A nagy pszichiátriai intézmények átalakulása az EU-ban. Deinstitutinalizáció minden áron?
Dr. Kurimay Tamás Magyar Pszichiátriai Társaság elnök
Az előadásban szó lesz • Előzmények: Zöld könyv, LEEP, Tanácsi Következtetés, Közös Akció • Szociális befogadás – kizárás • Stigma • Emberi jogok • Intézeti ellátás – Közösségi ellátás • Milyen lehetőségek vannak az átmenetre
Néhány EU előzmény • • • •
Helsinki Konferencia 2005 január WHO-EU Zöld könyv 2007 Lelki Egészség Európai Paktuma – 2008. június Ún. Tanácsi Következtetés (Council Conclusion) 2011. június 7. • Közös Akció (Joint Action) 2011. folyamatban
Irodalom • Maj M., Kurimay T: A közösségi pszichiátria és az evidenciákon nyugvó modern pszichiátriai ellátás, LAM (Lege Artis Medicinæ) 2010;20(01) • Kurimay T: A magyar pszichiátria az Európai Únio Soros Magyar elnöksége tükrében. Psychiat Hung 2010, 25 (6):483-492
LONG-TERM MENTAL HEALTH CARE FOR PEOPLE WITH SEVERE MENTAL DISORDERS Written by Jose Miguel Caldas de Almeida and Helen Killaspy, with contributions from Angelo Fioritti (Italy), Filipe Costa (Sweden), Jean Luc Roelandt (France), Marcelino Lopez (Spain) and Jan Pfeiffer (Czech Republic) 2011.
• The right to the highest attainable standard of physical and mental health is particularly important, including dimensions such as: • 1. Access to appropriate services; • 2. The right to individualised treatment; • 3. The right to rehabilitation and treatment promoting autonomy; • 4. The right to community-based services; • 5. The right to the least restrictive services; • 6. Protection of human dignity.
A legfőbb eszköz
•SZOCIÁLIS BEFOGADÁS – SZEMBEN A KIREKESZTÉSSEL
European Social Fund (Európai Szociális Alap) • Europe 2020 financial instrument • 7 year financial framework • +/- €10 bn / year • +/- 10% EU budget • co-financing 85% • tripartite governance
• shared management
other EU spending 64%
ESF 8% ERDF + Cohesion Fund 28%
ESF priorities adaptability of workers & enterprises access to employment
13%
4% 3% 1%
18%
human capital social inclusion institutional capacity
partnerships Other
28% 33%
ESF for social inclusion
Stigma, kezelés, emberi jogok • A stigma megakadályozza, hogy a lelki problémákkal és betegséggel küzdők segítségért forduljanak és kezelést kapjanak • A mentális betegséggel élők kezelését gyakran „huzakodva” végzik el az egészségügyi szolgáltatók • A stigma az egyik ok lehet a közösségek részéről, amely miatt a mentális betegséggel élők intézetbe kerülnek • Az intézményben való tartózkodás és az ellátás alacsony minősége hozzájárul a stigmatizációhoz
Stigma, kezelés, emberi jogok II • Az ellátás, kezelés minősége, a stigma kérdése és az emberi jogok, közte az emberi méltósághoz való jog egymással összefüggő, egymást feltételező kérdések: az ellátás minőségének javításáért, a stigmatizáció csökkentéséért és az emberi jogok megtartásáért együttesen szükséges fellépni, küzdeni. • Nem a stigma elleni attitűdöt, hanem a viselkedést szükséges megváltoztatni. Mit teszünk! (Sartorius, 2010)
International (UN) and Regional Human Rights Systems •
•
United Nations Human Rights System •
Legally binding UN instruments
•
Non-binding UN standards
•
UN treaty monitoring bodies
•
UN Human Rights Council
Regional Human Rights Systems •
African Human Rights System
•
Inter-American Human Rights System
•
European Human Rights System (Caldas de Almeida, 2010)
United Nations Human Rights System Legally binding UN documents • Universal Declaration of Human Rights (UDHR) • International Covenant on Economic Social and Cultural Rights (ICESCR) • International Covenant on Civil & Political Rights (ICCPR) • Convention on the Rights of Persons with Disabilities •Convention Against Torture and other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment • Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women • Convention on the Rights of the Child •Convention on the Elimination of All Forms of Racial Discrimination (Caldas de Almeida, 2010)
International Bill of Rights
