A mélyvénás thrombosis invazív radiológiai kezelésének lehetôségei és a terápiában szerepet játszó tényezôk in vitro kísérletes vizsgálata

VASCULARIS INTERVENCIÓ

Kísérletes radiológia

A mélyvénás thrombosis invazív radiológiai kezelésének lehetôségei és a terápiában szerepet játszó tényezôk in vitro kísérletes vizsgálata Harmat Zoltán, Járay Ákos, Battyány István

The possibilities of invasive radiological therapy of deep venous thrombosis and in vitro experimental examination of therapeutic factors affecting the treatment BEVEZETÉS – A közlemény elsô részében áttekintjük a mélyvénás thrombosis invazív radiológiai terápiájának lehetôségeit. Ez után bemutatunk egy in vitro kísérletet, amellyel a mechanikai és farmakomechanikai katéterek mélyvénás thrombosisban történô alkalmazásának alapjait kívántuk megteremteni. MÓDSZEREK – Az in vitro kísérlet során a vena iliacavena cava hemodinamikai rendszerét leképezô, termosztáttal és pulzatilis keringést elôállító motorral felszerelt modellben vizsgáltuk a különbözô korú occlusiv thrombusok elsodródásának esélyét a kollaterális keringés kialakulásának függvényében. Mechanikus (Simpson-katéter) és farmakomechanikus (pulse-spray katéter) thrombectomiát végeztünk. A helyben maradt thrombusok oldódásának mértékét tömegméréssel határoztuk meg. EREDMÉNYEK – Zárt kollaterálisok mellett mind a 16 thrombus elsodródott, míg nyílt kollaterális keringés mellett nem történt thrombuselsodródás, de eltérô volt a thrombusok oldódásának a mértéke. Simpson-katéterrel hatékonyabb volt az idôegység alatt létrejött thrombusoldódás, és a friss thrombusok jobban oldódtak a régieknél. KÖVETKEZTETÉS – A fenti kísérlettel megteremtettük az alapjait a mechanikai és farmakomechanikai elven mûködô thrombectomiás katéterek in vivo használatának, amelyet a jövôben – megfelelô állatkísérletes eredmények birtokában – a mélyvénás thrombosisos betegek kezelésében kívánunk alkalmazni. mélyvénás thrombosis, intervenciós radiológia, katéteres terápia, thrombectomia, thrombolysis

INTRODUCTION – The first part of this paper is an overview on the possibilities of invasive radiology treatment of deep venous thrombosis. In the next part an in vitro experiment is described demonstrating the basics of mechanical and pharmaco-mechanical catheters applied in deep venous thrombosis. MATERIALS AND METHODS – The in vitro haemodinamic model of the iliocaval veins contained a thermostat and an engine responsable for pulsing circulation according to the venous system. We tested the chance of driftage of thrombus in different age according to the state of the collateral system. Thrombectomy was made by mechanical (Simpson-catheter) and pharmaco-mechanical (Pulsespray catheter) ways. The weight of the non-drifted thrombi was measured. RESULTS – All the 16 thrombus were flown while collateral system was closed and none of them were flown while the collateral system was open but the rate of their solubility was different. The efficacy of the thrombus-removal by Simpson catheter was better than by Pulse-spray catheter and fresh thrombus-fragments were more soluble than older ones. CONCLUSION – By this in vitro experiment we opened the way for using mechanical and pharmaco-mechanical catheters in deep venous thrombosis.

deep venous thrombosis, interventional radiology, catheter therapy, thrombectomy, thrombolysis

DR. HARMAT ZOLTÁN, JÁRAY ÁKOS, DR. BATTYÁNY ISTVÁN: Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika/University of Pécs, Faculty of Internal Medicine, Department of Radiology; H-7624 Pécs, Ifjúság útja 13. E-mail: [email protected]

130

Érkezett: 2005. április 20. Elfogadva: 2005. május 26.

