A másodlagos károsodások következményei, kezelésük és a megelőzés lehetőségei a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során

A másodlagos károsodások következményei, kezelésük és a megelőzés lehetőségei a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során Doktori értekezés

Dr. Dénes Zoltán

Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezető: Dr. Kullmann Lajos egyetemi tanár Hivatalos bírálók: Dr. Mészáros Tamás egyetemi tanár Dr. Iványi Zsolt Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Géher Pál egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Alföldy Ferenc egyetemi tanár Dr. Pentelényi Tamás Ph.D Dr. Szerb Imre Ph.D

Budapest 2006.

A másodlagos károsodások következményei, kezelésük és a megelőzés lehetőségei a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során Tartalomjegyzék 1. Rövidítések jegyzéke

4

2. Bevezetés

6

2.1. Az immobilizációs szindróma 3. Célkitűzések

13

4. Betegek és módszerek

14

5. Eredmények

17

6. Megbeszélés

19

6.1. A másodlagos károsodások kezelési módszerei és stratégiája

23

6.1.1. A támasztó és mozgatórendszer

23

6.1.1.1. A lábdeformitások korrekciója

30

6.1.1.2. A kéz- és csuklódeformitások korrekciója

39

6.1.1.3. A heterotop ossificatio műtéti kezelése

44

6.1.2. A légzőrendszer szövődményei és kezelésük

51

6.1.3. A táplálási problémák és kezelésük, az alultápláltság jelentősége

56

6.1.4. A vizeletelvezető rendszer szövődményei és kezelésük

63

6.1.5. A decubitusok jelentősége és a kezelés szempontjai

68

7. A másodlagos károsodások megelőzésére irányuló eljárások

72

8. A másodlagos károsodások rehabilitációt befolyásoló hatása és a megelőzés eredményei

78

9. Összefoglalás

81

10. Summary

82

11. Irodalomjegyzék

83

12. Saját publikációk jegyzéke

91

13. Mellékletek

94

13.1. A Glasgow Coma Scale

95

13.2. Az agysérülés súlyosságának nemzetközi osztályozási rendje

96

13.3. A vegetatív állapot meghatározása

97

13.4. A minimálisan tudatos állapot meghatározása

97

2

13.5. Adatlap súlyos agysérültek ellátásáról

98

13.6. PEG készítési és kezelési protokoll

100

13.7. Állandó hólyagkatéter eltávolítási protokoll

102

13.8. A módosított Ashworth Skála (MAS)

104

13.9. A Glasgow Outcome Scale (GOS)

105

13.10. Esetismertetés 1.

106

13.11. Esetismertetés 2.

108

13.12. Esetismertetés 3.

109

13.13. Esetismertetés 4.

114

13.14. Esetismertetés 5.

115

14. Az értekezés tézisei

116

15. Köszönetnyilvánítás

118

3

1. Rövidítések jegyzéke ÁK

Állandó hólyagkatéter

BMI

Body Mass Index

CT

Computer Tomográf

DRGs

Diagnosis Related Groups

ERV

Exspirációs Rezerv Volumen

FIM

Functional Independence Measurement

FRC

Functional Residual Capacity

GCS

Glasgow Coma Scale

GM

Grand mal

GOS

Glasgow Outcome Scale

HO

Heterotop Ossificatio

HP

Hemiparesis

HBCS

Homogén BetegCsoport

ITB

Intrathecalis Baclofen

KSH

Központi Statisztikai Hivatal

MAS

Módosított Ashworth Skála

MBB

Musculus biceps brachii

MFCR

Musculus flexor carpi radialis

MFCU

Musculus flexor carpi ulnaris

MFDP

Musculus flexor digitorum profundus

MFDS

Musculus flexor digitorum superficialis

MRCS

Medical Research Council Scale

Mko

Mindkét oldal

MP izület

Metatarso-phalangealis izület

MTÁ

Minimálisan tudatos állapot

NASA

National Aeronautics and Space Administration

NG szonda

Nasogastricus szonda

OORI

Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet

P

Paresis

PEG

Percutan Endoscopos Gastrostoma

PTA

Post Traumatic Amnesia

Ptx

Pneumothorax 4

RV

Reziduális Volumen

SAH

Haemorrhagia subarachnoidalis

TP

Tetraparesis

UH

Ultrahang

USA

Amerikai Egyesült Államok

VÁ

Vegetatív állapot

VC

Vitalcapacitas

VP shunt

Ventriculo-peritonealis shunt

5

2. Bevezetés Betegség vagy baleset következtében az emberi szervezetet, az idegrendszert érintő károsodások átmeneti vagy végleges funkciózavarokat okozhatnak. A károsodott funkciók kezelését, a megmaradt képességek fejlesztését és a kiesett funkciók pótlását a rehabilitáció során végezzük függetlenül attól, hogy a primer károsodás vagy a kezelések során kialakult másodlagos károsodás okozta a funkcióvesztést. A baleset során létrejövő károsodás (agysérülés) mellett a másodlagos károsodások határozzák meg a beteg helyreállásának további lehetőségét, a rehabilitáció során elérhető funkcionális állapotot és a beteg későbbi életminőségét. Ezért az egészségügyi ellátás során a másodlagos károsodások kialakulásának megakadályozása legalább olyan fontos jelentőségű, mint a primer prevenció. Az agysérültek ellátásának, majd rehabilitációjának eredményességét a primer ellátás szakszerűsége is jelentősen befolyásolja. Az elért funkcionális eredményt a rehabilitációs osztályról történő kibocsátáskor, majd a kontroll vizsgálatok alkalmával - a társadalomba való visszailleszkedést figyelemmel kisérve - a baleset után fél vagy egy évvel mérjük. A súlyos agysérültek centrumban történő ellátása esetén a halálozási mutatók 20% körülire is leszoríthatók, míg kisebb tapasztalattal rendelkező intézményekben az 50%-ot is meghaladják (1). Az agysérülés súlyosságának meghatározása, kategóriákba sorolása a nemzetközi gyakorlatban a Glasgow Kóma Skála alapján történik, melyet az 1.- és 2. sz. mellékletben szerepeltetek (2). A disszertációban és a korábbi közleményeimben is – a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően - ezeket a besorolásokat használtam. Az akut ellátás után a többszörös funkciókárosodott (motoros, kognitív, kommunikációs, pszicho-szociális problémák) súlyos agysérült betegek rehabilitációját – az akut ellátáshoz hasonlóan - szintén centrumokban érdemes végezni, ahol ilyen betegek ellátására specializálódott team-ek dolgoznak (3). Optimális megoldásnak tűnik, ha a betegek a neuro-intenzív osztályról vagy az akut osztályokról minél korábban és közvetlenül a rehabilitációs osztályokra kerülnek (korai intenzív rehabilitáció), így a másodlagos károsodások kialakulásának lehetősége jelentősen csökkenhet (4). A beteg rehabilitációs osztályra történő átvételét a rehabilitációs konzílium előzi meg, melyen a klinikai diagnózis, tünetek és az általános állapot mellett az átvételre való alkalmasság feltételeit is meg kell vizsgálni.

6

Ezek közül a legfontosabbak: -

a csukott szemű kóma elmúlta (GCS 8 - nál magasabb érték),

-

stabilan működő vegetatívum,

-

stabil neurológiai status,

-

terhelhetőség,

-

ápolhatóság, kezelhetőség,

-

akut betegség ne legyen,

-

reális, elérhető rehabilitációs cél,

-

járóképes beteg esetén együttműkődés,

-

a kezeléshez szükséges mértékű betegségbelátás,

-

fekvőbeteg gyógyintézeti kezelés szükségessége.

A rehabilitációs osztályon történő felvétel során az állapotfelmérés és a funkcionális állapot meghatározása, valamint a primer és szekunder károsodások leírása szükséges. A pontosabb meghatározás, összehasonlítás és követés szempontjából speciális skálákat is alkalmazunk, melyekkel károsodást, funkciózavarokat és kimenetelt is mérünk (5). A betegek rehabilitációs osztályos felvételekor az önellátási funkciók mérésére használjuk a Barthel Indexet, melyet osztályunkon a nővérek vesznek fel, majd a team-megbeszélés során – konszenzussal - a FIM skálát is kitöltjük. Kibocsátáskor is mind a két skála kitöltésre kerül, így azokat az „outcome” mérésére is használjuk. Mindkét adat rákerül a zárójelentésre is. A nemzetközi gyakorlatban a hetvenes évektől a Barthel Index használata volt a legelterjedtebb, de nyolcvanas évek végétől a kognitív, kommunikációs és a szociális téren is informatív - ezért komplexebben mérő - FIM skála használata terjedt el világszerte különösen az agykárosodást is szenvedett betegek esetében. Noha a koponya-agysérült emberek szervezett rehabilitációja világszerte csak a hatvanas években kezdődött, a súlyos agysérült betegek kezelésének- és rehabilitációjának problémái a kilencvenes években kerültek világszerte az érdeklődés középpontjába. Az USA-ban az egészségpolitika e betegek kezelését a mortalitási és morbiditási adatok, a rehabilitációs igény és a késői következmények miatt a jelentős népegészségügyi problémák közé sorolta. A legtöbb adat és tudományos közlemény az USA-ból származik (6, 7, 8, 9, 10). A primer prevenció jelentőségét és eredményeit a különböző országokban bevezetett jogszabályok és intézkedések jól dokumentáltan bizonyították. Svédországban a kerékpárosok kötelező bukósisak használatának következtében a baleseti halálozások- és az agysérülések száma egyaránt csökkent (11).