European Human Rights System • Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms • Monitoring Body: European Court of Human Rights (ECHR) • Convention for the Prevention of Torture and Inhuman and Degrading Treatment and Punishment • Monitoring Body: Committee for the Prevention of Torture (CPT) • The European Social Charter - housing, health, education, employment, social and legal protection, free movement of persons and non discrimination
• Monitoring body: European Committee for Social Rights (ECSR) (Caldas de Almeida, 2010)
European Human Rights System The Convention on Human Rights and Biomedicine Rec (2004)10 and Rec (2009)3 Concerning the Protection of the Human Rights and Dignity of Persons with Mental Disorder Towards the full social inclusion of persons with disabilities Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human rights Recommendation No R (83)2 of the Committee of Ministers to member states concerning the legal protection of persons suffering from mental disorders placed as involuntary patients Recommendation No R98 concerning the ethical and organizational aspects of health care in prisons
(Caldas de Almeida, 2010)
Right to the highest attainable standard of physical and mental health 1.
Access to appropriate and professional services • Availability • Accessibility
General Comment 14/ICESCR
• Acceptability • Quality
2.
Right to individualised treatment (MI Principles, CRPD)
3.
Right to rehabilitation and treatment that enhances autonomy (CRPD, ICESCR, MI Principles)
4.
Right to community-based services (Art 19 CRPD)
5.
Right to the least restrictive services (MI Principles)
6.
Protection of human dignity (CRPD, ICESCR, MI Principles) (Caldas de Almeida, 2010)
Tartós bentlakásos intézmények és speciális szolgáltatások Közösségi ellátáts , gondozás
Pszichiátriai elllátás általános kórházakban
Lelki egészség szűrése és a megelőzése az alapellátás szintjén
Informális közösségi gondozás Öngondoskodás
Szolgáltatások felépítése: az optimális arányok megtalálása. (Caldas de Almeida, 2010)
Melyek azok a tényezők amelyek akadályozzák közösségi ellátások irányába történő átalakulást, az optimális arány kialakulását • Politikai támogatás és megfelelő finanszírozás hiánya • Az ellátó rendszerben, arányaiban túl sok az intézmény és a nagy intézmény, kevés a közösségi és ambuláns szolgáltatás • Az alapellátás és a közösségi ellátás valamint a pszichiátriai gondozás integrálásának nehézségei • A közösségi ellátás nem kellő finanszírozása (hosszútávon is) • Lobbierő kicsi • Az ismeretek hiányosságai és a kellő ismeretek elégtelen disszeminációja, mely az általános és a helyi politikát segíti a megfelelő szolgáltatások kiépítésében
Report of the Ad Hoc Expert Group on the Transition from Institutional to Community-based Care (2008) • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1. Recommendations to Member States • Review and change legislative and administrative rules to guarantee the active involvement of users of services, including children, in decision-making processes which concern them as well as in service design. • Identify legislative and administrative rules that directly or indirectly support institutionalisation or block the transition to community-based care - and change them to support the delivery of quality services in the community. • Adopt strategies and action plans based on the Common Basic Principles, accompanied by a clear timeframe and budget for the development of services in the community and the closure of long-stay residential institutions. Develop a proper set of indicators to measure the implementation of these action plans. • Use the Structural Funds for the transition from institutional to community-based care. The European Social Fund can provide funding for the training (and re-training) of staff while the European Regional Development Fund (ERDF) can simultaneously be used for developing social infrastructure which will support the new community-based services22. Member States should ensure that funds from the ERDF are not used to build new segregating residential institutions and that their use for improving the infrastructure of existing ones, if allowed at all, is tied with investment into systemic care reform and does not exceed 10% of the overall expenses.