zámos olyan okot ismerünk, amely a népesség jelentôs hányadában, különbözô lokalizációjú thromboemboliás kórképeket idézhet elô1. Az érelzáródások – akár az artériás, akár a vénás oldalon – jelentôs mértékben megnövelik a morbiditást és mortalitást. A vénás thromboembolia az ischaemiás szívbetegség és a stroke után a harmadik leggyakoribb cardiovascularis megbetegedés. Az Egyesült Államokban évente kétmillió emberen alakul ki mélyvénás thrombosis, és mintegy hatvanezren halnak meg valamely szövôdményében. A WHO adatai alapján Magyarországon a vénás betegségek mortalitása 1970 és 1990 között 100 000 lakosra számítva 10,8-rôl 19,8-re növekedett. E megduplázódás után 1999-ig a halálozás 10,5/100 000 lakosra csökkent évente, azonban az európai [1,8/100 000 (Svájc), 4,1/100 000 (Németország)] halálozási mutatóktól még így is nagyon el vagyunk maradva. A mélyvénás thrombosisok akut szövôdményei mellett igen jelentôsek a teljesen meg nem gyógyult esetek miatti maradandó károsodások. A különbözô irodalmakban megjelent számítások szerint az európai aktív lakosság 35%-a, a nyugdíjasok 50%-a szenved valamilyen vénás betegségben. Az európai adatok azt mutatják, hogy az egyes országok a teljes egészségügyi költségvetésük 1,5-2%-át költik a krónikus vénás elégtelenségben szenvedô betegekre. Tudnunk kell azonban, hogy e hatalmas összegek jelentôs részét a krónikus vénás elégtelenség szövôdményeinek, a vénás varicositasnak és a vénás ulcusnak a kezelésére fordítják. A thromboemboliás kórképek kezelésében az antikoaguláns és a fibrinolitikus gyógyszeres kezelések, a katéteres, mechanikus roncsolást alkalmazó, a folyadékkimosásos elven mûködô módszerek, valamint a sebészi thrombectomia játszanak szerepet2–4. Az antikoaguláns terápia megakadályozza a thrombusok kialakulását vagy a további növekedését, azonban a már kialakult thrombusok megmaradnak. Ezen a sebészi ellátással lehet segíteni – általában a reperfúzió így gyorsan biztosítható –, ellenben számos rizikótényezôvel, lehetséges szövôdménnyel kell számolni, amelyek miatt a betegek egy részénél a mûtét nem is végezhetô el. A fibrinolitikus módszerekkel a legtöbb esetben az érelzáródások hatékonyan feloldhatók még a tartós, irreverzíbilis szöveti károsodás kialakulása elôtt, így a thromboemboliás kórképek kezelésében általában ezek az elsôként választandó terápiás eljárások4. A fibrinolitikus kezelés a thrombust gyógyszeresen vagy mechanikusan roncsoló módszerekkel

S

MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(3):130–137.

végezhetô. A gyógyszeres kezelés szisztémás és szelektív formája ismert. A terápia során a sztreptokináz, urokináz, t-PA (szöveti plazminogénaktivátor) hatékonysága a thrombust érô enzim koncentrációjától függ5. Szisztémás kezelés esetén a perifériás vénás infúzióban beadott enzim dózisának igen nagynak kell lennie ahhoz, hogy a valahol a szervezetben lévô thrombus az oldódáshoz megfelelô mennyiségû oldószerrel találkozzon. A helyzetet rontja az is, hogy az elzáródott ér felé áramló vér mennyisége kisebb az egyébként átjárható érben áramló vérmennyiségnél, hiszen a jól funkcionáló erek „ellopják” a vért a csökkent áramlású területrôl. A fentiek értelmében tehát lényegesen kisebb gyógyszeradagokkal is hatékony, hatékonyabb eredmény érhetô el a lokális kezelés során, de természetesen a szelektív katéterezéssel sem érhetô el siker minden esetben. A mélyvénás thrombosis a hospitalizált betegek 2%-ánál fellép, és ezeknek a betegeknek a 30%ában szövôdményként pulmonalis embolia is kialakul. Az antikoaguláns kezelésben részesülô betegek esetében csökken ugyan a thrombus további növekedése, lassú oldódás következik be, de a normális vénás keringés csak relatíve sokára áll vissza. Ez idô alatt a thrombus szervül, fokozottabban kötôdik a vénafalhoz. A fal károsodása a vénás billentyûk károsodásához, vénás elégtelenséghez vezet. Így a mélyvénás thrombosis gyógyult (rekanalizálódott) eseteinek nagy százalékban is kialakul a postthromboticus szindróma, krónikus vénás insufficientia, vénás hypertensio. Ezek az állapotok – mint a mélyvénás betegségek jelentôs hányada – progresszív jellegûek, így a betegség elôrehaladásával egyre növekszik a késôi szövôdmények elôfordulásának lehetôsége is. Ezért a mélyvénás thrombosison átesett betegeknél fokozottan fordulhat elô ismételt thrombosis, pulmonalis embolia. A gyors thrombolyticus terápiával azonban megelôzhetô a vénafal károsodása, így a billentyûk degenerációja, ezzel a fentebb említett szövôdmények lehetôsége jelentôsen csökkenthetô. A gyógyszeres thrombusoldáson kívül egyre inkább elôtérbe kerülnek azok az intervenciós radiológiai beavatkozások is, amelyek során mechanikus thrombusroncsolást végzünk. A modern ipari technika által gyártott, folyadékkimosásos elven mûködô líziskatéterek alkalmazásával gyors thrombuselimináció érhetô el. A módszer legkiemelkedôbb két elônye, hogy segítségével a terápia ideje radikálisan csökkenthetô és a páciensre nézve a legkevésbé megterhelô6, 7. A módszer világszerte elterjedt