7

Kaliforniában a motorosok számára a bukósisak viselésének kötelezővé tétele után a halálozás 37,5%-kal mérséklődött (12). A biztonsági öv és a légzsák használata az autókban a halálos sérülések számát bizonyítottan csökkentette. Jagger és munkatársainak vizsgálata szerint a légzsák bevezetése 25%-kos csökkenést jelentett az agysérülések számában a járműbaleset következtében kórházba került betegek között (13). Az autóutak és a járművek tervezése során kialakított biztonsági elemek-, valamint a sebességkorlátozási intézkedések egyaránt a közlekedési balesetek- és az agysérülések számának csökkenése irányába hatottak (14). Az alkoholfogyasztás korhatárának 21 évre emelésével és véralkoholszint határának csökkentésével Kaliforniában az alkohollal összefüggő halálos balesetek számát 12%-kal sikerült csökkenteni. Az Egyesült Államokban balesetes agysérülés következtében évente 52 000-en halnak meg, a hosszú távú funkcióvesztés 70 000 – 90 000 embert érint, legnagyobb mértékben a 15-24 év közötti korosztályt (15). A 40 év alatti korosztály halálozási mutatóját a baleseti sérülés vezeti, a férfiak kétszer gyakrabban sérülnek, mint a nők. A súlyos agykárosodás következményeként élethosszig tartó funkciózavar jöhet létre a fizikális-, a kognitív- és pszicho-szociális funkciókban egyaránt, amelynek következtében a páciens a mindennapi tevékenységek végzésében külső segítségre szorulhat (16). Magyarországon a súlyos agysérültek akut ellátásával, rehabilitációjával és a későbbi életvitelével kapcsolatos problémákról adatok, epidemiológiai és klinikai információk a GYÓGYINFOK-, az OORI Informatika-, a tudományos közlemények- és a KSH kiadványaiban találhatók. Magyarországon évente közel 2000 súlyos agysérültet látnak el. Az átlagosan 41 %-os halálozás mellett 550 beteg kerül rehabilitációra valamilyen szinten. A súlyos agykárosodott páciensek 2/3-a közlekedési balesetben sérül meg. A közlekedési baleseti halálozás az elmúlt években nem csökkent. Magyarországon 2000 óta évente közel 1300-an haltak meg közlekedési balesetben. A baleset következtében súlyos agysérülést szenvedett pácienseken kívül legnagyobb számban a stroke-ot elszenvedettek (évente körübelül 10 ezren) igényelnek rehabilitációt az agykárosodás következtében kialakuló funkciózavarok (mozgási, nyelési, kommunikációs, kognitív), az önellátási képességek korlátozottsága miatt. Jelentős rehabilitációs probléma még az anoxiás és az agyműtétek utáni súlyos agykárosodott betegek kezelése is. Az OORI Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya évente átlagosan 160 baleset következtében súlyos agysérülést szenvedett beteg rehabilitációját végzi. Ide kerülnek általában az országból a legsúlyosabb, szövődményes esetek (17).

8

Nem minden súlyos agysérült beteg kerül ma rehabilitációra Magyarországon, melynek több oka is van: •

a rehabilitáció és annak jelentősége nem eléggé ismert,

•

a primer ellátó hely súlyos agysérültek rutin ellátására nincs felkészülve,

•

a beteg, a családja vagy a kezelő orvos nem motivált rehabilitációra,

•

a súlyos akut esetekre nincs elegendő rehabilitációs kapacitás,

•

szervezési és finanszírozási hiányosságok.

A kórházakat jelenleg szorító gazdasági helyzet (finanszírozási anomáliák) következtében még kezelésre vagy rehabilitációra szoruló súlyos agysérült betegek kerülnek ki a primer ellátó osztályokról más, az ilyen betegek ellátásában nem jártas helyre vagy otthonukba. Amikor a kórházi osztályon kezelt beteg eléri betegsége HBCS szerinti finanszírozás normatív napját, akkor a kezelő osztály igyekszik - saját túlélése érdekében - a beteget haza- vagy más osztályra bocsátani, bár a betegek érdekét általában nem ez szolgálja. A „valódi” rehabilitációs osztályok kapacitása még mindig szűkös, a csak elnevezésében rehabilitációs osztályok száma pedig - ahol a magasabb finanszírozás miatt használják a rehabilitációs jelzőt – megnőtt. Az utóbbi helyeken rehabilitációs tevékenységet egyáltalán nem- vagy csak részlegesen végeznek, besorolásuk inkább ápolás osztálynak felel meg. Az alacsony és nem kellően differenciáló finanszirozás miatt a súlyos betegek rehabilitációja ráfizetéses, ezért az egyszerűbb esetek kezelése kerül előtérbe, amelyek ambulanter vagy nappali kórház formában is elláthatók lennének. A súlyos esetek így ellátás nélkül maradnak. A rehabilitációs osztályok – a napi finanszírozási rendszer miatt - állandó 100%-os ágykihasználásra törekednek. Ezért üres ágyuk „nem lehet”, betegeket átvenni csak előjegyzés és várakozás után tudnak az akut osztályokról. A betegellátás folyamatossága – az osztályok különböző érdekeltsége mellett - így elég nehezen biztosítható, ezért a betegek nem mindig a legmegfelelőbb helyen veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat. Mindezek miatt a súlyos agysérült betegeknek csak közel fele kerül multidisciplináris teammel rendelkező „valódi” rehabilitációs központba. A súlyos agysérült betegek különösen veszélyeztetettek a szekunder károsodások kialakulása szempontjából (18). A baleset vagy károsodás után az intenzív osztályon az életfontosságú folyamatok fenntartása érdekében különböző beavatkozásokra kerülhet sor:

9

tracheostoma, gépi lélegeztetés, centrális véna biztosítása, intracraniális nyomásmérés, mesterséges táplálás biztosítására gastrostoma képzése, műtétek. Az életet veszélyeztető szövődmények elhárítása, az intenzív kezelés hosszabb ideig tartó – akár hetekig vagy hónapokig – immobilitással járhat (19). Az immobilizációs szindróma tüneteinek kialkulását - megfelelő szemlélettel – már a primer ellátó osztályokon kell megelőzni. Ezért az intenzív osztályokkal különösen fontos a rehabilitációs szakemberek együttműködése, hiszen az átvétel után a keletkezett szövődmények kezelése sokszor már a rehabilitációs osztályon történik, a megelőzés viszont az akut ellátás idején szükséges. Minél korábban és minél kevesebb szövődménnyel kerül a beteg rehabilitációra, annál könnyebb és eredményesebb rehabilitáció várható. A korai átvétel feltétele természetesen, hogy a rehabilitációs osztályok szakmai és finanszírozási szempontból is képesek legyenek ilyen súlyos állapotú betegek biztonságos ellátására. A korai intenzív rehabilitáció segítségével a szövődmények száma, a kórházban tartózkodás időtartalma egyaránt csökkenthető lenne, mert kevesebb szövődményt kellene kezelni. A leggyakoribb szövődmények: izületi kontraktúra, decubitus, légúti és húgyúti infekciók, valamint az alultápláltság (20). A disszertáció célcsoportjául a baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett betegeket választottam, melynek több oka is van. Ez a betegcsoport többszörös funkciókárosodást szenved el, és a hetekig, néha hónapokig tartó intenzív kezelés során – kómás állapotban - fokozottan ki van téve a szövődmények, másodlagos károsodások létrejöttének. A vizsgált populáció fiatal – átlagosan 30 év körüli – egyébként egészséges páciensekből áll, akiknek hosszú ideje fennálló krónikus betegségük nincs. Az egyéb okok (anoxia, keringési zavar, stroke, daganatok) miatti súlyos agykárosodott betegek kezelési elvei azonosak a traumás eredetű károsodottakéval, de a kimenetel, a helyreállási esélyek jelentősen különböznek egymástól, ezért egységes csoportként nem értékelhetők. Az évente kezelt 160 körüli baleset következtében súlyos agysérülést szenvedett beteg elég nagy csoport ahhoz, hogy a leggyakrabban előforduló másodlagos károsodásokat és azok kezeléséből levont tapasztalatokat összegezni lehessen. A kidolgozott műtéti beavatkozások vagy a spasticitas kezelési eredményének értékeléséhez viszont több - akár tíz - év is szükséges a nagyobb esetszám eléréséhez, a megalapozott következtetések levonásához. Ezért tartottam szükségesnek, hogy a talectomia-, csukló-arthrodesis- vagy a HO műtétek ereményeinek ismertetésekor az elmúlt tíz évben operált betegcsoport adatait összegezzem. Ugyanezért szerepel vegyes betegcsoport a spasticitás elleni küzdelemben az intrathecalis Baclofen- és a botulinum A toxin kezelés eredményeinek értékelésekor. 10

