (33), fokozódik a glomeruláris arteriolák hialinózisa (38). A nephropathia progressziója során a tubulointerstitialis károsodások is megjelennek. Glikogénban gazdag szemcsék lerakódása, a tubuláris basalis membrán megvastagodása (34), a kortikális interstitium expanziója (18), sejtes infiltráció, később fibrózis alakul ki. A tubuláris rendszerben is kimutatható a fibronektin, a laminin és a kollagén IV felszaporodása. A tubulointerstitiális károsodás súlyossága összefügg a vesefunkció beszűkülésével. A diabetes 2-es típusában hasonlóan a klinikai képhez a patológiai lelet is heterogénebb. Biopsziás vizsgálatok csak a betegek egy részében találtak diabetesre jellemző szövettani képet, a másik felében elsősorban atherosclerotikus nephropathiát, néhány esetben IgA nephropathiát ill. más glomeruláris betegségeket észleltek (39). Természetesen az ilyen megfigyelések eredményét erősen befolyásolja a biopsziás indikációk megválasztása. A szövettanilag diabeteses nephropathiásnak minősített betegek kb. felében észlelhető a klasszikus Kimmelstiel-Wilson féle noduláris glomerulosclerosis, a betegek másik részében ezen jellemző elváltozás hiányzik és a diabetesre jellemző megnagyobbodott glomerulusok és mesangiális mátrix expanzió mellett elsősorban glomeruláris mesangiális sclerosis jellemzi a hisztológiai képet (40). Úgy tűnik, hogy ez utóbbi forma kevésbé szoros összefüggést mutat a retinopathiával. Érdekes megfigyelés, hogy a podociták száma összefüggést mutat a nephropathia későbbi progressziójával mikroalbuminuriás 2-es típusú cukorbetegekben (41). Olyan IGT betegeken is észleltek már diabeteses glomerulosclerosisnak megfelelő képet, akikben a későbbiekben manifeszt 2-es típusú diabetes alakult ki (42).

4.5. A nephropathia diabetica patomehanizmusa – kialakulásával összefüggő tényezők Jelenlegi ismereteink a nephropathia diabetica kialakulásához vezető kórtani folyamatokról sok tekintetben hiányosak. Csak részben tudjuk megmagyarázni, hogy egyes cukorbetegekben miért alakul ki a gondos kezelés ellenére is vesebetegség, míg 13

másokban sok éves diabetes tartam után sem jelentkezik a nephropathia (43). Számos olyan tényezőt ismerünk azonban, melyek a nephropathia diabetica kialakulásával és progressziójával összefüggenek. 4.5.1. Genetikai tényezők Mivel az ismert patogenetikai ill. rizikó faktorok csak részben magyarázzák a nephropathia diabetica kialakulását, kézenfekvő feltételezés a genetikai hajlam szerepe. Erre utal a nephropathia családi halmozódása (44,45,46) és azok a megfigyelések is melyek proteinuriás cukorbetegek szülei között észleltek magasabb vérnyomást (47). Normoalbuminuriás diabeteses testvérpárok vizsgálata a glomerulus mesangium volumen és basalis membrán elváltozások tekintetében is erős konkordanciát mutatott ki (48). A legtöbb vizsgálat az angiotensin konvertáló enzim (ACE) génnek egy 256 bázis párból álló DNS szakasz inzerciója ill. deléciója által jellemzett polimorfizmusával kapcsolatban történt. Az II genotípus esetén a legalacsonyabb, míg a DD genotípusban a legmagasabb a szérum ACE aktivitás. Az eddigi megfigyelések némiképp ellentmondóak, de meta-analízisek a D allél jelenléte és nephropathia diabetica kialakulására való hajlam közötti gyenge összefüggésre utalnak (49,50). Valószínű az ACE gén polymorfizmus és a nephropathia progressziója (51), valamint az ACE gátló kezelés terápiás hatása (52) közötti összefüggés is. Az angiotensinogen (M235T) és a angiotensin-II 1-es típusú receptor (A1166→C) polimorfizmusok lehetséges szerepe is felmerült a a nephropathia diabetica progressziójával kapcsolatban (53,54). Bár direkt összefüggés egyértelműen nem volt igazolható, valószínű, hogy RAS rendszer e két komponensének polimorfizmusa, valamint az ACE/ID polinorfizmus egymással kölcsönhatásban befolyásolja a RAS rendszer aktivitását és ezáltal a nephropathia progresszióját (55). Az apolipoprotein E gén E2 alléljének a nephropathia diabetica kialakulásában játszott szerepére is utalnak adatok (56,57,58). A lipoprotein lipáz Hind III. formája a lipid szintektől függetlenül is összefüggést mutat a nephropathia diabetica kialakulásával (58,59). A polyol anyagcsere út első enzime az aldóz reduktáz génjének polimorfizmusa is összefügghet a nephropathia diabetica progressziójával (60,61,62). Az aldóz reduktáz 2-es génnel összefüggésben a „vascular endothelial growth factor” gén promoter régió polimorfizmusának szerepe is felvetődött (63). A „peroxisome proliferator-activated receptor”-t (PPARγ2) kódoló gén Pro12Ala polimorfizmusa összefüggést mutat a 14

proteinuriával ill. a nephropathia rizikójával 2-es típusú cukorbetegekben (64). A protein kináz gén promoter DNS szekvenciájának egyes változatai és a nephropathia diabetica kialakulása között is írtak le összefüggést (65). Sajnos a genetikai predisponáló tényezők pontos mibenlétéről rendelkezésre álló adatok jelenleg még erősen korlátozottnak tekinthetők. Az utóbbi években azonban megjelentek a funkcionális genomika és a fenotípus vizsgálat ígéretes új módszerei, melyek a jövőben jelentősen tágíthatják ismereteinket e területen (66). 4.5.2. Hyperglycaemia Az

emelkedett

vércukorszint

kézenfekvő

szerepét

a

nephropathia

diabetica

kialakulásában és progressziójában nagy klinikai vizsgálatok támasztják alá a diabetes mindkét típusában (43,67,68,69). Átlagos beteg populációkban 1-es típusú diabetesben a betegek 30 %-ban alakul ki a nephropathia diabetica (4), azonban jobb anyagcsere kontrol mellett (HbA1c <7,2%) a fiatalkorban kezdődött 1-es típusú diabeteses betegeknek csak kevesebb mint 10 %-ban jön létre nephropathia (70). A „Diabetes Control and Complications Trial”-ben (DCCT) a jobb anyagcsere helyzetet elért, intenzifikált inzulin kezelésben részesült 1-es típusú cukorbeteg csoportban a mikroalbuminuria kialakulásának rizikója 34 %-kal, a makroalbuminuria kialakulásának rizikója 44 %-kal csökkent a konvencionális kezelést kapó, relatíve rosszabb vércukor beállítású csoporthoz képest (71). A Kumamoto (69) és UKPDS (72) vizsgálatok 2-es típusú diabetesben igazolták a hyperglycaemia és a diabeteses nephropathia összefüggését. A vércukorszintnek a diabeteses nephropathia korai szakaszára kifejtett hatását saját pancreas sziget transzplantált betegeken végzett megfigyeléseink is alátámasztják (73). A hyperglycaemia szerepét támasztja alá a makroalbuminuriás betegekben megfigyelt alacsony C-peptid szint is (74), bár a C-peptidnek az mikroalbuminuriás betegekben vércukorszintektől független antiproteinuriás hatását is leírták (75). A hyperglycaemia glomerulusok működését ill. struktúráját károsító hatásában többféle folyamat lehetséges szerepére utalnak megfigyelések. 4.5.2.1. Advanced glycation end products (AGE) A fehérjék, lipoproteinek és aminosavak szabad amino csoportjainak glukózzal történő reakciója révén első lépésként Schiff-bázisok, majd ezek átalakulása révén a még reverzibilis Amadori produktumok jönnek létre. Már az Amadori-modifikált fehérjék is fokozzák a renális sejtek PKC aktivitását, TGF-ß expresszióját és fokozzák az 15

extracelluláris mátrix fehérjék termelését (76). Az Amadori produktumokból további biokémiai átalakulás során jönnek létre a már irreverzibilis glikált komplexek, az un. AGE produktumok. Hyperglycaemia ill. rosszabb diabetes beállítás mellett az AGE produktumok nagyobb mennyiségben keletkeznek (77). Ez a kémiailag heterogén csoport a szervezet sokféle alkotórészét, funkcióját képes befolyásolni. A nephropathia diabetica kialakulásában játszott szerepére utalnak azok a megfigyelések, melyek során állatkísérletekben AGE anyagokkal a nephropathia diabeticával rokon vese elváltozások voltak kiválthatók (78), ill. amelyekben az AGE képződés inhibitorai a cukor anyagcsere befolyásolása nélkül gátolni tudták a proteinuria kialakulását (79). Sokféle AGE anyagot ismerünk. Az Nε-(karboximetil)lizin például kimutatható cukorbetegek szérumában (80) és nephropathiás diabetesesek veséjében is (81). Az Nε-(karboximetil)lizin csökkenti az epithel sejtek proteoglikán expresszióját, ami befolyással lehet a basalis membrán funkcióra (82). Számos más AGE produktum szerepére is utalnak megfigyelések (83,84). Egyes AGE anyagok, mint pl. az AGE-LDL autoimmun reakciót is kiválthatnak (85). A glomerulus mátrix és basalis membrán fehérjéinek glikációja befolyásolhatja azok interakcióit, funkcióit. Az extracelluláris AGE produktumok specifikus AGE receptorokon (RAGE) keresztül is kifejthetik káros hatásaikat. A diabeteses tubulointerstitiális károsodások kialakulásában is valószínű az AGE receptor mediálta reakciók szerepe. Kísérleti körülmények között AGE anyagok tubuláris epithel sejtek myofibroblast transzdifferenciálódását tudják kiváltani TGF-ß és más citokinek expressziójának receptor mediálta fokozódása révén (86). Transzkripciós faktorok (NFκB, PKC) és citokinek valamint adhéziós faktorok aktivációja révén az AGE produktumok hozzájárulnak glomeruláris permeábilitás fokozódásához, a mátrix felszaporodáshoz és a tubulus epithel sejtek mesenchymális transzdifferenciálódásához egyaránt (87). Állatkísérletek alapján felmerült, hogy a humán keringésben is kimutatható keringő AGE receptoroknak védő szerepe is lehet, így azok alacsony szintje hozzá is járulhat a nephropathia kialakulásához (88). Kísérletes megfigyelések felvetették a hypertonia és az intrarenális AGE képződés összefüggését. Vérnyomás csökkentő szerekkel egyaránt gátolható volt az intrarenális pentozidin képződés és a renális laesio kialakulása (89). 4.5.2.2. Polyol anyagcsereút Hyperglycaemia hatására a glukóz felhasználás fokozott mértékben terelődik a polyol anyagcsereútra. A glukóz az aldóz-reduktáz enzim segítségével szorbitollá, majd a 16

szorbitol dehidrogenáz révén fruktózzá alakul. E folyamatnak az összefüggése a szövődmények kialakulásával évtizedek óta ismert (90). Kísérletes adatok arra utalnak, hogy a folyamat a protein kináz C (PKC), a platelet derived growth faktor β (PDGFβ) közvetítésével, ill. az oxidatív stressz fokozása révén fejti ki káros hatását (91). Az aldóz-reduktáz-2 promoter gén polimorfizmus (Z+2 allél) valamint a csökkent nephropathia hajlam között 1-es típusú diabetesben megfigyelt összefüggés is a polyol anyagcsereút szerepére utal (61). 4.5.3. Szisztémás vérnyomás A hypertoniának diabetesben a glomerulusokra kifejtett káros hatását már 20 éve leírták egy féloldali arteria renalis stenosisos betegben, akinek a nem ischaemiás veséjében diabeteses glomerulosclerosis találtak (92). Az emelkedett szisztémás vérnyomás 1-es típusú cukorbetegekben a mikroalbuminuria független prediktora (93), összefügg a makroalbuminuria kialakulásával (94) és elősegíti a klinikailag manifeszt nephropathia progresszióját (67,95,96). A diabetes 2-es típusában már a diabetes diagnózisát megelőző hypertonia is növeli a nephropathia diabetica későbbi rizikóját (97,98). Az emelkedett vérnyomás 2-es típusú betegekben is a mikroalbuminuria kialakulásának rizikó faktora (99), és a makroalbuminuria kialakulásával is összefügg (100). Nephropathiás 2-es típusú cukorbetegekben a magasabb systolés vérnyomás és pulzus nyomás korrelál az albuminuria mértékével (101) ill. a veseelégtelenség kialakulásának rizikó faktora (102). A UKPDS vizsgálatban a szorosabb vérnyomás kontrol csökkentette a mikrovaszkuláris szövődmények, köztük a nephropathia diabetica gyakoriságát (103). A diabeteses vesebetegség morfológiai jellemzői, a basalis membrán megvastagodása, a mesangium expanziója is összefügg a vérnyomással (14). Az erélyes antihypertensiv kezelés nephropathiás 1-es típusú diabeteses betegekben a proteinuria növekedését (104) és a GFR csökkenését is gátolni tudja, a nephrotikus nagyságrendű proteinuriát jelentősen csökkentheti (105). A vérnyomás csökkentő kezelésnek kifejezett nephroprotektív hatása van 2-es típusú diabetesben is (106). A szisztémás vérnyomásnak hypertonia hiányában is szerepe van a diabeteses vesebetegség kialakulásában. Normotensiv 2-es típusú cukorbetegekben vérnyomás csökkentő kezeléssel mérsékelhető mind a mikro-, mind a makroalbuminuria kialakulásának kockázata (106). A vérnyomás napszaki ritmusának egyes változásai is összefüggésbe hozhatóak a cukorbetegek renális károsodásával. A reggeli órákban 17

hagyományos módon mért magasabb vérnyomásértékek összefüggnek a diabetes mikrovaszkuláris szövődményeivel (107). A 24 órás ambuláns vérnyomás vizsgálatokból (ABPM)

tudjuk, hogy egészséges

egyénekben éjszaka a vérnyomás kb. 10 %-kal csökken (108). A diurnális ritmus változásai nem diabeteses betegekben összefüggnek a különféle szervkárosodásokkal (109,110,111).

Az

ABPM

vizsgálattal

mért

vérnyomás

a

kardiovaszkuláris

morbiditásnak jobb prediktora mint a hagyományos vérnyomásmérés (112). A diabetes 1-es típusában már normoalbuminuriás betegekben is gyakori a vérnyomás napszaki ritmusának megváltozása (113,114,115). A fiziológiás éjszakai vérnyomás csökkenés mérséklődése (un. „non-dipper” állapot) már a normoalbuminuriás tartományban

összefügg

a

vizelet

albuminürítés

mértékével

(116)

és

a

mikroalbuminuria kialakulásával (117,118). Nem diabeteses esszenciális hypertoniás betegekben is összefügg az albuminuria mértéke a vérnyomás napszaki ingadozásával (119). A diabetes 1-es típusában a diurnális vérnyomás ritmus változásai a makroalbuminuria megjelenésével még kifejezettebbé válnak (120,121,122). A diabetes 2-es típusában is hasonlóan összefüggéseket írtak le az éjszakai vérnyomás csökkenés mértéke és az albuminuria között (101,121,123,124). A diurnális vérnyomás ritmus változása diabetesben a glomeruláris morfológia változásaival is összefügg (125). A szisztémás vérnyomás zavarai és a vesekárosodások kialakulása diabetes mellitusban egyaránt összefügg a renin-angiotensin rendszerrel. A RAS rendszer, az AT1 receptorok stimulálása diabetesben glomeruláris hypertoniát, renális hipertrófiát, sclerosist, proteinuriát és vese funkció romlását okozza hemodinamikai (126,127,128) és nem hemodinamikai (129) mechanizmusok révén. A hemodinamikai hatások közül a renális perfúzió, az intraglomeruláris nyomás, a glomeruláris filtráció fokozódása és az afferens arteriolák rezisztenciájának csökkenése emelhető ki (130,131). A nem hemodinamikai hatások valószínűleg elsősorban az intrarenális RAS rendszerrel függnek össze. Számos adat utal fokozott intrarenális angiotensin-II termelésre és/vagy érzékenységre diabeteses nephropathiában (126,132,133,134). Humán mesangiális sejtekben az angiotensin-II képződést az ACE és

kimáz rendszerek szabályozzák. Egyes

megfigyelések szerint a kimáz-függő angiotensin-II képződés a jelentősebb (135). A glukóz a PKC aktiváción keresztül fokozza a mesangium sejtek angiotensin-II termelését (135), mely TGF-ß1 hatás révén hozzájárulhat a mátrix lebontás zavarához (136), valamint a fibronektin és a kollagén IV termelődéséhez (135). Az angiotensin-II amellett, hogy az intrarenális hemodinamikát modulálja renális growth faktornak is 18

tekinthető. A mesangiális sejtek és a tubuláris epithel sejtek hypertrophiáját váltja ki, részben TGF-ß hatás révén (137,138). Az angiotensin-II fokozza a TGF-ß1 és az extracelluláris mátrix fehérjék képződését hemodinamikai hatásaitól függetlenül is (139). A tubulus sejtek is expresszálnak RAS komponenseket, aminek szerepe lehet a RAS rendszer gátlásának nephroprotektív hatásában (140). 4.5.4. Lipid anyagcsere A lipid anyagcsere és a vese különféle patológiás folyamatai közötti összetett kapcsolatot számos állatkísérletes és humán, in vitro és in vivo megfigyelés támasztja alá. Néhány vesebetegség esetében a lipid anyagcsere primer patogenetikai tényezőnek tekinthető, míg más vesebetegségnél a zsíranyagcsere zavara is hozzájárul a renális elváltozások kialakulásához és progressziójához. Ez utóbbiak közé sorolható a diabeteses nephropathia is. A vesebetegségeket gyakorta fennálló hyper- ill. dyslipidaemia fontos tényezője a vesebetegeket jellemző magas kardiovaszkuláris morbiditásnak. A dyslipidaemiák rendkívül gyakoriak cukorbetegekben, különösen nephropathia fennállása esetén (141). Nephropathiás 1-es típusú betegekben magasabbak az összkoleszterin, a triglicerid, apoB, apoC-II., apoC-III., apoE, VLDL, az IDL szintek, a HDL pedig kifejezetten csökkent. Az egyes lipoprotein osztályok apolipoprotein összetétele is megváltozik. Jellemző az IDL és az LDL fokozott apoC tartalma (142). Nephropathiás 2-es típusú cukorbetegekben az un. small dense LDL lényegesen gyakoribb, mint nephropathia mentes cukorbetegekben vagy nem diabeteses vesebetegekben (143). Diabeteses nephropathiában tubuláris, vaszkuláris és glomeruláris lipid depositumok figyelhetők meg. A klinikailag manifeszt nephropathia progressziója összefügg a szérum koleszterin és triglicerid szintekkel mind 1-es, mind 2-es

típusú diabetes

mellitusban (67,144,145,146,147). A diabeteses nephropathia korai stádiumával kapcsolatban kevesebb a rendelkezésre álló adat, de egyre több megfigyelés utal arra, hogy a lipideknek a makroalbuminuria megjelenése előtt is fontos szerepe van a vese elváltozásainak kialakulásában (144,148). A dyslipidaemia 1-es típusú diabetesben már mikroalbuminuriás betegekben gyakoribb, mint normoalbuminuriásokban (149). Az alacsony HDL koleszterin szint 1-es típusú diabetesben a mikroalbuminuria kialakulásának független prediktora (150). A lipid eltérések összefüggést mutatnak a 19

HbA1c szintekkel és a glomeruláris filtrációs rátával (142). 1-es típusú cukorbetegekben már mikroalbuminuria mellett is emelkedett a Lp(a) szint (151). Megnövekszik a vizelettel történő kiválasztása, melynek nagysága a szérum Lp(a) szintjével is öszzefüggést mutat (151). Nem ismerjük pontosan a lipid mediálta renális károsodás patomehanizmusát, valószínű azonban, hogy a hyper- ill. dyslipidaemiák mind direkt, mind indirekt hatásaik révén részt

vesznek

Nephropathia

a

nefronok

károsodásához

diabeticaban,

a

vezető

hypertensiv

kórélettani

folyamatokban.

nephropathiahoz

és

egyes

glomerulonephritisekhez hasonlóan feltételezhető, hogy miután valamilyen primer noxa előidézi a glomerulusok primer funkcionális vagy strukturális változásait, a nefronok további károsodásában a lipideknek is fontos szerepe van. A primer inzultus nyomán károsodott glomeruláris barrier lehetővé teszi a lipoproteinek és más makromolekulák bejutását a mesangiumba, ami különféle citokinek és mediátorok termelődése révén proliferatív és sclerotizáló folyamatokat indít és a mátrix felszaporodását indukálja. Valószínű, hogy nem elsősorban a koleszterin vagy a triglicerid maga, hanem egyes lipoprotein frakciók és szubfrakciók, ill. apolipoproteinek, valamint azok különféle módosult formái felelősek a glomeruláris károsodásokért. A lipoproteinek közül az LDL és különösen az oxidált LDL szerepét támasztja alá sok megfigyelés. Az oxidált LDL jelenléte többféle vesebetegségben kimutatható a glomerulusok sclerotikus szegmenseiben és a mesangiumban (152). Az oxidált LDL in vivo keletkezése nem teljesen tisztázott. Az egyik feltételezés szerint a mesangialis sejtek ill. makrofágok által termelt reaktív oxigén gyökök hatására jön létre (153). Az LDL oxidációja során annak foszfatidilkolin tartalmának akár 40%-a is átalakulhat lizofoszfatidilkolinná. A lizofoszfatidilkolin IL-β1 jelenlétében fokozza az indukálható nitrogén oxid szintetáz (iNOS) expresszióját mesangium sejtekben, és ezen keresztül a nitrogén oxid (NO) termelését, ami a vese patológiás folyamatainak egyik fontos mediátora (154). A lizofoszfatidilkolin másik hatása a platelet derived growth factor homodimer formájának (PDGF-BB) indukciója, aminek szintén része lehet a mesangium expanziójában (155). Emelkedett vércukorszint mellett fokozott mértékben történik az LDL non-enzimatikus glikációja. A glikált LDL könnyen oxidálható, megváltozik a sejtekhez történő kötődése, féléletideje és metabolizmusa. A glikált LDL csökkenti az endothel sejtek shear-stressz indukálta NO szintézisét (156), csökkenti az endothel

sejtek proliferációját

és

apoptosist

indukál,

mely

hozzájárulhat

a

mikrovaszkuláris szövődményeket jellemző endothel dysfunkcióhoz (158). A glikált 20

LDL vasokonstrikciót vált ki és megzavarja a kiserek autoregulációját, aminek szerepe lehet a diabetes mikrovaszkuláris szövődményeinek kialakulásában (159). Diabeteses betegekben magasabb az AGE modifikált LDL és az AGE-ApoB szintje (160). Humán endothel sejteken 1-es típusú normolipidaemiás betegekből származó LDL-lel történő inkubáció után a plasma membrán fluiditásának csökkenését írták le (161). Nephropathiás 1-es típusú diabeteses betegekben, a proteinuria néhány esetben megfigyelt csökkenése az LDL koleszterin csökkenésével társult (162). A karbamilált LDL károsító szerepe is szóba jön (163). Az AGE-LDL autoimmun reakciót válthat ki (85). A HDL is hatással lehet a diabeteses nephropathia kialakulására. Az alacsony HDL 2es típusú cukorbetegekben a nephropathia rizikófaktora (164). A HDL apolipoprotein A1/A2 aránya 1-es típusú cukorbetegekben az albuminuria progressziójával párhuzamosan növekszik és valószínűleg a nephropathia progressziójának rizikófaktora (165). A HDL serkenti a mesangiális sejtek proliferációját. Valószínűleg egy specifikus apoA1-dependens receptorhoz való kötődés, majd a tirozin kináz ill. PKC secondmessenger mehanizmusok útján fokozza a DNS szintézist (166). A HDL hatással van a hemosztázisra is, fokozza a protein C

antikoaguláns rendszer aktivitását, így az

alacsony HDL szintnek prokoaguláns hatás tulajdonítható, ami egyik oka lehet a HDL és egyes vesebetegségek között leírt összefüggésének (167). Az apolipoprotein E polymorfizmusnak is szerepe van a nephropathia kialakulásában 2-es típusú diabetes mellitusban. Az E4 allél hordozás nephrophatia rizikót csökkenti, míg a többi allél inkább rizikófaktornak tekinthető (168,169). Az Apo E lehetséges szerepére utal a diabeteses Apo E knock-out egerekben megfigyelt vesekárosodás is (170). A nephropathia diabetica kialakulása és progressziója, valamint a különböző lipid paraméterek között számos megfigyelés által leírt korreláció valószínűsíti, hogy a lipideknek patogenetikai szerepe van a nephropathia diabetica kialakulásában. 4.5.5. Koaguláció – fibrinolízis rendszerek A diabetes mellitus szövődmények nélkül is együtt jár a hemosztázis rendszer különböző változásaival (171,172,173,174,175). Számos megfigyelés utal fokozott alvadási hajlamra (171) és trombocita aktivitásra (176,177) valamint csökkent fibrinolitikus funkcióra (171,175,178,179,180,181). Más vizsgálatok ezzel szemben a fibrinolitikus rendszer fokozott aktivitásának jeleit találták (182,183). 1-es típusú 21

cukorbetegekben magasabb fibrinogén, von Willebrand faktor, thrombin-antithrombin komplex és d-dimer szintet, valamint VII faktor, protein C és PAI-1 aktivitást, alacsonyabb t-PA aktivitást figyeltek meg mint egészséges kontrolokban (171,182,184). 2-es típusú cukorbetegekben magasabb fibrinogén, VII faktor antigén, von Willebrand faktor, thrombin-antithrombin komplex, d-dimer, protein C antigén, protein S antigén szintet figyeltek meg mint egészséges kontrolokban (172,182,185). A koaguláció-fibrinolízis rendszer többféle paramétere a nephropathia diabetica kialakulásával is összefüggést mutat (182,183,186,187). Állatkísérletes megfigyelések felvetették a fokozott tromboxán termelés szerepét a diabeteses glomerulopathia kialakulásában

(188).

A

thrombocyta

aktivációra

utaló

platelet-derived

mikropartikulumok szintje is magasabb nephropathiában (179). A Xa faktor aktivitás 1es típusú diabetesben emelkedett és összefügg az albumin ürítéssel (173), de annak egyik fontos inhibitora, a TFPI (tissue factor pathway inhibitor) is fokozott aktivitást mutat nephropathiában (187). Mikroalbuminuriás 1-es típusú diabeteses betegekben emelkedett a plazminogén aktivátor inhibitor-1 (PAI-1) és a VII faktor aktivitás (178), a thrombomodulin szint (185,189) és a monocita prokoaguláns aktivitás (190). Makroalbuminuriás betegeket is tartalmazó 2-es típusú diabeteses kohortban az albumin ürítés mind a PAI-1, mind a VII faktor aktivitásával összefüggött (186). A glomerulusok mikrovaszkuláris és mesangiális károsodásában a PAI-1 lokális aktivációjának is valószínűleg szerepe van (191). Mikroalbuminuriás 2-es típusú diabeteses betegekben magasabb thrombomodulin koncentrációt (189) és prothrombin fragment 1+2 szintet (192) írtak le. A fibrinogén szint, a VII faktor aktivitás és a VII factor antigén szint összefüggnek a proteinuria mértékével mind 1, mind 2-es típusú diabetesben (182,186). A diabetes 1-es típusában a von Willebrand faktor és a fehérje ürítés között pozitív korrelációt észleltek (182). A természetes antikoaguláns fehérjékkel kapcsolatban is több, részben ellentmondó megfigyelést közöltek. A total és szabad protein S antigén szint meghatározást használó vizsgálatok a normo és mikroalbuminuriás cukorbetegek között általában nem találtak szignifikáns eltérést sem 1-es (182,184), sem 2-es típusú diabetesben (192). Hasonlóképpen a normo- és mikroalbuminuriás cukorbetegek protein C antigén szintje, ill. aktivitása

között

sem

találtak

szignifikáns

különbségeket

(182,189,193,194).