131

artériás alkalmazása mellett a vénás felhasználás azért ritkább (Magyarországon egyáltalán nem használatos), mert a beavatkozás során esetlegesen elsodródó thrombus vagy a thrombus darabja pulmonalis emboliát okozhat, és ez a szövôdmény biztonsággal csak ballonkatéteres védelemmel vagy vena cava inferior filter behelyezésével elôzhetô meg. Ám ezek a beavatkozások tovább növelik a minimálisan invazív mûtét költséget és további szövôdmények forrását jelenthetik. A szakirodalomban kutatva találtunk olyan thrombectomiás katétert is, amelynek használatakor még nem írták le thrombus elsodródását8, de így is szükségesnek éreztük, hogy in vitro kísérleteket folytassunk annak érdekében, hogy a jövôben alkalmazandó eljárás kockázatát a legkisebbre csökkentsük, megvizsgálva, hogy melyek azok a körülmények, amelyek mellett – a katéter típusától függetlenül – legkisebb a thrombus elsodródásának a valószínûsége.

I N VA Z Í V

TERÁPIÁS MÓDSZEREK

bus kora, a választott nyomásviszonyok és az alkalmazott fibrinolitikumok koncentrációja is befolyásolják az eredményt. Amennyiben ez nem valósítható meg, a thrombolysis végsô eredményessége az esetek nagy részében kétséges. Általában helyes 4-5 French-vastagságú katéterek alkalmazása, azonban perifériás erek (v. poplitea, lábszárvénák) esetén 2-3 frenches katéterek szükségesek. Ilyen esetekben vasodilatatorok alkalmazása is könnyítheti a katéterezést. Szelektív fibrinolízist végezhetünk folyamatos vagy pulzusspray-thrombolysis formájában. Ezekben az esetekben a thrombus méretétôl függôen 30–60 000 IU sztreptokinázt vagy ennek megfelelô dózisú urokinázt, t-PA-t használhatunk. A fibrinolitikum mellett természetesen heparint is folyamatosan adagolunk (800–1000 IU/óra)9, 10. A gyógyszeres thrombolysisen kívül egyre inkább elôtérbe kerülnek azok az intervenciós radiológiai beavatkozások is, amelyek során mechanikus thrombusroncsolást végzünk11. A mechanikus thrombectomiás katéterek (1. ábra) segítségével gyors thrombuselimináció érhetô el a beteg lehetô legkisebb megterhelésével, a szövôdmények fellépésének minimalizálásával. E módszerek és a ballonkatéteres rekanalizáció mellett napjainkban a thrombusaspiráció is terjed. Az aspirációs katéter (például speciális Trumpet-katéter) a vákuumhatást kihasználva távolítja el a thrombust. Elsôsorban az olyan friss thrombus oldását kísérelhetjük meg ezzel a technikával, amely még nem rögzült nagy felületen a vénafalhoz4, 12. Speciális képviselôik azok a katéterek, amelyeket hidrodinamikus katétereknek nevezünk (AngioJet, Hydrolyser), mert a vákuumot magas nyomású folyadéknak (legtöbbször fiziológiás sóoldat) a katéter proximalis vége felé történô áramoltatásával állítják elô