2.1. Az immobilizációs szindróma A beteg ágyban fektetése - nyugalomba helyezése - régi, hagyományos orvosi tevékenység, a gyógyítás egyik alapvető módszere. Súlyos betegségek esetén teljesen indokolt bizonyos idejű ágynyugalom előírása. Mindamellett ügyelni kell arra is, hogy megóvjuk betegeinket a hosszantartó ágyban fekvés káros következményeitől. A hosszú idejű ágynyugalom (immobilizáció) káros következményei az elmúlt 50 év tapasztalatai és kutatási eredményei által váltak ismertté. A 60-as évekig az USA-ban például myocardiális infarctus lezajlása után 6 hétig, szülés után 2 hétig, míg sérvműtét után 3 hétig szigorú ágynyugalmat rendeltek el (21). Az 1940-es években jelentek meg az első tanulmányok az immobilizáció káros következményeiről (22, 23, 24). Nagy lendületet adott a kutatásoknak az USA űrprogramjához - NASA (National Aeronautics and Space Administration) - kapcsolódó kísérletek, az inaktivitás, a súlytalanság hatásának vizsgálata a különböző szervekre (25, 26). A Unated States Public Health Service 1960-ban az immobilizáció következtében létrejövő fogyatékosságot az első 10 fogyatékosságot okozó, és prevenció szükségességét igénylő egészségügyi probléma közé sorolta, sőt megelőzési program kidolgozását is fontosnak tartotta (27). A 80-as években a DRGs /Diagnosis Related Groups/ rendszer finanszírozási célokra való bevezetése az USA-ban, majd más országokban is jelentősen meggyorsította a korai mobilizációra irányuló törekvéseket. Immobilizációs szindrómán a hosszantartó ágynyugalom, inaktivitás következtében kialakuló, az egész szervezetet érintő tünetegyüttest értjük (1. kép). A legfontosabb klinikai tüneteket az 1. sz. táblázat tartalmazza. Az alapbetegségtől függetlenül az immobilizáció következtében létrejövő patofiziológiai változások azonos klinikai képet hoznak létre, bár aetiologiától függően a domináló jelleg az adott betegségre jellemző lehet. A tünetek egy része reverzibilis, a mobilizáció során spontán- vagy a kezelések eredményeként megszűnik, de a gyógyulás mindig hosszabb ideig tart, mint az immobilizáció (20). Az immobilizáció következtében kialakuló tünetek általában nem egyformán súlyos mértékben jelentkeznek, az idősebb, fogyatékos vagy krónikus betegségben szenvedő populációt inkább érintik. A több funkcióban károsodott súlyos agysérült betegek is az immobilizációra leginkább veszélyeztetett csoportba tartoznak. Előfordulhat, hogy az immobilizáció következtében olyan maradandó károsodás alakul ki, mely sokkal súlyosabb fogyatékosságot eredményez, mint a kezdeti betegség vagy sérülés.

11

1. kép: Baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett fiatal beteg 2 hónappal a történtek után az immobilizáció következményeivel.

1. sz. táblázat: Az immobilizáció következményei, az immobilizációs szindróma leggyakoribb tünetei.

Az érintett

A leggyakorabban észlelt tünetek

szervrendszer Támasztó és

izomerő csökkenés, fáradékonyság, izomatrófia, kontrakturák

mozgatórendszer:

kialakulása, osteoporosis, izomzat fibrotikus degenerációja,

Szív és érrendszer:

orthostatikus hypotensio, kardiális rezerv csökkenése, nyugalmi pulzusszám

emelkedése,

thrombo-emboliás

szövődmények

gyakorisága nő. Légzőrendszer:

vitálkapacitás és fukcionális reziduális kapacitás csökken, köhögés elégtelen, légúti fertőzések előfordulása nő

Gyomor –

étvágytalanság, fogyás, alultápláltság (hypalbuminaemia),

bélrendszer:

obstipáció

Vizeletelvezető

visszatérő

rendszer:

zsugorhólyag kialakulása

Bőr:

felfekvések, infekciók (bakteriális – gombás), benőtt köröm,

Központi

szorongás,

idegrendszer:

depresszió, intellektuális hanyatlás

uroinfekciók,

alvászavar,

12

hólyagkövesség,

érzelmi

és

inkontinencia,

viselkedési

zavarok,

3. Célkitűzések

Mindennapos gyakorlati munkát folytató orvosként a disszertációban célcsopottul a súlyos agysérült betegeket választottam, akik problémáival az elmúlt évtizedben a legtöbbet foglalkoztam. A kezelések során összegyüjtött tapasztalataimat rendszeresen értékeltem, publikáltam. Az így létrejött ismeretanyag adta a disszertáció magját. A disszertációban a következő célkitűzések határoztam meg: I. A súlyos agysérülést követően kialakuló legfontosabb másodlagos károsodások meghatározása. II. A másodlagos károsodások kezelésére új eljárások-, kezelési stratégiák kidolgozása. III. A másodlagos károsodások rehabilitációt befolyásoló hatásának vizsgálata. IV. A másodlagos károsodások megelőzésére irányuló új eljárások kidolgozása. V. A másodlagos károsodások megelőzésére irányuló tevékenységek eredményeinek vizsgálata.

13

A legfontosabb másodlagos károsodások meghatározása

4. Betegek és módszerek Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztályán 2004. év folyamán 301 beteget kezeltünk. A disszertációban ebből annak a 166 betegnek az adatai szerepelnek, akik baleset következtében szenvedtek súlyos agykárosodást. A baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett betegek adatait retrospektíven dolgoztam fel, amelyben egy adatlap kitöltése segített (“Adatlap a súlyos koponyaagysérültek ellátásáról” – melléklet: 13.5.). Az adatlapot a magyarországi kezelési gyakorlatunknak megfelelően alakítottam ki, figyelembe véve az American Congress of Rehabilitation Medicine ajánlásait is (28). Traumás (balesetes) vagyis baleset következtében létrejövő agykárosodáson a nem veleszületett, nem degenerativ, hanem külső mechanikai erő következtében létrejövő bántalmat értünk, amely részleges vagy teljes tudatvesztéssel járhat, és következményeként az agyműködés motoros, kognitív és/vagy pszicho-szociális funkcióiban átmeneti vagy végleges károsodás alakulhat ki. A rehabilitációra szoruló súlyos agysérültek több mint 2/3-a baleset következtében károsodik, kisebb részük pedig egyéb ok miatt válik károsodottá: anoxia (reanimáció, agyi keringési zavar), stroke vagy egyéb agyi érmalformáció, agytumor, központi idegrendszeri betegség, műtéti beavatkozás. A traumás súlyos agysérült páciensek egységes csoportként kezelhetők, a többi csoportba tartozók kezelési eredményei, kimenetele jelentősen különbözik ettől, ezért rehabilitációjuk is csak külön, más szempontok figyelembevételével értékelhető (29). A 166 baleset következtében sérült betegnél az agysérülés súlyossága a Glasgow Coma Scale alapján a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően lett besorolva (melléklet: 13. 1.-, 2.-, 3.- és 4.). A 166 baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett beteg átlagéletkora 33 év (883) volt. A betegek többsége (125/166) közlekedési balesetben sérült, a többiek pedig magasból esés, verekedés, lövés vagy robbanás következtében. Az intenzív osztályról közvetlenül 64-, második helyről (pl.: traumatológia, idegsebészet vagy neurológia) 18 beteget vettünk át. A többi esetben pedig még több osztályon töltött hosszabb- vagy rövidebb időt a beteg, míg végül a rehabilitációs osztályunkra került. A balesettől számolva átlagosan az 50. (21-177) napon vettük át a betegeket rehabilitációra, 35 napon belül pedig mindössze 45 beteget. 14

Felvételkor 83 beteg hemiparetikus-, 54 tetra-, 1 paraparetikus volt, míg 28 betegnél nem észleltünk paresist (30). Huszonhét beteget vegetatív-, 38-at minimálisan tudatos állapotban vettünk fel. A rehabilitáció során a másodlagos károsodások kezelésére összesen 44 ortopéd műtéti beavatkozást végeztünk, melyek a 2 sz. táblázatban vannak felsorolva. 2. sz. táblázat: A 2004 évben a 166 betegen végzett ortopéd műtétek részletezése.

A műtéti beavatkozás:

Műtéti szám

Achillotomia és tenotomia a lábon 30 Térd flexor tenotomia

5

Csukló arthrodesis

2

Talectomia

2

Tenotomia a felső végtagon

3

Heterotop ossificatio műtét

2

Az alsó végtagon végzett műtéteket (achillotomia, ínátmetszés és ínátültetés, talectomia) rendszerint spinalis érzéstelenítésben operáltuk. Az íntranszferhez, a talectomiához vagy arthrodesishez a vérkeringés felfüggesztését (Esmarch) is használtuk. A lábujjak műtéteit local anesztéziában végeztük. A felső végtagi műtétek (csukló-arthrodesis, tenotomiák) általános anesztéziában és Esmarchban történtek. Az Achilles-ín meghosszabbítását nyitottan, a belboka mögött vezetett mediális-hosszanti feltárásból végeztük (Z tenotomia). Hosszabb immobilizáció után általában a musculus flexor hallucis longus tenotomiájára is szükség van a deformítás korrekciója érdekében, ilyenkor azt ugyanebből a metszésből végezzük el az ín-izom határon történő bemetszéssel. Műtét után 4 hétre térdhajlatig érő gipszrögzítést alkalmazunk. A 2. napon a beteg mobilizálható, ha képes állhat, járhat is gipszében. Ha a térdben is van flexiós kontraktúra

15

vagy jelentős spasticitás, akkor korrekció céljából combtőig érő gipszrögzítést alkalmazunk. A musculus tibialis anterior ínának részleges átültetését a saját gyakorlatunkban az alábbi módon végezzük: hosszanti metszés a musculus tibialis anterior ínának tapadása felett, az ín lateralis 2/3-át leválasztjuk a tapadásáról, és fonálra vesszük. A második metszést a tibialis anterior ín-izom átmeneténél ejtjük, a disztálisan leválasztott ínrészt proximál felé felszabadítjuk, és kihúzzuk a proximális nyíláson. A harmadik metszést a 3. os cuneiforme felett ejtjük, az ínat subcutan levezetjük, és a csontba V alakban fúrt lyukban önmagához levarrjuk. Hat hétre járógipszet helyezünk fel, majd utána 6 hétig peroneus emelő ortézist javasolunk. A talus eltávolítását a következő módon végezzük: vértelenségben a láb lateralis oldalán a talus felett hosszanti metszést ejtünk, a feltárás után a talust felszabadítjuk, egészben vagy vésővel több részre hasítva távolítjuk el. Az így elért korrigált lábhelyzetet ellenőrizzük, ha szükséges még az Achilles-ínat külön metszésből meghosszabbítjuk, vagy a talpi flexorokat és a fasciát is bemetsszük a stabil, plantigrád helyzet elérése és a flexiós deformitások korrekciója érdekében. A kétoldali eseteket egy ülésben operáljuk. Gipszrögzítést 8-12 hétig alkalmazunk.