Makroalbuminuriás betegeket is tartalmazó betegcsoportban azonban a protein C antigén vonatkozásában 1-es és 2-es típusú diabetesben (182), a protein S antigén vonatkozásában 1-es típusú diabetesben pozitív korrelációt írtak le az albumin ürítéssel (182,193), ami 22

valószínűsíti, hogy a protein S és C rendszerek aktivitása a nephropathia előrehaladottabb stádiumaiban fokozódik. A protein C-S rendszer hatását elsősorban az endothel felszíneken fejti ki (195), és a lipid anyagcserével is összefügg (196). A protein C egy K-vitamin dependens fehérje, mely szabályozza az alvadást az alvadási kaszkád V és VIII faktor szintjén történő gátlása révén (195,197). A protein S-nek, mely szintén egy K-vitamin dependens glycoprotein, az aktivált protein C kofaktora, a koaguláció “down-regulációjában” van szerepe, és valószínűleg fontos önálló gátló hatása van a thrombin keletkezésére is (198). A plazmában a protein S kb. 60 %-a C4b kötő fehérjéhez kapcsolódik (199), mely formájának nincs antikoaguláns aktivitása. Az össz protein S antigén szint mellett meghatározható a szabad (nem C4b kötő fehérjéhez kötött) antigén szint, valamint a funkcionális protein S aktivitás is. A biológiai funkciót az utolsó kettő jellemzi. A funkcionális assay-k olyan eltéréseket is detektálhatnak, amit az antigén meghatározás nem észlel (200). A koagulációs eltérések létrejöttének patomehanizmusa kevéssé ismert. Felmerült a hyperglycaemia szerepe (346,347), míg más megfigyelések ez ellen szólnak (201,202,203). Az insulin is befolyással lehet mind a thrombin képződésre, mind a fibrinolízisre (204). A hemosztázis és a diabeteses nephropathia összefüggéseinek pontosabb megértését egyenlőre korlátozza, hogy az irodalomban viszonylag kevés adat áll rendelkezésre. A különböző vizsgálók rendkívül sokféle metodikát alkalmaztak általában relative kis létszámú betegcsoportokon, így terápiás konzekvenciákat egyenlőre nehéz levonni. 4.5.6. Albuminuria A vesebetegségek és a vizelettel fokozott mennyiségben ürülő fehérje kapcsolatát Richard Bright már közel 200 éve leírta (205,206). A vizelet albumin ürítést és annak fokozódását a hagyományos orvosi gondolkodás elsősorban a nephropathia diabetica tünetei, következményei közé sorolja (207). Számos megfigyelés mutatja azonban, hogy más tényezőktől független összefüggés van az albuminuria mértéke a nephropathia diabetica kialakulása és progressziója között. Az érpályából távozó különféle anyagoknak szerepe lehet a vese patológiás folyamatainak létrejöttében. A diabetes 1-es típusában a mikroalbuminuria kialakulásának független rizikó tényezője az albumin ürítés mértéke. Azokban a betegekben akiknél a vizelet albumin ürítés normál tartomány felső részében van, nagyobb eséllyel alakult ki mikroalbuminuria 23

(93). Nephropathiás 2-es típusú diabetes mellitusban az albuminuria mértéke összefügg a vesefunkció későbbi beszűkülésével (208) és ha az albuminuriát sikerül csökkenteni a GFR csökkenése lassul (209). A fenti összefüggések valószínűsítik, hogy az albuminuriának mindkét diabetes típusban patogenetikai szerepe is lehet a diabeteses glomeruláris

és

különösképpen

tubulo-interstitalis

(210,211)

károsodások

kialakulásában. A nephropathia diabetica előrehaladott stádiumára jellemző, ill. a vesefunkció beszűkülésének részben oka a tubulointerstitiális károsodás. Diabetesben a tubuláris károsodás súlyossága összefügg az albuminuria mértékével (212), ami valószínűsíti, hogy a tubulo-interstitialis károsodások kialakulásában is szerepe lehet a fokozott fehérje ürítésnek illetve a fehérjékhez kötött vegyületeknek. A filtrált és endocytosissal a tubulus sejtekbe felvett albuminhoz kötött zsírsavak is okozhatnak tubuláris károsodást (213). Az albuminnal ürülő lysofoszfatidilsav a makrofágok és tubulus sejtek apoptosisának inhibitora és elősegíti proliferációjukat (214). A különféle filtrált bioaktív anyagok mint az TGF-ß, az IGF-I is tubuláris károsodásokat okozhatnak (210). A fokozott fehérje terhelésre a tubulus sejtek különféle vazoaktív, proinflammatorikus mediátorok termelésével reagálnak (215). Magas szérum fehérje koncentráció hatására a proximális tubulus sejtekből fokozott mértékben szabadul fel endothelin-1 (216), IL-8 (217), RANTES (regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted) (218), monocyta-chemoattractant-protein-1 (MCP-1) (219), és fractalkin (220). Diabetesben az MCP-1 ürítés mértéke is összefügg az albuminuriával (221). A MCP-1, a RANTES és a fractalkin felszabadulását a nukleáris transzkripciós faktor κB (NF-κB) szabályozza (220,222,223). Proteinuria hatására a proximális tubulus sejtekben az NFκB jelentős aktivitás növekedését figyelték meg az MCP-1 mRNS fokozott jelenléte mellett (224). A fokozott mediátor elválasztás a monocita/makrofág sejtek megjelenése, azok aktivitása révén hozzájárul az interstitiális inflammáció, tubulus atrofia, és interstitiális fibrózis kialakulásához. 4.5.7. Gyulladásos reakciók Az utóbbi években többen felvetették a gyulladásos reakciók és a nephropathia diabetica összefüggését. A diabetes mindkét típusában mikroalbuminuriás betegekben magasabb a gyulladásos markernek tekinthető CRP és fibrinogén szintje mint a normoalbuminuriásokban, továbbá ezek szintje korrelált az albumin ürítéssel (225,226,227). A gyulladásos markernek tekinthető sziálsav szintje is összefügg 2-es 24

típusú diabetesben az albuminuria növekedésével (228). Veseelégtelenségben is emelkedett a gyulladásos markerek szintje (229). Elképzelhető, hogy az akut fázis fehérjéknek ill. inflammatorikus citokineknek szerepe lehet a glomeruláris károsodás létrejöttében, de az is lehetséges, hogy a gyulladásos markerek magasabb szintje a kiterjedt mikrovaszkuláris károsodás következménye. 4.5.8. Oxidatív stressz Számos megfigyelés támasztja alá, hogy mind diabetesben, mind más insulin rezisztens állapotokban fokozódik az oxidatív stressz. Ha nem is egyértelmű ennek vezető szerepe a mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásában is, valószínű, hogy hozzájárul az egyéb patogenetikai tényezők által elindított folyamatok progressziójához (230). Egyfelől a magas cukorszintek fokozzák az oxidatív terhelést, másfelől nephropathiás 1es típusú diabetes betegekből származó sejtekben az antioxidáns mehanizmusok relative csökkent aktivitása mutatható ki (231). A mesangium sejtekben hyperglikémia hatására, részben az AGE receptorok révén keletkező reaktív oxigén gyökök fokozzák az NFκB aktivitását és a TGFß expresszióját (232,233). Az oxidált LDL is reaktív oxigén gyökök révén növeli az endotheliális és a mesangiális sejtekben az NFκB aktivitását (234). Az NFκB aktivációnak pedig része van azoknak a citokineknek és adhéziós molekuláknak keletkezésében,

melyek

a

diabeteses

renális

laesio

kialakulásában

szerepet

tulajdonítunk. Egyes renális protein kináz C izoenzimeket is aktiválhat az oxidatív stressz (235). A reaktív oxigén gyökök intrarenális képződését az angiotensin II is modulálja az AT1 és AT2 recetorokon keresztül (236). 4.5.9. Dohányzás A

dohányzás

szerepére

a

diabeteses

vese

elváltozások

kialakulásában

és

progressziójában számos megfigyelés utal (30,212). Normo- és mikroalbuminuriás dohányos cukorbetegekben kifejezettebb a hyperfiltráció és a vese biopsziával is előrehaladottabb morfológiai eltéréseket lehet találni mint a nem dohányzókban (30). Valószínű, hogy elsősorban a nephropathia korábbi stádiumaiban van szerepe, míg a későbbi proteinuriás stádiumokban jelentősége a vesefunkciók romlása tekintetében nem egyértelmű (105). A dohányzás vesekárosító hatásának kialakulásában a renális vazokonstrikció és az endothel funkciók károsodása játszhat szerepet (237,238).

25

4.5.10. Egyéb tényezők Számos megfigyelés utal rá, hogy cukorbetegekben a magas fehérjetartalmú diéta hozzájárulhat a hyperfiltráció és a nephropathia diabetica kialakulásához, és annak progressziójához (17). Cukorbetegekben magas fehérjetartalmú táplálkozás esetén magasabb a szérum aminosavak szintje, ami egyfelől befolyással lehet a glomerulusok afferens arterioláira, másfelől különféle elsősorban gyulladásos faktorok - transforming growth factor-ß1 (TGF-ß1), fibronectin, thrombospondin-1 (TSP-1), kollagén IV, fokozott képződése révén hozzájárulhat a glomeruláris károsodások létrejöttéhez (239). Az L-arginin albuminuriát fokozó képessége is ezt támasztja alá (240). Diabeteses nephropathiában megváltozott glomeruláris NO homeosztázist írtak le (241,242). A NO termelés változásai befolyásolhatják a vese funkcióját és morfológiáját egyaránt. Úgy tűnik, hogy a diabeteses nephropathia korai stádiumainak kialakulásában a NO bioaktivitás renális növekedésének lehet szerepe (243). Kézenfekvő feltételezés, hogy a korai diabeteses vesekárosodást jellemző hyperfiltráció kialakulásában is szerepe lehet a NO-nak (244,245). A NO a szövetkárosító és gyulladásos folyamatok mediátorának is tekinthető. Mind a cNOS, mind az iNOS rendszer szerepe felmerült. A magas glukóz koncentráció fokozza a mesangium sejtek cytokin indukálta NO termelését, melyben a PKC és az aldóz reduktáz rendszereknek is szerepe van. Az iNOS rendszere eme reakciójának szerepe lehet a mesangiális mátrix akkumulációjában (246). Az iNOS rendszer diabeteses vesebetegségben meglevő fokozott aktivációjában is szerepet játszhat az angiotensin-II is (126), mely az AT(2) receptorok aktiválása révén fokozza a renális NO termelést. Más kísérletes megfigyelések az endotheliális konstitutív NOS szerepére utalnak (244). A makrofágok fokozott iNOS aktivitásának szerepe lehet a tubulointersticiális károsodások kialakulásában is (247). Előrehaladott diabeteses nephropathiában fokozódó NO deficiencia figyelhető meg (242). Az NO bioaktivitás csökkenéséért az oxidatív stressz, a TGF-ß és PKC aktiváció vagy a hyperglycaemia ill. AGE képződés lehet felelős. A NOS enzim polymorfizmusa is befolyással lehet a nephropathia diabetika kialakulására. Felmerült a vazopresszin szerepe is, mely szintje diabeteses betegekben emelkedett és valószínűleg a renin-angiotensin rendszer által mediáltan az albuminuria fokozódását tudja kiváltani mind egészséges embereken, mind állatkísérletekben (248). 26

Az insulin rezisztencia érdekes módon nem csak 2-es típusú, de 1-es típusú diabetesben is a nephropathia diabetica kialakulásának rizikó faktora (58). Egyes megfigyelések arra utalnak, hogy az vörösvértestek magasabb Na/Li ellenáramlási aktivitása hajlamosít a mikroalbuminuria kialakulására (249). A

plazma

pre-kallikrein

szerepe

is

felvetődött

a

nephropathia

diabetica

progressziójában. A pre-kallikrein szint összefügg a vizelet albumin ürítés mértékével és kifejezetten emelkedett makroalbuminuriás betegekben (250). Megfigyelték, hogy a diabetes mindkét típusában már mikroalbuminuriás betegekben megváltozik a glomeruláris permszelektivitásban szerepet játszó nephrin mennyisége és eloszlása, mely eltérések a proteinuria fokozódásával egyre kifejezettebbé válnak. Kísérletes megfigyelések alapján ennek hátterében AGE receptor mediálta csökkent nephrin transzkripció, vagy a citoszkeleton angiotensin-II kiváltotta változása állhat (251). A diabeteses glomeruláris laesio kialakulása patofiziológiai szempontból sok tekintetben rokonságot mutat az artherosclerosis folyamatával. Kimutathatók azonban sajátságos különbségek is. A diabeteses glomerulusban kimutatható makrofágok PPARγ pozitívak, míg az atherosclerotikus plakkokban megfigyeltek nem (191). A nephropathia diabetica korai stádiumára jellemző hyperfiltráció kialakulásában dopaminerg mehanizmusok szerepe is felmerült (252). 4.6. A nephropathia diabetica terápiája A diabeteses nephropathia megbízható megelőzésére, vagy megszüntetésére alkalmas eszközünk sajnos továbbra sincs, így a betegség ilyen értelemben továbbra is gyógyíthatatlannak minősíthető. Rendelkezésünkre áll azonban több olyan eszköz, mellyel a progressziója jelentősen lassítható és a folyamat egy enyhébb stádiumba juttatható vissza. A vese morfológiai elváltozásait visszafordítani valószínűleg továbbra sem tudjuk, de a rendelkezésre álló eszközök megfelelő alkalmazásával a súlyosabb szövődmények felléptét sok esetben akár évtizedekkel késleltethetjük, aminek jelentősége kellően nem hangsúlyozható. A jó szénhidrát anyagcsere tartós biztosítása, az agresszív vérnyomás csökkentő kezelés, a lipid csökkentő szerek közül elsősorban a 3-hidroxi-3-metilglutaril koenzim A (HmgCoA) reduktáz inhibitorok alkalmazása és az albuminuria csökkentése azok az eszközök, melyek nephroprotektív potenciálját sok megfigyelés támasztja alá.

27

4.6.1. Normoglycaemia Az legfontosabb eszközünk a normoglycaemiához minél közelebbi anyagcsere állapot tartós biztosítása, mely mindkét diabetes típusban jelentősen csökkenti a súlyos vesekárosodás kialakulásának esélyét. A normoglycaemia nephroprotektív hatásának jelentősége a nephropathia diabetica primer prevenciójában és kialakulásának korai szakaszában igen nagy. A Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) egyértelműen igazolta, hogy intenzifikált insulin kezeléssel és a betegek szoros követésével,

edukációjával

az

albuminuria

kialakulásának

és

növekedésének

gyakorisága jelentősen csökkenthető (253). Pancreas átültetéssel elért tartós normoglycaemia mellett mikroalbuminuriás betegek renális morfológiai eltéréseinek mérséklődését, a glomerulus basalis membrán vastagság és a mesangium expanzió csökkenését is leírták (254). A UKPDS vizsgálat 2-es típusú diabetesben igazolta a jobb anyagcsere kontrol és a mikrovaszkuláris szövődmények kisebb rizikója közötti összefüggést (72). 4.6.2. Vérnyomás csökkentő kezelés Hasonló fontosságú, a diabeteses nephropathia valamennyi stádiumában hasonló jelentőségű az agresszív antihypertensiv terápia, mellyel sok esetben az albuminuria jelentős csökkenése és a GFR csökkenésének lassulása érhető el. A vérnyomás erélyes csökkentése önmagában is jelentősen lassítja a nephropathia diabetica progresszióját (103,106), azonban az angiotensin konvertáz enzim inhibitorok és az angiotensin receptor gátlók vérnyomást csökkentő hatásukon túl is nephroprotektív potenciállal rendelkeznek (255,256). A két szer együttes adásának additív hatása van mind a GFR, mind az albuminura tekintetében (257). E szerek speciális nephroprotektív hatása hátterében elsősorban haemodianamikai hatások állnak. Bár e téren sok az ellentmondásos adat, több megfigyelés utal arra, hogy az ACE gátlók csökkentik a renális perfúziót, a glomeruláris filtrációt és nyomást valamint növelik az afferens arteriolák rezisztenciáját (130). A hemodinamikai hatások mellett az ACE gátlók javítják az endothel funkciót, és több más sejtszintű folyamatban is felmerült az reninangiotensin rendszer szerepe (135). Az ACE inhibitorok mérséklik a tubuláris sejtek apoptosisát (258), fokozzák az extracelluláris mátrix degredációjában szerepet játszó plazmin aktivitást (348) és már normoalbuminuriás betegekben gátolni képesek a kortikális interstitialis volumen növekedését (18). Az ACE inhibitorok egyes morfológiai eltérések (glomerulus és mesangialis volumen növekedés) kialakulását is 28

gátolják (259). Az AT receptor gátlók nephroprotektív hatása a kimáz dependens angiotensin-II-generáló rendszerrel (260), valamint az NF-κB mediálta makrofág infiltráció gátlásával (261) is összefügg. Kérdéses azonban továbbra is, hogy a hypertoniás és a mikroalbuminuriás betegen túl melyek azok a diabeteses betegcsoportok akiknél az ACE-inhibitor vagy az AT1 receptor gátló kezelés elkezdése indokolt (262,263). 4.6.3. Lipid csökkentő kezelés Egyre több adat szól amellett, hogy az erélyes anti-lipaemiás kezelésnek elsősorban a HMGCoA reduktáz inhibitoroknak protektív szerepe lehet a diabeteses nephropathia vonatkozásában. Mikroalbuminuriás 2-es típusú diabeteses betegekben

simvastatin

kezelés mellett az albuminuria csökkenését (264), lovastatin mellett pedig a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésének lassulását figyelték meg (265). A HMGCoA reduktáz gátlóknak a koleszterin csökkentéstől független pleiotróp hatásainak is jelentőség tulajdonítható (266). A statinok befolyásolják a gyulladásos cytokinek termelését. A glomerulosclerosis kialakulásában jelentős szerepet játszó makrofágok viselkedését szabályozó chemokinek közül a lovastatin in vitro csökkenteni tudja az MCP-1 (monocyte chemoatractant protein), a M-CSF (macrophage-colony stimulating factor), VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) és ICAM-1 (intracellular adhesion molecule) expresszióját és termelését (267,268,269). A lovastatin gátolja a humán mesangium sejtek gyulladásos reakciójának szabályozásában fontos szerepet játszó nukleáris

faktor

(NF-κB)

transzkripcióját

(270).

Különféle

glomerulopathiák

kialakulásában fontos szerepet játszanak growth factorok hatására létrejövő proliferatív folyamatok. In vitro adatok utalnak arra, hogy a statinok gátolják a mesangiális, a tubuláris epithel sejtek és a vaszkuláris sima izom sejtek proliferációját, befolyásolják az intracelluláris jel átvitelt és az apoptosist (271,272). A HMGCoA reduktáz gátlók az intracelluláris koleszterin termelés gátlása mellett gátolják a DNS replikációban résztvevő mevalonát anyagcsere egyes non-szteroid isoprenoid közti termékeinek termelődését is, aminek fontos szerepe lehet renoprotektív hatásukban (273). Szintén hozzájárulhat a HMGCoA reduktáz gátlók renoprotektiv hatáshoz a mesangium expanzió kialakulásában szerepet játszó TGF-ß expressziójának csökkentése, az autocrin platelet derived growth factor (PDGF) szupressziója, a PDGF indukálta fehérje szintézis csökkentése (264), és az extracelluláris mátrix fehérjék degradációjának fokozása is. Ez utóbbi a mesangium sejtek tPA expresszió fokozása, ill. PAI-1 29

expresszió csökkenése révén történhet (274). A cerivastatin a koleszterin szint mérséklő hatásától függetlenül csökkenti az angiotensin-II indukálta renális károsodást, gátolja a mononukleáris sejtek adhesioját és infiltrációját, és az iNOS expresszióját (275). A HMG-CoA reduktáz inhibitorok a tubulointerstitiális károsodások kialakulása tekintetében is bizonyos moduláló, protektív hatással rendelkeznek (276).

5. A VIZSGÁLATI MÓDSZEREK ÉS A BETEGANYAG ISMERTETÉSE Az értekezés alapját az elmúlt tizenöt évben, diabetes ambulanciánkon évi kettő - négy alkalommal rendszeresen ellenőrzött több mint 800 beteg összegyűjtött adatai biztosították. Betegeinket

inzulin

dependenseknek

tekintettük,

amennyiben

cukorbetegségük

kezdetekor életkoruk 40 év alatt volt, a diagnózis felállításától kezdve inzulinkezelésben részesültek, és C-peptid szérumukból nem volt kimutatható. Azon betegekben, akik nem igényeltek inzulint és cukorbetegségük 40 év felett kezdődött a szérum C-peptid vizsgálatot

nem

végeztük

el.

Normotoniásnak

tekintettük

azokat,

akik

vérnyomáscsökkentő gyógyszert nem szedtek, anamnézisükben 140/90 Hgmm-t meghaladó vérnyomás nem szerepelt és ellenőrzéseik alkalmával mi sem észleltünk ennél magasabb értéket. A nem inzulin dependens cukorbetegek esetében a vizsgálatok reggel éhgyomorra történtek, míg az inzulin dependensek esetében az inzulin beadását követően elfogyasztott reggeli után egy-másfél órával. A vizitek alkalmával feljegyeztük betegségeikkel kapcsolatos panaszaikat, a megelőző időszakban lezajlott betegségeiket, gyógyszerelésükben történt változásokat, majd megmértük a testtömegüket, vérnyomásukat és laboratóriumi vizsgálatokra vért vettünk és felhelyeztük vagy levettük a 24 órás vérnyomásmérő eszközt. 5.1. Alkalmazott vizsgálatok és eljárások BMI számítása A testtömeg indexet (body mass index = BMI) úgy számítottuk ki, hogy a testtömeget (kg) osztottuk a testmagasság méterben kifejezett négyzetével. Az eredményt kg/m2-ben adtuk meg.

30

Vérnyomásmérés A vérnyomás mérése a JNC V. majd VI. ajánlása és a Magyar Belgyógyászati Szakmai Kollégium, a Magyar Hypertonia Társaság és a Magyar Háziorvosi Szakmai Kollégium közös módszertani levele figyelembevételével, higanyos manométerrel történt (277). A vérnyomásmérő mandzsetta méretét az ajánlásoknak megfelelően úgy választottuk meg, hogy felfújható része érje körül a kar körfogatának legalább 2/3 részét. A betegek a vizsgálatot megelőző fél órában nem dohányoztak, nem fogyasztottak alkoholt és koffeint. Legalább 5 percet viszonylag nyugodt környezetben töltöttek. A mérés, ülő testhelyzetben, a páciens hátát megtámasztva, Riva-Rocci eljárás szerint történt. Az alkar a szív magasságában, könyök enyhén behajlítva volt. A mandzsettát a karra a könyökhajlat fölött középre helyeztük fel. Tapintással meghatároztuk a pulzus megjelenését, majd 20-30 Hgmm-rel magasabbra fújtuk fel a mandzsettát. A systolés vérnyomást a Korotkov I., a diastolést az V. fázisnak megfelelően állapítottuk meg két Hgmm-es pontossággal. Minden alkalommal háromszor ismételtük meg a mérést, és a médián értéket vettük figyelembe. Retinopathia vizsgálata A retinopathiát szemész szakorvos vizsgálta évente 2-4 alkalommal, pupillatágítást követően opthalmoszkóppal, illetve a betegek 10-20%-ban immunfluoreszcens angiográfiával. A retinopathiát háttér- (background), non-proliferatív és proliferatív kategóriákba soroltuk (278). A perifériás makrovaszkuláris betegség jellemzése A perifériás makrovaszkuláris betegség jellemzésére egy egyszerű score-t alkalmaztunk, mely a koronária, a cerebrális és az alsó végtagi artériák érintettségét vette figyelembe az anamnesztikus adatok és az elfogadott klinikai jelek alapján. A perifériás makrovaszkuláris betegséget enyhének tekintettük, ha egy régiót, közepesnek ha több régiót érintett és súlyosnak ha myokardiális, cerebrális, vagy végtag nekrózis szerepelt az anamnézisben, vagy ha sebészi ér rekonstrukció történt. Laboratóriumi vizsgálatok Vércukor mérése: enzimatikus - glukóz oxidáz - kolorimetriás módszerrel történt (279). (Diagnosticum test. Diagnosticum RT. Budapest.) Hitachi 717 autoanalyserrel. Normál értéknek a 3,5-5,5 mmol/l -t tekintettük. A kreatinint a szérumból és a vizeletből kinetikus Jaffe reakcióval, HiCo kreatinin CREA

(Boehringer

Mannheim

GmbH.)

kittel

határoztuk

meg

(280,281).

Laboratóriumunkban a szérum kreatinin normál értéke 100 umol/l alatt van. Vizelet 31

kreatinin clearance számításához a 24 órás gyűjtött vizeletből és a vérmintából meghatározott kreatinin értékeket, a vizeletgyűjtés idejét és a gyűjtött vizelet mennyiségét vettük figyelembe. Számításához a vizelet kreatinint szoroztuk a percdiurézissel és osztottuk a szérum kreatinin értékkel. Az eredményt ml/percben adtuk meg. A karbamind nitrogént szérumból határoztuk meg Karbamid UV kit (Diagnosticum Rt., Budapest) segítségével. Normál értéknek a 2,9-7,1 mmol/l -t tekintettük. A HbA1c vizsgálatot az Abbott Imx glycates haemoglobin ion capture assay-val (Abbott Laboratories USA) végeztük (282). Normál értéknek a 3,9-6,9 % -t tekintettük. A szérum C-peptid vizsgálata: külön megbeszélt vizitek alkalmával kora reggel éhgyomorra történt. Az első cső vér levétele után Glucagon stimulációs próbához 1 mg Glucagon-t (NOVO) adtunk be intravénásan, majd hat perccel később a másik kar vénájából ismételten vért vettünk. Mindkét vérmintából elvégeztük a C-peptid meghatározást

RIA-coat

C-peptid

kit

(Byk-Sangetec

Diagnostica

GmbH.)

felhasználásával. A módszer érzékenységének alsó határa 0,03 ng/ml. (283). Az össz-koleszterin szinteket enzimatikus kolorimetriás eljárással mértük (PAP) (Koleszterin PAP, Diagnosticum Rt., Budapest) (normál tartomány: 1,3-5,2 mmol/l). A triglicerid szinteket enzimatikus kolorimetriás eljárással mértük (PAP) (Triglicerid PAP, Diagnosticum Rt., Budapest) (normál tartomány: 0,6-2,4 mmol/l). A HDL-koleszterint enzimatikus clearance assay-vel (Direct HDL-Cholesterol, Cobas Mira) mértük (normál tartomány: ffi: 0,7-1,73; nő: 0,88-2,28 mmol/l). Az LDL-koleszterint számítottuk az össz-koleszterin, a triglicerid és a HDL értékekből (normál tartomány: < 3,37 mmol/l). Az Apolipoprotein A1 és B szinteket a Tina-Kvant Apo A1 and Apo B reagent (Boehringer, Mannheim) kittel mértük. Az aktivált parciális thromboplastin időt a PTT Automate kit (Diagnostica Stago, France) segítségével határoztuk meg (normál tartomány 24-34 sec), mely egy agy-foszfolipid preparátumot használ (284). A prothrombin idő meghatározásához a Neoplastine CI Plus kittet (Diagnostica Stago, France) használtuk (normál tartomány >70%). A fibrinogén szintet a Fibri-Prest kit (Diagnostica Stago, France) (Normal range 2-4 g/l) segítségével mértük. A protein C aktivitást STA-Staclot Protein C assay (Diagnostica Stago, France) (normál tartomány 70-130%, CV: 4.82) segítségével határoztuk meg. Ez egy kvantitatív 32

funkcionális protein C szint meghatározás, mely az aktivált parciális thromboplastin idő megnyúlásán alapul, melyben a protein C aktiváció egy az Agkistrodon c. contortrix méregből kivont specifikus aktivátorral történik (285). A protein S aktivitás mérése a STA-Staclot Protein S assay (Diagnostica Stago, France) (normál tartomány 64-140%, CV: 7.1 %) révén történt. Ez egy kvantitatív funkcionális protein S szint meghatározás, mely az Va faktor gátlásán alapul (200,286). Az albuminuria meghatározása: 24 órás gyűjtött vizeletből radioimmunoassay módszerrel történt (287,288) Pharmacia Albumin RIA 100 (Pharmacia Diagnostics AB. Uppsala.)

kit

felhasználásával.

Az

eredményt

mg/nap-ban

adtuk

meg.

Normoalbuminuriának tekintettük a 30 mg/nap alatti, mikroalbuminuriának a 30-300 mg/nap közötti, míg makroalbuminuriának az e feletti értéket. A betegek normo-, mikro-, makroalbuminuriás csoportokba történő besorolásakor mindig három egymást követő vizsgálat legalább két egyező eredményét vettük figyelembe. A labor vizsgálatokat a Szent István Kórház központi laboratóriuma végezte. Statisztika A számításokhoz a STATISTICA for Windows, Release 4.5 (StatSoft Inc.) programot használtuk. ABPM vizsgálat Ambuláns vérnyomás monitorozást 24 órán át végeztünk Meditech ABPM-02 és 03 oscillometriás monitorral. (Meditech Kft. Budapest.). A mérések napközben (06-22 óráig) 15 percenként, éjszaka (22-06 óráig) 30 percenként történtek. A betegeknek az éjjeli órákra pihenést javasoltunk, nappalra pedig a szokásos tevékenységük folytatását tanácsoltuk extrém fizikai terhelés és az alkohol fogyasztás kerülése mellett. Az éjszakai és nappali időszakokat korrigáltuk a betegnaplók figyelembe vételével. A következő értékeket határoztuk meg az ABPM készülék saját software-je segítségével: huszonnégy órás, nappali és éjszakai systolés-, diastolés- és artériás középnyomás átlagok (MAP), azok szórása, diurnális index (a nappali átlagértékek és éjszakai átlagértékek különbsége a nappali átlagértékek százalékában megadva), hypertoniás idő index, hyperbariás impact. Azokat a betegeket tekintettük „non-dipper”-nek akiknél az éjszakai systolés vagy diastolés vérnyomás csökkenés kevesebb volt mint 10 % (289).