A szelektív fibrinolitikus kezelés során a thrombus közvetlen közelébe vagy a thrombusba sztreptokinázt, urokinázt vagy tPA-t injektálunk, illetve biztosítjuk heparin egyidejû adását a thrombusújdonképzôdés ellen. A szelektív fibrinolitikus kezelés alkalmazásával – összevetve a szisztémás thrombolysissel – lényegesen kisebb gyógyszeradagokkal hatékonyabb eredmény érhetô el. Természetesen a szelektív katéterezéssel sem érhetô el siker minden esetben. McNamara szerint ennek a terápiának két alapvetô buktatója van. Az elsô az, hogy a vezetôdrótot nem mindig lehet a thrombuson átfúrni, így a katétert nem lehet a vérrögbe helyezni. Azonban ebben az esetben is lényegesen nagyobb enzimkoncentráció érhetô el a thrombus balkon felszínén a szisztémás kezeléshez képest, ha a katéter végét közvetrotary lenül az elzáródás elé helyezzük. cutter A kollaterálisokba történô gyógyhousing szereláramlást ballonkatéter segítségével akadályozhatjuk meg. A második kulcspont, hogy ha a katéter a thrombusban van, sikerül-e két órán belül részleges oldódást elérni a katéter körül. Ez 1. ábra. A Kensey-katéter, a transluminalis líziskatéter és a Simpson-féle több tényezô függvénye: a throm- atherectomiás katéter sémás rajza

132

Harmat Zoltán: A mélyvénás thrombosis invazív radiológiai kezelésének lehetôségei

Korrelációt feltételeztünk az intravascularis nyomás és a thrombus elsodródásának valószínûsége között, és munkánk során azt vizsgáltuk in vitro körülmények között, hogy kollaterálisok jelenlétében a manipuláció során elsodródott thrombusok száma változik-e. Kíváncsiak voltunk még arra, hogy a klinikánkon a gyakorlatban is alkalmazott két katéter – a rotációs-fragmentáló elven mûködô mechanikus vagy az intermittáló nagy nyomású fibrinolitikumot ejektáló farmakomechanikai hatású katéter – közül melyik esetében nagyobb a thrombus elsodródásának a valószínûsége. Tudni szerettük volna még azt, hogy a thrombus kora befolyásolja-e elsodródásának valószínûségét. Kísérletünk során így arra – a szakirodalomban ritkán felvetett – kérdésre kerestük a választ, hogy mi a minimálisan invazív thrombectomiás beavatkozás optimális idôpontja mélyvénás thrombosis esetén. 2. ábra. A folyadékáramoltatásos elven mûködô AngioJet-katéter sémás rajza

MÓDSZEREK

Kísérleti eszközök (2. ábra). Megjelenésük óta egyre szélesebb körben használatosak a sebészi thrombectomia kevesebb szövôdménnyel járó alternatívájaként artériás thrombosisokban10, 12. A legújabb közlemények szerint vénás thrombusok esetén is alkalmazhatók, és az angiológiai szakirodalomban közölt eredmények szerint kiválóan alkalmasak thrombotizált graftok rekanalizációjára (például TIPS), vena cava filter által elfogott thrombus eltávolítására és pulmonalis embolia kezelésére is7, 13–16.

IN

VITRO

Hogy a thrombus elsodródásának folyamatát és pontos idejét detektálni tudjuk, és hogy a farmakomechanikai hatású katéternek ne csak a mechanikai, hanem a farmakológiai hatását is érvényre juttassuk, kísérleti készülékünkben (3. ábra) heparinizált vér helyett öt liter 40%-os dextránoldatot keringtettünk. Az oldat reológiai tulajdonságai megegyeznek a vérével. Az ideális reológiai tulajdonságok és a reális farmakológiai hatás érdekében termosztátot kapcsoltunk sorosan a rendszerbe, biztosítva ezzel az állandó 37 Celsius-fokos

KÍSÉRLET

A kísérlet célja A thrombectomiás beavatkozásokat körültekintô diagnosztikai vizsgálatok elôzik meg. A noninvazív és invazív mûszeres eljárások (ultrahang, flebográfia stb.) segítségével lehetôvé válik a thrombectomiás mûtétek gondos megtervezése. Rendszerint vena cava filter vagy a beavatkozás helyétôl proximalisan felfújt ballonkatéter védelme mellett végzik a mûtétet, hogy az esetlegesen elôforduló thrombemboliás szövôdmények elkerülhetôk legyenek. A szakirodalomban közölt cikkek tanulsága szerint nincs kialakult gyakorlat arra nézve, hogy mikor végzik a mûtétet az elôbb említett eszközök védelme mellett, és mikor nem17.

MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(3):130–137.