A csuklóizület műtéti elmerevítésének gyakorlata osztályunkon a következő: dorsalisan hosszanti metszés a csukló felett, majd a radiocarpalis izület proximális részének porctalanítását követően a proximális kéztőcsontsort általában eltávolítjuk (súlyos flexiós deformítás esetén), így nyerünk helyet a korrekció elvégzéséhez. Az elért helyzet rögzítése a III. metacarpus bázisától az os capitatum felett a radius distális negyedéig tartó lemezes osteosynthesissel történik. Ha szükséges a felső végtagi kiegészítő tenotomiákat (könyökés ujjflexorok) ekkor végezzük el. Az ilyen műtéteket narkózisban és vértelenségben végezzük. A műtét végén nyugalomba helyezés céljából - általában egy hétig - palmaris gipszsínt helyezünk fel.

16

5. Eredmények A 166 súlyos agysérült beteg ápolási ideje átlagosan 53 nap (8 – 144) volt, de 43 betegnél adaptációs szabadságot követően - 1-6 alkalommal - visszavételek is történtek. Ha ezeket az ismételt ápolási időket is beleszámoljuk, akkor a betegek átlagos ápolási ideje 75 nap (8 – 289) volt. Szövődmény miatt nem tervezett áthelyezés 20 alkalommal fordult elő (8%). A tracheostomával érkezett 46 betegből - kezelésünk során - dekanüláltunk 33 beteget, légzési elégtelenség miatt 5 retracheostomiára vagy kanül visszahelyezésre volt szükség, 7 esetben pedig tracheastenosist kellett ellátnunk. A trachea károsodásának következtében kialakuló stenosis átlagosan 3 hónappal a sérülést követően alakult ki. Állandó hólyagkatéterrel 59 beteg érkezett, a katétert eltávolítása 56 esetben sikeres volt. A súlyos agysérült betegek 20%-a alultápláltan érkezett a rehabilitációs osztályra és 25 %-a részlegesen

vagy

teljesen

mesterséges

táplálásra

szorult.

Percutan

endoscopos

gastrostomával (PEG) 57 beteget vettünk fel, 5 betegnek pedig - a biztonságos táplálás céljából - a rehabilitáció során készíttettünk PEG-át. A 166 betegből 59 beteg rehabilitációja szövődménymentes volt, 107 betegnél a szövődmények kezelésére is szükség volt. A felvételkor észlelt szövődmények: kontraktúra 78-, decubitus 58- és heterotop ossificatio 28 esetben fordult elő. A rehabilitáció során kezelt súlyosabb szövődmények: -

súlyos tüdőinfekció 23,

-

súlyos húgyúti infekció 19,

-

szepszis 4,

-

urethra szűkület 2,

-

hólyagkő 3,

-

orchitis 1,

-

cornea fekély 2,

-

súlyos alultápláltság 6,

-

mélyvénás thrombosis 2.

Kontraktúra miatt gipsz redressziót 17-, kontraktúra miatt ortopéd műtétet 44-, decubitus plasticát pedig 2-esetben végeztünk (2. sz. táblázat). Az alsó végtagon a legtöbb műtéti beavatkozást equinus kontraktúra miatt kellett végezni. Átlagos esetben egy equinus kontraktúra - amely a beteg felállítását és járását akadályozta, és műtéti beavatkozást is 17

igényelt - legalább egy hónappal-, egy térd kontraktúra pedig minimum 2 hónappal hosszabbította meg betegeink rehabilitációs idejét. A vizsgált időszakban Baclofen pumpát 1 alkalommal ültettünk be, botulinum A toxin kezelést pedig 5 betegen alkalmaztunk. A betegek Barthel Index átlaga a felvételkor 20, kibocsátáskor 56, egy évvel a baleset után 70 volt. Az első kibocsátás idejére közel ötven beteg vált önellátóvá, amelyet az elért 100– as Barthel Index mutatott. A páciensek kibocsátási állapotát - Glasgow Outcome Scale (A GOS leírása a mellékletben található: 13.9.) besorolásban - a 3. sz. táblázat tartalmazza. Otthonába 142 páciens távozott osztályunkról, akut osztályra 20, és ápolási osztályra 4 beteg került.

3. sz. táblázat: A súlyos agysérült betegek rehabilitációs osztályunkról történő kibocsátási állapota GOS besorolásban.

GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5

Kibocsátási állapot Egyéves kontroll állapot (166 beteg) (97 beteg) 2 3 18 9 70 26 66 40 10 19

18

6. Megbeszélés Az egy év során kezelt súlyos agysérült betegeink adatainak feldolgozása után az eredményekből levont tanulságok megbeszélését ebben a fejezetben ismertetem. A súlyos agysérülést szenvedett beteg helyreállását, az elérhető önellátás mértékét és a társadalomba történő visszailleszkedést általában több tényező befolyásolja. Ezek közül a legjelentősebbek: -

a primer neurológiai károsodás mértéke (jellege),

-

a másodlagos károsodások (szövődmények),

-

a beteg általános állapota (korábbi betegségei, terhelhetősége)

-

az életkor,

-

a páciens társadalmi-gazdasági helyzete.

A rehabilitációs osztályon a beteg felvétele során a másodlagos károsodások- és a fenyegető szövődmények felmérése is szükséges, hiszen ezek alapvetően meghatározzák a végezhető rehabilitációs tevékenységet. A különböző betegségek vagy sérülések következtében kialakuló neurológiai károsodások – szindrómaszerűen - egymáshoz nagyon hasonló láb- és kézdeformitásokat hozhatnak létre. Az alapbetegség lehet agyi contusio, stroke vagy más központi idegrendszeri elváltozás egyaránt, de a jellemző klinikai kép, amellyel találkozunk: a hemiparesis vagy tetraparesis syndroma, esetleg spasticitással (33, 34, 35, 36). Neurológiai károsodás következtében a felnőtt betegeken kialakuló végtag deformitások hasonlóak, de nem teljesen egyeznek meg a csecsemőnkön- és kisgyermekeken létrejövő deformitásokkal. A gyermekeknél egy növésben levő, teljes kifejlettségét még el nem ért mozgásszervrendszert és idegrendszert ér károsodás, melynek következményeivel éveken át kell küzdenünk a rehabilitáció során. Felnőttek esetében azonban a teljes testi fejlettséget elért szervezetet éri a károsodás, és így egy már kialakult mozgási-, viselkedési mintákkal rendelkező személyiség sérül. A súlyos agysérült betegek felvételkor észlelt leggyakoribb szövődmények a különféle kontraktúrák, amelyek ha kisebb mértékűek, akkor lényeges funkciózavart nem okoznak, konzervatív úton kezelhetők, de ha jelentős mértékűek, akkor a funkciók visszaszerzésétvagy akár az ápolást is lehetetlenné tehetik. Ilyen esetekben azonnali beavatkozásra van szükség (Melléklet: 13.10. Esetismertetés 1.). El kell érni, hogy a beteget pozícionálni,

19

forgatni és biztonságosan táplálni lehessen, valamint a légzési- és kiválasztási funkciók is biztosítva legyenek (2.-, 3.-, és 4. kép). A decubitusok gyógyulására megfelelő pozícionálás és táplálás biztosítása nélkül nincs esély. Ha a szövődmények elhárítása nem sikerül, akkor a beteg élete is veszélybe kerülhet.