33

5.2. Az egyes témakörökhöz tartozó betegcsoportok és módszerek ismertetése 5.2.1. A diurnális vérnyomás ritmus és az albuminuria változás összefüggésének keresztmetszeti vizsgálata A vizsgálatba azokat az ambulanciánkon megjelenő normo- vagy mikroalbuminuriás 1es típusú cukorbetegeket vontuk be, akik a vizsgálatban való részvételbe beleegyeztek, anamnesisükben hypertonia (140/90 feletti vérnyomás vagy antihypertensiv terápia) nem szerepelt, ill. akiknél nem állt fenn a kizáró kritériumok egyike sem. A kizárási kritériumok a következők voltak: Az insulin és kalcium dobesiláton kívül más gyógyszer szedése, malignus daganat, a diabetesen kívül egyéb krónikus szisztémás betegség,

nem diabeteses eredetű vesebetegségre utaló adat, húgyúti

infekció, haematuria, kreatinin emelkedés, dohányzás, rendszeres alkoholfogyasztás, elégtelen kooperáció. A vizsgálatban részt vett 68 normotoniás beteg klinikai jellemzőit az 1. táblázatban foglaltuk össze. 1. Táblázat: A keresztmetszeti ABPM vizsgálatban részvevő betegek klinikai jellemzői Normoalbuminuriás n

Mikroalbuminuriás

39

29

Életkor (év)

36,4±10,5

41,2±12,3

Diabetes tartam (év)

16,7±10,8

18,4±9,9

26/13

19/10

BMI (kg/m2)

23,4±2,7

24,4±2,6

Retinopathia

11 (28,2%)

16 (55,2%)

Férfi/nő

Betegeinket

albuminuriájuk

alapján

normoalbuminuriás

és

mikroalbuminuriás

csoportokba osztottunk. A 24 órás ABPM vizsgálatot megelőző három vizit során alkalmi vérnyomásmérés, vércukor, szérum kreatinin, HbAlc, valamint 24 órás gyűjtött vizeletből vizelet kreatinin clearance és albuminuria meghatározás történt. Az értékek átlagát vettük figyelembe. Retinopathia vizsgálatot két-három alkalommal végeztünk a vizsgálatot megelőző évben. Statisztikai módszerek A normo- és mikroalbuminuriás csoportokba tartozó betegeket hasonlítottuk össze. Parametrikus változók esetében a Student féle t-tesztet, non-paramertikus változók

34

esetében a Mann-Whitney U tesztet használtuk. Összefüggést kerestünk az albumin ürítés mértéke és a vérnyomás paraméterek között. Univariáns lineáris regresszió számításoknál az albuminuria volt

a függő változó. Non-paramertikus változók

esetében a Spearman’s Rank korreláció számítást használtuk. A multivariáns regressziós modellekben szintén az albuminuria volt

a függő változó, a független változók

hozzáadásakor a forward-stepwise módszert használtuk. A vizelet albuminürítés értékeit logaritmikusan transzformáltuk. Az eredményeket átlag és standard deviáció formájában adtuk meg. 5.2.2. A diurnális vérnyomás ritmus és az albuminuria változás összefüggésének követéses vizsgálata A vizsgálatba azokat az ambulanciánkon megjelenő normoalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegeket vontuk be, akik a vizsgálatban való részvételbe beleegyeztek, anamnesisükben

hypertonia

(140/90

feletti

vérnyomás

vagy

antihypertensiv

gyógyszerek szedése) nem szerepelt, ill. akiknél nem állt fenn a kizáró kritériumok egyike sem. A kizárási kritériumok a következők voltak: 6 évnél rövidebb diabetes tartam, malignus daganat, súlyos kongesztív szívelégtelenség (NYHA II. ill. súlyosabb), a diabetesen kívül egyéb krónikus szisztémás betegség,

máj betegség, nem diabeteses eredetű

vesebetegségre utaló adat, húgyúti infekció, haematuria, kreatinin emelkedés, dohányzás, rendszeres alkoholfogyasztás, elégtelen kooperáció. A vizsgálatba bevon 71 betegből 53 (74,6%) fejezte be a vizsgálatot (5 éves követés), 5 (7,0 %) esetben a kizárási kritériumok valamelyike jelentkezett, 13 (18,3%) beteg pedig elmaradt a kontrol vizsgálatokról különböző okokból. A vizsgálatot befejezett csoportban az átlagéletkor a vizsgálat kezdetekor 37,3±11,6 év, a diabetes tartama 17,0±9,9 év, életkor a diabetes felléptekor 20,3±10,7 év, a férfi nő arány 38/15 volt. A betegek klinikai jellemzőit a 6. táblázat foglalja össze. A vizsgálat kezdetekor 24 órás vérnyomás monitorozás (ABPM) történt. A vizelet albuminürítést 3 független 24 órás gyűjtött vizelet mintából határoztuk meg, melyek értékeinek mértani közepét számítottuk a vizsgálat elején és végén egyaránt. A közbeeső kontrolok alkalmával csak egy mintából történt az albuminuria mérése. HbA1c, koleszterin, triglicerid és kreatinin meghatározások is történtek. A betegek legalább 6 havonta kontrol vizsgálaton vettek részt. Amennyiben hypertoniát észleltünk, úgy antihypertensiv gyógyszerek adását kezdtük – hosszú hatású ACE-gátlót, és 35

szükség szerint dihydropyridin típusú kalcium csatorna blokkolót és diuretikumot. Azok a betegek is kaptak ACE-gátlót, akiknél mikroalbuminuria jelentkezett. Összesen 40 beteg kapott ACE-gátlót és 11 kalcium csatorna blokkolót. Statisztikai módszerek Azokat a betegeket, akiknél mikro- vagy makroalbuminuria alakult ki (progresszor csoport) összehasonlítottuk azokkal, akik normoalbuminuriások maradtak (nonprogresszor csoport). Parametrikus változók esetében a Student féle t-tesztet ill. nonparamertikus változók esetében a Mann-Whitney U tesztet használtuk. Univariáns lineáris regresszió számításoknál az albuminuria volt

a függő változó - non-

paramertikus változók esetében a Spearman’s rank korreláció számítást használtuk. A multivariáns regressziós modellekben az albuminuria volt a függő változó, a független változók

hozzáadásakor

albuminürítés

értékeit

a

forward-stepwise

számítások

előtt

módszert

használtuk.

logaritmikusan

A

vizelet

transzformáltuk.

Az

eredményeket átlag és standard deviáció formájában adtuk meg, kivéve az albuminuria értékeket, ahol medián ill. interkvartilis tartományt adtunk meg. 5.2.3. A lipid anyagcsere és az albuminuria összefüggéseinek követéses vizsgálata A vizsgálatba olyan normoalbuminuriás 1-es típusú diabeteses betegeket vontunk be, akiknek diabetes tartama legalább 10 év volt. A kizárási kritériumok a következők voltak: nem diabeteses eredetű vesebetegségre utaló adat, haematuria, húgyúti infekció, súlyos kongesztív szívelégtelenség (NYHA II. ill. súlyosabb), májbetegség, rendszeres alkoholfogyasztás, malignus daganat, a diabetesen kívül egyéb krónikus szisztémás betegség, antilipaemiás kezelés. A követés során kizártuk azokat a betegeket, akikben 2 g/nap feletti fehérje ürítés vagy a normál tartomány kétszeresét meghaladó kreatinin szint alakult ki, mivel ezek az állapotok következményes dyslipidaemiát okozhatnak. A vizsgálatba bevont 112 betegből 68 beteg fejezte be a vizsgálatot (60.7%). Proteinuria vagy azotaemia miatt 13 (11.6%), elégtelen compliance miatt 14 (12.5%), a kizárási kritériumok valamelyikének kialakulása miatt 14 (12.5%) beteg esett ki. A vizsgálat kezdetekor és végén a vizelet albuminürítést 3 független 24 órás gyűjtött vizelet mintából határoztuk meg, melyek értékeinek mértani közepét számítottuk. A betegek legalább 6 havonta vettek részt kontrol vizsgálatokon, amikor vérnyomás, HbA1c, koleszterin, triglicerid és kreatinin meghatározások

történtek. Amennyiben

hypertoniát észleltünk, úgy antihypertensiv gyógyszerek adását kezdtük – hosszú hatású ACE-gátlót, és szükség szerint kalcium csatorna blokkolót és diuretikumot adtunk. 36

Statisztikai módszerek Tíz éves átlagos vérnyomás, HbA1c, koleszterin, triglicerid szinteket számoltunk. A vizsgálatot befejezett betegcsoportot egyenlő létszámú felekre ill. negyedekre osztottuk a 10 éves átlag koleszterin és triglicerid ill. az albumnuria változása szerint, melyeket a Student féle t-próbával hasonlítottunk össze. Az albuminuria változását tekintve függő változónak univariáns és multivariáns lineáris regressziót számoltunk. Nonparametrikus változók esetén a Spearman’s rank tesztet használtuk. Az albumin ürítés értékét a számítások előtt logaritmikusan transzformáltuk. Az eredményeket átlag és standard deviáció formájában adtuk meg. 5.2.4. A koaguláció-fibrinolízis rendszer és az albuminuria összefüggéseinek vizsgálata A vizsgálatba azokat az ambulanciánkon megjelenő normo- és mikroalbuminuriás, 1-es és 2-es típusú cukorbetegeket vontuk be, akik a vizsgálatban való részvételbe beleegyeztek, ill. akiknél nem állt fenn a kizáró kritériumok egyike sem. A kizárási kritériumok a következők voltak: nem diabeteses eredetű vesebetegségre utaló adat, haematuria, húgyúti infekció, súlyos kongesztív szívelégtelenség (NYHA II., vagy súlyosabb), máj betegség, malignus daganat, kontrollálatlan hypertensio (>160/100), súlyos dyslipidaemia (össz koleszterin > 370 mg/dl), kreatinin emelkedés, antikoaguláns, vagy thrombocyta aggregáció gátló kezelés, a diabetesen kívül egyéb krónikus szisztémás betegség, akik nem mellőzték a dohányzást a vizsgálat előtti 3 hétben. A vizsgálatba bevont 176 beteg közül 91 1-es típusú és 85 2-es típusú cukorbeteg volt. Paramétereiket a 2.táblázat foglalja össze. A 2-es típusú cukorbetegek közül 35 diéta mellett insulint kapott, 35 diéta mellett orális antidiabetikumot kapott és 15 csak diétát tartott. Vérnyomás csökkentő kezelést 56 beteg kapott – elsősorban ACE-gátlókat, melyet szükség szerint kalcium csatorna gátlóval, diuretikummal, ß-blokkolóval egészítettünk ki.

37

2. Táblázat: Normo- és mikroalbuminuriás cukorbetegek – a klinikai jellemzők és metabolikus

paraméterek

összehasonlítása

(*:

p<0,05

és

**:

p<0,01

a

normoalbuminuriás csoporttal összehasonlítva) 1-es típusú diabetes mellitus Normo-

Mikro-

Normo-

Mikro-

albuminuria

albuminuria

albuminuria

albuminuria

59

32

43

42

37,9±12,7

44,1±10,9*

58,9±59,3

59,3±10,7

40/19

22/20

25/18

25/17

14,9±11,3

19,0±10,9

10,9±8,5

11,6±8,8

24,6±4,6

24,9±4,0

26,9±27,1

27,1±4,1

136,1±18,0

133,4±20,3

143,1±145,5

145,5±15,6

81,1±9,2

81,4±10,2

83,1±84,9

84,9±9,6

27/9/8/15

7/3/5/17**

20/8/10/5

14/13/7/8

47/9/1/2

16/10/2/4**

21/9/6/7

15/18/6/3

N Életkor (év) Férfi/ nő arány Diabetes tartam (év) Body mass index (kg/m2) Systolés vérnyomás (Hgmm) Diastolés vérnyomás (Hgmm) Retinopathia† Makrovaszkuláris betegség†† †

2-es típusú diabetes mellitus

: retinopathia típus - nincs/background/non-proliferatív/proliferatív

††

: perifériás makrovaszkuláris betegség - nincs/enyhe/közepes/súlyos

A koaguláció-fibrinolízis rendszer paramétereit két egészséges egyénekből álló, az 1-es ill. 2-es típusú cukorbetegekkel nemben és korban egyeztetett kontrol csoportban is meghatároztuk. A két kontrol csoport átlagéletkora 38,9±10,6 és 58,4±8,9 év, férfi/nő arányuk 12/6 és 11/7 volt. A vizelet albuminürítést 3 független 24 órás gyűjtött vizelet mintából határoztuk meg, melyek értékeinek mértani közepét számítottuk. A vérvizsgálatoknál 3 hónapon belül levett két minta átlagát számítottuk. Prothrombin időt, aktivált parciális thromboplastin időt, fibrinogén szintet, protein C és protein S aktivitást, össz-koleszterint, trigliceridet, HDL és LDL koleszterint, apolipoprotein A1-t, apolipoprotein B-t, kreatinin, karbamid nitrogént és haemoglobin A1c-t határoztunk meg.

38

Statisztikai módszerek A normoalbuminuriás betegeket hasonlítottuk a mikroalbuminuriásokhoz a Student féle t-teszt ill. non-paramertikus változók esetében a Mann-Whitney U teszt segítségével. Univariáns lineáris regresszió számításoknál az albuminuria volt a függő változó - nonparamertikus változók esetében a Spearman’s Rank korreláció számítást használtuk. A multivariáns regressziós modellekben az albuminuria volt a függő változó. A független változók hozzáadásakor a forward-stepwise módszert használtuk. A számításokat az 1es és 2-es típusú diabeteses betegekben külön végeztük. A vizelet albuminürítés értékeit logaritmikusan transzformáltuk. Az eredményeket átlag és standard deviáció formájában adtuk meg, kivéve az albuminuria értékeket, ahol medián ill. interkvartilis range-t adtunk meg.

6.

AZ

EGYES

TÉMAKÖRÖKHÖZ

TARTOZÓ

EREDMÉNYEK

ISMERTETÉSE 6.1. A diurnális vérnyomás ritmus és az albuminuria változás összefüggésének keresztmetszeti vizsgálata A szisztémás vérnyomás ABPM vizsgálattal mért jellemzői és a vizelet albuminürítés között

kerestünk

összefüggést

1-es

típusú

klinikai

nephropathia

mentes

cukorbetegekben. Életkor, diabetes tartam, nem, BMI, postprandiális vércukor szint, kreatinin, kreatinin clearance tekintetében nem volt szignifikáns különbség a normo- és mikroalbuminuriás betegek között, de a mikroalbuminuriás csoportban az átlagos HbA1c érték szignifikánsan magasabb (p<0,01) és a retinopathia gyakoribb (p<0,05) volt. A szérum kreatinin és kreatinin clearance értékek a normál tartományban voltak (1. és 3. táblázat).

39

3. Táblázat: ABPM vizsgálatban résztvevő betegek laboratóriumi adatai (átlag ± SD) Normoalbuminuriás Esetszám Szérum kreatinin (μmol/l) Kreatinin clearance (ml/min)

Mikroalbuminuriás

39

29

84,9±11,2

87,1±13,0

110,5±22,7

124,6± 9,5

Vércukor (mmol/l)

9,3±2,7

10,5± 3,4

HbA1c (%)

8,7±1,5

9,7± 1,7*

*: p<0,01 A normo- és mikroalbuminuriás betegek ABPM paramétereinek összehasonlítását a 4. táblázat foglalja össze. 4.táblázat

Normoalbuminuriás (n=39) és mikroalbuminuriás (n=29) betegek ABPM paraméterei (átlag±SD) (A vérnyomás értékek Hgmm-ben, a diurnális index %-ban, a hypertoniás időindex %-ban, a hyperbariás impact Hgmm-ben van megadva.)

Systolés vérnyomás

Diastolés vérnyomás

Artériás középnyomás

Normo-

Mikro-

Normo-

Mikro-

Normo-

Mikro-

albuminuria

albuminuria

albuminuria

Albuminuria

Albuminuria

albuminuria

24 órás átlag

115,39±8,3

124,57±9,5**

74,57±6,1

79,24±7,7**

86,28±11,1

94,36±7,6**

Nappali átlag

121,49±9,3

124,22±23,3

80,39±9,2

83,02±8,4

94,61±7,7

98,06±8,4

Éjszakai átlag

102,67±8,0

116,81±10,6**

61,54±5,8

69,85±8,0**

75,34±6,5

85,91±7,3**

Diurnális index

15,05±4,9

8,70±4,8**

23,03±6,2

14,90±7,1**

19,63±5,3

12,10±5,9**

24 órás PTE

9,53±8,2

19,42±19,8**

18,65±11,4

25,38±21,4

14,66±10,3

20,61±15,8

24 órás HBI

26,85±30,9

54,64±68,5*

54,98±41,6

55,72±48,1

39,15±33,6

45,80±41,7

Nappali PTE

13,58±11,4

19,61±18,3

25,70±15,7

25,94±19,6

20,74±13,9

21,98±18,8

Nappali HBI

36,20±43,5

56,77±68,4

77,61±56,0

68,91±73,5

54,84±47,2

51,79±62,8

Éjszakai PTE

2,16±5,1

17,93±24,4**

5,50±7,1

18,06±24,1**

3,40±5,7

18,22±22,1*

Éjszakai HBI

6,78±20,9

46,37±76,9**

9,96±17,1

34,02±46,3**

6,56±14,6

30,58±32,6**

PTE (percent time elevation): hypertoniás idő index; HBI (hyperbaric impact): hyperbariás impact A normo- és mikroalbumiuriás csoportok közötti különbség szignifikancia szintjei: *: p<0.01; **:p<0.001

40

A mikoalbuminuriás csoportban szignifikánsan magasabb volt a 24 órás és az éjszakai átlagos systolés és diastolés vérnyomás valamint az artériás középnyomás (MAP). A nappali vérnyomás átlagok tekintetében nem volt szignifikáns különbség (1. ábra). A mikoalbuminuriás csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt valamennyi diurnális index (2. ábra). A mikoalbuminuriás csoportban szignifikánsan magasabb volt az éjszakai systolés, diastolés és artériás középnyomásra vonatkozó hypertoniás idő-index és hyperbariás impact. A normolabuminuriás csoportban 1 beteg (2,6%), a mikroalbuminuriás csoportban 7 beteg (24,1%) volt non-dipper. 1.Ábra: Normo- és mikroalbuminuriás betegek vérnyomásának összehasonlítása (Hgmm) NS: nem szignifikáns különbség 140

NS

p<0,001

120 NS

100

p<0,001

80 Normoalbuminuria Mikroalbuminuria

60 40 20 0 systole systole diastole diastole nappal éjjel nappal éjjel

2.Ábra: Normo- és mikroalbuminuriás betegek diurnális vérnyomás indexeinek összehasonlítása (%). p<0,001

25 20 p<0,001

15 Normoalbuminuria Mikroalbuminuria

10 5 0 systolés

diastolés

41

A vizelet albumin ürítés és az ABPM paraméterek összefüggését vizsgáló univariáns lineáris regresszió számítás eredményeit az 5. táblázat foglalja össze. Szignifikáns korrelációt a vizelet albumin ürítéssel az éjszakai systolés és diastolés vérnyomás és artériás középnyomás (MAP), az ezekre vonatkozó diurnális indexek, valamint az éjszakai diastolés vérnyomásra és artériás középnyomásra számolt hypertoniás időindex és hyperbariás impact esetében találtunk. Multivariáns lineáris regressziós modellben, melyben az albuminuria volt a függő változó és a nappali, éjszakai és 24 órás systolés, diastolés és MAP vérnyomás értékek és diurnális indexek, a diabetes tartam, a HbA1c, és a non-dipper státus voltak a független változók, az artériás középnyomásra számolt diurnális index (negatív koefficiens) és a 24 órás systolés vérnyomás átlag (r2=0,40) esetében találtunk szignifikáns független korrelációt (p<0,0001).

5. Táblázat: Korrelációs koefficiensek az albuminuria és a vérnyomás paraméterek között. (PTEI: hypertoniás időindex, HBI: hyperbariás impact) Systolés átlag

Diastolés átlag

MAP átlag

24 órás

0,334

0,228

0,271

Nappali

-0,063

0,041

0,097

Éjszakai

0,497**

0,505**

0,547**

Diurnális index

-0,522**

-0,595**

-0,599**

24 órás PTEI

0,246

0,229

0,185

24 órás HBI

0,185

0,039

0,065

Nappali PTEI

0,129

-0,009

-0,018

Nappali HBI

0,119

-0,092

-0,071

Éjszakai PTEI

0,322

0,404*

0,448**

Éjszakai HBI

0,271

0,473**

0,533**

*: p<0,01; **:p<0,001

42

6.2. A diurnális vérnyomás változások és az albuminuria változás összefüggésének követéses vizsgálata A vizsgálat kezdetekor mért diurnális vérnyomás paraméterek és az albuminuriának a követés során megfigyelt változása között kerestünk összefüggést kezdetben normoalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegekben. Az 5 éves követés alatt az átlagos vizelet albumin ürítés 12.4 (8,9 - 17,2) mg/nap-ról 29,3 (15,2 – 47,0) mg/nap-ra nőtt. 29 (54,7%) beteg maradt normoalbuminuriás, 22-nél (41,5%) mikro-, 2-nél (3,8%) makroalbuminuria alakult ki, de ez utóbbi két esetben is viszonylag alacsony albumin exkréciós rátával (323,1 és 344,9 mg/nap). A progresszor és non-progresszor csoportok albumin ürítését az 3. ábra mutatja. 3.ábra: Vizelet albuminürítés (medián és interkvartilis range) a non-progresszor (∆) és progresszor (■ ■) betegekben az 5 éves követés alatt. (A vizsgálat kezdetén és végén három 24 órás vizeletgyűjtés átlaga, a közbenső vizitek alkalmával csak egy vizelet minta alapján)

vizelet albumin ürítés (mg/die)

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0

1

2

3

4

5

követés (év)

Az átlagos kreatinin szint a követés elején 84±10 végén 91±10 μmol/l volt. A kiindulási HbA1c 8,6±2,1 %, az öt éves átlag HbA1c 9,0±1,5 % volt. A non-progresszor és progresszor csoportok klinikai és anyagcsere paramétereit a 6.táblázat foglalja össze.

43

6.táblázat: Azon betegek, akikben az 5 éves követés során nem alakult ki 30 mg/nap feletti albuminuria (“non-progresszor”) összehasonlítása azokkal, akikben kialakult (“progresszor”) Non-progresszor

Progresszor

p

16,9 (12,9-20,5)

49,5 (39,2-95,2)

0,0001

29

24

36,6±13,0

38,2±8,4

NS

22/7

16/8

NS

Diabetes tartam (év)

16,0±11,1

18,2±8,5

NS

Életkor a diabetes kezdetekor (év)

20,6±11,6

20,0±9,6

NS

Kreatinin (μmol/l)

84,7±9,0

83,5±10,7

NS

Koleszterin (mmol/l)

5,0±1,1

5,3±0,8

NS

Triglicerid (mmol/l)

1,2±0,6

1,3±0,7

NS

23,7±2,7

23,2±2,7

NS

24,0±2,9

24,0±2,6

NS

HbA1c -kezdeti (%)

8,2±1,8

9,1±2,3

NS

HbA1c – 5 éves átlag (%)

8,4±1,0

9,8±2,3

0,0005

11,8 (8,5-14,0)

16,2 (10,1-20,5)

NS

19/6/4/0

8/11/4/1

NS

Vizelet albumin ürítés – 5 év után (mg/nap) n Életkor (év) Férfi/nő

2

Body mass index – kezdeti (kg/m ) 2

Body mass index - 5 év után (kg/m )

Vizelet albumin ürítés - kezdeti (mg/nap) Retinopathia*

*: nincs retinopathia/background/non-proliferatív/proliferatív Csak az öt éves átlag HbA1c és követés végén mért vizelet albumin ürítés tekintetében volt a két csoport közötti különbség szignifikáns. Az ACE-gátló ill. kálcium csatorna blokkoló kezelés tekintetében sem volt a két csoport között szignifikáns különbség. Kiinduláskor a non-progresszor és progresszor csoportokban hagyományos módon mért átlagos systolés vérnyomás 124,0±16,4 ill. 122,3±14,0 Hgmm, a diastolés vérnyomás 76,9±8,6 ill. 77,7±7,8 Hgmm volt. A különbség nem szignifikáns. Az ABPM vérnyomás paramétereket a 7. táblázat foglalja össze. A progresszor csoportban az éjszakai diastolés vérnyomás szignifikánsan magasabb (4.ábra), a diastolés diurnális index szignifikánsan alacsonyabb volt (5.ábra).

44

4.ábra: Progresszor és non-progresszor betegek éjszakai diastolés vérnyomásának összehasonlítása Hgmm

65 64 p<0,05

63 62

Non-progresszor

%

Progresszor 61 60 59 Éjszakai diastole

5.ábra: Progresszor és non-progresszor betegek diastolés diurnális indexének összehasonlítása % 25 p<0,005

20 non-progresszor

15

progresszor

10 5 0 diastolés diurnális index

A progresszor csoportban a 24 órás és nappali systolés és diastolés vérnyomás standard deviációja szignifikánsan kisebb volt. A követés során a non-dipper betegek (n=16; 30,2%) albumin ürítés változása valamivel nagyobb volt, de a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Valamennyi beteget vizsgálva, a kiinduláskor mért albuminürítés és a vérnyomás paraméterek között nem találtunk szignifikáns korrelációt.

45

7.táblázat: Vérnyomás paraméterek (ABPM) azon betegekben, akikben az 5 éves követés során nem alakult ki 30 mg/nap feletti albuminuria (“non-progresszor”) összehasonlítása azokkal, akikben kialakult (“progresszor”)

Non-progresszor

Progresszor

29

24

24 órás systolés vérnyomás

115,0±9,0

115,0±9,1

NS

24 órás systolés - SD

15, 9±3,1

13,2±2,3

0,0012

24 órás diastolés vérnyomás

73,2±5,8

72,6±5, 8

NS

24 órás diastolés - SD

15,1±3,1

12,7±2,9

0,0049

121,1±9,2

119,2±10,2

NS

Nappali systolés - SD

14,8±3,2

12,1±2,0

0,0007

Nappali diastolés vérnyomás

79,9±6,9

77,0±7,2

NS

Nappali diastolés - SD

13,9±3,3

11,7±2,8

0,0136

103,8±10,8

107,0±10,1

NS

Éjszakai systolés - SD

11,2±4,8

9,6±2,3

NS

Éjszakai diastolés vérnyomás

60,9±5,5

64,3±6,5

0,0458

9,9±4,2

8,8±2, 4

NS

24 órás systolés-diurnális index

13,5±5,8

9,7±8,2

NS

24 órás diastolés-diurnális index

22,3±6,2

15,5±9,7

0,0033

N

Nappali systolés vérnyomás

Éjszakai systolés vérnyomás

Éjszakai diastolés - SD

p

SD: standard deviáció, NS: nem szignifikáns Az albumin ürítés változása és a vérnyomás paraméterek közötti összefüggést vizsgáló univariáns regresszió eredményeit a 8. táblázat mutatja. Szignifikáns pozitív korrelációt találtunk az éjszakai diastolés vérnyomás és szignifikáns negatív korrelációt a diastolés diurnális index vonatkozásában (6. és 7. ábra). A kiinduláskor észlelt koleszterin szint (r=0,29; p=0,036), a retinopathia (r=0,42; p=0,002) és az 5 éves átlagos HbA1c (r=0,45; p=0,001) szignifikáns mértékben összefüggött a vizelet albumin ürítés változásával. A kezdeti albuminürítés, a kezdeti HbA1c, kreatinin és triglicerid szintek, az életkor, a nem, a diabetes tartam és a diabetes kezdetekori életkor nem mutatott az albuminürítéssel szignifikáns korrelációt.