Report of the Ad Hoc Expert Group on the Transition from Institutional to Community-based Care (2008) II. • • • • • • • • • • • •
Promote improved working conditions of professional carers, aiming to make the jobs in the sector attractive. Require that bodies representing, training and accrediting the professional practice of staff working with elderly people, children, persons with mental health problems and persons with disabilities adopt a commitment to supporting the human dignity, inclusion and autonomy of service users in their work. Ensure that staff training and accreditation include service users and are based on the principle of inclusion. • Provide systematic support to informal carers (above all family carers) to ensure the quality of care provided by them as to well as to preserve their own quality of life. • Ensure coordination of different government departments and agencies involved in the transition process. The successful implementation of reform plans requires a strong coordination between all the relevant actors, both at horizontal (various ministries, such as ministries of health and social affairs) and vertical (national and local authorities) level..
Jan Pfeiffer 2011 (LUMOS) • Intézeti x Közösségi gondozás • A közösségi szolgáltatások a kliensek és a családtagok részéről nagyon elégedettséggel járnak • A személyzet is – amennyiben adekvát módon tud támogatást kapni szívesebben dolgozik a közösségi modellben • A közösségi modell nem drágább – abban az esetben, ha az ellátás minőségét is kalkuláljuk • Az átalakulás, átalakítás idejére viszont többletforrás szükséges
Az átalakítási folyamat veszélyei (Jan Pfeiffer, LUMOS) • Túlzott befektetés a jelenlegi intézményi struktúrába • Párhuzamos szolgáltatások fenntartása • Más intézményi alternatívák kialakítása • Az INTÉZMÉNY BEZÁRÁSA ANÉLKÜL, HOGY EGY KÖZÖSSÉGI SZOLGÁLTATÁS KIÉPÜLT VOLNA (PL. OPNI !!!)
Transformation of residential social care services in the CzechRepublic Bulgaria, 23 - 24 September 2009 Mgr. Tereza Klouckova
• • • • • • • • •
Numbers Residential services – 225 (20/9/2009) Support housing – 127 (20/9/2009) Stakeholders in rezidential services – 15962 (2007) Stakeholders in special residential services – 2505 (2007) Children in residential services – 1004 (2007)
Transformation of residential social care services in the CzechRepublic Bulgaria, 23 - 24 September 2009 Mgr. Tereza Klouckova (Nem javasolt átalakítások )
• Improving physical conditions in existing services • Only part of the facility is transformed • Building small facilities – small institutions/on the grounds of the original institution • Transformation of the institution without establishing services of prevention of the admission into the institution • Building new community services without transformation of institutional services
ITHACA Kézikönyv • Bemutatkozik az emberi jogokat és általános egészségügyi ellátást a pszichiátriai intézményekben figyelő új európai eszköztár • Az angol Institutional Treatment, Human Rights and Care Assessment (Intézményi Ellátás, Emberi Jogok és Gondozás Értékelő) ITHACA • Kézikönyvet az Európai Közösség támogatásával dolgozta ki egy 15 EU ország képviselőit tömörítő csoport. Az ITHACA Kézikönyv világos és praktikus módszereket kínál a pszichiátriai és értelmi fogyatékossággal élőket befogadó intézmények emberi jogi és általános egészségügyi gyakorlatának megfigyeléséhez. A Kézikönyvet a szolgáltatások használói, emberi jogi szakértők, pszichiáterek, pszichológusok és társadalomtudósok szerkesztették. A Kézikönyvet 15 ország 87 helyszínén tesztelték sikeresen, melynek során különböző egészségügyi és szociális intézményekben tárták fel az emberi jogok megsértését csakúgy, mint a pszicho‐szociális és értelmi fogyatékossággal élők jogainak védelmét, tiszteletben tartását és teljesítését biztosító jó gyakorlatokat.