2. Kép: Ápolhatatlan beteg súlyos kontraktúrákkal, decubitusokkal.

3. Kép: A térd-flexor tenotomia után a beteg már ápolható, a maradék térdkontraktúrát gipsz redresszióval korrigáljuk.

20

4. Kép: Ortézis felhelyezése a gipszlevétel után. A beteg hasra fektethető, a decubitusok gyógyulása biztosított, ortézisben felállítható. Az osztályunkra átvett betegeken észlelt és kezelt szövődmények száma és súlyossága az irodalomban közölt adatoknál magasabb (18, 31, 32, 33, 39). Ennek oka, az hogy az országból idekerülnek a legsúlyosabb, szövődményes esetek. Az ilyen súlyos, szövődményes betegek ellátásához speciális felkészültségű kibővített team (ortopéd sebész, szeptikus sebészet, bronchológus – fiberoscoppal, aneszteziológus) szükséges, akik már jelentős tapasztalatokat szereztek nagyszámú, súlyos agysérült beteg rehabilitációjával. A súlyos, sok funkciózavarral rendelkező betegek ellátása során szerzett tapasztalatainkat összegyűjtve, elemezve dolgoztunk ki új megoldásokat és protokollokat betegeink sikeresebb rehabilitációja érdekében. A súlyos agysérült betegek rehabilitációjában az állásnak, a függőleges testhelyzetnek – hasonlóan ahhoz, ahogy a törzsfejlődés során a két lábra állásnak és a felegyenesedésnek különleges jelentősége van. Az álló testhelyzet a károsodott idegrendszer regenerációját elősegíti, és a másodlagos károsodások kialakulását is megakadályozhatja. Az önellátási tevékenységek végzéséhez és a transzferekhez terhelésre alkalmas láb szükséges. A terhelhető láb elérésével a beteg mozgáskészsége javulhat (önálló transzfer vagy járás), melynek eredménye az önellátás- és az életminőség javulásában egyaránt megmutatkozhat. A súlyos agysérült betegek rehabilitációjának alapfeltétele a primer ellátás során a törések lehetőség szerinti terhelésstabil ellátása. A részlegesen orientált, emlékezeti-, figyelem- és viselkedési zavarral küszködő beteg nem tud részterheléssel járni, hosszú ideig nem 21

fektethető és segédeszköz használatára a féloldali bénulás vagy gyengülés miatt sem mindig képes. Ha műtéti beavatkozás is szükséges a rehabilitáció során az indikáció felállítása mellett az optimális időpont meghatározása sokszor nehéz feladat. Cerebro-vascularis károsodást elszenvedett betegeknél az első 3-4 hónapban észleljük a motoros funkciókban a legjelentősebb javulást. Agyi contusio esetén a későbbiekben is jelentős javulás lehetséges. A pareticus izmok megerősödésével a járás minősége változhat ezen időszak alatt, ezért műtéti beavatkozást általában csak a betegség kialakulásától számított egy év elteltével végzünk. Ha a beteg a láb deformitásai miatt nem mobilizálható, a műtét elvégzése természetesen korábban is indokolt. Ugyanakkor az elhanyagolt esetben akár évekkel a deformitás kialakulása után elvégzett műtéttel is helyreállítható a járóképesség. A hónapokig fekvő és lassan javuló traumás agysérülteknél a láb korrigálását akkor célszerű elvégezni, amikor a beteg már felállítható (akár állítógép- vagy állító kerekesszék segítségével). A vegetatív állapotú betegen nem javasolunk korrekciós lábműtétet, csak ápolhatóságot biztosító beavatkozásokat. A műtéti beavatkozásoknak a rehabilitáció folyamatába illeszkedve kell a betegek minél eredményesebb felépülését szolgálniuk. Ehhez gyakran speciális ismeretekre, jártasságra is szükség van, amely az operáló ortopédés a rehabilitációs szakemberek szoros együttműködése során valósulhat csak meg. Megfelelő prevenciós kezeléssel a felnőtt betegek esetében súlyos csontizületi deformitások általában nem alakulnak ki a végtagokon, a felmerülő problémák nagy része tenotomiákkal, ínátültetéssel, gipszredresszióval és ortézissel megoldható. Ritkán kerül sor (főleg erős spasticitás és hosszú ideig – hónapokig - tartó fekvés esetén) csontot- vagy izületet is érintő beavatkozásra: arthrodesisre, talectomiára. A hosszú ideig tartó fekvés (vegetatív állapot), a pozicionálás vagy ortézis viselésének hiánya miatt vagy súlyos spasticitás esetén a korábban elvégzett műtétek ellenére kontraktúra, lábdeformitás újra kialakulhat, amely az állítást és a transzfereket lehetetlenné teszi. Ezekben az esetekben újra műtéti beavatkozásra van szükség. A műtéti megoldás kiválasztása és idejének meghatározása - a beteg állapotát figyelembe véve (további javulás lehetősége, maradék kapacitás becslése) - a rehabilitációs szakorvos és az operáló ortopéd sebész megbeszélésének eredménye alapján kerülhet sor. A megbeszélés rész folytatását - a másodlagos károsodások kezelési módszereit és stratégiáját - szervrendszerenként tartom célszerűnek tárgyalni a jobb áttekinthetőség érdekében. 22

6.1. A másodlagos károsodások kezelési módszerei és stratégiája

6.1.1. A támasztó és mozgatórendszer A súlyos agykárosodást szenvedett betegek kezelése során a leggyakoribb szövődmény a kontrakturák kialakulása. A kontraktúrák - különböző irodalmi adatok szerint - a súlyos agykárosodást szenvedett betegek 80%-nál észlelhetők, és az esetek 20%-ánál okoznak jelentősebb ápolási vagy kezelési nehézségeket (4, 17, 18, 20, 31, 32, 33). A mobilizációs akadályt és önellátási nehézséget okozó kontraktúrák előfordulása a 3 hétnél hosszabb ideig tartó eszméletlenség esetén megnő (31). Az idegrendszeri károsodások következtében kialakuló izomgyengeség, izom-egyensúlyzavar, spasticitás és a tartós fekvés - megfelelő preventív tevékenység nélkül - hosszabb távon ízületi kontraktúrák kialakulásához vezetnek, amelyek lehetetlenné tehetik a beteg állítását, járását és a mindennapi tevékenységeinek végzését is (32). Ennek megelőzése érdekében az akut ellátás során a betegek pozicionálására, gyógytornáztatására, ortézis vagy akár prevenciós célú gipszrögzítéssel való ellátására van szükség. A súlyos agykárosodást szenvedett beteg kezelésekor számos sajátos körülményt kell

figyelembe venni: •

a beteggel gyakran nincs vagy csak minimális a kontaktus,

•

kommunikációs problémák lehetnek,

•

az együttműködésre és az utasítások végrehajtása nem mindig képesek,

•

paresis és spasticitás is jelen lehet,

•

az intenzív ellátás után gyakran gyenge az általános állapotuk,

•

az alultápláltság gyakori,

•

fertőzésekre fogékonyak,

•

gyakran decubitusok észlelhetők,

•

egyéb traumás sérülések is lehetnek,

•

tracheostoma vagy PEG jelenléte,

•

incontinentia,

•

csökkent terhelhetőség.

A beavatkozások tervezésénél fontos körülmény a várható javulás mértékének becslése,

23

amely neurorehabilitációs jártasságot is igényelhet. Az ápolást és a mobilizációt leginkább a spasticitás és a flexiós csípő-, valamint a 90 fok körüli flexiós térdkontrakúra akadályozza. A térdkontraktúra kezelési stratégiáját több körülmény határozza meg: -

milyen régóta áll fenn (hány hónapja),

-

milyen mértékű (60 foknál nagyobb vagy kisebb),

-

a többi izület helyzete (kontraktúrák),

-

a paresis- és a spasticitás mértéke,

-

egy- vagy kétoldali elváltozás,

-

a beteg általános állapota, életkora,

-

az együttműködés mértéke,

-

decubitus jelenléte,

-

HO jelenléte,

-

a várható javulás mértéke.

A hosszú ideje fennálló (több mint 3 hónap), több izületet is érintő, nagymértékű (60 foknál nagyobb) térdkontraktúra kezelése különösen rossz együttműködésű, spasticus, pareticus beteg esetében inkább műtéti, mint konzervatív, de minden esetben - az összes körülményt figyelembe véve – egyedileg kell döntést hozni a kezelés módjáról. Ha a kontraktúra nyújtása várhatóan gipsz redresszióval megoldható, akkor azt narkózisban végezzük, majd a gipszet hetente ékeljük. Ötven foknál nagyobb nyújtást azonban – az idegek nyújtásos károsodásának megelőzése érdekében - egyszerre nem végzünk. Jelentős paresis és erős spasticitás esetén a térdflexorok gyengítése is szükséges, ezért ilyen esetben a térdhajlatban, a feszülő inak felett vezetett kis hosszanti metszésből végzünk tenotómiát (5.-8. kép, Melléklet: 13.10. Esetismertetés 1.). Ha a többi izomcsoporton is szükséges műtéti beavatkozás, akkor azt ilyenkor célszerű egy ülésben végezni (adductor tenotomia, achillotomia). Jó izomfunkció esetén, ha jelentős paresis nincs és a beteg járóképes, vagy annal elérése várható, akkor a térdflexor ínak műtéti meghosszabbítását a térdhajlatban vezetett S alakú metszésből végezzük el, majd gipszrögzítést alkalmazunk. Ezután, ha további térdnyújtás szükséges, az hetente gipsz redresszióval történik.

24

5. kép: Felvételkor ápolhatatlan immobilizálódott beteg, több izületet is érintő kontraktúrák, decubitusok (Melléklet: 13.10. Esetismertetés 1.).

6. kép: Az első műtétek (Achilles-ín, térdflexor tenotomia) után gipszben hason fektetés – ápolható állapot.

25

7. kép: A beteg állítása a gipszben - az állítógép használatával - már lehetséges.

8. kép: Ülőképes állapotban az elektromos kerekesszék irányításának kipróbálása. Kisebb térdkontraktúrák esetében - jó izomerejű-, általános állapotú- és együttműködő betegnél – a gyógytorna, fizioterápia és az ortézis ellátás is eredményt hozhat. Nem együttműködő és gyenge általános állapotú betegnél viszont a kisebb, 30-40 fokos flexiós térdkontraktúrát is célszerűbb gipsszel nyújtani (9. – 12. kép).

26

9. kép: Felvételkor észlelt 30 fokos térdkontraktúra, a sarkon decubitus és gyenge együttműködő készségű beteg.

10. kép: A beteg hason fektetése, decubitus kezelés, csípő-, térdkontraktúra nyújtás.

11. kép: A beteg felállítható keret mellett, de az állás és járás bizonytalan.