46

8. Táblázat:

A vérnyomás (ABPM) értékek és a vizelet albumin ürítés változásának összefüggései (univariáns lineáris regresszió) R

24 órás systolés vérnyomás 24 órás systolés – SD 24 órás diastolés vérnyomás 24 órás diastolés – SD Nappali systolés vérnyomás Nappali systolés – SD Nappali diastolés vérnyomás Nappali diastolés – SD

p

NS -0,31

0,025

NS -0,34

0,013

NS -0,33

0,017

NS -0,31

Éjszakai systolés vérnyomás

NS

Éjszakai systolés – SD

NS

Éjszakai diastolés vérnyomás

0,35

Éjszakai diastolés – SD

NS

24 órás systolés-diurnális index

NS

24 órás diastolés-diurnális index

-0,40

0,026

0,009

0,003

SD: standard deviáció, NS: nem szignifikáns

Multivariáns analízis modellben, melyben a vizelet albumin ürítés változása volt a függő, a 24 órás systolés, diastolés vérnyomás, a systolés és diastolés diurnális index, a kezdeti albumin ürítés, HbA1c, koleszterin, triglicerid szintek és a retinopathia voltan a független változók (r=0,68; p=0,001), a diastolés diurnális index (β= -0,30; r=0,013), a kezdeti HbA1c (β=0,32; p=0,010) és a

retinopathia (β=0,44; p=0,001) esetében

találtunk szignifikáns független korrelációt.

47

6. Ábra: A kiinduláskor mért diastolés diurnális index (%) és az albuminürítés 5 éves követés során észlelt változása (log{UAE5 year/UAEbaseline}) közötti összefüggés (n=53) (r=-0,40; p<0,01)

Vizelet albumin ürítés változása

1,6

1,1

0,6

0,1

-0,4 -5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Diastolés diurnális index (%)

7. Ábra: A kiinduláskor mért éjszakai diastolés vérnyomás és az albuminürítés 5 éves követés során észlelt változása (log{UAE5 year/UAEbaseline}) közötti összefüggés (n=53) (r=0,35; p<0,01)

Vizelet albumin ürítés változása

1,6

1,1

0,6

0,1

-0,4 45

50

55

60

65

70

Éjszakai diastolés vérnyomás (Hgmm)

48

75

80

6.3. A lipid anyagcsere és az albuminuria összefüggéseinek követéses vizsgálata A vizsgálat kezdetekor normoalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegekben, 10 éves követés során kerestünk összefüggést az albuminuria változása és a 10 év alatt megfigyelt átlagos koleszterin és triglicerid szintek között. A proteinuria ill. azotaemia miatt kizárt 13 beteg átlag életkora 47,8±3,0 év, férfi/nő aránya 8/5, életkora a diabetes kezdetekor 21,2±2,9 év, diabetes tartama 16,5±1,9 év volt. E betegek kezdeti albumin ürítése 23,2±1,2 mg/nap, kreatinin szintje 84,8±3,3 μmol/l, koleszterin szintje 5,8±0,4 mmol/l, triglicerid szintje 2,7±0,3 mmol/l, HbA1c szintje 8,1±0,6 %, body mass index-e 24,5±1,4 kg/m2 volt. A vizsgálatot befejezett 68 beteg átlag életkora a vizsgálat kezdetekor 44,6±1,3 év, diabetes tartama 20,7±1,0 év volt. A betegek átlag életkora a diabetes kezdetekor 23,9±1,4 év, a férfi nő arány 40/28 volt. A vizsgálat kezdetekor az átlagos koleszterin szint 5,8±0,4 mmol/l, triglicerid 2,7±0,3 mmol/l, a HbA1c 8,1±0,6 %, body mass index 24,5±1,4 kg/m2 volt. A 10 éves követés során az átlag vizelet albuminürítés 13,7±0,9ről 152,5±42,2 mg/nap-ra, a kreatinin 89,9±1,6-ról 102,7±5,1 μmol/l-re, a BMI 23,1±0,4-ről 24,4±0,4 kg/m2–re változott. 20 beteg (29,4%) normoalbuminuriás maradt, 36 betegben (52,9%) mikro-, 12 betegben 17,6%) makroalbuminuria alakult ki. A 10 éves átlagos koleszterin 5,16±0,12 mmol/l, a triglicerid 1,49±0,10 mmol/l, a HbA1c 8,84±0,15 % volt. Az átlagos systolés vérnyomás 131,3±1,4 Hgmm, a diastolés vérnyomás 79,7±0,7 Hgmm volt. A csoportot az albuminuria változásának nagysága szerint kétfelé osztva a nagyobb változást mutató csoport koleszterin szintje (5,47±0,2 mmol/l) szignifikánsan magasabb volt (p<0,01), mint a kisebb változást mutató csoporté (4,86±0,1 mmol/l) (8.ábra). A triglicerid szintek tekintetében a különbség nem volt szignifikáns (1,58±0,1 mmol/l ill. 1,40±0,2 mmol/l), azonban a legmagasabb albumin ürítés változást mutató negyed triglicerid szintje (1,87±0,2 mmol/l) szignifikánsan(p<0.05) magasabb volt, mint a legalacsonyabb negyedé (1,26±0,2 mmol/l). Ha a 68 beteget a 10 éves átlag koleszterin szintek szerint osztottuk ketté, az albuminuria változás magasabb koleszterin szintek esetén szignifikánsan nagyobb volt (p<0,01). Ha a 68 beteget a 10 éves átlag triglicerid szintek szerint osztottuk ketté, a két

49

8. Ábra: Tíz éves átlag koleszterin és triglicerid értékek összehasonlítása a medián alatti és feletti albumiuria változást mutató csoportokban

p<0,01

6

mmol/l 5

5,47±0,2 4,86 ±0,1 Koleszterin

4

Triglicerid 3

2

1,40±0,2

1,58±0,1

1

albuminuria változása medián alatt medián felett

fél albuminuria változása között nem volt szignifikáns különbség, a felső negyedben azonban szignifikánsan nagyobb volt az albuminuria változása, mint az alsóban (p<0,01). Univariáns regresszióval az albuminuria változása szignifikánsan összefüggött 10 éves átlag HbA1c (r=0,31; p<0,01), a koleszterin (r=0,37; p<0,01), a triglicerid (r=0,25; p<0,05) szintekkel, az átlagos diastolés vérnyomással (r=0,24; p<0,05) és a kezdetei HbA1c–vel (r=0,25; p<0,05) (9. és 10. ábra). A 10 éves átlag systolés vérnyomás, a kezdeti albuminürítés, a kezdeti koleszterin és triglicerid, az életkor, a diabetes tartam, a nem és az ACE-gátló kezelés vonatkozásában nem volt szignifikáns korreláció. Multivariáns regressziós modellben, melyben az albuminuria változása volt a függő, a 10 éves átlag koleszterin, triglicerid, diastolés vérnyomás és HbA1c volt a független változó, a HbA1c (r=0,24; p<0,05) és a koleszterin (r=0,28; p<0,05) vonatkozásában találtunk szignifikáns független korrelációt.

50

9. Ábra: Tíz éves átlag koleszterin szint és az albuminürítés változása (log{UAE5 year/UAEbaseline}) közötti összefüggés 2.6

Albuminuria változása

2

1.4

0.8

0.2

-0.4 (r=0,37; p<0,01) -1 2.5

3.5

4.5

5.5

6.5

7.5

8.5

Koleszterin (mmol/l)

10. Ábra: Tíz éves átlag triglicerid szint és az albuminürítés változása (log{UAE5 year/UAEbaseline}) közötti összefüggés 2.6

Albuminuria változása

2

1.4

0.8

0.2

-0.4 (r=0,25; p<0,05) -1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Triglicerid (mmol/l)

6.4. A koaguláció-fibrinolízis rendszer és az albuminuria összefüggéseinek vizsgálata Ebben a vizsgálatban normo- és mikroalbuminuriás cukorbetegekben a koagulációfibrinolízis rendszer egyes jellemzői és a vizelet albuminürítés között kerestünk összefüggést. A normo- és mikroalbuminuriás csoportok klinikai jellemzőinek és metabolikus paramétereinek összehasonlítását a 2. és 9. táblázat foglalja össze. A diabetes 1-es típusában a mikroalbuminuriás a csoportban az átlagéletkor szignifikánsan magasabb, a 51

retinopathia és a perifériás érbetegség szignifikánsan gyakoribb volt, mint normoalbuminuriás csoportban. A diabetes 2-es típusában

az apoprotein B szint volt szignifikánsan magasabb a

mikroalbuminuriás csoportban. A koaguláció-fibrinolízis rendszer paramétereit a 10. táblázat foglalja össze. A kontrolok hemosztázis paraméterei nem különböztek szignifikánsan a normoalbuminuriás cukorbetegekben megfigyelt értékektől egyik diabetes típusban sem, azonban a mikroalbuminuriás cukorbetegek fibrinogén szintje szignifikánsan magasabb volt a diabetes mind 1-es (p<0,05), mind 2-es (p<0,01) típusában, mint a kontrol csoportokban. A diabetes 1-es típusában a mikroalbuminuriás a csoportban szignifikánsan magasabb protein S aktivitást és fibrinogén szintet találtunk, mint a normoalbuminuriás csoportban (11. és 12. ábra). A diabetes 2-es típusában hasonló trend volt megfigyelhető, de a különbség nem érte el a statisztikai 9.táblázat: Normo- és mikroalbuminuriás metabolikus paramétereinek összehasonlítása (*: p<0,05 és **: p<0,01 a normoalbuminuriás csoporttal összehasonlítva) 1-es típusú diabetes mellitus

2-es típusú diabetes mellitus

Normo-

Mikro-

Normo-

Mikro-

albuminuria

albuminuria

albuminuria

albuminuria

59

32

43

42

Haemoglobin A1c (%)

9,3±1,9

9,1±1,9

8,6±8,8

8,8±1,8

Kreatinin (μmol/l)

84,4±6,9

81,1±9,9

82,1±85,2

85,2±8,4

4,94±0,9

4,79±1,1

4,86±0,9

5,04±0,9

16,6

92,9

18,6

98,4

kiválasztás (mg/nap)

(11,6-21,3)

(40,3-118,4)

(13,8-22,9)

(47,5-121,1)

Össz-koleszterin (mg/dl)

200,7±45,0

208,9±50,8

211,8±217,1

217,1±37,7

Triglicerid (mg/dl)

128,6±97,1

146,9±78,2

182,1±217,7

217,7±153,8

HDL (mg/dl)

55,3±18,8

58,1±17,9

46,2±50,3

50,3±16,8

LDL (mg/dl)

117±37,3

120,2±40,9

123,1±120,3

120,3±27,5

Apo A1 (mg/dl)

1,44±0,2

1,38±0,2

1,32±1,4

1,37±0,2

Apo B (mg/dl)

0,93±0,2

0,99±0,3

1,06±1,2

1,17±0,3*

N

Karbamid nitrogén (mmol/l) Vizelet albumin

52

szignifikanciát. Az antidiabetikus terápia tekintetében nem volt szignifikáns eltérés a normo- és mikroalbuminuriás 2-es típusú diabeteses betegek között. Az univariáns korreláció analízis eredményeit a 11.táblázat foglalja össze. A diabetes 1es típusában a vizelet albumin ürítés szignifikánsan összefüggött az életkorral, a fibrinogén szinttel (13.ábra), a protein S aktivitással (14.ábra), az össz-koleszterinnel, az apoprotein B-vel és retinopathia és a perifériás makrovaszkuláris károsodás mértékével. A diabetes 2-es típusában csak az apoprotein B és az albumiuria között találtunk szignifikáns korrelációt. A diabetes 1-es típusában, multivariáns regressziós modellben (R=0,53; p=0,00001) melyben az albumin ürítést volt a függő és a hemosztázis- fibrinolízis rendszer paramétereit (fibrinogén, protein C és S), metabolikus paramétereket (koleszterin, triglicerid és HbA1c), a retinopathia és a perifériás érbetegség voltak a független változók, a fibrinogén (β=0,26; p<0,01), a protein S aktivitás (β=0,21; p<0,05) és a retinopathia (β=0,34; p<0,01) tekintetében találtunk szignifikáns független korrelációt. Ha további haemostatikus paramétereket (prothrombin idő és aktivált parciális thromboplastin idő) vagy más lipid paramétereket (HDL és LDL koleszterin és apoprotein A1 és B) is a független változók közé vettük, az eredmény nem változott. A diabetes 2-es típusában hasonló multivariáns modellben (R=0,39; p=0,009) a fibrinogén (β=0,21 ; p<0,05), a triglicerid (β=0,22 ; p<0,05) és a retinopathia (β=0,21 ; p<0,05) tekintetében találtunk szignifikáns független korrelációt.

53

10.táblázat: A koaguláció-fibrinolízis rendszer paraméterei Diabetes típusa

kontrol csoportok

1-es típus

2-es típus

Albuminuria

1-es típusú

2-es típusú

Normo-

Mikro-

Normo-

Mikro-

típusa

diabeteshez

diabeteshez

albuminuria

albuminuria

albuminuria

albuminuria

18

18

59

32

43

42

82,0±11,9

88,2±9,8

82,9±8,8

81,9±7,9

84,5±16,2

83,4±9,0

28,3±3,2

29,7±2,7

28,4±2,4

28,3±2,6

28,9±3,1

29,1±2,9

3,07±0,6

3,23±0,8

3,21±0,8

3,75±1,0b,c

3,65±1,0

3,94±1,1 d

101,9±21,0

100,4±19,9

105,0±13,5

106,7±15,6

102,3±16,8

105,2±16,9

84,0±11,6

83,7±17,2

84,5±15,5

92,3±17,6a

87,0±14,7

89,9±18,1

n Prothrombin idő (%) Aktivált parciális thromboplastin idő (sec) Fibrinogén (g/l) Protein C aktivitás (%) Protein S aktivitás (%) a

: p<0,05 a normoalbuminuriás betegekhez képest;

betegekhez képest;

c

b

: p<0,01 a normoalbuminuráis

: p<0,05 a kontrol csoporthoz képest;

csoporthoz képest

54

d

: p<0,01 a kontrol

11. táblázat: Az albuminuria összefüggései klinikai és labor paraméterekkel (R értékek) *p<0,05; **p<0,01; NS: nem szignifikáns 1-es típusú

2-es típusú

diabetes

diabetes

0,25*

NS

Diabetes tartam

NS

NS

Body mass Index

NS

NS

Szisztolés vérnyomás

NS

NS

Diastolés vérnyomás

NS

NS

Glukóz

NS

NS

Haemoglobin A1c

NS

NS

Thrombin idő

NS

NS

Prothrombin idő

NS

NS

Kreatinin

NS

NS

Karbamid nitrogén

NS

NS

Aktivált parciális thromboplastin idő

NS

NS

0,39**

NS

Protein C aktivitás

NS

NS

Protein S aktivitás

0,27*

NS

Koleszterin

0,23*

NS

Triglicerid

NS

NS

HDL

NS

NS

LDL

NS

NS

Apoprotein A1

NS

NS

Apoprotein B

0,22*

0,22*

Retinopathia

0,33**

NS

Makrovaszkuláris score

0,33**

NS

Életkor

Fibrinogén

55

11. Ábra: Normo- és mikroalbuminuriás betegek fibrinogén szintje 1-es és 2-es típusú

fibrinogén (g/l)

diabetesben (NS: a különbség nem szignifikáns) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

p<0,01

NS

Normoalbuminuria Mikroalbuminuria

1-es típusú diabetes

2-es típusú diabetes

12. Ábra: Normo- és mikroalbuminuriás betegek protein S aktivitása 1-es és 2-es típusú diabetesben (NS: a különbség nem szignifikáns)

protein S aktivitás (%)

94

p<0,05

92

NS

90 88

Normoalbuminuria

86

Mikroalbuminuria

84 82 80 1-es típusú diabetes

2-es típusú diabetes

56

13. ábra: A vizelet albumin ürítés és a fibrinogén szint összefüggése 1-es típusú diabeteses betegekben 8

(r=0,39; p<0,01) fibrinogén (g/l)

6

4

2

0 0,7

1,2

1,7

2,2

vizelet albumin ürítés - log (mg/nap)

14. ábra: A vizelet albumin ürítés és a protein S aktivitás összefüggése 1-es típusú diabeteses betegekben 160

protein S aktivitás (%)

(r=0,27; p<0,05) 120

80

40 0,7

1,2

1,7

vizelet albumin ürítés - log (mg/nap)

57

2,2

7. MEGBESZÉLÉS ÉS KÖVETKEZTETÉSEK 7.1. A diurnális vérnyomás változások és az albuminuria összefüggéseinek keresztmetszeti és követéses vizsgálata Vérnyomással kapcsolatos vizsgálatainkban abból az irodalmi adatok által is alátámasztott (113,114,116) feltevésből indultunk ki, hogy a szisztémás vérnyomás és annak diurnális ritmusa diabeteses betegekben már makroalbuminuria kialakulása előtt és hagyományos vérnyomásméréssel detektálható hypertonia hiányában is összefügghet a renális károsodással. “Kereszmetszeti” vizsgálatunkban, klinikailag normotenziós, normo- és mikroalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegeket vontunk be. Összefüggést kerestünk a vérnyomás jellemzői és a diabeteses renális laesio korai markerének tekinthető vizelet albuminürítés között (290). A normo- és mikroalbuminuriás csoportok klinikai jellemzői és vesefunkciója hasonlóak voltak. A mikroalbuminuriás csoport magasabb HbA1c szintje valamivel rosszabb szénhidrát anyagcsere állapotra utal. A mikroalbuminuriás csoportban szignifikánsan magasabb éjszakai vérnyomás terhelést ill. kisebb mértékű éjszakai vérnyomás csökkenést figyeltünk meg. Mikroalbuminuriás betegekben nem csak a 24 órás vérnyomás átlagok voltak magasabbak, hanem a normoalbuminuriásokkal összemérhető nappali vérnyomás paraméterek mellett szignifikánsan magasabb éjszakai systolés és diastolés értékeket és szignifikánsan alacsonyabb diurnális indexeket találtunk. A fokozott éjszakai vérnyomás terhelést mutatta a mikroalbuminuriás betegekben éjszaka szignifikánsan magasabb hypertoniás időindex és hypertoniás impact is. Univariáns lineáris regresszió számítással a 24 órás és nappali vérnyomás értékek és a vizelet albuminürítés között nem találtunk szignifikáns korrelációt, azonban az éjszakai systolés és diastolés vérnyomás értékek pozitív, a diurnális indexek negatív korrelációt mutattak az albuminuriával. A diastolés tensio jelentőségét igazolva, az éjjeli hypertoniás időindex és hypertoniás impact szignifikáns mértékben összefüggött az albuminuria mértékével. Vizsgálatunk más megfigyelésekkel összhangban (106,114) alátámasztotta, hogy a diurnális ritmus finom változásai gyakoriak már a makroalbuminuria kialakulása előtt is, és összefüggnek az albuminuria mértékével. Követéses vizsgálatunkba olyan normotenziós normoalbuminuriás betegeket vontunk be, akikben hosszú diabetes tartamuk miatt várható volt a nephropathia kialakulása. A követés kezdetekor végzett ABPM vizsgálat paraméterei és a követés során megfigyelt 58

albumin ürítés változás között kerestünk összefüggést. A betegek relatív nagy hányadában alakult ki mikro-, és néhány esetben makroalbuminuria (93), ami részben a hosszú diabetes tartammal, részben a valószínűleg jelentős vércukor ingadozással magyarázható. A követés során a normoalbuminuriás tartományban maradó és az azt meghaladó betegek életkora, diabetes tartama és kezdetei anyagcsere paraméterei között nem volt szignifikáns különbség. A teljes normoalbuminuriás betegcsoporton belül nem találtunk összefüggést a diurnális vérnyomás és a kiinduláskor mért albumin ürítés között, bár más metodikával már normolabuminuriában is írtak le különbséget a nagyobb ill. kisebb albumin ürítésű betegek diurnális vérnyomás ritmusa között (116). A követés során negatív korrelációt figyeltünk meg az éjszakai vérnyomáscsökkenés mértéke és az albuminuria változása között. A normoalbuminuriát meghaladó csoportban szignifikánsan magasabb volt az éjszakai diastolés vérnyomás és kisebb a diastolés diurnális index. Univariáns lineáris regresszióval szignifikáns pozitív korrelációt találtunk az éjszakai diastolés vérnyomás, negatív korrelációt a diastolés diurnális index és az albumin ürítés változása között. Szintén negatív korrelációt figyeltünk meg az albumiuria változása és több vérnyomás paraméter standard deviációja között, ami felveti az autonóm neuropathia szerepét (291,292). Multivariáns regresszióval a diastolés diurnális index esetében találtunk a többi vizsgált paramétertől független szignifikáns korrelációt az albuminuria változásával. Azon betegek egy része, akikben hypertonia, vagy mikroalbuminuria alakult ki ACEinhibitorokat is kapott, azonban ezek hatása nem lehet oka a megfigyelt összefüggéseknek. Az ACE-inhibitorok nephroprotektív hatásától vizsgálatunkban inkább a megfigyelt korrelációk gyengítése lenne várható. A "dipper" és "non-dipper" betegek albuminuria változása közötti szignifikáns eltérés hiánya a vizsgált betegcsoport csekély létszámával magyarázható. Míg a keresztmetszeti vizsgálat a normo- és mikroalbuminuriás betegek éjszakai vérnyomása közötti különbségetek mutatta, a követéses vizsgálat során az éjszakai vérnyomás csökkenés mérséklődése összefüggött megfigyelt albuminuria növekedéssel, mintegy „előre jelezve“ azt. Valószínű azonban, hogy mind az albuminuria, mind a vérnyomás változása folyamatos progresszív jelenségek. A normo- és mikroalbuminuria határa, vagy a "dipper" és "non-dipper" elkülönítés sok tekintetben önkényesnek tekinthető. A mikrovaszkuláris károsodás szempontjából éles un. "cut-off point" nem határozható meg. 59

Korábbi nagy beteganyagon végzett rizikó faktorokkal foglalkozó tanulmányok középkorú és idősebb betegek esetében elsősorban az emelkedett systolés vérnyomás hozták összefüggésbe a szervkárosodások kialakulásával (116). Jelen megfigyeléseink azonban arra utalnak, hogy a nephropathia korai szakában az éjszakai diastolés vérnyomás is szorosan összefügg a renális károsodásokkal. A vese korai morfológiai eltérései is elsősorban a diastolés vérnyomással függnek össze 1-es típusú diabetesben (14). A kóros cirkadián vérnyomás ritmus kialakulásának patomehanizmusa nem világos. Felmerült, hogy látens hypervolaemia (293) vagy fokozott nátrium retenció (294) is hozzájárulhat kialakulásához. Valószínű az autonóm neuropathia (291), ill. a szimpatoadrenerg rendszer (125) szerepe. A szimpatikus aktivitás növekedése esszenciális hypertoniában hyperfiltrációt okoz (295), és szerepe a nem diabetikus vesebetegségek kialakulásával kapcsolatban is felmerült (296). A non-dipper betegekre jellemző a relatív szimpatikus túlsúly. Nappal is magasabb szívfrekvenciájuk és noradrenalin szintjeik is magasabbak (297). A szimpato-adrenerg rendszer (125) mellett feltételezhető a szintén cirkadián ritmussal rendelkező

hypothalamo-hypophyseális

tengely, a renin-angiotensin-aldosteron szisztéma (298) és a pitvari nátriuretikus peptid (299) lehetséges szerepe is. Genetikai tényezőkre utal, hogy afro-amerikaiakban szerényebb mértékű a vérnyomás éjszakai csökkenése (300). Többféle mehanizmus szerepe jön szóba, melyek révén a diurnális ritmus megváltozása károsíthatja a glomerlusokat. Az emelkedett éjszakai hypertoniás időindex és hyperbáriás impact által is mutatott, relatíve fokozott éjjeli nyomás terhelés glomeruláris

hemodinamikai

változásokat

okozhat,

amely

az

albuminuria

fokozódásához majd idővel strukturális károsodások kialakulásához vezethet. Komplikáció mentes 1-es típusú cukorbetegekben a nappali és éjszakai vérnyomás magasabb hányadosa magasabb glomerulus filtrációs rátával jár (301). A mesangium sejtek feszülése megváltoztatja az extracelluláris mátrix összetevők szintézisét és katabolizmusát és a mátrix expanziójához vezet (302,303). A feszülés fokozza a mesangium sejtek TGF-ß1 (304) és a connective tissue growth factor (CTGF) (305) aktivitását, melyek a protein kináz C, ill. a mitogén-aktivált protein kináz rendszereken át segíti elő az extracelluláris mátrix felszaporodását (306). Felmerül az autonóm neuropathia szerepe is. Diabetesben már normoalbuminuriás betegekben megfigyeltek a szisztémás vérnyomás, az autonóm idegrendszer és az albuminuria között kapcsolatot (291,307). A paraszimpatikus funkció károsodása, mely 60

a diabeteses autonóm neuropathiának már korai fázisára jellemző, oka lehet a szimpatikus túlsúlynak. Egyre több adat utal a renin angiotensin rendszer és különösképpen az angiotensin-II szerepére a cukorbetegek vérnyomás változásainak kialakulásában. A kóros diurnális ritmus ACE-gátlókkal korrigálható (308,309,310). A non-dipper betegek a RAS rendszert aktiváló hyperglycaemiára fokozott GFR és filtrációs frakció növekedéssel reagálnak és angiotensin-II hatására is fokozottabb filtrációs frakció változás jellemzi őket. Amíg az ACE-gátlók a diurnális ritmust korrigálni tudják a GFR-t relatíve kevésbé csökkentik (311). Feltételezhető hogy a glomerulus megváltozott hemodinamikai reakciói és az ACE-gátlókkal szembeni csökkent érzékenysége is hozzájárul a renális károsodások kialakulásához. Valószínű, hogy a RAS rendszer aktivációja egyaránt oka a „non-dipper” jelenségnek és a glomerulopathiának. Az ACE inhibitorokkal és angiotensin-II receptor antagonistákkal

az albuminuria

mértékét is csökkenteni lehet (256). Mivel valamennyi cukorbeteg ACE-gátló vagy AT receptor blokkoló kezelését nem lehet javasolni több okból, kívánatos lenne azon diabeteses betegcsoportok meghatározása, akikben nagyobb az esélye a nephropathia kialakulásának, és akiknél ilyen módon célszerű lenne a terápia korai megkezdése (263,312). Fiatal 1-es típusú cukorbetegekben megfigyelték, hogy a vérnyomás éjszakai növekedése

gyakran

megelőzi

az

albuminuria

növekedését,

ami

saját

megfigyeléseinkkel együtt felveti a megváltozott diurnális vérnyomás ritmusú cukorbetegek ACE-gátló vagy AT1-receptor blokkoló kezelésének szükségét (117). Az irodalmi adatok és saját megfigyeléseink alapján arra következtetünk, hogy 1-es típusú cukorbetegekben már a diabeteses vese károsodás korai szakaszában is gyakoriak a diurnális vérnyomás ritmus változásai. Ezek összefüggnek az albuminuria mértékével. Normoalbuminuriás betegekben az éjszakai vérnyomás változás csökkenése előre jelezheti az albumin ürítés későbbi növekedését. A fiziológiás éjszakai vérnyomás csökkenés elmaradását rizikó faktornak ill. a progressziót elősegítő tényezőnek lehet tekinteni. Felmerül, hogy a hypertoniás és a mikroalbuminuriás diabeteses betegek mellett, a normotoniás és normoalbuminuriás non-dipper betegekben is előnyös lehet az ACE-gátló, vagy AT1 receptor blokkoló kezelése. Egy ilyen terápiás stratégia értékének megítéléséhez azonban randomizált követéses vizsgálatok szükségesek.