3. ábra. A kísérletben alkalmazott keringési modell

133

révén ható Amplatz-katéter Simpson-féle módosítása (rotációs katéter) a thrombust 10-15 mikron nagyságú fragmentumokra darabolja. A másik általunk használt katéter a pulzusspraykatéter volt, amely mind mechanikusan, mind farmakológiailag destruálja a thrombust. Kísérletünk során az oldáshoz 40 000 NE sztreptokinázt, 1000 NE/h heparint adagoltunk 0,5 ml/10 s-os bolusokban.

A kísérlet menete

4. ábra. A thrombuselsodródás fázisai: helyén lévô, sodródó és a szûrô által elfogott thrombus

1. táblázat. A kísérletben alkalmazott thrombusok paraméterei Thrombus Életkor

Átmérô

Hossz

Friss Régi

7 mm 7 mm

50 mm 4,6 g 46 mm 4,2 g

3 óra 72 óra

Tömeg Típus occlusiv occlusiv

hômérsékletet. A termosztát egyben a rendszer légtelenítését is végezte. A rendszerben történt nyomásváltozásokat intravascularis nyomásmérôvel követtük nyomon. Kísérletünkben a vena cava inferior-vena iliaca rendszert képezô ereket rugalmas, átlátszó mûanyag csövekkel helyettesítettük. Az így kapott mesterséges vénás rendszert merev T és Y alakú idomok segítségével párhuzamosan kapcsoltuk. További, lezárható bemeneti nyílással bíró idomok tették lehetôvé az intraluminalis nyomásmérô érzékelôjének és a manipuláló katétereknek a bevezetését. A késôbbiekben thrombust is tartalmazó csôszakaszba, attól distalisan szûrôt helyeztünk el az elsodródó thrombusok felfogására (4. ábra). Az állítható teljesítményû motor által mûködtetett forgódobos hajtány keringtette a folyadékot a rendszerben. A thrombus nélküli intraluminalis nyomás átlagértéke 20-25 Hgmm volt. A keringtetés a hajtány kialakításának megfelelôen szakaszos volt, 18±2/perces frekvencián mûködött. Ez körülbelül megfelel a vena cava inferior-vena iliaca rendszerben tapasztalt légzésszinkron áramlásnak. A thrombus destrukciójára két katétert alkalmaztunk. A kizárólag mechanikus thrombusroncsolás

134

A kísérletben is használt, elôkészített mûanyag csövekbe humán vért töltöttünk, majd hagytuk megalvadni. Három óra elteltével a csöveket – amelyeket már thrombus töltött ki – 50 mm-es darabokra szeltük. Ekkor egy thrombussal megkezdtük a kísérletet (friss thrombus), míg a többi thrombust (régi thrombus) harmadnapig 37 Celsius-fokos vízfürdôbe helyeztük. Az 1. táblázatban az általunk használt két különbözô thrombustípus átlagos paraméterei láthatók. Egy thrombus behelyezése után – amelyet egy Y alakú idomon keresztül úsztattunk be, a rendszer erre a célra kiképzett, érdesített belsô felszínnel rendelkezô szilikoncsöves részére – a rendszer keringését fenntartó motort bekapcsoltuk, és a vezetôdrótot az egyik merev Y idom nyílásán bevezettük. Ezt követôen a vezetôdróttal átfúrtuk a thrombust, majd bevezettük a katéterünket, amellyel megkezdtük a thrombus oldását. A kísérleteket Simpson-katéterrel és pulzusspraykatéterrel is elvégeztük nyílt és zárt kollaterális keringés mellett, mind régi, mind friss thrombust oldva négy-négy alkalommal.

EREDMÉNYEK

Zárt kollaterális mellett Kollaterális keringés hiányában mind a 16 thrombus elsodródott. Simpson-katéterrel hamarabb következett be thrombuselsodródás, mint pulzusspraykatéterrel. A régi thrombusok hamarabb sodródtak el, mint a friss thrombusok (5. ábra).

Nyílt kollaterális mellett Nyílt kollaterális keringés mellett nem sodródtak el a thrombusok, de oldódásuk mértéke eltérô volt attól függôen, hogy melyik katétert alkalmaztuk, il-

Harmat Zoltán: A mélyvénás thrombosis invazív radiológiai kezelésének lehetôségei

letve régi vagy új thrombust oldottunk (6. ábra). Simpson-katéterrel hatékonyabb volt az idôegység alatt létrejött thrombusoldódás, és a friss thrombusok jobban oldódtak a régieknél.