27

12. kép: A kontraktúra nyújtása gipsszel, majd kerettel való biztonságos járás. A felső végtagon leggyakrabban a könyökízületben alakul ki flexiós kontraktúra, de ha ez kisebb mértékű (30 fok alatti), akkor az önellátási tevékenységeket lényegesen nem akadályozza. Nagyobb, 90 fok körüli kontraktúra már jelentős funkciózavarokat okoz (étkezés, öltözködés, eszközhasználat). A spastikus, fájdalmas könyökizület esetében heterotop ossificatio is lehet a háttérben, ezért ennek felfedése céljából rtg-vizsgálat elvégzése javasolt. A végtag traumás sérülése és hosszan tartó eszméletlenség esetén a kóros csontosodás előfordulási gyakorisága jelentősen megnő. A könyök flexiós kontraktúra konzervatív kezeléssel, gipsz-redresszióval általában jól kezelhető. Járóképes vagy kerekesszéket használó betegen a gipsz „dinamizálásával” (a nehézségi erő kihasználásával) gyorsan, jó eredmény érhető el a könyök kontraktúra nyújtásával (13-14. kép). A gipszkezelés tervezésekor és a kivitelezés során figyelembe kell venni a szomszédos izületek állapotát is. A csukló- és a kézujjak deformítása, funkcionális állapota módosíthatja a gipsz hosszát, alakját, a felhelyezés módját is.

28

13. kép: Könyök kontraktúra nyújtása kerekesszékes betegen dinamikus gipsszel.

14. kép: Könyök kontraktúra nyújtása járó betegen dinamikus gipsszel.

29

6.1.1.1. A lábdeformitások korrekciója A

súlyos

agykárosodás

következtében

kialakuló

lábdeformitások

fájdalmat-,

járásnehezítettséget- vagy járásképtelenséget is okozhatnak, valamint ronthatják a járásbiztonságot és a beteg életminőségét is (33, 34, 35, 36). A járásbizonytalanság következtében az elesések kockázata megnő. Az elesések különösen az idősebb, multimorbid betegeknél veszélyesek, a porotikus csontrendszeren könnyen csonttörés jön létre, a combnyaktáji törések incidenciája emelkedik (37). A legtöbb műtétet az alsó végtagon a lábdeformitások korrekciója céljából végezzük. A műtétek indikációja a járóképesség elérése, a deformitás korrekciója révén a járás javítása, a fájdalom megszüntetése vagy ortézis elhagyása egyaránt lehet (38). A járóképesség elérése és a járás minősége döntő jelentőségű a beteg további sorsa szempontjából. Ha a járóképesség elérése nem sikerül, a beteg csak kerekesszékben mobilizálható, az önálló életvitel lehetősége jelentősen korlátozódik. A mozgásában akadályozott ember - megfelelő családi háttér vagy a házi betegápolás hiányában - a járóképességének elvesztése következtében szociális- vagy ápolási otthonba kényszerülhet. A leggyakoribb elváltozás az equinus kontraktúra. Kialakulásában jelentős szerepe van a láb plantár- és dorsalflexorai közötti izomegyensúly megbomlásának, a spasticitásnak, a hosszú ideig tartó fekvésnek és az ápolás során nem kielégítő pozícionálásnak: 15.- és 16. kép (39, 40).

15. kép: A súlyos agysérültek rehabilitációja során a mobilizációt leggyakrabban akadályozó és műtéti beavatkozást igénylő elváltozás az equinus kontraktúra. 30

16. kép: Műtét után a gipszben mobilizáljuk a pácienst, állítjuk, ha képes a járást is gyakoroljuk. A gipszrögzítést 4 hétig alkalmazzuk. Spasticitás esetén előfordulhat, hogy nyugalomban gyakran csak néhány fokos equinus kontraktúrát észlelünk, de járás közben - a spasticitás fokozódása miatt - az equinus helyzet jelentős fokozódása következik be, amely a járást fájdalmassá és bizonytalanná teheti. Az egyoldali equinus kontraktúra általában nem okoz járásképtelenséget, bár multimorbid, több funkciózavarral rendelkező betegen ez is előfordulhat. A kétoldali elváltozás - az egyéb károsodásokkal együtt - már a mobilizálás akadálya is lehet. A műtét célja az Achilles-ín meghosszabbításával - az equinus kontraktúra megszüntetésével - a biztonságos és fájdalmatlan járás elérése. A dorsalflexió gyengeségét vagy hiányát ortézissel korrigáljuk. Ha a beteget az equinus kontraktúrás lábbal állítjuk fel és járatjuk, akkor - a deformitás

következtében

-

az

előlábon terhel, a sarok nem ér le a talajra,

a

térd

gyakran

hyperextensióba kerül, a járás pedig bizonytalanná válik, hosszabb távon térdpanaszok kialakulásához is vezet 17. kép: A járászavart okozó equinus kontraktúra

31

(17.-, 18.- és 19. kép).

18. kép: A rossz terhelési viszonyok

19. kép: A térd hátrafeszül, a járás bizonytalan.

létrejöttének oka az equinus kontraktúra. Rossz járásminta rögzülhet, ha az equinus deformitással mobilizáljuk a beteget. A rossz

.

járásstílus - különösen a kommunikációs, figyelmi

és

tanulási

problémákkal

is

küszködő betegek esetén - a későbbiekben már nagyon nehezen vagy egyáltalán nem korrigálható. A

leggyakrabban

plantarflexió kialakuló

elnézett

gyengesége

járászavar,

elváltozás

a

következtében

amely

gyakran

a

musculus quadriceps gyengeségével is együtt fordul elő. A beteg az izomgyengeségéből eredő instabilitását a test súlyvonalának a boka izület mögé helyezésével, a térd 20. kép: Jelentős térd hyperextensio. Ez

az

elváltozás

könnyen

hyperextensiójával kompenzálja (20. kép).

összetéveszthető az equinus kontraktúra miatt kialakuló térd hyperextensióval. Ha percepciós zavarok is vannak, akkor ezek a járásbizonytalanságot tovább fokozzák, sőt a betegben a járástól való félelem ugyancsak kialakulhat. Mindezek különösen idősebb betegek esetén az elesések kockázatát növelik. A műtéti beavatkozás elvégzése előtt a szomszédos ízületek- és az izomzat alapos vizsgálata, továbbá járáselemzés is szükséges. Az equinus deformitás mellett gyakran észlelünk flexiós ujjtartást és varus deformitást is. A láb pro-supinációs egyensúlyának megbomlása esetén - amikor a beteg a láb laterális szélén terhelve jár - a kezdeti időszakban általában ortézist rendelünk, majd kb. egy év elteltével – amikor a maradványállapot közel véglegesnek tekinthető - műtéti beavatkozás végzése is felmerülhet, a musculus tibialis anterior ínának részleges átültetése (21. – 24. kép). A műtét jó eredményéről közleményben számoltunk be - különböző agysérült páciensek esetében - öt év alatt végzett 14 műtét alapján (38). A fiatal, trauma következtében súlyos agykárosodást szenvedett betegek esetében a járás- és az életminőség javítása céljából ajánljuk a műtét elvégzését.

21. kép: A láb pro-supinaciós egyensúlyának

22. kép: Ortézissel is korrigálható,

megbomlása miatt, laterális szélen terhelés.

de fiatal korban műtét is végezhető.

33

. 23. kép: A m. tibialis anterior ín részleges átültetése utáni állapot.

24. kép: A műtét után kialakult új egyensúlyi helyzet, az ortézis elhagyható, stabil járás értünk el a betegnél. A lábujjak flexiós deformitása általában az extensorok gyengesége és a flexorok erős spasticitása miatt alakul ki, gyakran fájdalmat- és cipőviselési nehézséget is okoz, a

34

mindennapi tevékenységek végzésében gátolhatja a pácienst. Panasz esetén műtéti megoldást javasolunk. A deformitás és a spasticitás mértékétől függően az ujjhajlatban (MP izületben) subcutan tenotomiát- vagy Hohmann szerinti ostectomiát végzünk. Ha a varus deformitás equinusszal- vagy az ujjak flexiós deformitásával kombinálódik, a műtéti korrekciókat természetesen együlésben végezzük el. Ha a beteg állapota csak nagyon lassan javul, amikor a járóképesség elérésére újra esély lenne, akár egy évvel a primer műtétek után előfordulhat, hogy a láb már nem alkalmas állásra a súlyos flexiós deformitások miatt (25. kép). Ilyen esetekben ajánljuk a talectomia műtétet a stabil, plantigrád helyzet elérése és a deformitások korrekciója céljából (41). A primer elvégzett műtét általában az Achilles-ín Z tenotomiája és a m. flexor hallucis longus átmetszése volt. Az egyoldali talectomia után kialakuló végtagrövidülést talpmagasítással (ortopéd cipővel) pótoljuk, és így sikerülhet újra stabil, jó járást elérni.

25. kép: Egy évvel az achillotomia után kialakult lábdeformitás, amely az állást lehetetlenné teszi (Melléklet: 13.11. Esetismertetés 2.).

A talus műtéti eltávolításával történő gyógyításról orvostörténeti emlékek már az 1600-as évekből is vannak. Ekkor trauma, tuberkulózis miatt végezték el felnőtteken a műtétet. Később 1872-ben a manchesteri Edward Lund végzett súlyos, veleszületett dongalábas gyermeken kétoldali talus eltávolítást, és ehhez egy különleges kést is szerkesztett. A talectomiát Royal Whitman először 1901-ben paralyticus calcaneovalgus deformitás korrekciójára javasolta, majd több közleményében számolt be a műtét késői eredményeiről is.