61

7.2. A lipid anyagcsere és az albuminuria összefüggéseinek követéses vizsgálata Sokféle megfigyelés támasztja alá a nephropathia diabetica előrehaladottabb, jelentősebb fehérjeürítéssel jellemzett stádiumai és a lipid anyagcsere összefüggését (67,313). Vizsgálatunk megtervezésekor abból a feltételezésből indultunk ki, hogy a lipid anyagcserének a nephropathia diabetica kezdeti stádiumának kórélettanában is szerepe lehet. Tíz éves követéses vizsgálat során e hosszú időszak alatt megfigyelt átlagos lipid szintek és az albuminuria alakulása között kerestünk összefüggést. Olyan kezdetben normoalbuminuriás betegeket követtünk, akiknél a diabetes tartama alapján feltételezhető volt a nephropathia megjelenése (314). A követés hosszának megtervezésekor igyekeztünk a nephropathia diabetica lassú folyamatával összemérhető időtartamot választani. A követés során kiejtettük azokat a betegeket, akikben 2 g/nap feletti proteinuria alakult ki, mivel ez önmagában is hozzájárul a nephropathia progressziójához és súlyos dyslipidaemiát okozhat (221,315), ami nehezítheti a lipid anyagcsere és a renális laesio kapcsolatának értékelését. A vizsgálatból relatíve nagyszámú beteg esett ki, amit a sokféle kizárási kritérium és a vizsgálat hosszú ideje magyaráz. Valószínű, hogy sok nagy renális vagy kardiális rizikójú betegek kizártunk, ami azonban inkább alátámasztja a vizsgálatnak a lipid anyagcsere és a korai nephropathia közötti összefüggésre utaló megfigyeléseit. A vizsgálatban használt különböző alcsoport összehasonlítások eredményei arra utalnak, hogy 1-es típusú diabetesben a hosszabb idő alatt megfigyelt átlagos triglicerid, és méginkább a koleszterin szint, már a diabeteses vesekárosodás korai szakaszában is szorosan összefügg az albuminuria változásával, mely a vese laesio markerének tekinthető (290). Az univariáns regresszió a szénhidrát anyagcsere és az albuminuria sok megfigyelés által igazolt (43,67,68) összefüggése mellett szintén a koleszterin és triglicerid szintek szerepére utal. A multivariáns regresszióban a többi vizsgált paramétertől független korrelációt találtunk a 10 éves átlag koleszterin szint és a vesebetegség progressziója között. A kiinduláskor mért albumin ürítés és a későbbi progresszió közötti összefüggés hiányát, mely más megfigyelésekkel ellentétes (148) a relatíve kis eset szám vagy a gyorsabban progrediáló betegek kizárása magyarázhatja. Több a nephropathia korai szakaszával kapcsolatos közlés utal lipid paraméterek rizikó tényező szerepére (316,317), míg mások ezt nem tudták kimutatni (28,318,319). A különbség okai a vizsgálati módszerek eltérései lehetnek – a rövidebb követési idő vagy a hosszabb időszakok átlag értékei helyett csak a kiinduló lipid értékek használata. A lipidek patogenetikai szerepe mellett szól a HmgCoA reduktáz gátló statinok 62

diabetesben megfigyelt proteinuriát csökkentő hatása is (320,321). Követéses vizsgálat során 1-es típusú cukorbetegekben a mikroalbuminuria némely betegekben megfigyelt regressziója és az alacsony koleszterin és triglicerid szintek között figyeltek meg összefüggést (322). A diabeteses glomeruláris károsodás korai szakában a membrán permeabilitás megváltozása és a makrofágok intraglomeruláris akkumulációja játszik szerepet. Magas koleszterin szint ill. LDL koncentráció befolyásolhatja az endothel funkciót, adhesiós molekulák, kemotaktikus faktorok expresszióját indukálhatja. Az endothel sejteknek 1es típusú diabeteses, normolipidaemiás betegekből származó LDL-lel történő inkubációjakor megfigyelt plazma membrán fluiditás csökkenése is az endothel dysfunctio jele (161). Az LDL-nek töltése révén van affinitása a glomerulus basalis membrán glikozaminoglikánjaihoz, amely kapcsolat fokozhatja az albuminuriát és így az LDL hepatikus szintézisét is. A HDL mérete folytán átjuthat a glomeruláris szűrőn és a proximális tubulus sejtekben fokozza az endothelin-1 termelését. Az endothelin-1 hatása és az LDL által gátolt, NO mediálta vasodilatátor mehanizmus együtt vezethet a veseszövet csökkent oxigenizációjához (323). A glomeruláris károsodás egyik jellemző momentuma a makrofágok glomeruláris akkumulációja, mely a keringő mononukleáris sejtek bevándorlása, és ezeknek, ill. az intrinsic monocitáknak a proliferációja révén jöhet létre. Ezek a sejtek citokin termelésük révén járulnak hozzá a glomerulus károsodás további progressziójához. A makrofágok glomeruláris infiltrációját különféle lipidek több ponton befolyásolhatják. Az LDL aktiválni tudja a makrofágokat, melyekből aktív eicosanoid és peptid faktorok szabadulnak fel (324). Intracelluláris protein-tirozin-kináz mediálta mehanizmusokon keresztül, az oxidált LDL fokozza az intercelluláris adhésiós molekula-1 (ICAM-1) expresszióját, stimulálja a monociták adhesioját a glomerulus endothelhez (325). Ebben az oxidált LDL (és a ßVLDL) magas lizo-foszfatidil-kolin tartalmának van kiemelt szerepe (326). A magas vércukorszint önmagában is fokozhatja a lipidek peroxidációját (327). Kísérleti modellben diéta indukálta hyperkoleszterinaemia hatására a glomeruláris mesangiális sejtekben és a podocytákban makrofág kolónia stimuláló faktor (M-CSF) és makrofág migráció inhibiting faktor (MIF) fokozott expressziója figyelhető meg, ami összefügg a makrofágok bevándorlásával (328). A makrofágokon különféle adhesios molekulák ligandjai expresszálódnak: a limfocita funkció asszociált antigén-1 (LFA-1), mely az ICAM-1 ligandja, és very late antigen-4 (VLA-4) mely a vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) ligandja (326). LDL hatására glomerulus 63

mesangium sejtkultúrában fokozódik az M-CSF szintézise és szekréciója (329), a nukleáris transzkripciós faktor κB (NF-κB) aktivációja révén (330). A humán mesangiális sejtek proliferációját in vitro az LDL mellett a VLDL és az IDL is serkenti, míg a HDL kevéssé befolyásolja. A mesangium sejtek IL-6, PDGF-AB és TGF-ß szekrécióját a VLDL, a HDL és az IDL fokozza, a TNF-α szekrécióját pedig az oxidált LDL serkenti (331). Az LDL-nek mitogén és cytotoxikus hatása is van a mesangium sejtekre. A HDL-nek is kimutatható hasonló mitogén hatása, amelyben specifikus ApoA-I receptorhoz való kötődése játszik szerepet (166), másfelől azonban bizonyos védő szerepét is több megfigyelés támasztja alá (164,332). A lipoproteineknek a mesangiális proliferációra kifejtett hatása, valószínűleg az intracelluláris proteintirozin-kináz (PTK) és mitogén-aktivált-protein-kináz (MAP) kaszkád modulálása révén érvényesül (333). Habos

plazmájú

glomerulusban,

lipidekben

mind

az

dús

sejtek diabeteses nephropathiában mind a

interstitiumban

megjelenhetnek.

Monocitákra

illetve

makrofágokra jellemző markerekkel rendelkeznek (CD68, 25F9), ami valószínűsíti, hogy a rezidens monocitákból, vagy az infiltráló makrofágokból alakulnak ki. Citokin termelésük révén vesznek rész a patológiás folyamatokban (334). Általában hatékony szabályozó mehanizmusok gátolják meg a lipidek mesangiális és interstitiális akkumulációját hyperlipidaemiás állapotokban is. A vesebetegségekben látott mesangiális és interstitiális lipid felhalmozódás így e mehanizmusok zavarát, vagy más utak szerepét feltételezi. Hasonlóan a glomerulus epithel sejtekhez, a mesangium sejteken is ApoB és ApoE felismerésére képes lipoprotein receptorok, LDL és VLDL receptorok vannak (335). Amíg az LDL receptor aktivitását a növekvő intracelluláris lipid koncentráció csökkenti, addig az un. scavenger receptorok esetében hasonló reguláció nincs, ami a szabályozatlan koleszterin felvétel és a nagy lipid tartalmú mesangium sejtek (foam cell) kialakulásának alapja lehet. A scavenger receprotok mesangiális expressziója fiziológiás körülmények között kismértékű, azonban különböző hatások (pl. angiotensin II) fokozott expressziójukat indukálhatják (336). Az interstitiumban gyakorta fibrózis, tubulus atrófia,

tubulus basalis membrán

megvastagodás és az extracelluláris mátrix felszaporodása társul a habos plazmájú sejtek jelenlétéhez. E sejtekben oxidált lipoproteinek és ApoE mutatható ki (337). A progresszív glomeruláris károsodás egyik eleme az extracelluláris mátrix fehérjék felszaporodása és összetételük megváltozása. Az LDL és különösen annak oxidált formája fokozza a mesangium sejtek fibronektin és laminin 64

termelését, amit

valószínűleg a TGF-β és a protein-kináz C mediál. A fibronektin és a laminin azon túl, hogy az extracelluláris mátrix alkotói, growth factor jellegű és kemotaktikus hatással is rendelkeznek

(153,338,339).

A

mesangiális

mátrix

expanziójában

diabeteses

nephropathiás betegekben szerepet játszik a fehérjék fokozott karbonil modifikációja, amely részben a lipidek oxidációjából származó karbonil gyökök hatására jön létre (340). Az LDL peroxidált formái fokozzák a kollagén gén expresszióját humán mesangium sejtekben (341), ami szintén hozzájárulhat a mátrix expanziójához. A lipid indukálta glomerulosclerosis kialakulásában a szabad gyök reakcióknak és a lipidperoxidációnak is lehet szerepe (342). Az oxidált LDL szerepét támasztja alá jelenléte a glomerulusok sclerotikus szegmenseiben többféle vesebetegségben (152), valamint a makroalbuminuriás cukorbetegekben megfigyelt magasabb oxidált LDL koncentráció is (343). Hasonlóan az atherosclerosishoz, a sclerotikus folyamatokat részben megelőzi egy gyorsult sejt turnover, amelyben a fokozott sejt proliferáció mellett cytotoxikus hatások és a magas lipoprotein szintek, az oxidált LDL és oxidált Lp(a) apoptosist moduláló, indukáló hatása is szerepet játszik (344,345). Az irodalmi adatok és saját megfigyeléseink is arra utalnak, hogy 1-es típusú diabetes mellitusban a lipid anyagcserének szerepe lehet a diabeteses nephropathia korai szakaszának kórélettanában. A szérum koleszterin és talán a triglicerid szintet rizikó faktornak és a progessziót elősegítő tényezőnek lehet tekinteni. Azoknak a mehanizmusoknak a pontosabb megértéséhez, melyek révén a lipid anyagcsere hozzájárulhat a nephropathia kialakulásához azonban további nagyobb beteg anyagon elvégzett vizsgálatok szükségesek a lipid anyagcsere részletesebb analízisével és kellően hosszú követési idővel.

7.3. A koaguláció-fibrinolízis rendszer és az albuminuria összefüggéseinek vizsgálata Az utóbbi években több a nephropathia diabetica és koaguláció-fibrinolízis rendszerek kapcsolatára utaló megfigyelést közöltek, így kézenfekvő a feltételezés, hogy a diabeteses nephropathia kialakulásában megfigyelt, az eddig ismert kórtani tényezőkkel nem magyarázható variabilitás egy részért koaguláció-fibrinolízis rendszer változásai felelősek. Munkánk célja a fibrinogén szint és a protein S és C funkcionális assay-vel (200) mért aktivitása, valamint a diabeteses renális laesio korai markerének tekinthető vizelet albumin ürítés közötti összefüggés vizsgálata volt. Mivel a nephropathia diabetica 65

korai szakaszát akartuk tanulmányozni, vizsgálatunkba normo- és mikroalbuminuriás betegeket vontunk be. Az 1-es típusú diabeteses csoportban mikroalbuminuriás betegekben szignifikánsan magasabb

fibrinogén

szintet

és

protein

S

aktivitást

találtunk,

mint

normoalbuminuriásokban. A fibrinogén szint és a protein S aktivitás valamint az albuminuria mértéke között szignifikáns korrelációt figyeltünk meg, mely a szénhidrát és lipid anyagcsere esetleges hatásainak figyelembe vételét célzó multivariáns modellekben is szignifikánsnak bizonyult. Más szerzők össz-, valamint szabad protein S antigén meghatározással nem találtak hasonló különbségeket vagy összefüggést (182,184). A fibrinogén szint vonatkozásában egyes szerzők hozzánk hasonló különbségeket találtak a normo- és mikroalbuminuriás betegek között (178), míg mások nem mutattak ki szignifikáns eltérést (173,182,193). Az albuminuria és a fibrinogén szint közötti korrelációt leírták makroalbuminuriás betegek is tartalmazó beteg csoportokban (193,182), de a makroalbuminuria megjelenése előtt ilyen megfigyelést csak a mienknél jelentősen kisebb létszámú betegcsoportról találtunk (178). A protein C aktivitás vonatkozásában az 1-es típusú diabeteses csoportban hasonló összefüggést nem találtunk hasonlóan más vizsgálókhoz (193,184). A diabetes 2-es típusában mikroalbuminuriás betegekben szignifikánsan magasabb fibrinogén szinteket figyeltünk meg, de a fibrinogén szint és az albuminuria közötti korreláció nem volt szignifikáns, amit valószínűleg a fibrinogén szintek relatíve nagy szórása magyaráz, hiszen nagyobb létszámú betegcsoportban leírtak már szignifikáns hasonló korrelációt (225). A 2-es típusú diabetesesek protein S és C aktivitása között nem találtunk szignifikáns eltérést és az albuminuriával való korreláció sem volt szignifikáns, ami összhangban van más megfigyelésekkel (182,189,194). A különféle publikált vizsgálatok összehasonlítását és a rendelkezésre álló adatok kórélettani interpretálását nehezíti az alkalmazott sokféle eltérő metodika, valamint az, hogy a legtöbb vizsgálat a miénknél is kisebb beteg csoportokban történt. Saját vizsgálatunknak is több korlátja van. Valószínű, hogy még nagyobb betegszám bevonásával és részletesebb biokémiai metodika használatával további alcsoportok közötti különbségek és összefüggések volnának igazolhatóak. A figyelembe nem vett paraméterek esetleges befolyása sem zárható ki. Az akut fázis fehérjének is tekinthető fibrinogén szint relatív emelkedése hátterében felmerült egy krónikus mérsékelt fokú inflamatorikus állapot lehetősége, mely a 66

diabeteses mikroangiopathiával függne össze (225,226). Az akut fázis fehérjék megszaporodása esetén azonban a C4b kötő fehérje szint emelkedését is várnánk, mely növelné a protein S lekötött frakcióját, és ezáltal csökkentené az aktivitásért felelős szabad

protein

S

szintet.

A

fibrinogén

szint

és

a

protein

S

aktivitás

mikroalbuminuriában megfigyelt párhuzamos emelkedése azonban nem ezt mutatja. A protein S aktivitás relatív növekedése lehet kompenzatorikus reakció, mely a fokozott prokoaguláns aktivitás (178,190) hatására alakul ki. Szóba jön a hyperglycaemia vagy az AGE produktumok által kiváltott endotheliális dysfunctio szerepe is, melyre mikroalbuminuriában a thrombomodulin és von Willebrandt faktor magas szintje utal (182,185,226). Saját megfigyeléseink az irodalmi adatokkal egyetemben arra utalnak, hogy a mind diabetes mellitusban, mind diabeteses nephropathiában, a koaguláció-fibrinolízis rendszer jellegzetes változásai alakulnak ki, melyek valószínűleg összefüggnek a nephropathia patogenezisével is. Vizsgálatunk legfontosabb eredménye, hogy a szérum fibrinogén szint és a protein S rendszer aktivitása mikroalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegekben magasabb, és e növekedés összefüggést mutat az albuminuria progressziójával. Mikroalbuminuriás 2-es típusú cukorbetegekben a trend hasonló, de szignifikáns összefüggést kimutatni nem tudtunk, ami az egyik különbség lehet az 1-es és 2-es típusú diabetesesek nephropathiája között. Feltételezhető, hogy a protein S aktivitás növekedése összefügg a diabeteses nephropathia kialakulásával. A kérdés tisztázásához, és különösképpen az esetleges terápiás konzekvenciák megítéléséhez azonban további nagyobb betegcsoportokon végzett, részletesebb biokémiai metodikát alkalmazó, követéses vizsgálatok szükségesek. Az ismertetett vizsgálataink arra utalnak, hogy a hyperglycaemia és a hypertonia mellett a szisztémás vérnyomás finom eltérései, a diurnális vérnyomás ritmus megváltozása, a hosszabb időtartam alatt megfigyelhető szérum lipid szintek és a koaguláció-fibrinolízis rendszer jellemzői összefüggenek a nephropathia diabetica korai stádiumának kialakulásával és progressziójával. Saját megfigyeléseink és az irodalmi adatok alapján feltételezhető patofiziológiai szerepük. Részben okai lehetnek a nephropathia diabetica incidenciájának megfigyelt, a hagyományosan elfogadott rizikó tényezők által nem magyarázható variabilitásának. Olyan újabb potenciális terápiás támadási pontok lehetőségét vetik fel, melyek hozzájárulhatnak a diabeteses vese károsodás előrehaladottabb formáinak megelőzéséhez. 67

8. Köszönetnyilvánítás Legnagyobb hálával munkahelyi vezetőimnek Dr. Kammerer László professzor úrnak és Dr. Vörös Péter főorvos úrnak tartozom, akik érdeklődésemet felkeltették a klinikai kutatások és a diabetologia iránt és tudományos pályámon elindítottak. Az ő szakmai tekintélyük és tudásuk, emberi példájuk elkísért eddigi pályámon. Bíztatásuk, támogatásuk és tanácsaik nélkül az itt ismertetett munka nem jöhetett volna létre. Köszönettel tartozom témavezetőmnek Dr. Rosivall László professzor úrnak, aki doktori tanulmányaimat, munkámat irányította, segítette, tudományos szemléletemet formálta. A Ph.D. program keretében, irányítása mellett tanultam meg a klinikai eredmények, tudományos értékelését és interpretálását. Hálás vagyok a magyar nephrológia és diabetológia azon tekintélyes képviselőinek, akik példája inspirált munkámban. Köszönöm Fey Erzsébetnek és munkatársainak a laboratóriumi munkák, valamint Bujdosó Lászlónak és munkatársainak a szakirodalom keresésében és rendezésében nyújtott segítségükért. Köszönöm közvetlen kollégáimnak Dr. Jánossy Lajosnak, Dr. Szabó Évának, Dr. Tóth Lajosnak, Dr. Németh Csillának és Dr. Liptai Csillának mindennapi munkámban nyújtott segítségét. Matula Emília értékes és szakszerű asszisztenciája végig segítette tevékenységemet. Köszönöm szüleimnek, feleségemnek szeretetüket, biztatásukat, támogatásukat.

68

9. IRODALOM JEGYZÉK 1. Harris M, Diabetes in America. National Diabetes Data Group. Bathesda, Maryland: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 1995 2. King H, Aubert RE, Herman WH: Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence,numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998, 21:1414-1431. 3. Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A: The health care costs of diabetic nephropathy in the United States and the United Kingdom. J Diabetes Complications. 2004 Jan-Feb;18(1):18-26. 4. Krolewski AS, Warram JH, Christlieb AR et al.: The changing natural history of nephropathy in type 1 diabetes. Am J Med 1985, 78: 785-794. 5. Bruno G, Merletti F, Biggeri A, Bargero G, Ferrero S, Pagano G, Cavallo Perin P; Casale Monferrato Study: Progression to overt nephropathy in type 2 diabetes: the Casale Monferrato Study. Diabetes Care 2003, 26:2150-5. 6. Lea JP, Nicholas SB: Diabetes mellitus and hypertension: key risk factors for kidney disease. J Natl Med Assoc 2002, 94(8 Suppl): 7S-15S 7. Rabkin R: Diabetic nephropathy. Clin Cornerstone 2003, 5: 1-11 8. Járai J., Hidvégi M.: Hazai vesepótló kezelések eredményei 2000. Hypertonia és Nephrológia 2001, 5:244-70 9. Opie LH, Parving HH: Diabetic nephropathy: can renoprotection be extrapolated to cardiovascular protection? Circulation 2002, 106: 643-5 10. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, Klein BEK: The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older onset diabetes mellitus. Arcg Intern Med 2000, 160:1093-1100 11. Hovind P, Lise Tarnow L, Rossing P, Jensen BR, Graae M, Torp I, Binder C, Parving HH: Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004, 328: 1105 12. Yoshioka K, Imanishi M, Konishi Y, Sato T, Tanaka S, Kimura G, Fujii S: Glomerular charge and size selectivity assessed by changes in salt intake in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1998, 21: 482-486. 13. Ismail N, Becker B, Strzalczyk P, Ritz E: Renal disease and hypertension in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Kidney Int 1999, 55:1-28 69

14. Drummond K, Mauer M: The early natural history of nephropathy in type 1 diabetes: II. Early renal structural changes in type 1 diabetes. Diabetes 2002, 51: 1580-7 15. Vora JP, Ibrahim HA, Bakris G: Responding to the challenge of diabetic nephropathy: the historic evolution of detection, prevention and management. J Hum Hypertens 2000, 14: 667-85 16. Jacobsen P, Rossing K, Tarnow L, Rossing P, Mallet C, Poirier O, Cambien F, Parving HH: Progression of diabetic nephropathy in normotensive type 1 diabetic patients. Kidney Int (Suppl.) 1999, 71: S101-5 17. Mogensen CE: How to protect the kidney in diabetic patients. Diabetes 1997, 46 Suppl.2: S104-S111 18. Cordonnier DJ, Pinel N, Barro C, Maynard M, Zaoui P, Halimi S, deLigny BH, Reznic Y, Simon D, Bilous RW: Expansion of cortical interstitium is limited by converting enzyme inhibition in type 2 diabetic patients with glomerulosclerosis. The Diabiopsies Group. J Am Soc Nephrol 1999, 10: 1253-63 19. Kimmelstiel P., Wilson C., Intercapillary laesions in glomeruli of kidney. Am.J.Path., 12:83; 1936 20. Lui SL, Chan KW, Yip PS, Chan TM, Lai KN, Lo WK: Simultaneous occurrence of diabetic glomerulosclerosis, IgA nephropathy, crescentic glomerulonephritis, and myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody seropositivity in a Chinese patient. Am J Kidney Dis 2002, 40(4): E14 21. Castellano I, Covarsi A, Novillo R, Gomez-Martino JR, Ferrando L: Renal histological lesions in patients with type II diabetes mellitus. Nefrologia. 2002; 22(2): 162-9 22. Wong TY, Choi PC, Szeto CC, et al.: Renal outcome in type 2 diabetic patients with or without coexisting nondiabetic nephropathies. Diabetes-Care. 2002, 25(5): 9005 23. Lapis K., Beregi E. A vesebetegségek klinikopatológiája, Akadémiai Kiadó,1988 24. Drummond KN, Krames MS, Suissa S, Lévy-Marschal C, Dell’Aniello S, Sinaiko A, Mauer M: Effect of duration and age at onset of type 1 diabetes on preclinical manifestations of diabetic nephropathy. Diabetes 2003, 52:1818-24 25. Fioretto P, Steffes W, Mauer M: Glomerular structure in nonproteinuric IDDM patients with various levels of albuminuria. Diabetes 1994, 43:1358-1364

70

26. Berg UB, Torbjörnsdotter TB, Jaremko G, Thalme B: Kidney morphological changes in relation to long-term renal function and metabolic control in adolescents with IDDM. Diabetologia 1998, 41: 1047-1056 27. Osterby R., Microalbuminuria in diabetes mellitus - is there a structural basis?, Nephrol.Dial.Transplant 1995,10:12-14. 28. Rudberg S, Osterby R, Dahlquist G, Nyberg G, Person B: Predictors of renal morphological changes in the early stage of microalbuminuria in adolescents with IDDM. Diabetes Care 1997, 20:265-270 29. Bangstad HJ, Osterby R, Hartmann A et al.: Severity of glomerulopathy predicts long-term urinary albumin excretion rate in patient s with type 1 diabetes and microalbuminuria. Diabetes Care 1999, 22:314-319 30. Bangstad HJ, Osterby R, Rudberg S, Hartmann A, Brabrand K, Hanssen KF: Kidney function and glomerulopathy over 8 years in young patients with Type I (insulin-dependent) diabetes mellitus and microalbuminuria. Diabetologia 2002, 45(2): 253-61 31. Osterby R., Parving H.H., Hommel E., Jorgensen ME, Lokkegaard M., Glomerular structure and function in diabetic nephropathy, Diabetes, 39,1057-1063,1990 32. Ellis E.N., Steffers M.W., Chavers B.M., Mauer S.M., Observations of glomerular epithelial cell structure in patients with type 1 diabetes mellitus, Kidney Int., 32,736739,1987 33. Osterby R, Gundersen HJG, Nyberg G, Aurell M: Advanced diabetic glomerulopathy. Diabetes 1987, 36:612-19 34. Tsilibary EC: Microvascular basement membranes in diabetes mellitus. J Pathol 2003, 200: 537-46 35. McLennan SV, Kelly DJ, Cox AJ, Cao Z, Lyons JG, Yue DK, Gilbert RE: Decreased matrix degradation in diabetic nephropathy: effects of ACE inhibition on the expression and activities of matrix metalloproteinases. Diabetologia 2002, 45: 268-75 36. Lundaek K: Long-term Diabetes, Munsgaard, Copenhagen, 1953 37. Gulmann C, Rudberg S, Osterby R: Renal arterioles in patients with type I diabetes and microalbuminuria before and after treatment with antihypertensive drugs. Virchows Arch 1999, 434: 523-8 38. Harris RD, Steffes MW, Bilous RW, Sutherland DER, Mauer SM: Global glomerular sclerosis and arteriolar hyalinosis in insulin dependent diabetes mellitus. Kidney Int 1991, 40:107-114 71

39. Kanauchi M, Dohi K: Predictors of diabetic renal lesions in type 2 diabetes associated with microalbuminuria. Eur J Clin Invest. 2001, 31: 110-2 40. Schwartz MM, Lewis EJ, Leonard-Martin T et al.: Renal pathology patterns in type II diabetes mellitus: relationship with retinopathy. Nephrol Dial Transplant 1998, 13:2547-2552 41. Meyer TW, Bennett PH, Nelson RG: Podocyte number predicts long term urinary albumin excretion in Pima Indians with type II diabetes and microalbuminuria. Diabetologia 1999, 42: 1341-1344 42. Altiparmak MR, Pamuk ON, Pamuk GE, Apaydin S, Ozbay G, Diffuse diabetic glomerulosclerosis in a patient with impaired glucose tolerance: report on a patient who later develops diabetes mellitus. Neth J Med. 2002 60(6): 260-262 43. Zhang L, Krzentowski G, Albert A, Lefebvre PJ: Factors predictive of nephropathy in DCCT Type 1 diabetic patients with good or poor metabolic control. Diabet Med 2003, 20: 580-5 44. Seaquist ER, Goetz FC, Rich S et al.: Familial clustering of diabetic kidney disease. New Engl J Med 1989, 320:1161-1165 45. Satko SG, Langefeld CD, Daeihagh P, Bowden DW, Rich SS, Freedman BI: Nephropathy in siblings of African Americans with overt type 2 diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis 2002, 40: 489-94 46. Harjutsalo V, Katoh S, Sarti C, Tajima N, Tuomilehto J: Population-based assessment of familial clustering of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes 2004, 53:2449-54. 47. Ciberti GC, Keen H, Wiseman M.: Raised arterial blood pressure in parents of proteinuric insulin-dependent patients. Br Med J 1987. 295:515-517 48. Fioretto P, Steffes MW, Barbosa J et al.: Is diabetic nephropathy inherited ? Studies of glomerular structure in type 1 diabetic sibling pairs.Diabetes 1999, 48: 865869 49. Fujisawa T, Ikegami H, Kawaguchi Y et el.: Meta-analysis of association of insertion/deletion polymorphism of angiotensin I-converting enzyme gene with diabetic nephropathy and retinopathy. Diabetologia 1998, 41: 47-53 50. Kunz R, Bork JP, Fritsche L,Ringel J, Sharma AM: Association between the angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism and diabetic nephropathy: A methodoligic appraisal and systematic review. L Am Soc Nephrol 1998, 9:1653-1663 72

51. Hadjadj S, Belloum R, Bouhanick B et al.: Prognostic value of angiotensin Iconverting enzyme I/D polymorphism for nephropathy in type 1 diabetes mellitus: A prospective study. J Am Soc nephrol 2001, 12: 541-549 52. Parving HH, Jacobsen T, Tarnow L et al.: Effect of deletion polymorphism of angiotensin converting enzyme gene on progression of diabetic nepropathy during inhibition of angiotensin converting enzyme: Observational follow-up study. BMDJ 1996, 313: 591-594 53. Jacobsen P, Tarnow L, Carstensen B, Hovind P, Poirier O, Parving: Genetic variation in the Renin-Angiotensin system and progression of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003, 14:2843-50. 54. Marin P, Julve R, Chaves FJ, Giner V, Pascual JM, Armengod ME, Redon J: Polymorphisms of the angiotensinogen gene and the outcome of microalbuminuria in essential hypertension: a 3-year follow-up study. J Hum Hypertens 2004, 18:25-31. 55. Jacobsen P, Tarnow L, Carstensen B, Hovind P, Piorier O, Parving HH: Genetic variation in the renin-angiotensin system and progression of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 2843-2850. 56. Chowdhury TA, Dyer PH, Kumar S et al.: Association of apolipoprotein epsilon2 allele with diabetic nephropathy in caucasian subjects with IDDM. Diabetes 1998, 47:278-280 57. Onuma T Laffel EM,Angelico MC, Krolewski AS: Apolipoprotein E genotypes and risk of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 1996, 7:1075-1078 58. Orchard TJ, Chang YF, Ferrell RE, Pietro N, Ellis DE: Nephropathy in type 1 diabetes: A manifestation of insulin resistance and multiple genetic susceptibilities? Kidney Int 2002, 62:963-970 59. Solini A, Passaro A, Fioretto P, Nannipieri M, Ferrannini E: Lipoprotein lipase gene variants and progression of nephropathy in hypercholesterolaemic patients with type 2 diabetes. J Intern Med 2004, 256:30-6. 60. Yamamoto T, Sato T, Hosoi M et al.: Aldose reductase gene polymorphism is associated with progression of diabetic nephropathy in Japanese patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2003, 5:51-57 61. Lajer M, Tarnow L, Fleckner J, Hansen BV, Edwards DG, Parving HH, Boel E: Association of aldose reductase gene Z+2 polymorphism with reduced susceptibility to diabetic nephropathy in Caucasian Type 1 diabetic patients. Diabet Med 2004, 21:86773. 73

62. Makiishi T, Araki S, Koya D, Maeda S, Kashiwagi A, Haneda M.C-106T polymorphism of AKR1B1 is associated with diabetic nephropathy and erythrocyte aldose reductase content in Japanese subjects with type 2 diabetes mellitus. Am J Kidney Dis. 2003 Nov;42(5):943-51. 63. Yang B, Cross DF, Ollerenshaw M, Millward BA, Demaine AG: Polymorphisms of the vascular endothelial growth factor and susceptibility to diabetic microvascular complications in patients with type 1 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2003, 17: 1-6 64. Herrmann SM, Ringel J, Wang JG, Staessen JA, Brand E: Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma2 polymorphism Pro12Ala is associated with nephropathy in type 2 diabetes: The Berlin Diabetes Mellitus (BeDiaM) Study. Diabetes 2002, 51: 2653-7 65. Araki SI, Ng DPK, Krolewski B et al.: Identification of a common risk haplotype for diabetic nephropathy at the protein kinase C-β1 (PRKCB1) gene. J Am Soc Nephrol 2003, 14:2015-2024 66. Suszták K, Sharma K, Schiffer M. et al.: Genomic strategies for diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003, 14S3:S271-278 67. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Smidt UM, Parving HH: Progression of diabetic nephropathy. Kidney Int 2001, 59: 702-9 68. Molyneaux LM, Constantino MI, McGill M, Zilkens R, Yue DK: Better glycaemic control and risk reduction of diabetic complications in Type 2 diabetes: comparison with the DCCT. Diabetes Res Clin Pract 1998, 42: 77-83 69. Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N: Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2000, 23(Suppl 2): B21-9. 70. Chowdhury TA, Dyer PH, Kumar S et al.: Genetic determinants of diabetic nephropathy. Clin Sci Colch 1999, 96:221-230. 71. The DCCT Research Group: Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complication Trial (DCCT). Kidney Int 1995, 47: 1703-1720. 72. DeFronzo RA: Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999, 17; 131(4): 281-303.