60 perc 50 40

1. thrombus 2. thrombus 3. thrombus 4. thrombus

30

MEGBESZÉLÉS Közismert, hogy a cardiovascularis megbetegedések a népesség összhalálozásában évtizedek óta elöl járnak, Magyarországon és a világ számos országában egyaránt. E betegségek jelentôs hányadát teszik ki az atherosclerosis és a hozzá csatlakozó kórképek. A fejlett országokban a modern, elkényelmesedô életforma elterjedése, az egyre kevesebb testmozgás, a dohányzás, a zsíros, gyorséttermi, rendszertelen étkezések, a stresszes életmód gyakori kiváltói az érrendszeri betegségeknek. E rizikófaktorok összeadódása, különösen egy leromlott szervezetben (mûtét után, idôsebb korban, pszichoszomatikus tényezôk hatására) hamar súlyos következményekhez vezethet. Természetesen, ha már egy vagy több alapbetegséget hordoz a beteg, e tünetek még súlyosabban fordulnak elô. Az érrendszer elzáródásos megbetegedései sajnos fatális kimenetelûek is lehetnek. A központi idegrendszert ellátó erek elzáródása halált vagy tartós szövôdményeket okozhat. A coronariák thrombosisa szintén gyakran halálos kimenetelû és csak az azonnali diagnózis és terápia lehet életmentô. Hasonló a helyzet a pulmonalis artériák részleges vagy totális elzáródása esetén is. A perifériás erek occlusiója az életet közvetlenül nem veszélyezteti, de rövid idôn belül szintén fatális szövôdmények kialakulásához vezethet, így azok miharabbi ellátása elengedhetetlen. Az elmúlt évtizedek során összegyûlt tapasztalat a thrombolyticus kezelést a különbözô thromboemboliás betegségek sürgôsségi ellátásában a sebészi terápia egyenrangú, kiegészítô vagy azt helyettesítô módszerévé tette. A lysis sikerességét azonban jelentôsen befolyásolja a gondos, alapos betegkiválasztás az indikációk, kontraindikációk teljes körû figyelembevételével. Fontos, hogy már a beteg elsô észlelésekor meghatározzuk a megfelelô terápiás irányt, hiszen az ilyen életveszélyes állapotokban az idôveszteség nem megengedhetô. A nem megfelelô módszerrel végzett thrombuseltávolítás komoly szövôdményveszélyt rejt magában, így a beteg sorsa kérdésessé válhat. Az ellátó személyzetnek tehát tisztában kell lennie a különbözô terápiás lehetôségek elônyeivel, hátrányaival és haladéktalanul kell tudnia dönteni.

MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(3):130–137.

20 10 0

5. ábra. Zárt kollaterális mellett a thrombusok elsodródásának ideje P: pulzusspraykatéter; S: Simpson-katéter

100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1. thrombus 2. thrombus 3. thrombus 4. thrombus

6. ábra. Nyílt kollaterális keringés mellett oldott thrombusok maradéka tömegszázalékban P: pulzusspraykatéter; S: Simpson-katéter

A gyakran alkalmazott szelektív thrombolysis kapcsán fontos tudni, hogy a cél az endogén fibrinolízis fokozása. Nem az egész keringô vérben akarjuk a plazminogént aktiválni, ezért nem a beteg testsúlyától, hanem az elzáródott ér átmérôjétôl és a thrombus kiterjedésétôl függ az óránkénti dózis. Nem szabad elfelejteni azt sem, hogy a fibrinolitikus gyógyszer (sztreptokináz, urokináz) nem védi meg a beteget a thrombus újraképzôdésétôl, tehát antikoaguláns adására is szükség van. Erre legalkalmasabbak a heparin, a kis molekulatömegû heparinszármazékok, a pentosan-poliszulfát. A nátrium-heparin a rövid féléletideje miatt csak infúzióban alkalmazható, azonban a kis molekulatömegû heparinszármazékok subcutan adásával is elérhetjük a kívánt terápiás hatást. In vitro kísérletünk eredményei alapján az alábbiakat állapíthatjuk meg:

135

– Kollaterális keringés megléte esetén a thrombus elsodródásának valószínûsége kisebb volt, mint zárt kollaterális mellett. – A friss thrombus oldékonysága jobbnak bizonyult, destrukciója hamarabb következett be, mint a régi thrombusé. – A tisztán mechanikus thrombusdestrukciót végzô Simpson-katéter alkalmazása mellett hamarabb sodródott el a thrombus, mint a farmakomechanikai elven mûködô pulzusspraykatéter esetében. – A Simpson-katéter hatékonyabban oldotta a thrombust, mint a pulzusspraykatéter. Tegyük fel, hogy egy fiatal nôbetegnél ultrahangvizsgálattal kiterjedt alsó végtagi vénás thrombosist állapítunk meg. A kórelôzményben nem találunk sem korábbi thrombosist, sem meglévô vénás elégtelenséget, a rizikófaktorok között egyedül az orális antikoncipiensek szedését említhetjük. Ez esetben nem számíthatunk kollaterálisok jelenlétére, ami a thrombus elsodródásának esélyét csökkentené. Ha az intervenció elvégzése mellett döntünk, célszerû vena cava inferior filter behelyezése, tekintettel a kollaterális keringés hiányára és a thrombosis kiterjedtségére. Érdemes vállalni a filter beültetésével járó kockázatot, hogy a vénás billentyûk elégtelenségét és ezzel a késôbbi postthromboticus szindróma tüneteit megelôzzük. Ha idôs páciens jelentkezik akut mélyvénás thrombosis tüneteivel, akinek a régóta fennálló krónikus vénás elégtelensége ismert, számíthatunk rá, hogy kellôen tág kollaterálisokat látunk a kivizsgálás során, ezért dönthetünk a cava filter elhagyása mellett. Erre okot ad a kollaterális jelenléte, valamint a friss thrombus régi thrombusnál kedvezôbb oldékonysági adatai. A két kiragadott példa egy skála két végpontján elhelyezkedô esetet szemléltet. Minden esetben gondos mérlegelést igényel tehát annak a kérdés-

nek a megválaszolása, hogy adott állapotú páciens esetében szükséges-e a thromboembolisatio elleni védelem vagy nem, de ebben a kérdésben rendelkezésünkre állnak azok a döntésben segítô adatok, amelyeket az in vitro kísérlet során nyertünk. A kísérlet alapján azt tapasztaltuk, hogy a friss thrombus elsodródása késôbb következett be, mint a régi thrombusé, mert ugyanolyan körülmények között mértük az elsodródásuk idejét. (Az in vitro modellben nem tudtuk modellezni az érfali endothelhez való thrombusrögzülés mértékét.) Viszont nem tudjuk megválaszolni azt a kérdést, hogy mekkora az esélye az elsodródásnak. Állatkísérletes modellel vizsgálhatnánk, hogy in vivo milyen mértékben rögzül a thrombus az endothelhez, és ez a rögzülés mennyire ellenálló a különbözô intervenciós radiológiai beavatkozásokkal szemben. Az így mért adatok ismeretében nagyobb biztonsággal válaszolhatnánk a felvetett kérdésre. Tehát a thrombus kora a katéter típusától függetlenül befolyásolja a mérés végeredményét. Amenynyiben az in vitro vagy akár az in vivo kísérletekben több, a szakirodalomban már egyéb tekintetben tesztelt katétert használhatnánk, akkor lehetséges, hogy olyanra is akadhatnánk, amelyiknek a thrombectomiás teljesítménye annyira kimagasló, hogy a kollaterális keringés meglététôl vagy a thrombus korától függetlenül biztonságosan alkalmazható lenne. A sikeresen elvégzett thrombusoldással a kezelés még nem fejezôdik be. Elengedhetetlen a betegek gondos utókezelése, állapotuk nyomon követése. Pontos felvilágosítást kell kapniuk a rizikótényezôkrôl, azok kiküszöbölésének módszereirôl és a megfelelô életmódbeli, étkezési javaslatokról. A fentiek betartását a rendszeres kontrollvizsgálatok alkalmával egyszerû fizikális vizsgálatokkal és a laboratóriumi paraméterek nyomon követésével lehet ellenôrizni.

Irodalom 1. Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds). Hemostasis and thrombosis: basic principles in clinical practice. Philadelphia: JB Lippincott; 1982. 2. Vorwerk D, Bucker A, Schmitz-Rode T, Gunther RW. The rheolytic thrombectomy of an iliac vein. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1995;163:77-80. 3. Graor RA, Risius B, Young JR, et al. Low dose streptokinase for selective thrombolysis: Systemic effects and complications. Radiology 1984;152:35.