35

A múlt század húszas-, harmincas éveiben Whitman’s műtétként ismerték, kis számban végezték és egyéb többnyire veleszületett equino-varus deformitások (spasticus paralysis, spina bifida, progresszív izomatrofia) kezelésében alkalmazták (42). Az ötvenes években a poliomyelitis okozta lábdeformitások korrekciójára, a hetvenes években pedig az arthrogryposis kezelésére is kipróbálták a talus eltávolítását. Az elmúlt 20 évben talectomiát az irodalom szerint szinte csak gyermekek súlyos equino-varus deformitásának kezelésére, többnyire arthrogryposisban végezték és publikálták primer vagy inkább szekunder beavatkozásként (43, 44, 45, 46). A talus eltávolításának elnevezése az angolszász irodalomban egészen a múlt század hatvanas évek végéig astragalectomy volt. Ez az elnevezés a talus görög nevéből – astragalos – származott. A hetvenes évektől azonban a talus eltávolítására már csak a talectomy megnevezést használják. Magyarországon mind a két elnevezés használatban van. A vizsgált időszakban (2004 év) csak két alkalommal végeztünk talectomia műtétet, de jártasságunkat a több mint tíz éves tapasztalataink alapján szereztük, az eredményeket pedig publikáltuk (41). Az elmúlt 10 évben (1995-2004), 5 felnőtt betegen-, 9 végtagon végeztünk talectomia műtétet. A betegek átlagéletkora 27 év (17-37) volt. A súlyos lábdeformitás 4 esetben agykontuzió-, egy esetben anoxiás agykárosodás után alakult ki. Mind az öt beteg spastikus hemi-, ill. tetraparetikus volt. A talectomia műtétet 4 beteg esetében megelőzte az Achilles ínés az ujjhajlító inak részleges átmetszése a lábon. Egy esetben - más intézetben - subtalaris és Chopart arthrodesissel kísérelték meg a láb korrekcióját. A fennálló súlyos spasticitás következtében - ortézis viselése nélkül - azonban az állást- és járást akadályozó lábdeformitások ismét kialakultak. A talectomia műtéteket ekkor - egy-három évvel az első korrekciós műtétek után - végeztük. A talectomia műtét elvégzésével mind az 5 betegnél sikerült a lábdeformitásokat úgy korrigálni, hogy a lábak terhelhetők legyenek, és a beteget állítani lehessen. Műtéti, műtét utáni szövődményünk nem volt. Három betegnél a járóképességet, egy betegnél pedig az önálló transzfereket- és segítséggel a járást is sikerült elérni. Az ötödik beteg esetében az önálló járóképességet súlyos törzs és végtag ataxia miatt nem sikerült elérni. A beteg állíthatóvá vált, bár a transzfereknél is segítségre szorult, de mindezekhez a terhelhető, plantigrád láb szükséges volt. Valamennyi beteget ortopéd cipővel láttuk el. Több mint két év elteltével a műtét után lábukkal kapcsolatos panaszról nem számoltak be, a kitűzött célt - az alapvető állásfunkció biztosítását - sikerült elérni. 36

Az elmúlt száz évben ezt a műtéti típust már szinte csak a gyermekek lábdeformitásának kezelésére használták. A felnőtt betegek esetén talán feledésbe merült, pedig ez a műtét a felnőtt betegek esetében is hasznos beavatkozás. Súlyos lábdeformitás korrekciójára, ha tenotomiákkal a korrekció (plantigrád terhelhető láb) már nem érhető el – többnyire második beavatkozásként – indokolt a talectomia műtét elvégzése a felnőtt betegek esetében is (26.29. kép). A terhelhető láb elérésével a beteg mozgáskészsége javulhat, amely az önellátás és az életminőség javulásában egyaránt megmutatkozik.

. 26. kép: A talus műtéti eltávolítása lateralis feltárásból (13.11. Esetismertetés 2.).

27. kép: A talectomia műtét után gipszrögzítésben a mobilizáció már megkezdhető

37

28. kép: 8 héttel a műtét után: állás ortézisben (13.11. Esetismertetés 2.).

29. kép: Járásgyakorlat kerettel a kétoldali talectomia után.

38

6.1.1.2. A kéz- és csuklódeformitások korrekciója A központi idegrendszer károsodása következtében az alsó végtagi problémák (állás-, járászavar) mellett a felső végtag funkciózavara is jelentősen befolyásolja a rehabilitáció eredményességét, az elérhető önállóság mértékét és a páciens életminőségét. Az agykárosodás következtében kialakult hemi-, tetraparetikus betegek akut ellátása után és a rehabilitációja során a paretikus végtag megmaradt funkcióinak helyreállítása érdekében gyógytorna, fizioterápia (ingerkezelések), ergoterápia és ortézisellátás történik. Spasticitás esetén a kontraktúra kialakulásának veszélye miatt korán - már az akut osztályon - meg kell kezdeni a kezeléseket a másodlagos károsodások létrejöttének megakadályozása érdekében. A spastikus betegek kezelésében az oralis- és a lokális gyógyszeres (botulinum toxin) kezelés, valamint az intrathecalis baclofen kezelés is segítséget nyújthat. Mindezen kezelések ellenére flexiós kontraktúra, súlyos csukló- és ujjdeformitás is kialakulhat (30. kép).

30. kép: Súlyos csukló- és ujjdeformitások - korlátozott kézfunkcióval. A mindennapi önellátási tevékenységek végzéséhez a kéz jó fogófunkciója nélkülözhetetlen. Féloldali bénulás esetén a másik oldali jó kézzel a tevékenységek jelentős része elvégezhető, az egykezes életmód megtanítható. Az „érintett oldalon” a fogó funkció károsodása esetén viszonylag szerény mozgások is kiegészítésként jelentős segítséget nyújthatnak. Az egyébként jó fogófunkcióra nem alkalmas kéz így segítőkézként hasznosulhat.

39

A központi idegrendszeri károsodás következtében kialakult izomegyensúly-zavar és a spasticitás súlyos csuklódeformitást eredményezhet, amely miatt a kézen még a megmaradt ujjmozgások sem hasznosíthatók. Ha stabil csuklóhelyzet elérésével sikerül ezen javítani, a kéz alkalmas lehet támaszkodásra vagy egy járókeret megfogására, és ez már a mindennapi tevékenység végzésében is jelentős előrelépést eredményezhet. A funkció nélküli felső végtagon a súlyos csuklódeformítás tisztálkodási, ápolási nehézséget, öltözködési problémát és fájdalmat is okozhat, amely a páciens életminőséget jelentősen ronthatja. A felső motoneuron károsodás következtében megbomlott izomegyensúly-, a spasticitás következtében kialakult csukló- és kézfunkciózavar miatt a felső végtagon végzett műtétek tapasztalatairól korábban Peer és Gonda-, majd Vízkelety és Mészáros - döntően ICP-s betegeken végzett beavatkozások alapján - számolt be (47, 48). Mester, Nyárády és Bálint pedig ICP-s és traumás sérülteken végezett flexor slide műtéteik eredményét ismertették (49). Intézetünkben korábban Molnár Ferenc foglalkozott a spasticus kéz műtéti megoldásaival, az első csukló-arthrodesist a hetvenes években végezte. A magyar közleményekben Vízkelety említi a spastikus betegek kezelésében a felső végtagon végezhető műtétek között. Csukló-arthrodesist leggyakrabban fájdalmas poszt-traumás izületi destrukciót követően végeznek az ortopéd-traumatológiai gyakorlatban (50). Egyéb indikációk még: •

infekciót követő állapot,

•

tumor rezekció utáni helyzet,

•

rheumatoid arthritises csuklódeformitás, fájdalom,

•

paralyticus kéz korrekciója, stabilizációja hemi- vagy tetraparesis esetében,

•

sikertelen arthroplasztika (protézis beültetés).

Különböző szerzőknél a sikeres fúziók aránya 90% körüli (50). Műtéti kontraindikációt a nyitott radius epiphysis jelent, amely 15-17 év körül szokott csak záródni. Enyhe eltérések esetén lágyrészműtétekkel, tenotomiákkal általában lehet a kézfunkción javítani, de a súlyos deformitások esetében ez már nem lehetséges, a csontrendszert érintő beavatkozásra, arthrodesisre is szükség lehet a korrekció érdekében. Ilyen esetekre dolgoztuk ki és végeztünk - az elmúlt 8 évben - 8 végtagon a csukló izületben műtéti elmerevítést (4. sz. táblázat). A műtét során általában a csukló funkcionális helyzetének visszaállítására

40

törekszünk, de a jelentős deformitások mellett az elérhető és a funkció szempontjából a legjobban használható helyzet kialakítása a célunk. 4. sz. táblázat: A súlyos agysérült betegeinken végzett csukló-arthrodesis műtéteink legfontosabb adatai az elmúlt 8 évből.

1. 2. 3. 4. 5 6. 7.

Életkor, nem

Az agykárosodás oka

26 é. nő 21 é. férfi 23 é. férfi 46 é. nő

Contusio cerebri Contusio cerebri Contusio cerebri Laesio anox. cerebri Contusio cerebri Contusio cerebri Contusio cerebri

15 é. nő 27 é. férfi 18 é. férfi

Az agysérülés és a műtét közt eltelt idő 3 év

A műtét célja

Oldaliság

A műtét erdménye

Egyéb műtétek a felső végtagon

segítőkéz

Bal o.

jó segítőkéz

2 év

tárgyfogás

2 év

tárgyfogás

3 év

ápolás

Jobb o. tárgyfogásra alkalmas kéz Bal o. tárgyfogásra alkalmas kéz Mko. könnyebb ápolás

m. biceps br. tenotomia m. biceps br. tenotomia

4 év

ápolás

1 év

segítőkéz

2 év

tárgyfogás

Jobb o. könnyebb ápolás Jobb o. jó segítőkéz

m. flex. carpi digit. tenot. m. flex. carpi digit. tenot.