74

73. Vörös P, Farkas Gy, Lengyel Z, Dégi R, Rosivall L, Kammerer L: Albuminuria after foetal pancreatic islet transplantation: a 10-year follow-up. Nephrol Dial Transplant (1998)13:2899-2904 74. Inukai T, Matsutomo R, Tayama K, Aso Y, Takemura Y: Relation between the serum level of C-peptide and risk factors for coronary heart disease and diabetic microangiopathy in patients with type-2 diabetes mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999, 107: 40-45 75. Johansson BL, Borg K, Fernqvist-Forbes E, Kernell A, Odergren T, Wahren J: Beneficial effects of C-peptide on incipient nephropathy and neuropathy in patients with Type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 2000, 17: 181-189. 76. Chen S, Cohen MP, Ziyadeh FN: Amadori-glycated albumin in diabetic nephropathy: pathophysiologic connections. Kidney Int 2000, 77(Suppl.): S40-44. 77. Schiel R, Franke S, Appel T, Voigt U, Ross IS, Kientsch-Engel R, Muller UA, Stein G: Improvement of the Quality of Diabetes Control and Decrease in the Concentrations of AGE-products in Patients with Type 1 and Insulin-treated Type 2 Diabetes mellitus - Results from a 10 Year-prospective, Population-based Survey on the Quality of Diabetes Care in Germany (JEVIN). Eur J Med Res 2004, 9:391-399. 78. Vlassara L, Striker LJ, Teichberg S et al.:Advanced glycation end products induce glomerular sclerosis and albuminuria in normal rats. Proc Natl Acad Sci U S A 1994, 9111704-11708 79. Soulis T, Cooper ME, Sastra et al.: Relative contributions of advanced glycation and nitric oxide synthetase inhibition to aminoguanidine-mediated renoprotection in diabetic rats. Diabetologia 1997, 40:1141-1151 80. Berg TJ, Clausen JT,Torjesen PA et al.:The advanced glycation end product Nε(carboxymethyl) lysin is increased in serum from children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 1998, 21:1997-2002 81. Makino K, Shikata K,Hironaka K et al.: Ultrastructure of nonenzymativally glycated mesangial matrix in diabetic nephropathy. Kidney Int 1995, 48:517-526 82. Borrebaek J, Prydz K, Fjeldstad K ez al.: The AGE product Nε-(carboxymethyl) lysin serum albumin is a modulatot of proteoglycan expression in polarized cultured kidney epithelial cells. Diabetologia 2001. 44:488-494 83. Miura J, Yamagishi S, Uchigata Y, Takeuchi M, Yamamoto H, Makita Z, Iwamoto Y: Serum levels of non-carboxymethyllysine advanced glycation endproducts are

75

correlated to severity of microvascular complications in patients with Type 1 diabetes. J Diabetes Complications 2003, 17: 16-21 84. Lertsiri S; Oak JH, Nakagawa K, Miyazawa T: The occurrence of a novel hydrophilic hydroperoxide, 3-hydroxy-5-hydroperoxy-2-methyl-5,6-dihydropyran-4one, as a reactive glycation product in human plasma. Biochim Biophys Acta 2002, 1573: 48-54. 85. Virella G, Thorpe SR, Alderson NL, Stephan EM, Atchley D, Wagner F, LopesVirella M-F: Autoimmune response to advanced glycosylation end-products of human LDL. J Lipid Res 2003, 44:487-93. 86. Oldfield MD, Bach L-A, Forbes JM,; Nikolic-Paterson D, McRobert A,; Thallas V, Atkins RC, Osicka T, Jerums G, Cooper ME: Advanced glycation end products cause epithelial-myofibroblast transdifferentiation via the receptor for advanced glycation end products (RAGE). J Clin Invest 2001, 108: 1853-63 87. Forbes JM, Cooper ME, Oldfield MD, Thomas MC.: Role of advanced glycation end products in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003, 14-S3:S254-258 88. Sakurai S, Yonekura H, Yamamoto Y et al.: The AGE-RAGE system and diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003, 14-S3:S259-263 89. Nangaku M, Miyata T, Sada T, Mizuno M, Inagi R, Ueda Y, Ishikawa N, Yuzawa H, Koike H, van Ypersele de Strihou C, Kurokawa K: Anti-hypertensive agents inhibit in vivo the formation of advanced glycation end products and improve renal damage in a type 2 diabetic nephropathy rat model. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1212-1222. 90. Gabbay KH, Merola LO, Field RA:Sorbitol pathway presence in nerve and cord with substrate accumulation in diabetes. Science 1966, 151:209-210 91. Nakamura J, Kasuya Y, Hamada Y et al.: Gucose induced hyperproliferation of cultured rat aortic smooth muscle cells through polyol pathway hyperactivity. Diabetologia 2001, 44:480-487 92. Berkman J, Rifkin H: Unilateral nodulsa diabetic glomerulosclerosis (KimmelstielWilson): report of a case. Metabolism 1973, 22:715-722 93. The Microalbuminuria Study Group: Predictors of microalbuminuria in patients with type 1 diabetes mellitus: a seven year prospective study. Diabetic Medicine 1999, 16:918-925 94. Parving HH: Diabetic hypertensive patients. Is this a group in need of particular care and attention? Diabetes Care 1999, 22 Suppl 2: B76-9.

76

95. Breyer JA, Bain RP, Evans JK, Nahman NS, Lewis EJ, Cooper M, McGill J, Berl T and the Collaborative study group: Predictors of the progression of renal insufficiency in patients with insulin-dependent diabetes and overt diabetic nephropathy. Kidney Int 1996, 50: 1651-1658 96. Rossing P, Hommel E, Smidt UM, Parving HH: Impact of arterial blood pressure and albuminuria on the progression of diabetic nephropathy in IDDM patients. Diabetes 1993, 42: 715-719. 97. Viberti GC, Earle K: Predisposition to essential hypertension and the development of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 1992, 3(Suppl.1):S27-S33 98. Nelson RG, Pettitt DJ, aaird HL, Charles MA, Liu QZ, Bennett PH, Nelson RG, Knowler WC: Pre-diabetic blood pressure predicts urinary albumin excretion after the onset of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in Pima indians. Diabetologia 1993, 36:998-1001 99. Ravid M, Brosh D, Ravid-Safran D, Levy Z, Rachmani R: Main risk factors for nephropathy in type 2 diabetes mellitus are plasma cholesterol, mean blood pressure and hyperglycaemia. Arch Intern Med 1998, 158: 998-1004. 100. Relimpio F, Pumar A, Losada F, Molina J, Maynar A, Acosta D, Astorga R: Urinary albumin excretion rate and cardiovascular disease in Spaniard type 2 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 1997, 36: 127-134. 101. Knudsen ST, Poulsen PL, Hansen KW, Ebbehoj E, Bek T, Mogensen CE: Pulse pressure and diurnal blood pressure variation: association with micro- and macrovascular complications in type 2 diabetes. Am J Hypertens 2002, 15: 244-50 102. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, Zhang Z, Douglas J, va Dijk DJ, Brenner BM: Effects of blood pressure level on progression of diaetic nephropathy. Arch Int Med 2003, 163:1555-65 103. Lewis JB, Berl T, Bain RP, Rohde RD, Lewis EJ and the Collaborative Study Group. Effect of intensive blood pressure control on the course of type 1 diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis 34 (1999) 809-817 103. UKPDS prospective study group: Efficacy of azenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 1 diabetes. BMJ 1998, 317:713-720 105. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Smidt UM, Parving H: Remission and regression in the nephropathy of type 1 diabetes when blood pressure is controlled aggressively. Kidney Int 2001, 60: 277-83 77

106. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P: Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int. 61 (2002) 1086-1097 107. Kamoi K, Miyakoshi M, Soda S, Kaneko S, Nakagawa O: Usefulness of home blood pressure measurement in the morning in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002, 25: 2218-23 108. Pickering TG, Kario K: Nocturnal non-dipping: what does it augur ? Opin Nephrol Hypertens 2001, 10: 611-161 109. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Ohkubo T, Watanabe N, Sakuma H, Satoh H, Hisamichi S: Relations between nocturnal decline in blood pressure and mortality: The Ohasma study.Am J Hypertens 1997, 10:2101_1207 110. Kohara K, Igasa M, Yinong J, Fukuoka T, Magucsi M, Okura T, Kitami Y, Hiwadi K: Asymptomatic cerebrovascular damage in essential hypertension in the elderly. Am J Hypertens 1997, 10:829-835 111. Verdecchia P, Schilacci G, Borgioni C et al.: Nocturnal blood pressure is the true blood pressure. Blood Press Monit 1996, (Suppl.2):S81-S85 112. White WB: Ambulatory blood pressure as a predictor of target organ disease and outcome in the hypertensive patient. Blood Pressure Monitoring 4 (1999) 181-184. 113. Cohen CN, Filho FM, de Fatima-Goncalves M, de Brito-Gomes M: Early alterations of blood pressure in normotensive and normoalbuminuric Type 1 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 53 (2001) 85-90. Cohen, FM. Filho, M. de FatimaGoncalves, M. de Brito-Gomes, Early alterations of blood pressure in normotensive and normoalbuminuric Type 1 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 53 (2001) 85-90 114. Gilbert R, Phillips P, Clarke C, Jerums G: Day-night blood pressure variation in normotensive, normoalbuminuric type I diabetic subjects. Diabetes Care 17 (1994) 824827 115. Holl RW, Pavlovic M, Heinze E, Thon A: Circadian blood pressure during the early course of type 1 diabetes: analysis of 1011 ambulatory blood pressure recordings in 354 adolescents and young adults. Diabetes Care 1999, 22: 1151-1157 116. Poulsen PL, Ebbehoj E, Hansen KW, Mogensen CE: Characteristics and prognosis of normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Diab Care 22 (1999) (suppl.2) B72-B75 117. Lurbe E, Redon J, Kesani A et al.: Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes, N Eng J Med 347 (2002) 797-805 78

118. Berrut G, Hallab M, Bouhanick B, Chameau AM, Marre M, Fressinaud P: alue of ambulatory blood pressure monitoring in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with incipient diabetic nephropathy. Am J Hypertens 1994, 7:222-227 119. Redon J, Liao Y, Lozano JV, Miralles A, Pascual JM, Cooper R: Ambulatory blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: role if circadian variability. J Hypertens1994, 12: 947-953 120. Hansen KW, Mau Pedersen M, Marshall SM, Christiansen JS, Mogensen CE: Circadian variation of blood pressure in patients with diabetic nephropathy. Diabetologia 35 (1992) 1074-1079 121. Kempe HP, Hasslacher C: Circadian variation of blood pressure in normo- and and hypertensive diabetic patientswith and without nephropathy. Z Kardiol 1996, 85 Suppl 3:118-120 122. Hansen KW, Poulsen PL, Mogensen CE: Anbulatory blood pressure and albuminuria in type 1 diabetic patients. Kidney Int 1994, 45Suppl.45:S134-S140 123. Mitchell TH, Nolan B, Henry M, Cronin C, Baker H, Greely G: Microalbuminuria in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus relates to nocturnal systolic blood pressure. Am J Med 1997, 102:531-535 124. Equiluz-Bruck S, Schnack C, Kopp H-P, Schernthaner G: Nondipping of nocturnal blood pressure is related to urinary albumin excretion rate in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Hypertens 1996, 9: 1139-1143. 125. Torbjornsdotter TB, Jaremko GA, Berg UB: Ambulatory blood pressure and heart rate in relation to kidney structure and metabolic control in adolescents with Type I diabetes. Diabetologia. 44 (2001) 865-873 126. Burns KD: Angiotensin II and its receptors in the diabetic kidney. Am J Kidney Dis 2000, 36:449-467 127. O’Bryan GT, Hostetter TH: The renal haemodynamic basis of diabetic nephropathy. Semin Nephrol 1997, 17:93-100 128. Ibrahim HN, Rosenber ME, Hostetter TH: Role of the renin-angiotensinaldosterone system in the progression of renal disease: A critical review. Semin Nephrol1997, 17:432_440 129. Taal MW, Brenner BM: Renoprotectiv benefits of RAS inhibition: From ACI to angiotensin II antagonists. Kidney Int 2000, 57:1803-1817

79

130. Guidi E, Minetti EE, Cozzi MG: Acute and long-term effects of ACE inhibition on renal haemodynamics in glomerular and interstitial nephropathies. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2002, 3:40-5 131. Imanishi M, Yoshioka K, Konishi Y, Okumura M, Okada N, Sato T; Tanaka S, Fujii S, Kimura G: Glomerular hypertension as one cause of albuminuria in type II diabetic patients. Diabetologia. 1999, 42: 999-1005. 132. Price DA, Porter LE, Gordon M et al.:The paradox of the low-renin state in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 1999, 10:2382-2391 133. Wolf G: Angiotensin II is involved in the progression of renal disease: Importance of non-haemodynamic mechanisms. Nephrologia 1998, 19:451-456 134. Miller JA: Ipact of hyperglycaemia on the renin angiotensin system in early human type 1 diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1999, 10:1778-1785 135. Ikehara K, Tada H, Kuboki K, Inokuchi T: Role of protein kinase C-angiotensin II pathway for extracellular matrix production in cultured human mesangial cells exposed to high glucose levels. Diabetes Res Clin Pract 2003, 59: 25-30 136. Singh R, Alavi N, Singh K, Leehey DJ: Role of angiotensin II in glucose-induced inhibition of mesangial matrix degradation. Diabetes 1999, 48: 2066-2073. 137. Wolthuis A, Boes A, Rodemann HP, Grond J: Vascular agents effect growth and protein synthesis of cultured rat mesangial cells. Kidney Int 1992, 41:124-131. 138. Wolf G, Mueller E, Stahl RAK, Ziyadeh FN: Angiotensin II-induced hypertrophy of cultured murine proximal tubular cells is mediated by endogenous transforming growth factor-ß. J Clin Invest 1993, 92: 1366- 1372. 139. Kagami S, Border WA, Miller DE, Noble NA: Angiotensin II stimulates extracellular matrix protein synthesis through induction of transforming growth factor-ß expression in rat glomerular mesangial cells. J Clin Invest 1994, 93:2431-2437. 140. Ingelfinger JL, Zuo WM, Fon EA, Ellison KE, Dzau VJ: In situ hybridization evidence for angiotensinogen mRNA i the rat proximal tubule: a hypothesis for the intrarenal renin angiotensin system. J Clin Invest 1990, 85: 417-423. 141. Battisti WP, Palmisano J, Keane WE : Dyslipidemia in patients with type 2 diabetes. relationships between lipids, kidney disease and cardiovascular disease. Clin Chem Lab Med 2003, 41:1174-81. 142. Attman PO, Knight-Gibson C, Tavella M, Samuelsson O, Alaupovic P: The compositional abnormalities of lipoproteins in diabetic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 13(11):2833-41, 1998 80

143. Hirano T, Oi K; Sakai S, Kashiwazaki K, Adachi M, Yoshino G: High prevalence of small dense LDL in diabetic nephropathy is not directly associated with kidney damage: a possible role of postprandial lipemia. Atherosclerosis. 1998, 141(1): 77-85 144. Ravid M, Neumann L, Lishner M: Plasma lipids and the progression of nephropathy in diabetes mellitus type II: effect of ACE inhibitors. Kidney Int 1995, 47:907-910 145. Hasslacher C, Bostedt-Kiesel A, Kempe HP, Wahl P: Effect of metabolic factors and blood pressure on kidney function in proteinuric type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1993, 36:1051-1056 146. Mulec H, Johnsen SA, Wiklund O, Bjorck S: Cholesterl : a risk factor in diabetic nephropathy? Am J Kidney Dis 1993, 22:196-201 147. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Parving HH: Smoking and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003, 26: 911-6 148. Microalbuminuria collaborative study group: Risk factors for the development of microalbuminuria in insulin dependent diabetic patients: a cohort study. BMJ 1993, 306:1235-1239. 149. Campos-Pastor MM, Escobar-Jimenez F, Mezquita P, Herrera-Pombo JL, Hawkins-Carranza F, Luna JD, Azriel S, Serraclara A, Rigopoulos M: Factors associated with microalbuminuria in type 1 diabetes mellitus: a cross-sectional study. Diabetes Res Clin Pract 2000, 48: 43-49. 150. Esmatjes E, De-Alvaro F: Incidence of diabetic nephropathy in Type 1 diabetic patients in Spain: 'Estudio Diamante. Diabetes Res Clin Pract 2002, 57: 35-43 151. Clodi M, Oberbauer R, Bodlaj G, Hofmann J, Maurer G, Kostner K: Urinary excretion of apolipoprotein(a) fragments in type 1 diabetes mellitus patients. Metabolism. 48(3): 369-72, 1999 152. Lee HS, Kim YS: Identification of oxidized low density lipoprotein in human renal biopsies. Kidney Int. 1998, 54(3): 848-56 153. Keane WF, O'Donnell MP, Kasiske BL, Kim Y: Oxidative modification os low densitiy lipoproteins by mesangial cells. J Am Soc Nephrol 4:187-194, 1993 154. Taniuchi M, Otani H, Kodama N et al.: Lysophosphatidylcholine up-regulates IL1ß-induced iNOS expression in rat mesangial cells. Kidney Int. 56(Suppl.71) S156-158. 1999

81

155. Tone Y, Yukawa S, Varghese Z, Moorhead JF: Lysophosphatidylcholine induces platelet-derived growth factor gene expression in a human mesangial cell line. Kidney Int 56(Suppl.71) S182-S185. 1999 156. Porsch K, Simecek S, Wachser TC, Jurgens G, Baumgartner-Parzer S, Kostner GM, Graier WF: Glycated low-density lipoprotein attenuates shear stress-induced nitric oxide synthesis by inhibition of shear stress-activated l-arginine uptake in endothelial cells. Diabetes 1999, 48:1331-1337 158. Artwohl M, Graier WF, Roden M, Bischof M, Freudenthaler A, Waldhausl W, Beumgartner-Parzer SM: Diabetic LDL triggers apoptosis in vascular endothelial cells. Diabets 2003, 52:1240-47 159. Niviot P, Wiernsperger N, Moulin P, Lagarde M, Renaudin C: Effect of glycated LDL on microvascular tone in mice: a comparative study with LDL modified in vitro or isolated from diabetic patients. Diabetologia 2003, 46:1550-1558. 160. Makita Z, Yanagisawa K, Kuwajima S, Bucala R, Vlassara H; Koike T: The role of advanced glycosylation end-products in the patogenesis of atherosclerosis. Nephrol Dial Transplant. 11 Suppl 5:31-3, 1996 161. Rabini RA, Cester N, Staffolani R, Salvolini E, Moretti N, Vignini A, Fumelli D, Mazzanti L: Modifocation induced by LDL from type 1 diabetic patients on endothelial cells obtained from human umbilical vein. Diabetes 1999, 48:2221-2228 162. Ellis D, Lloyd C, Becker DJ, Forrest KY, Orchard TJ: The changing course of diabetic nephropathy: low-density lipoprotein cholesterol and blood pressure correlate with regression of proteinuria. Am J Kidney Dis. 27(6): 809-18, 1996 163. Kraus LM, Kraus AP Jr.: Carbamoylation of amino acids and proteins in uremia. Kidney Int 2001, 78 (Suppl.): S102-107. 164. Fagot-Campagna A, Nelson RG, Knowler WC, Pettitt DJ, Robbins DC, Go O, Welty TK, Lee ET, Howard BV:Plasma lipoproteins and the incidence of abnormal excretion of albumin in diabetic American Indians: the Strong Heart Study. Diabetologia. 1998, 41(9): 1002-9 165. Soedamah SS, Colhoun HM, Taskinen MR, Idzior-Walud B, Fuller JH and the EURODIAB IDDM Complications study group: Differences in HHL cholesterol: apoAI+apoAII ratio and apoE phenotype with albuminuric status in type 1 diabetic patients. Diabetologia 2000, 43:1353-1359

82

166. Neverov NI, Kaysen GA, Nuccitelli R, Weiss RH TI: HDL causes mesangial cell mitogenesis through a tyrosine kinase-dependent receptor mechanism. J-Am-SocNephrol. 1997, 8(8): 1247-56 167. Griffin JH, Fernandez JA, Deguchi H: Plasma lipoproteins, hemostasis and thrombosis. Thromb Haemost 2001, 86 386-394. 168. Kimura H, Suzuki Y, Gejyo F, Karasawa R, Miyazaki R, Suzuki S, Arakawa M: Apolipoprotein E4 reduces risk of diabetic nephropathy in patients with NIDDM. Am-JKidney-Dis. 1998, 31(4): 666-73 169. Eto M, Saito M, Okada M, Kume Y, Kawasaki F, Matsuda M; Yoneda M, Matsuki M, Takigami S, Kaku K: Apolipoprotein E genetic polymorphism, remnant lipoproteins, and nephropathy in type 2 diabetic patients. Am J Kidney Dis 2002, 40: 243-51 170. Lassila M, Seah KK, Allen TJ, Thallas V, Thomas MC, Candido R, Burns WC, Forbes JM, Calkin AC, Cooper ME, Jandeleit-Dahm KA: Accelerated nephropathy in diabetic apolipoprotein e-knockout mouse: role of advanced glycation end products. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2125-38. 171. Carmassi F, Morale M, Pucetti R, De Negri F, Monzani F, Navalesi R et al. (1992) Coagulation and fibrinolytic system impairment in insulin dependent diabetes mellitus. Thrombosis Research 67: 643-654 172. Seligman BGS, Biolo A, Polanczyk CA, Gross JL, Clausell N (2000) Increased plasma levels of endothelin 1 and von Willebrand factor in patients with type 2 diabetes and dyslipidaemia. Diabetes Care 23: 1395-1400 173. Myrup B, Rossing P, Jensen T, Gram J, Kluft C, Jespersen J (1995) Procoagulant activity and intimal dysfunction in IDDM. Diabetologia 38:73-78 174. Tóth L, Szénási P, Jámbor Gy, Kammerer L, Romics L (1992) Platelet function in male diabetics with and without macrovascular complications. Diabetes Research and Clinical Practice 15:143-148 175. Carr ME (2001) Diabetes mellitus: a hypercoaguable state. J Diabetes Complications 12: 44-54 175. Frade LJG, de la Calle H, Alava i, Navarro JL, Creighton LJ, Gaffney PJ: Diabetes mellitus as a hypercoaguable state: Its relationship with fibrin fragments and vascular damage. Thromb Res 1987, 47:533-540

83

176. Kajita K, Ishizuka T, Miura A, Kanoh Y, Ishizawa M, Kimura M, Yasuda K: Increased platelet aggregation in diabetic patients with microangiopathy despite good glycemic control. Platelets 2001, 12: 343-351. 177. Srivastava K, Dash D: Changes in membrane microenvironment and signal transduction in platelets from NIDDM patients-a pilot study. Clin Chim Acta 2002, 317: 213-220 178. Gruden G, Cavallo-Perin P, Bazzan M, Stella S, Vuolo A, Pagano G (1994) PAI1 and factor VII activity are higher in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetes 43: 426-429 179. Omoto S, Nomura S, Shouzu A, Hayakawa T, Shimizu H, Miyake Y et al. (1999) Significance of platelet-derived microparticles and activated platelets in diabetic nephropathy. Nephron 81: 271-277 180. Vinik AI, Erbas T, Park TS, Nolan R, Pittenger GL (2001) Platelet dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Care 24: 1476-1485 181. Hori Y, Gabazza EC, Yano Y, Katsuki A, Suzuki K, Adachi Y et al. (2002) Insulin resistance is associated with increased circulating level of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 87: 660-665 182. Knöbl P, Schernthaner G, Schnack C, Pietschmann P, Griesmacher A, Prager R et al. (1993) Thrombogenic factors are related to urinary albumin excretion rate in Type 1 (insulin-dependent) and Type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 36: 1045-1050 183. Aso Y, Fujiwara Y, Tayama K, Takebayashi K, Inukai T, Takemura Y (2000) Relationship between soluble thrombomodulin in plasma and coagulation or fibrinolysis in type 2 diabetes. Clinica Chimica Acta 301: 135-145 184. Krugluger W, Kopp HP, Schernthaner G, Hopmeier P (1995) Enhanced anticoagulant response to activated protein C in patients with IDDM. Diabetes 44: 1033-1037 185. Reverter JL, Reverter JC, Tássies D, Rius F, Monteagudo J, Rubiés-Prat J et al. (1997) Thrombomodulin and induced tissue factor expression on monocytes as markers of diabetic microangiopathy: A prospective study on hemosztázis and lipoproteins in insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Haematol 56:93-99 186. Hirano T, Kashiwazaki K, Moritomo Y, Nagano S, Adachi M (1997) Albuminuria is directly associated with plasma PAI-1 and factor VII levels in NIDDM patients. Diabetes Research and Clinical Practice 36: 11-18 84

187. Yokoyama H, Myrup B, Rossing P, Ostergaard PB (1996) Increased tissue factor pathway inhibitor activity in IDDM patients with diabetic nephropathy. Diabetes Care 19: 441-445 188. Craven PA, Melhem MF, DeRubertis FR: Thromboxane in the pathogenesis of glomerular injury in diabetes. Kidney Int 1992, 42:937-946 189. Mormile A, Veglio M, Gruden G, Girotto M, Rosetto P, D'Este P et al. (1996) Physiological inhibitors of blood coagulation and prothrombin fragment F 1+2 in type 2 diabetic patients with normoalbuminuria and incipient nephropathy. Acta Diabetol 33: 241-245. 190. Bazzan M, Gruden G, Stella S, Vaccario A, Tamponi G, Olivetti C et al. (1998) Microalbuminuria in IDDM is associated with increased expression of monocyte procoagulant activity. Diabetologia 41: 767-771 191. Paueksakon P, Revelo MP, Ma LJ, Marcantoni C, Fogo AB: Microangiopathic injury and augmented PAI-1 in human diabetic nephropathy. Kidney-Int. 2002, 61(6): 2142-8 192. Gabazza EC, Takeya H, Deguchi H, Sumida Y Murata K et al. (1996) Protein C activation in NIDDM patients. Diabetologia 39: 1455-1461 193. Lee P, Jenkins A, Bourke C, Santamaria J, aton C, Janus E, Best J: Prothrombotic and antithrombotic factors are elevated in patients with type 1 diabetes complicated by microalbuminuria. Diabetic Medicine 1993, 10:122-128. 194. Veglio M, Gruden G, Mormile A, Girotto M, Rosetto P, D'Este P et al. (1995) Anticoagulant protein C activity in non-insulin-dependent diabetic patients with normoalbuminuria and microalbuminuria. Acta Diabetol 32: 106-109 195. Oliver JA, Monroe DM, Church FC, Roberts HR, Hoffman M: Activated protein C cleaves Va more efficiently on endothelium than on platelet surfaces.Blood 2002, 100:539-546. 196. MacCallum PK, Cooper JA, Martin J? Howarth DJ, Meade TW, Miller GJ: Associations of protein C and S with serum lipid concentrations. Brit J Haematol 1998, 102:609-615. 197. Clouse LH, Comp PC: The regulation of hemosztázis: the protein C system. N Engl J Med 1986, 314:1298-1303 198. Van 'tVeer C, Butenas S, Golden NJ, Mann KG (1999) Regulation of prothrombinase activity by protein S. Thromb Haemost 82:80-87.