ITHACA II. • 1. ENSZ Egyezmény a Fogyatékossággal Élő Személyek Jogairól (http://www.un.org/disabilities/) • 2. Központ a Mentális Sérültek Jogaiért Alapítvány (MDAC) http://www.mdac.info/ • 3. Pszichiátria (volt) Használóinak és Túlélőinek Európai Hálózata (ENUSP) (http://www.enusp.org/).
Development of a European Measure Of Best practice in Institutional Care for people with longer term mental health problems Dr Helen Killaspy Reader in rehabilitation psychiatry University College London
[email protected]
www.quirc.eu Killaspy, H., King, M., Wright, C., White, S., McCrone, P., Kallert, T., Cervilla, J., Raboch, J., Onchev, G., Mezzina, R., Kiejna, A., Ploumpidis, D., Caldas de Almeida, J. Study protocol for the development of a European measure of best practice for people with long term mental illness in institutional care (DEMoBinc). BMC Psychiatry, 2009, 9: 36 Taylor, T., Killaspy, H., Wright, C., Turton, P., White, S., Kallert, T., Schuster, M., Cervilla, J., Brangier, P., Raboch, J., Kalisova, L., Onchev, G., Dimitrov, H., Mezzina, R., Wolf, K., Wiersma, D., Visser, E., Kiejna, A., Piotrowski, P., Ploumpidis, D., Gonidakis, F., Caldas de Almeida, J., Cardoso, G., King, M. A systematic review of the international published literature relating to quality of institutional care for people with longer term mental health problems. BMC Psychiatry, 2009, 9: 55 Turton, P., Wright,,C., White, S., King, M., Taylor, T., Onchev, G., Fercheva, A., Raboch,J., Kališova, L., Schützwohl, M., Schuster, M., Tzavelas, E., Asimakopoulou, X., Mezzina, R., Ridente, P., Wiersma, D., Caro-Nienhuis, A., Kiejna, A., Piotrowski, P., Caldas-de-Almeida, J., Cardoso, G., Cervilla, J., Brangier, P. Killaspy, H. Promoting recovery in long-term mental health institutional care: an international Delphi study of stakeholder views. Psychiatric Services, 61(3), 293-299
Helyi erőforrások és hiányok Szentgotthárdon (a tegnap hallottak alapján…) • Politikai szándék • Szomatikus ellátás, szűrés • Háziorvosi szolgálat • Finanszírozás • Lakóotthonok – 80 ágy/1 nővér nagyobb önállóság
• Bekerülési idő -2-3 év • Agresszió kezelésének hiányos feltételei • Hajléktalanság – családtól való elszakadás 30%-30% • Intézményesültség. • Emberi jogok, minőségbiztosítás (hiányos feltételek…)
Elvek és javaslatok A deinstitucionalizáció és a jelenlegi lehetőségek összhangja •
•
•
• •
Prioritások és stratégiai lépések meghatározása, LEGOP (?), a fővárosi szociális stratégia illesztése az egészségügyi (állami) stratégiával A felelősségi szintek meghatározása: ki dolgozza ki a stratégiát, ki a felelős érte, mi az intézmény felelőssége, határidők, forrás, stb. Biztosítani kell a lakók, gondozók és ha van családtagok, beteg és jogvédő, valamint szakmai szervezetek részvételét a folyamatban A kutatást és az értékelést növelni kell e területen Az emberi jogok érvényesülését mint a minőségbiztosítás egyik eszközét is alkalmazni szükséges
Javaslatok • •
•
•
A jelenlegihez hasonló konzultációk folytatása A helyi politika, a helyi erőforrások és lehetőségek bevonása Az intézmény kisebb méretű egységekre való funkcionális szűkítése, az egyes „egységek” közösségi irányba való transzformálása A nemzetközileg elfogadott monitor-programokat (ITHACA, DemoBinc) alkalmazni, adaptálni