136

4. Theiss W, Wirtzfeld A, Fink U, Maubach P. The success rate of fibrinolytic therapy in fresh and old thrombosis of the iliac and femoral veins. Angiology 1983;34(1):61. 5. Muller-Hulsbeck S, Bathe M, Grimm J, Heller M. Enhancement of in vitro effectiveness for hydrodynamic thrombectomy devices: Simultaneous high-pressure rt-PA application. Investigative Radiol 1999;34:536-42. 6. Muller-Hulsbeck S, Schwarzenberg H, Bathe M, Lusse S, Hutzelmann A, Heller M. In vitro effectiveness study for

Harmat Zoltán: A mélyvénás thrombosis invazív radiológiai kezelésének lehetôségei

7.

8.

9.

10.

11.

12.

hydrodynamic thrombectomy devices of the second generation. Invest Radiol 1999;34:477-84. Voigtlander T, Rupprecht H-J, Nowak B, Post F, Mayer E, Stahr P, et al. Clinical application of a new rheolytic thrombectomy catheter system for massive pulmonary embolism. Cathet Cardiovasc Intervent 1999;47:91-6. Bucker A, Schmitz-Rode T, Vorwerk D, Gunther RW. Comparative in vitro study of two percutaneous hydrodynamic thrombectomy systems. J Vasc Interven Radiol 1996;7:445-9. Battyány I, Horváth L, Harmat Z, Rostás T, Schubert J, Gasztonyi B, et al. A tüdôembólia invazív ellátása. Medicina Thoracalis 2000;53:55-62. Battyány I, Horváth L, Harmat Z, Rostás T, Hadjiev J, Sárosi I, et al. A klinikai ismeretek és a képalkotó diagnosztikában szerzett gyakorlat jelentôsége a súlyos tüdôembóliák intervenciós radiológiai kezelésében. Magyar Radiológia 1999; 73:6. Brossman J, Muller-Hulsbeck S, Heller M. Percutaneous thrombectomy and mechanical thrombolysis. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1998;169:344-54. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet

13.

14.

15.

16.

17.

thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2001;12:179-85. Dick A, Neuerburg J, Schmitz-Rode T, Alliger H, Gunther R. Declotting of embolized temporary vena cava filter by ultrasound and the AngioJet-comparative experimental in vitro studies. Investigative Radiol 1998;33:91-7. Marston WA, Mauro MA, Keagy BA. Comparison of the AngioJet rheolytic catheter to surgical thrombectomy for the treatment of thrombosed hemodialysis grafts. J Vasc Interven Radiol 2000;11:1095-6. Vesely TM, Hovsepian DM, Darcy MD, Brown DB, Pilgram TK. Angioscopic observations after percutaneous thrombectomy of thrombosed hemodialysis grafts. J Vasc Interven Radiol 2000;11:971-7. Sharafuddin MJ, Hicks ME, Jenson ML, Morris JE, Drasler WJ, Wilson GJ. Rheolytic thrombectomy with use of the AngioJet-F105 catheter-preclinical evaluation of safety. J Vasc Interven RadioI 1997;8:939-45. Battyány I, Rôth E, Harmat Z, Rostás T, Schubert J, Horváth L, et al. Vena cava filterek alkalmazása, indikációk és kivitelezés. Medicina Thoracalis 2000;53:63-7.

A RADIOLÓGUS MINT FOTOGRÁFUS Digitális fotópályázat radiológusoknak Soproni Ultrahang Napok – 2005 A jubileumi, 20. Soproni Ultrahang Napok alkalmából fotópályázatot hirdetünk az MRT tagjai számára, amelynek eredményhirdetése a Soproni Ultrahang Napok zárásakor lesz. Egy pályázó legfeljebb három digitális felvételt küldhet a megadott e-mail címre, bármely kategóriában. A kísérô e-mailben fel kell tüntetni a pályázó nevét és címét, a felvételek címét, sorszámmal együtt. A felvételek fájlneve tartalmazza a pályázó nevét és a felvétel sorszámát. A beküldött felvételeket zsûri értékeli és díjazza. A legjobb felvételek értékes jutalomban részesülnek, a Soproni Ultrahang Napok idején kiállításra kerülnek és a Magyar Radiológiában megjelentetjük. A beküldési határidô: 2005. augusztus 31. Az e-mailben küldött felvételeket az alábbi címre várjuk: [email protected] A szerkesztôség

MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(3):130–137.

137