85

199. van de Poel RHL, Meijers JCM, Bouma BN: Interaction between protein S and complement C4b-binding protein (C4BP). J Biol Chem 1999, 274:15144-15150. 200. Goodwin AJ, Rosendaal FR, Kottke-Marchant K, Bovill EG: A review of the technical, diagnostic and epidemiologic considerations for protein S assays. Arch Pathol Lab Med 2002, 126:13491366. 201. Ko GTC, Chan JCN, Tsang LLW, Cockram CS (2000) Hyperfibrinogenaemia did not improve after treating hyperglycaemia in Chinese type 2 diabetic patients. Ann Clin Biochem 37: 655-661 202. Roshan B, Tofler GH, Weinrauch LA, Gleason RE, Keougr JA, Lipinska I et al. (2000) Improved glycaemic control a platelet function abnormalities in diabetic patients with microvascular disease. Metabolism 49: 88-91 203. Bagg W, Ferri C, Desideri G, Gamble G, Ockelford P, Braatvedt GD (2001) The influences of obesity and glycemic control on endothelial activation in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 86: 5491-7 204. Aljada A, Ghanim H, Mohanty P, Kapur N, Dandona P (2002) Insulin inhibits the pro-inflammatory transcription factor early growth response gene-1 (Egr)-1 expression in mononuclear cells (MNC) and reduces plasma tissue factor (TF) and plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) concentrations. J Clin Endocrinol Metab. 87: 1419-22 205. Bright R., Reports of medical cases selected with a view of illustrating the symptoms and cures of diseases by reference to mobid anatomy, London, Longman, Res, Orme, Brown and Green, 1827 206. Cameron JS: The history of the nephrotic syndrome - Cameron JS, Glassock LJ (eds.): The nephrotic syndrome. New York, Dekker 1988, 2-56.old. 207. Nagy J, Molnár M, Wittman I: A microalbuminuria jelentősége a diabeteses nephropathia korai diagnózisában és kezelésében. Diabetolologia Hungarica 1996, 4:511 209. Gaede P, Tarnow L, Vedel P, Parving HH, Pedersen O: Remission to normoalbuminuria during multifactorial treatment preserves kidney function in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. Nephrol Dial Transplant. 2004 Aug 24 [Epub ahead of print] 210. Wang SN, Hirschberg R: Tubular epithelial cell activation ind interstitial fibrosis. The role of glumerular ultrafiltration of growth factors in the nephrotic syndrome and diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1999, 14:2072-74

86

211. Iglesias J, Levine JS: Albuminuria – beware of proteins bearing gifts. Nephrol Dial Transplant 2001, 16: 215-218 212. Yokoyama H, Tomonaga O, Hirayama M et al.: Predictors of the progression of diabetic nephropathy and the beneficial effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors in NIDDM patients. Diabetologia 1997, 40:405-411 213. Thomas ME, Morrison AR, Schreiner GF: Metabolic effects of fatty-acid bearing albumin on a proxima tubule cell line. Physiol 1994, 268: F1177-F1184 214. Koh JS, Lieberthal W, Heydrich S, levine JS: Lysophosphatidic acid is a majon noncytikine survival factor for murine macrophages that acts via the phosphatidylinositol 3-kinase signalling pathway. J Clin Invest 1998, 102:716-727 215. Remuzzi G: Nephropathic nature of proteinuria. Curr Opin Nephrol Hypertens 1999, 8: 655-663 216. Zoja C, Morigi M, Figliuzzi M, Bruzzi I, Oldroyd S, Benigni A, Ronco P, Remuzzi G: Proximal tubular cell synthesis and secretion of endothelin-1 on challange with albumin and other proteins. Am J Kidney Dis 1995, 26:934-941 217. Tang S, Leung JC, Abe K, Wah Chan K, Chan LYY, Mao Chan T, Neng Lai K: Albumin stimulates interleukin-8 expression in proximal tubular epithelial cells in vitro and in vivo. J Clin Invest 2003, 111:515-527 218. Zoja C, Donadelli R, Colleoni S, Figliuzzi M, Bonazzola S, Morigi M, Remuzzi G: Protein overload stimulates RANTES production by tubular cells depending on NFκB activation. Kidney Int 1998, 53:1608-1615 219. Wang Y, Chen J, Chen L, TayYC, Rangan GK, Harris DC: Induction of monocyte chemoattractant protein-1 in proximal tubule cells by urinary protein. J Am Soc Nephrol 1997, 8:1537-45 220. Donadelli R, Zanchi C, Morigi M, Buell S, Batani C, Tomasoni S,Corna D, Rottoli D, Benigni A, Abbate M Remuzzi G, Zoja C: Protein overload induces fractalkine upregulation in proximal tubular cells through nuclear factor κB and p38 mitogen-activated protein kinase-dependent pathways. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 2436-46 221. Morii T, Fujita H, Narita T, Shimotomai T, Fujishima H, Yoshioka N, Imai H, Kakei M, Ito S: Association of monocyte chemoattractant protein-1 with renal tubular damage in diabetic nephropathy. J Diabetes Complications 2003, 17: 11-5 222. Barnes PJ, Karin M: Nuclear factor κB – A pivotal transcription factor in chronic imflammatory disease. N Engl J Med 1997, 336: 1066-71 87

223. Morigi M, Macconi D, Zoa C, Donadelli R, Buelli S, Zanchi C, Ghilardi M, Remuzzi G: Protein overload induced NF-κB activation in proximal tubular cells requires H2O2 through a PKC-dependent pathway. J Am Soc Nephrol 2002, 13:1179-89 224. Donadelli R Abbate M, Zanchi C, Corna D, Tomasoni S, Benigni A, Remuzzi G, Zoja C: Protein trafic activates NF-κB gene signalling and and promotes MCP-1 dependent interstitial inflammation. Am J Kidney Dis 2000, 36:1226-1241 225. Festa A, D'Agostino R, Howard G, Mykkanen L, Tracy RP, Haffner SM (2000) Inflammation and microalbuminuria in nondiabetic and type 2 diabetic subjects: The insulin resistance atherosclerosis study. Kidney Int 58: 1703-1710 226. Stenhouwer CDA, Gall M-A, Twisk JWR, Knudsen E, Emeis JJ, Parving HH (2002) Increased urinary albumin excretion, endothelial dysfunction and chronic lowgrade inflammation in type 2 diabetes. Diabetes 51:1157-1165 227. Saraheimo M, Teppo AM, Forsblom C, Fagerudd J, Groop PH: Diabetic nephropathy is associated with low-grade inflammation in Type 1 diabetic patients. Diabetologia 2003, 46:1402-7. 228. Chen JW, Gall MA, Yokoyama H, Jensen JS, Deckert M, Parving HH: Raised serum sialic acid concentration in NIDDM patients with and without diabetic nephropathy. Diabetes Care 1996, 19: 130-134 229. Zimmermann J, Herrlinger S, Pruy Am Metzger T, Wanner C: Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in haemodialysis patients. Kidney Int 1999, 55:648-658 230. Kuroki T, Isshiki K, King GL: Oxidativ stess: The leading or supporting actor in the pathogenesis of diabetic complications. J Am Soc Nephrol 2003, 14-S3:S216-220 231. Ceriello A, Morocutti A, Mercuri F, Quagliaro L, Moro M, Damante G, Viberti GC: Defective intracellular antioxidant enzyme production in type 1 diabetic patients with nephropathy. Diabetes 2000, 49: 2170-7. 232. Ha H, Lee HB: Reactive oxygen species as glucose signalling moleculesin mesangial cells cultured under high glucose . Kidney Int 2000, 58: S19-S25. 233. Wardl NE: Nuclear factor κB for the nephrologist. Nephrol Dial Transplant 2001, 16:1764-1768. 234. Cominacini L, Pasinia AF, Garbin U et al.: Oxidised LDL binding to OxLDLreceptor-1 in endothelial cells induces activation of NFκB through an increased production of intracellular reactive oxygen species. J Biol Chem 2000, 275: 1263312638. 88

235. Ha H; Yu MR; Choi YJ; Lee HB: Activation of protein kinase c-delta and cepsilon by oxidative stress in early diabetic rat kidney. Am J Kidney Dis 2001, 38(4 Suppl 1): S204-7. 236. Ritz E, Haxsen V: Angiotensin II and oxidative stress: an unholy alliance. J Am Soc Nephrol 14:2985-2987. 237. Hansen HP, Jacobsen KM Rossing P et al.: The acute effect of smoking on systemic haemodynamics, kidney and endothelial functions in insulin-dependent diabetic patients with microalbuminuria.Scand J Clin Lab Invest 1996, 56:393-399 238. Benck U, Clorius J, Ritz E: Renal haemodynamic changes during smoking: Effects of adrenoceptor blockade. Eur J Clin Invest 1999, 29:1010-1015) (Ritz E, Ogata H, Orth SR: Smoking: a factor promoting onset and progression of diabetic nephropathy. Diabet Med 2000, 26:54-63 239. Meek RL, Cooney SK, Flynn SD et al.: Amino acids induce indicators of response to injury in glomerular mesangial cells. Am J Physiol Renal Physiol 2003, 285: F79-86 240. Bello E, Caramelo C, López MD et al: Induction of microalbuminuria by LArginine infusion in healthy individuals: An insight into the mechanisms of proteiuria. Am J Kidney Dis 1999, 33:1018-25 241. Dalla-Vestra M, Sacerdoti D, Bombonato G, Fioretto P, Finucci G, Saller A, Sfriso A, Bruseghin M, Sambataro M, Velussi M, Baggio B, Nosadini R, Crepaldi G: Nitric oxide modulation of renal and cardiac hemodynamics in type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2002, 146: 687-94 242. Prabhakar SS: Role of nitric oxide in diabetic nephropathy. Semin Nephrol 2004, 24:333-44. 243. Komers R, Anderson SP: Paradoxes of nitric oxide in the diabetic kidney. Am J Physiol Renal Physiol 2003, 284: F1121-37. 244. Veelken R, Hilgers KF, Hartner A, Haas A, Bohmer KP, Sterzel RB: Nitric oxide synthase isoforms and glomerular hyperfiltration in early diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2000, 11: 71-9. 245. Hiragushi K, Sugimoto H, Shikata K, Yamashita T, Miyatake N, Shikata Y, Wada J, Kumagai I, Fukushima M, Makino: HNitric oxide system is involved in glomerular hyperfiltration in Japanese normo- and micro-albuminuric patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2001, 53: 149-59.

89

246. Noh H, Ha H, Yu MR, Kang SW, Choi KH, Han DS, Lee HY: High glucose increases inducible NO production in cultured rat mesangial cells. Possible role in fibronectin production. Nephron. 2002, 90: 78-85 247. Rolle U, Shima H, Puri P: Nitric oxide, enhanced by macrophage-colony stimulating factor, mediates renal damage in reflux nephropathy. Kidney Int 2002, 62: 507-13. 248. Bardoux P, Bichet D-G, Martin H et al.: Vasopressin increases urinary albumin excretion in rats and humans: involvement of V2 receptors and the renin-angiotensin system. Nephrol Dial- Transplant 2003, 18(3): 497-506 249. Chiarelli F, Catino M, Tumini S et al.: Increased Na/Li countertranspost activity may help to identify type 1 diabetic adolescents and young adults at risk for developing persistent microalbuminuria. Diabetes Care 1999, 22: 1158-1164 250. Jaffa AA, Durazo-Arvizu R, Zheng D, Lackland DT, Srikanth S, Garvey WT, Schmaier AH: Plasma prekallikrein: a risk marker for hypertension and nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes. 2003, 52:1215-21 251. Doublier S, Salvidino G, Lupia E, Routsalainen V. Verzola D, Deferrari G, Camussi G: Nephrin expression is reducef in human diabetic nephropathy. Evidence for a distinct role for glycated albumin and angiotensin II. Diabetes 2003, 52:1023-30 252. Luippold G, Beilharz M, Mühlbauer B: Reduction of glomerular hyperfiltration by dopamine D2-like receptor blockade in experimental diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 2001, 16: 1350-1356. 253. Molitch ME: The relationship between glucose control and the development of diabetic nephropathy in type I diabetes. Semin Nephrol 1997, 17: 101-113. 254. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M: Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 1998, 339: 69-75 255. Wolf G, Ziyadeh FN: The role of angiotensin II in diabetic nephropathy: emphasis on nonhaemodynamic mechanisms. Am J Kidney Dis 1997, 29:153-63 256. Vörös P, Lengyel Z, Mirzahosseini Sh, Kammerer L, Rosivall L: The efficacy of long-term captopril treatment on micro- and macroalbuminuria in hypertensive diabetics. Geriatric Nephrology and Urology (1998) 8:65-68 257. Jacobsen P, Andersen S, Jensen B-R, Parving HH: Additive effect of ACE inhibition and angiotensin II receptor blockade in type I diabetic patients with diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 992-9

90

258. Kelly DJ, Cox AJ, Tolcos M, Cooper ME, Wilkinson-Berka JL, Gilbert RE: Attenuation of tubular apoptosis by blockade of the renin-angiotensin system in diabetic Ren-2 rats. Kidney Int 2002, 61: 31-9 259. Ahmad J, Shafique S, Abidi SM, Parwez I.Effect of 5-year enalapril therapy on progression of microalbuminuria and glomerular structural changes in type 1 diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2003, 60:131-8. 260. Huang XR, Chen WY, Truong LD, Lan HY: Chymase is upregulated in diabetic nephropathy: implications for an alternative pathway of angiotensin II-mediated diabetic renal and vascular disease. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1738-47 261. Lee FT, Cao Z, Long DM, Panagiotopoulos S, Jerums G, Cooper ME, Forbes JM: Interactions between angiotensin II and NF-kappaB-dependent pathways in modulating macrophage infiltration in experimental diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2139-51. 262. Caramori ML, Fioretto P, Mauer M: The need for early predictors of diabetic nephropathy risk: is albumin excretion rate sufficient? Diabetes 2000, 49:1399-1408 263. Wang PH: When should ACE inhibitors be given to normotensive patients with IDDM. Lancet 1997, 349:1982-1983 264. Tonolo G, Ciccarese M, Brizzi P, Puddu L, Secchi G, Calvia P, Atzeni MM, Melis MG, Maioli M: Reduction of albumin excretion rate in normotensive microalbuminuric type 2 diabetic patients during long-term simvastatin treatment. Diabetes Care 1987, 20:1891-1895, 265. Grandaliano G, Biswas P, Choudhury GG, Abboud HE: Simvastatin inhibits PDGF-induced DNA synthesis in human glomerular mesangial cells. Kidney Int 44:503-508, 1993 266. Usui H, Shikata K, Matsuda M et al:: HMG-CoA reductase inhibitor ameliorates diabetic nephropathy by its pleiotropic effects in rats. Nephrol Dial Transplant. 2003, 18: 265-72 267. Kim SY, Guijarro C, O'Donnel MP, Kasiske BL,Kim Y, Keane WF: Human mesangial cell production of monocyte chemoattractant protein-1:Modulation by lovastatin. Kidney Int 48:363-371, 1995 268. Park YS, Guijarro C, Kim Y, Massy ZA, Kasiske BL, Keane WF, O'Donnel MP: Lovestatin reduces glomerular macrophage influx and expression of monocyte chemoattractant protein-1 mRNA in nephrotic rats. Am J Kidney Dis 31:190-194, 1998

91

269. Guijjaro C, Keane WF: Effects of lipids on the patogenesis of progressive renal failure: role of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors in the prevention of glopmerulosclerosis. Miner Eélectrolyte Metab 22:147-152, 1996 270. Guijjaro C, Kim Y, Schoonover CM, Massy ZA, O'Donnel MP, Kasiske BL, Keane WF, Kahtan CE: Lovastatin inhibits lipopolysacharide-induced NF-(B activation in human mesangial cells. Nephron Dial Transplant 11:990-996, 1996 271. Vrtovsnik F, Couette S,Prié D, Lallemand D, Friedlander G: Lovastatin induced inhibition of renal epithelial tubular cell proliferation involves a p21ras activated AP-1 dependant pathway. Kidney Int 52:1016-1027, 1997 272. Oda H, Keane WF: Recnt advances in statins and the kidney. Kidney Int 56(S71):S2-S5, 1999 273. O'Donnell MP, Kasiske BL, Atluru D et al.:Mesangial cel proliferation is dependent on isprenoid products of mevalonate metabolism. J Clin Invest 91:83-87, 1993 274. Essig M, Vrtovsnik F, Nguyen G,Sraer JD,Friedlander G: Lovastatin modulates in vivo and in vitro the plasminogen activator/plasmin system of rat proximal tubular cells:Role of geranylgeranilation and rho proteins. J Am Soc Nephrol 9:1377-1388, 1998 275. Park JK, Müller DN, Mervaala EMA, Dechend R, Feibeler A, Schmidt F, Bieringer M, Schafer O, Lindschau C, Schneider W, Ganten D, Luft FC, Haller: Cerivastatin prevents angiotensin II-induced renal injury independent of blood pressureand cholesterol-lowering effects. Kidney Int 58:1420-1430, 2000 276. Vrtovsnik F, Esig M, Imura O, Friedlander G: Effect of lipid-lowering strategies on tubular cell biology. Kidney Int 56(Suppl.71) S92-S96. 1999 277. The Joint National Commitee on detection, evaluation and treatment of hypertension: The fifth report of the The Joint National Commitee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure JNC V. Arch.Intern.Med., 153,145183,1993 278. Schmetterer L, Salomon A, Rheinberger A, Unfried C, Lexer F, Wolzt M: Fundus pulsation measurements in diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997, 235: 283-287. 279. Trinder P., Determination of blood glucose using an oxidase-peroxidase system with a non-carcinogenic chromogen, J.Clin.Pathol., 22,158-161,1969.

92

280. Bartels H., Bohmer M., Meierli C., Serum kreatinine determination without protein prcipitatation,Clinica Chimimica.Acta, 37,193-197,1972 281. Schirmeister J., Willmann H., Kiefer H., Plasmakreatinin als grober Indikator der Nierenfunktion, Dtsch.Med.Wochenschr., 89,1018-1023,1964 282. Flückiger R., Winterhalter KH, In vitro synthesis of haemoglobin A1c, FEBS Lett., 71,356-360, 1976 283. Faber O.K., Binder C., C-peptide response to glucagon. A test for residual ß-cell function in diabetes mellitus, Diabetes, 26,605-610, 1977 284. Bell WN, Alton HG (1954) A brain extract as a substitute for platelet suspensions in the thromboplastin generation test. Nature 174: 880-881 285. Martinoli JL, Stocker K (1986) Fast functional protein C assay using Protac, a novel protein C activator. Thromb Res 43:253-264 286. Wolf M, Boyer-Neumann C, Martinoli JL, Leroy-Matheron C,Amiral J, Meyer D et al. (1989) A new functional assay for human protein S activitiy using activated factor V as substrate. Thromb Haemost 62:1144-1145 287. Keen H., Chlouverakis C., Fuller J.H., Jarrett R.J., The concomitants of raised blood sugar: studies in newly detected hyperglycaemics.II. urinary albumin excretion, blood pressure and their relation to blood sugar levels. Guys Hosp.Rep., 118,247251,1969 288. Keen H., Chouverakis C., An immunoassay method for urinary albumin at low concentrations, Lancet, 2,913-915,1963 289. Farsang Cs., Alföldi S., Ambuláns vérnyomásmonitorozás és gyakorlati alkalmazása, Medintel 1995 290. Stella A: Microalbuminuria as a marker of organ damage. High Blood Press 2 (1993) (suppl.1.) 59-61 291. Poulsen PL, Ebbehoj E, Hansen KW, Mogensen CE: 24-h blood pressure and autonomic function is related to albumin excretion within the normoalbuminuric range in IDDM patients. Diabetologia 40 (1997) 718-725 292. Perk G, Mekler J, Ben-Ishay D, Bursztyn M: Non-dipping in diabetic patients: insights from the siesta. J Hum Hypertens 2002, 16: 435-8 293. Mulec H, Blohmé G, Kullenberg K, Nyberg G, Björck S: Latent overhydration and nocturnal hypertension in diabetic nephropathy. Diabetologia 38 (1995) 216-220 294. Nosadini R, Fioretti P, Trevisan R, Crepaldi G: Insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension. Diabetes Care 14 (1991) 210-219 93

295. Schmieder RE, Veelken R, Schobel H, Dominiak P, Mann JFE, Luft FC: Glomerular hyperfiltration during sympathetic activation in early essential hypertension. J Am Soc Nephrol 8 (1997) 893-900 296. Ritz E, Amann K, Fliser D: The sympathetic nervous system and the kidney: Its importance in renal diseases. Blood Pressure 7 (1998) (suppl.3) 14-19 297. Chen JW, Jen SL, Lee WL et al.: Differential glucose tolerance test in dipper and non-dipper essential hypertension. Diabetes Care 1998, 21:1743- 48 298. Delea C: Chronobiology of blood pressure. Nephron 23 (1979) 91-97 299. Colantonio D, Pasqualetti P, Casale R, Natali G: Is atrial natriuretic peptide important in the circadian rhythm of arterial blood pressure? Am J Cardiol 1988, 63: 1166-70 300. Profant J, Dimsdale JE: Race and diurnal blood pressure patterns – a review and metaanalysis. Hypertension 1999, 33:1099-1104 301. Pecis M, Azvedo MJ, Gross JL: Glomerular hyperfiltration is associated with blood pressure abnormalities in normotensive normoalbuinuric IDDM patients. Diabetes Care 1997, 20:1329-1333 302. Cortes P, Zhao X, Risler BL, Narins LG: Role of glomerular mechanical strain in the pathogenesis of diabetic nephropathy. Kidney Int 1997, 51:57-68 303. Cortes P, Risler BL, Yee J, Narins RG: Mechanical strain of glomerular mesangia cells in the pathogenesis of glomerulosclerosis: clinical implications. Nephrol Dial transplant 1999, 14:1351-54 304. Riser BL, Cortes P, Heilig C et al.: Cyclic streching force selectively upregulatestransforming growth factor-ß isoforms in cultured rat mesangial cells. Am J Pathol 1996, 148: 1915-23 305. Risler BL, DeNichilo M, Grondin LM et al.: Connective tissue growth factor as a determinant of extracellular matrix deposition in diabetic glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 1998, 9:640A – abstr 306. Cortes P, Risler BL, Yee J, Narins RG: Mechanical strain of glomerular mesangia cells in the pathogenesis of glomerulosclerosis: clinical implications. Nephrol Dial transplant 1999, 14:1351-54 307. Poulsen PL, Ebbehoj E, Arildsen H et al. Increased QTc dispersion is related to blunted circadian blood pressure variation in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Diabetes 50 (2001) 837-8342

94

308. Giles TD, Kerut EK, Roffidal LE, Jones R, Given MB, Hutchinson H, Tresznewsky O: The influence of dose of angiotensin I-converting enzyme inhibitor on systolic blood pressure variability in heart failure: a substudy of the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival in heart failure (ATLAS) trial. Blood Press Monit 2001, 6: 81-4 309. Czupryniak L, Wisniewska-Jaronsinska M, Drzewoski J: Trandolapril restores circadian blood pressure variation in normoalbuminuric normotensive Type 1 diabetic patients. J Diabetes Complications 2001, 15: 75-9 310. Soergel M, Verho M, Wuhl E, Gellermann J, teichert L, Scharer K: Effect of ramipril on ambulatory blood pressure and albuminuria in renal hyertension. Pediatr Nephrol 2000, 15:113-118 311. Miller JA, Curtis JR, Sochett EB: Relationship between diurnal blood pressure and the renin-angiotensin system in type 1 diabetes. Diabetes 2003, 52:1806-1811 312. Kiberd BA, Jindal KK: Routine treatment of insulin-dependent diabetic patients with ACE inhibitors to prevent renal failure: an economic evaluation. Am J Kidney Dis 31 (1998) 49-54. 313. Ravid M, Brosh D; Ravid-Safran D, Levy Z, Rachmani R: Main risk factors for nephropathy in type 2 diabetes mellitus are plasma cholesterol levels, mean blood pressure, and hyperglycemia. Arch ntern Med 1998, 158: 998-1004. 314. Gerstein HC, Mann JF, Pogue J, Dinneen SF, Halle JP, Hoogwerf B, Joyce C, Rashkow A, Young J, Zinman B, Yusuf SP: revalence and determinants of microalbuminuria in high-risk diabetic and nondiabetic patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. The HOPE Study Investigators. Diabetes Care 2000, 23 Suppl 2: B35-9. 315. Hebert LA, Agarwal G, Sedmak DD, Mahan JD, Becker W, Nagaraja HN: Proximal tubular epithelial hyperplasia in patients with chronic glomerular proteinuria. Kidney Int 2000, 57: 1962-196 316. Chaturvedi N, Bandinelli S, Mangili R, Penno G, Rottiers RE, Fuller JH. Microalbuminuria in type 1 diabetes: rates, risk factors and glycemic threshold. Kidney Int 2001, 60: 219-27 317. Mattock MB, Cronin N, Cavallo-Perin P et al. Plasma lipids and urinary albumin excretion rate in Type 1 diabetes mellitus: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet Med 2001, 18: 59-67

95

318. Jerums G, Allen TJ, Tsalamandris C, Akdeniz A, Sinha A, Gilbert R, Cooper ME. Relationship of progressively increasing albuminuria to apoprotein (a) and blood pressure in type 2 (non-insulin-dependent) and type 1 (insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1993, 36:1037-1044 319. Forsblom CM, Groop PH, Ekstrand A, Tötterman KJ, Sane T, Saloranta C, Groop L. Predictors of progression from normoalbuminuria to microalbuminuria in NIDDM. Diabetes Care 1998, 21:1932-1938 320. Nakamura T, Ushiyama C, Hirokawa K, Osada S, Shimada N, Koide H. Effect of cerivastatin on urinary albumin excretion and plasma endothelin-1 concentrations in type 2 diabetes patients with microalbuminuria and dyslipidemia. Am J Nephrol 2001, 21: 449-454 321. Lozano JV, Llisterri JL, Aznar J, Redon J. Losartan reduces microalbuminuria in hypertensive microalbuminuric type 2 diabetics. Nephrol Dial Transplant 2001, 16(Suppl 1): 85-89 322. Perkins BA, Ficociello H, Silva KH, Finkelstein DM, Warram JH, Krolewski AS: Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2003, 348: 2285-93. 323. Moorhead JF, Brunton C, Fernando RL, Burns A, Varghese Z: Do glomerular atherosclerosis and lipid-mediated tubulo-interstitial disease cause progressive renal failure in man? Blood-Purif. 1996; 14(1): 58-66 324. Keane WF, Mulcahy WS, Kasiske BL, Kim Y, O'Donnell MP. Hyperlipidaemia and progressive renal disease. Kidney Int 1991, 39:S41-48 325. Kamanna VS, Pai R, Ha H, Kirschenbaum MA, Roh DD: Oxidized low-density lipoprotein stimulates monocyte adhesion to glomerular endothelial cells. Kidney Int. 1999, 55(6): 2192-202 326. Hattori M, Nikolic-Paterson DJ, Miyazaki K, Isbel NM, Lan HY, Atkins RC, Kawaguchi H, Ito K: Mechanisms of glomerular macrophage infiltration in lipidinduced renal injury. Kidney Int 56(S71):S47-S50, 1999 327. Ha H, Yoon SJ, Kim KH: High glucose can induce lipid peroxidation in the isolated rat glomeruli. Kidney Int 46:1620-1626, 1994 328. Miyazaki K, Isbel NM, Lan HY, Hattori M, Ito K, Bacher M, Bucala R, Atkins RC, Nikolic-Paterson DJ: Up-regulation of macrophage colony-stimulating factor (MCSF) and migration inhibitory factor (MIF) expression and monocyte recruitment during lipid-induced glomerular injury in the exogenous hypercholesterolaemic (ExHC) rat. Clin Exp Immunol. 1997, 108(2): 318-23 96

329. Pai R, Kischenbaum MA, Kamanna VS: Low-density lipoprotein stimulates the expression of macrophage colony stimulating factor in glomerular mesangila cells. Kidney Int 48:1254-1262. 1995 330. Rajavashith TB,Yamada H, Mishra NK: Transcriptional activation of the macrophage colony stimulating factor gene by minimally modified LDL. Involvement of nuclear factor-kappa B. Artioscler Thromb Vasc Biol. 15:1591-1598, 1995 331. Nishida J, Oda H, Yorioka N: Effect of lipoproteins on mesangial cell proliferation. Kidney Int 56(S71):S51-S53, 1999 332. Muntner P, Coresh J, Smith JC, Eckfeldt J, Klag MJ: Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Kidney Int 2000, 58:293-301 333. Kamanna VS, Bassa BV,Vaziri ND, Roh DD: Atherogenic lipoproteins and tyrosine kinase mitogenic signaling in mesangial cells. Kidney Int. 56(Suppl.71) S70S75. 1999 334. Kurihara I, Saito T, Soma J, Sato H, Hotta O,Taguma Y, Ito S: Clinicopatological characteristics if interstitial foam cells in membranous nephropathy. Kidney Int 56(Suppl.71) S144-S146. 1999 335. Gröne HJ, allimAK, Gröne E, Kramer A, Clemens MR, eidel D: Receptor mediated uptake of ApoB and ApoE rich lipoproteins by human glomerular epithelial cells. Kidney Int 37:1449-1459, 1990 336. Ruan XZ, VargheseZ, Powis SH, Moorhead FF: Human mesangial cells express inducible macrophage scavanger receptor: an Ap-1 and ets mediated response. Kidney Int. 56(Suppl.71) S163-166. 1999 337. Magil AB: Interstitial foam cells and oxidised lipoprotein in human glomerular disease. Mod Patol 12(1):33-40, 1999 338. Studer RH, Craven PA, DeRuberti FR: Low density lipoprotein stimulation of mesangial cell fibronectin synthesis: Role of protein kinase C and transforming growth factor-ß. J Lab Clin Med 125:86-95, 1995 339. Roh DD, Mamanna VS, Kirschenbaum MA: Oxidative modification of lowdensity lipoprotein enhances mesangial cell protein synthesis and gene expression of extracellular matrix proteins. Am J Nephrol 18:344-350, 1988 340. Miyata T, Sugiyama S, Suzuki D, Inagi R, Kurokawa K:Increased carbonyl modification by lipids and carbohydrates in diabetic nephropathy. Kidney Int 56(S71):S54-S56 97

341. Lee HS, Kim BC, Kim YS, Yhang YZ, Chung HK: Involvement of oxidation in LDL-induced collage gene regulation in mesangial cells. Kidney Int 50:1582-1590, 1996 342. Ishiyama A, Atarashi K, Minami M, Takagi M, Kimura K, Goto A, Omata M: Role of free radicals in the patogenesis of lipid-induced glomerulosclerosis in rats. Kidney-Int. 55(4): 1348-58, 1999 343. Ujihara N, Sakka Y, Takeda M, Hirayama M, Ishii A; Tomonaga O, Babazono T, Takahashi C, Yamashita K, Iwamoto Y: Association between plasma oxidized lowdensity lipoprotein and diabetic nephropathy. Diabetes Res Clin Pract. 2002, 58: 109114. 344. Galle J, Heermeier K, Wanner C: Atherogenic lipoproteins, oxidative stress, and cell death. Kidney Int. 56(Suppl.71) S62-S656. 1999 345. Sharma P. Reedy K, Franki N, Sanwal V, Sankaran R, ahuja TS, Gibbons N, Mattana J, Singhal PC: Naitive and oxidised low density lipoproteins modulate mesangial cell apoptosis. Kidney Int 50:1604-1611. 1996 346. D'Elia JA, Weinrauch LA, Gleason RE, Lipinska I, Keough J, Pendse S et al. (2001) Fibrinogen and factor VII levels improve with glycaemic control in patients with type 1 diabetes mellitus who have microvascular complications. Arch Int Med 161: 98101. 347. Altunbas H, Karayalcin U, Undar L (1998) Glycaemic control and coagulation inhibitors in diabetic patients. Hemosztázis 28: 307-312 348. Kenichi M, Masanobu M, Takehiko K, Shoko T, Akira F, Katsushige A, Takashi H, Yoshiyuki O, Shigeru K: Renal synthesis of urokinase type-plasminogen activator, its receptor, and plasminogen activator inhibitor-1 in diabetic nephropathy in rats: modulation by angiotensin-converting-enzyme inhibitor. J Lab Clin Med 2004, 144:69-

98

10. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE (cikkek és citálható abstractok) 10.1. Az értekezés témájával összefüggő közlemények: Lengyel Z., Vörös P., Németh Cs., Kurcz M., Matula E., Kammerer L.: Az albuminuria és a vérnyomás összefüggésének vizsgálata cukorbetegekben 24 órás vérnyomás monitorozással (abstr.) Diabetologia Hungarica (1994) 2(suppl.1):14. Tóth Lajos, Liptai Margit, Lengyel Zoltán, Németh Csilla, Vörös Péter, Kammerer László: A 24 órás vérnyomásváltozások vizsgálata a diabeteses nephropathia különböző stádiumaiban. Orvosi Hetilap (1997) 138(35):2175-2180. P.Vörös, Z.Lengyel, V.Nagy, Cs.Németh, L.Rosivall, L.Kammerer: Diurnal blood pressure variation and albuminuria in normotensive patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant (1998)13:2257-2260. Vörös P, Lengyel Z, Nagy V, Németh Cs, Kammere L, Rosivall L: Az albuminuria és a vérnyomás napszaki ingadozásásnak összefüggése normotóniás inzulindependens cukorbetegekben. (abstr.) Hypertonia és Nephrológia (1998) 2:266 P.Vörös, G.Farkas, Z.Lengyel, R.Dégi, L.Rosivall, L.Kammerer: Albuminuria after foetal pancreatic islet transplantation: a 10-year follow-up. Nephrol Dial Transplant (1998)13:2899-2904. Tóth L, Vörös P, Lengyel Z, Liptai Cs, Németh Cs, Kammerer L: A vérnyomás diurnális ritmusának vizsgálata végstádiumú diabeteses nephropathiában, 24 órás ABPM módszerrel. Magyar Belorvosi Archivum (1999) 52:323-327. Vörös P, Lengyel Z, Nagy V, Liptai M, Németh Cs, Kammerer L, Rosivall L:Corelation of albuminuria and circadian arterial blood pressure variation in patients with type 1 diabetes mellitus. (abstr.) J Hypertens (2000) 18 (Suppl 2): S107

99

L.Tóth, Z.Lengyel, M.Liptai, Cs.Németh, L.Kammerer, P.Vörös, - Comparative circadian diurnal blood pressure profile in different stages of diabetic renal disease. (abstr.) J Hypertens (2000) 18 (Suppl 2): S107 L.Tóth, P.Vörös, Z.Lengyel, M.Liptai, Cs.Németh, and L.Kammerer: Diurnal blood pressure variations in incipient and end stage diabetic renal disease. Diabetes Research and Clinical Practice (2000) 49: 1-6. Tóth L, Vörös P, Lengyel Z, Liptai Cs, Németh Cs, Kammerer L, - A diurnális index értékelésének változása a diabeteszes nephropathia különböző stádiumában. (abstr) Diabetologia Hungarica (2000) 8(Suppl 1): 95. Z.Lengyel, P.Vörös, M.Mihaly, M.Liptai, L.Kammerer, L.Rosivall, - Plasma lipids may have a role in the early development of diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. (abstr.) J Am Soc Nephrol (2000) 11:118A P.Vörös, Z.Lengyel, M.Liptai, L.Kammerer, L.Rosivall, - Long-term ACE inhibitor therapy effectively delays the progression of nephropathy in patients with type 1 diabetes mellitus and hypertension (abstr.) J Am Soc Nephrol (2000) 11:1248A Vörös P, Lengyel Z, Nagy V, Németh Cs, Kammerer L, Liptai M, Rosivall L: A diurnális vérnyomás ritmus és a vizelet fehérje ürítés összefüggése nem nephropathiás 1 típusú diabetes mellitus betegekben. (abstr.) Hypertonia és Nephrológia (2001) 5(Suppl 4):205 Lengyel Z, Tóth L, Vörös P, Németh Cs, Mihály M, Kammerer L, Rosivall L: A hemosztázis összefüggése a nephropathia diabetica korai stádiumával. (abstr) Hypertonia és Nephrológia (2002) (Suppl.):30.. Z. Lengyel, L. Rosivall, Cs. Németh, L. Tóth, V. Nagy, M. Mihály, L., P.Vörös: Diurnal blood pressure pattern may predict the increase of urinary albumin excretion in normotensive normoalbuminuric type 1 diabetes mellitus patients. Diabetes Research and Clinical Practice (2003) 62:159-167.

100

Lengyel Z, Vörös P, Rosivall L: A szisztémás vérnyomás öszzefüggése a makro- ill. mikrovaszkuláris rizikótényezőkkel normoalbuminuriás 1 típusús cukorbetegekben (abstr.) Hypertonia és Nephrológia (2003) Vörös P, Lengyel Z, Rosivall L: A nephropathia diabetica és a szérum lipid sziontek összefüggésének vizsgálata 10 éves követés során normoalbuminuriás 1 típusús cukorbetegekben (abstr.) Hypertonia és Nephrológia (2003) Z. Lengyel, P.Vörös, L. Tóth, Cs. Németh, L., M. Mihály, L.Tornóci, L. Rosivall: Urinary albumin excretion is correlated to fibrinogen levels and protein S activity in type 1 diabetes mellitus patients without overt diabetic nephropathy. Wiener klinische Wochenschrift (2004) 116(7-8):240-5. Lengyel Z, Vörös P, Dolgos Sz, Nagy J, Németh Cs, Rosivall : Az apoprotein B szintek és a systolés vérnyomás összefüggése normoalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegekben (abstr.) Hypertonia és Nephrológia (2004) 8 (Suppl.4):95. Lengyel Z, Polner K,Fehér Zs, Krizsán M, Arató Zs, Haris Á, Beke E, Arányi J, Rosivall L: A nephropathia diabetica gondozása a Szent Margit Kórházban (abstr.) Hypertonia és Nephrológia (2004) 8 (Suppl.4):110.

10.2. Egyéb közlemények: P.Vörös, Z.Lengyel, Sh.Mirzahosseini, L.Kammerer, L.Rosivall: The efficacy of longterm captopril treatment on micro- and macroalbuminuria in hypertensive diabetics. Geriatric Nephrology and Urology (1998) 8:65-68. Lengyel Z, Vörös P, Kammerer L: A LIS(B28)PRO(B29) inzulin analóggal (Humalog) szerzett tapasztalataink. Diabetologia Hungarica (1999) 7(Suppl 2):31-34. Vörös P, Farkas Gy, Lengyel Z, Liptai Margit Dégi R, Rosivall L, Kammerer L, - Új lehetőség a jó diabetes beállítás elérésére és a diabeteszes nephropathia megelőzésére. (abstr) Diabetologia Hungarica (2000) 8(Suppl 1): 97.

101

P.Vörös, Gy.Farkas, Z.Lengyel, M.Liptai, L.Kammerer, L.Rosivall, - Fetal pancreatic islet transplantation delays the early stages of diabetic nephropathy. (abstr.) J Am Soc Nephrol (2000) 11:123A P.Vörös, G. Farkas, Z. Lengyel, C. Németh, L. Kammerer, L. Rosivall: The effect of fetal pancreatic islet transplantation on development ad progression of diabetic nephropathy Diabetologia 2002, 45 (Suppl. 2.) A 356,

102

11. ÖSSZEFOGLALÓK 11.1.Magyar nyelvű: Diurnális vérnyomás ritmus és vizelet albumin ürítés összefüggésének vizsgálata normotensiós insulin-dependens cukorbetegekben A szisztémás vérnyomás eltérései szorosan összefüggnek a nephropathia diabetica kialakulásával. Célunk a diurnális vérnyomás ritmus és a vizelet albumin ürítés összefüggéseinek vizsgálata volt normotensiós diabetes mellitus betegekben a klinikai nephropathia kialakulása előtt. A vizelet albumin ürítést radioimmunoassay-vel határoztuk meg és 24 órás ambuláns vérnyomás monitorozást végeztünk. Nappali, éjszakai és 24 órás systolés, diastolés és artériás középnyomás átlagokat és diurnális indexeket számoltunk. Összehasonlítottuk a normolabuminuriás (n=39) és a mikroalbuminuriás (n=29) csoportokat. Vizsgáltuk az albuminuria és a vérnyomás paraméterek összefüggéseit. A mikroalbuminuriás csoportban a 24 órás és az éjszakai vérnyomás értékek szignifikánsan magasabbak és az éjszakai vérnyomás csökkenést jellemző diurnális indexek szignifikánsan alacsonyabbak voltak. A normoalbuminuriás csoportban 2 beteg (2,6%), a mikroalbuminuriás csoportban 7 beteg (24,1%) volt „non-dipper”. Multivariáns regresszióval, a vizelet albumin ürítést véve függő változónak, a 24 órás systolés vérnyomás esetében szignifikáns pozitív korrelációt (r2=0,40), az artériás középnyomás diurnális indexe esetében szignifikáns negatív korrelációt találtunk (p<0,0001). Megfigyeléseink arra utalnak, hogy mikroalbuminuriás normotensiós insulin-dependens cukorbetegekben

az

éjszakai

vérnyomás

csökkenés

mértéke

kisebb,

mint

normoalbumiuriásokban. A nagyobb éjszakai vérnyomás terhelés összefügg az albuminuria növekedésével a klinikai nephropathia vagy hypertonia kialakulása előtt is. A diurnális vérnyomás ritmus változása előre jelezheti a vizelet albumin ürítés növekedését normoalbuminuriás normotensiv 1-es típusú cukorbetegekben A diurnális vérnyomás ritmus és a későbbi vizelet albumin ürítés változás összefüggéseinek vizsgálata végett ambuláns vérnyomás monitorozás történt 53 normotensiv normoalbuminuriás cukorbetegen, akiket ezután 5 évig követtünk. A követés során az átlagos albumin ürítés 12.4 (8.9-17.2) mg/nap-ról 29.3 (15.2-47.0) mg/nap-ra nőtt. Makroalbuminuria alakult ki 2 (3.8%), mikroalbuminuria 22 (41.5%) 103

betegnél, 29 (54.7%) beteg normoalbuminuriás maradt. Azon betegekben akiknél mikro- vagy makroalbuminuria alakult ki az éjszakai diastolés vérnyomás szignifikánsan magasabb (64.3±6.5 vs. 60.9±5.5 Hgmm, p<0.05), a diastolés diurnális index szignifikánsan alacsonyabb (15.5±9.7 vs. 22.3±6.2 %, p<0.01) volt. Szignifikáns korrelációt találtunk az albumin ürítés változása és a diastolés diurnális index (r=-0.40; p<0.01) valamint az éjszakai diastolés vérnyomás (r=0.35; p<0.01) között. Multivariáns analízissel, ahol az albumin ürítés változása volt a függő változó, a systolés és diastolés vérnyomás átlagok és diurnális indexek, a kezdeti albumin ürítés, a koleszterin és triglicerid szintek, a HbA1c és a retinopathia a független változók (r=0.68; p=0.001), szignifikáns független korrelációt a diastolés vérnyomás diurnális indexe (β= -0.30; r=0.013), a kezdeti HbA1c (β=0.32; p=0.010) és a retinopathia (β=0.44; p=0.001) vonatkozásában találtunk. Megfigyeléseink arra utalnak, hogy normoalbuminuriás, normotensiós 1-es típusú cukorbetegekben az éjszakai vényomás relatív növekedése összefügg az albuminuria későbbi növekedésével, mely a klinikai nephropathia diabetica kialakulásának előfutára. A szérum lipideknek szerepe lehet a nephropathia diabetica korai stádiumainak kialakulásában 1-es típusú diabetes mellitusban A nephropathia diabetica általánosan elfogadott patogenetikai tényezői csak részben magyarázzák meg, hogy egyes betegekben miért alakul ki a nephropathia, míg mások hosszú diabetes tartam után is nephropathia mentesek maradnak. Vizsgálatunk célja az albuminuria változása és a hosszú időszak alatt megfigyelt átlagos lipid szintek közötti összefüggés tanulmányozása volt 1-es típusú, kezdetben nephropathia mentes cukorbetegekben. 68 kezdetben normoalbuminuriás 1-es típusú diabetes mellitus beteg vérnyomását, koleszterin, triglicerid és HbA1c, szintjét kvettük 10 éven keresztül. Az albuminuriát három független 24 órás vizelet gyűjtés alapján határoztuk meg a követés kezdetekor és végén. Az összefüggés vizsgálatakor az albuminuria változását tekintettük függő változónak. A követés során az átlagos vizelet albumin ürítés 13.7±0.9 mg/nap-ról 152.5±42.2 mg/nap-ra, a szérum kreatinin 89.9±1.6 μmol/l-ről 102.7±5.1 μmol/l-re nőtt. A tíz éves átlag koleszterin 5.16±0.12 mmol/l, a trigliceride 1.49±0.10 mmol/l, HbA1c 8.84±0.15 % volt. Univariáns regresszióval az átlagos HbA1c (r=0.31; p<0.01), az össz-koleszterin

104

(r=0.37; p<0.01), a triglicerid (r=0.25; p<0.05) és a diastolés vérnyomás (r=0.24; p<0.05) esetében találtunk szignifikáns korrelációt az albuminuria változásával. A systolés vérnyomás, a kezdeti albumin ürítés, az életkor, a nem, a diabetes tartam, a diabetes felléptekori életkor és az ACE-gátló kezelés tekintetében nem találtunk szignifikáns összefüggést. Mulrivariáns regressziós modellben (r=0.47; p<0.01), amelyben az átlagos koleszterin, a triglicerid, a HbA1c és a diastolés vérnyomás voltak a független változók, a HbA1c (r=0.24; p<0.05) és a koleszterin (r=0.28; p<0.05) esetében találtunk szignifikáns független korrelációt. Megfigyeléseink arra utalnak, hogy a magas lipid szintnek már annak korai stádiumaiban is hatása lehet a nephropathia diabetica kialakulására 1-es típusú diabetes mellitusban. A szérum fibrinogén szint és a protein S aktivitás összefügg a vizelet albumin ürítés mértékével már a klinikai nephropathia kialakulása előtt is 1-es típusú diabetes mellitusban A vizsgálat kiinduló hipotézise a glomeruláris dysfunctio és hemosztázis jellemzői között tételezett fel összefüggést a nephropathia diabetika korai stádiumában. Meghatároztuk a vizelet albumin ürítést, a lipid és CH anyagcsere jellemzőit, a fibrinogén szintet és a természetes antikoaguláns fehérjék, a protein S és C aktivitását 91 1-es típusú és 85 2-es típusú cukorbetegben. A mikroalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegeknek szinifikánsan magasabb volt az átlag életkora (44.1±10.9 vs. 37.9±12.7 év; p<0.05), fibrinogén szintje (3.75±1.0 vs. 3.21±0.8 g/l; p<0.01), protein S aktivitása (92.3±17.6 vs. 84.5±15.5 %; p<0.05), retinopathia prevalenciája

(p<0,01),

makrovaszkuláris

érbetegség

prevalenciája

(p<0,01)

a

normoalbuminuriásokkal összehasonlítva. Az albuminuria mértéke szignifikánsan összefüggött az életkorral (r=0.25, p<0.05), a fibrinogén szinttel (r=0.39, p<0.01), a protein S aktivitással (r=0.27; p<0.05), az összkoleszterinnel (r=0.23; p<0.05), az apoprotein B-vel (r=0.22; p<0.05), a retinopathiával (r=0.33; p<0.01) és a makrovaszkuláris érbetegséggel (r=0.33; p<0.01). A mikroalbuminuriás 2-es típusú cukorbetegeknek szinifikánsan magasabb volt az apoprotein

B

szintje

(1.17±0.3

vs.

1.06±1,2

mg/dl;

p<0.05)

mint

a

normoalbuminuriásoknak, és az apoprotein B szignifikánsan összefüggött az albuminuria mértékével (r=0.22; p<0.05). 105

Mulrivariáns regressziós modellben(r=0.53; p<0.003), ahol az albuminuria volt a függő változó, és a fibrinogén, a protein S and C aktivitás, a koleszterin, a trigliceridek, a haemoglobin A1c, a retinopathia és a makrovaszkuláris érbetegség a független változók, szignifikáns független korrelációt a fibrinogén (ß=0.28; p<0.01), a protein S aktivitás (ß=0.27; p<0.05) és a retinopathia (ß=0.21; p<0.01) esetében találtunk. Megfigyeléseink arra utalnak, hogy a finrinogén szint és a protein S aktivitás relatív megnövekedése 1-es típusú diabetesben már a nephropathia korai stádiumában megjelenik és összefügghet a glomeruláris károsodás pathogenezisével. már a 11.2. Angol nyelvű: Diurnal blood pressure variation and albuminuria in normotensive patients with insulin-dependent diabetes mellitus Abnormalities of the systemic blood pressure are closely associated with the development of diabetic nephropathy. Our aim was to examine the relationship between diurnal blood pressure pattern and albuminuria in insulin-dependent normotensive diabetic patients before the development of overt nephropathy. Urinary albumin excretion rates were determined

by radioimmunoassay, a 24-h

ambulatory blood pressure monitoring was performed. Means and diurnal index was calculated for systolic, diastolic and mean arterial pressure, for day-time, night-time and the whole day. The results of the normoalbuminuric (n=39) and microalbuminuric (n=29) groups are compared, and correlation of the blood pressure patterns is analysed. Twenty-four hours and night-time mean blood pressures were significantly higher, diurnal indices characterizing the nigth-time blood pressure drop were smaller in the microalbuminuric group. In the normoalbuminuric group 1 (2.6%) patient, in the microalbuminuric group 7 (24.1%) were ’non-dippers’. With multiple regression analysis a significant positive correlation (r2=0.40) was found between albumin excretion rates and 24-hour mean systolic blood pressure ans a significant negative correlation between albumin excretion rates and the diurnal index of mean arterial blood pressure (p<0.0001). We conclude that in normotensive insulin-dependent diabetic patient the night-time decrease of blood pressure is smaller if microalbuminuria is present. Higher nocturnal blood pressure load is associated with the increase of albuminuria, even before the onset of overt diabetic nephropathy or hypertension. 106

Diurnal blood pressure pattern may predict the increase of urinary albumin excretion in normotensive normoalbuminuric type 1 diabetes mellitus patients To characterise the relationship between diurnal blood pressure and the subsequent increase of urinary albumin excretion in normotensive normoalbuminuric type 1 diabetic patients, ambulatory blood pressure monitoring was performed in 53 patients, who were then followed for five years. Albumin excretion rate changed from 12.4 (8.9-17.2) to 29.3 (15.2-47.0) mg/day. Macroalbuminuria developed in 2 (3.8%), microalbuminuria in 22 (41.5%) patients, 29 (54.7%) remained normoalbuminuric. Night time diastolic blood pressure was significantly higher (64.3±6.5 vs. 60.9±5.5 mmHg, p<0.05), diastolic diurnal index significantly lower (15.5±9.7 vs. 22.3±6.2 %, p<0.01) in patients who later progressed to micro- or macroalbuminuria. Diastolic diurnal index (r=-0.40; p<0.01) and nocturnal diastolic pressure (r=0.35; p<0.01) were correlated to the change in albumin excretion. In a multivariate analysis model with the change of albumin excretion as dependent, and means and diurnal indices of systolic and diastolic blood pressure, baseline urinary albumin excretion, cholesterol, triglycerides, HbA1c and retinopathy as independent parameters (r=0.68; p=0.001), diurnal index for diastolic blood pressure (β= -0.30; r=0.013), baseline HbA1c (β=0.32; p=0.010) and retinopathy (β=0.44; p=0.001) were significant independent correlates. We conclude that the relative increase of nocturnal blood pressure is associated with the subsequent increase of albuminuria, which in turn is predictive of overt diabetic nephropathy. Plasma lipids may have a role in the development of the early stages of diabetic nephropathy in type 1 diabetes mellitus Accepted promoters of diabetic nephropathy only partially explain why the disease only develops in some type 1 diabetic patients. Our aim was to study the connection between the change of albumin excretion and mean plasma lipid levels observed over a long period in type 1 diabetic patients initially without nephropathy. In 68 initially normoalbuminuric type 1 diabetic patients blood pressure, cholesterol, triglycerides, haemoglobin A1c, were followed for ten years. Three separate urinary albumin excretion measurements were performed at the beginning and at the end of the

107

follow-up. Correlation was analysed using the change of albumin excretion as dependent parameter. During

the follow up mean urinary albumin excretion changed from 13.7±0.9 to

152.5±42.2 mg/day, mean serum creatinine from 89.9±1.6 to 102.7±5.1 μmol/l. Ten year mean serum cholesterol was 5.16±0.12 mmol/l, triglyceride 1.49±0.10 mmol/l, haemoglobin A1c 8.84±0.15 %. Upon univariate regression haemoglobin A1c (r=0.31; p<0.01), total cholesterol (r=0.37; p<0.01), triglycerides (r=0.25; p<0.05) and diastolic blood pressure (r=0.24; p<0.05) were correlated significantly with the change of the albumin excretion, while mean systolic blood pressure, initial albumin excretion, age, sex, diabetes duration, age at onset of diabetes and ACE inhibitor administration were not. In a multivariate regression model (r=0.47; p<0.01) with the change of albumin excretion as dependent and cholesterol, triglycerides, haemoglobin A1c and diastolic blood pressure as independent variables, haemoglobin A1c (r=0.24; p<0.05), cholesterol (r=0.28; p<0.05) showed significant correlation. We conclude that lipids appear to have a role in the development of the early stages of diabetic nephropathy in type 1 diabetic patients. Urinary albumin excretion is correlated to fibrinogen levels and protein S activity in type 1 diabetes mellitus patients without overt diabetic nephropathy The aim of the study was to test the hypothesis that in diabetic patients without overt nephropathy a correlation may exist between the activity of natural anticoagulant proteins and glomerular dysfunction. Functional protein S and C activity assays, measurements of urinary albumin excretion, lipid parameters and haemoglobin A1c were performed in 91 type 1 and 85 type 2 diabetes mellitus patients. Type 1 diabetes mellitus patients with microalbuminuria had significantly higher mean age (44.1±10.9 vs. 37.9±12.7 years; p<0.05), fibrinogen level (3.75±1.0 vs. 3.21±0.8 g/l; p<0.01), protein S activity (92.3±17.6 vs. 84.5±15.5 %; p<0.05), higher prevalence of retinopathy (p<0.01) and macrovascular disease (p<0.01) compared to those with normoalbuminuria. Urinary albumin excretion was significantly correlated to age (r=0.25, p<0.05), fibrinogen level (r=0.39, p<0.01), protein S activity (r=0.27; p<0.05), total cholesterol (r=0.23; p<0.05), apoprotein B (r=0.22; p<0.05), retinopathy (r=0.33; p<0.01) and macrovascular disease (r=0.33; p<0.01). Type 2 diabetes mellitus patients with microalbuminuria had significantly higher apoprotein B levels (1.17±0.3 vs. 1.06±1,2

108

mg/dl; p<0.05) compared to those to those with normoalbuminuria, and apoprotein B was significantly correlated to urinary albumin excretion (r=0.22; p<0.05). In a multivariate model of type 1 diabetes mellitus patients with fibrinogen, protein S and C activity, cholesterol, triglycerides, haemoglobin A1c, retinopathy, and macrovascular disease as independent parameters (r=0.53; p<0.003) significant independent correlation of fibrinogen (ß=0.28; p<0.01), protein S activity (ß=0.27; p<0.05) and retinopathy (ß=0.21; p<0.01) was found with urinary albumin excretion. We conclude that in type 1 diabetes a relative elevation of fibrinogen level and protein S activity appear in the early stages of the development of diabetic nephropathy, and may be related to the pathogenesis of diabetic kidney disease.

12. AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN MEGJELENT KÖZLEMÉNYEK KÜLÖNLENYOMATA ILL. ÚJRANYOMOTT ILUSZTRÁLT SZÖVEGE

109