Jobb o. tárgyfogásra alkalmas kéz

A betegeink döntő többsége baleset következtében szenvedett súlyos agykárosodást, és a baleset után legalább egy-, de inkább több évvel, a már maradandó deformitások miatt végeztünk műtétet a kontraktúrás felső végtagokon. A könyök kontraktúra nyújtása érdekében a m. biceps brachii tenotomiáját-, az ujjak flexiós tartásának csökkentése érdekében pedig a m. flexor digitorumok tenotomiáját végezzük. Ha több műtét elvégzésére is szükség van, akkor általában egy ülésben végezzük el, akár a csuklódesissel együtt. A súlyos agysérültek rehabilitációja során csukló arthrodesist alapvetően 2 indikációval végeztünk. Az egyik esetben az elérendő célunk a kézfunkció javítása volt. Ha a csukló flexiós deformítása miatt az ujjak jó fogófunkcióját a beteg nem képes kihasználni, akkor a csukló műtéti elmerevítésével (stabil alaphelyzet kialakításával) ezt elősegítettük (31. – 32. kép). Az esetismertetésben részletesen, képekkel illusztrálva mutatok be egy ilyen esetet (Melléklet: 13.12. Esetismertetés 3.). A képen is látható, hogy a kézfunkció javításával az 41

önellátási funkciók közül nemcsak az étkezés vagy öltözködés javult, de a járókeret biztos fogásával a járóképesség elérését is elősegítettük.

31. kép: A beteg a súlyos csuklódeformitással az elektromos kerekesszéket csak nehezen képes irányítani (13.12. Esetismertetés 3.).

32. kép: A kéz fogófunkciójának javítása (csukló-arthrodesis) a járóképesség elérését is segítette.

42

Előfordulhat azonban az is, hogy a kevés maradék ujjmozgások miatt jó fogófunkcióban nem reménykedhetünk, de a csukló elmerevítésével jó helyzetű, stabil csuklóhelyzettel a felső végtag segítőkézként való használatában jelentős előrelépést érhetünk el. A 33-34. képeken látható beteg esetében hasznos aktív mozgás nem volt a bal kézben. A súlyos flexiós csuklódeformitás a mindennapi kézápolást (a tenyér tisztítását és a körömvágást) jelentősen megnehezítette, az öltözködést pedig akadályozta. Mindezek a beteg és családjának életminőségét jelentősen rontották. A műtét ezen az állapoton segített.

33. kép: A baleset után 5 évvel a mindennapi tevékenységeket akadályozó csukló-kézhelyzet.

34. kép: A csukló stabilizálásával elért jó helyzet, a végtag még segítő kézként is használható.

43

6.1.1.3. A heterotop ossificatio műtéti kezelése A klinikai tüneteket okozó heterotop ossificatio különböző problémaként akadályozhatja a rehabilitációt.

A

kezdeti

időszakban

diagnosztikus

nehézséget

okozhat,

majd

a

mozgásterjedelem megőrzésére irányuló törekvésünk mellett a fájdalom csökkentése a fő probléma. Később az ízületi mozgásterjedelem beszűkülése okoz nehézséget a mindennapi tevékenységek végzése során. Az ülés, az állás, a járás, az öltözködés, az evés vagy akár az ápolás is lehetetlenné válhat a heterotop ossificatio következtében beszűkülő vagy megszűnő csípő-, térd-, váll- és könyökmozgás miatt (51). A kóros csontosodás pathophysiologiája még pontosan nem ismert. Profilaxist a baleset (agykárosodás) után, a heterotop ossificatio kialakulásának észlelésekor és a műtéti eltávolítást követően - a recidíva megelőzése céljából - egyaránt alkalmaznak (52, 53, 54,). A lehetséges kezelések között a nem szteroid gyulladáscsökkentők, a diphosphonátok és a kis dózisú röntgen besugárzás egyaránt szerepelnek (55). Kontrollált, összehasonlító vizsgálati eredmények azonban még nem bizonyították ezek hatékonyságát. A funkciózavart okozó heterotop ossificatio leggyakrabban a csípő-, térd- és a könyökízület körül alakul ki. A csípő- és a térdízület körül kialakult kóros csontosodás akadályozhatja az ülést, állást, járást vagy a fekvő beteg megfelelő ápolását is.

35. - 36. kép: A baleset után 6 hónappal könyökét a beteg hajlítani nem képes, rtg-felvételen heterotop ossificatio látható. A heterotóp csontosodás még nem épült át teljesen, ezért a könyök mobilizációt megkiséreltük.

44

A könyök körül elhelyezkedő csontosodás a mozgást akadályozva lehetetlenné teheti az önálló étkezést, öltözködést, mosakodást vagy a WC használatot is. Az ízületi mozgást gátoló heterotop ossificatio a mindennapi tevékenységek végzését és az önellátást akadályozhatja (35.- 38. kép).

37. kép: A műtőben - altatásban - sikerült a könyököt 100 fokig behajlítani (kp erővel), majd bemozgatni, utána gipszsínt kapott a beteg. Fájdalomcsillapítás mellett aktív és passzív mozgatást végeztünk.

38. kép: Sikerült 90 fokos aktív könyökflexiót elérni. A legnagyobb motivációt a cigarettázás kivitelezése jelentette a betegnek, amit végül sikerült elérnie. A másik paretikus kezével nem volt képes a cigarettát a szájához emelni.

45

A neurorehabilitáció során a heterotop ossificatio észlelésekor a fájdalomcsillapítás, az ízületi mozgásterjedelem fenntartása, és optimális maradványállapot elérése a legfontosabb tevékenységünk (51, 56). Később, amikor a csontosodás már befejeződött, az ízületi mozgásterjedelem növelése már csak műtéti beavatkozással lehetséges: 39. – 44. kép. Esetismertetés 4 (57, 58, 59, 60, 61, 62, 63).

39. kép: HO következtében 90 fokos helyzetben rögzült könyök, jó izomerő becsülhető, jelentős funkcióvesztéssel.

40. kép: A HO műtéti eltávolítása után kerekesszék hajtására képessé vált a beteg.

46

A heterotop ossificatio műtéti eltávolítását a baleset után egy-, másfél évvel javasoljuk. Addigra a csontosodási folyamat általában befejeződik, és a jelentős neurológiai javulás is lezajlik. A csontosodás aktivítása a laborleletekben az alkalikus foszfatáz szint mérésével követhető. Az általunk végzett műtétek átlag 15 (6-30) hónappal a károsodás kialakulása után történtek. A feltárás megválasztásához és a műtét megtervezéséhez CT vizsgálat elvégzését nélkülözhetetlennek tartjuk. Együlésben kétoldali műtétet nem végzünk, a nagy műtéti megterhelés, a nehezen tervezhető műtéti folyamat és a gyakran jelentős mennyiségű vérvesztés miatt. Kétoldali elváltozás esetén először a komplikáltabb, rosszabb funkciójú oldallal kezdjük a műtéti beavatkozást. Majd 1-4 hét elteltével a kevésbé rossz oldalt operáljuk. Gyakran kénytelenek vagyunk decubitusos betegeket is megoperálni. A rossz helyzetben rögzült izületekkel a beteget pozícionálni, hasra fektetni és megfelelően ápolni nem lehet, így a felfekvések gyógyulása sem várható. A műtét utáni sebgyógyulási nehézségek egy része is ennek a következménye. Az ízületi mobilizáló céljából végzett HO eltávolító műtétet mindig kiegészítjük az érintett végtag egyéb deformitásainak korrekciójával. Térdkontraktúra esetén elvégezzük a térdflexorok inainak meghosszabbítását, vagy equinus kontraktura esetén az achillotomiát. Műtét után a nem rögzített ízületek passzív és aktív gyógytornáját fájdalomcsillapítással (jegelés, NSAID, epiduralis blokád) végezzük. A passzív torna végzésére folyamatos passzív izületmozgató gépeket is használunk. 2-3 napon belül az állítást-, majd - ha lehetséges - minél előbb a járást is elkezdjük.

41.- 42. kép: A baleset után egy évvel a csípő mozgást és a járást akadályozó HO, és a műtéti eltávolítás utáni rtg-kép (Melléklet: 13.13. Esetismertetés 4.).

47

43. kép: A HO-t eltávolító műtét után egy évvel a csípő rtg-képe (Esetismertetés 4.).

44. kép: Jó csípő és járásfunkció elérése sikerült. (Egy évvel a műtét után elégedetten. Melléklet: 13.13 Esetismertetés 4.). A heterotop ossificatio műtéti eltávolítása után gyakran észlelünk kisebb vagy nagyobb mértékű recidívát (57,58,61). Súlyosnak a recidívát akkor tartjuk, ha a mobilizáló műtét után az újra kialakult csontosodás a mozgást közel a műtét előtti mértékben akadályozza, az elért funkcionális eredményt elveszítjük. A klinikai képben észlelt jó neurológiai javulás után, erős akaratlagos mozgásokkal (Medical Research Council Scale: 4-5 izomerő) és megfelelő kooperáció esetén - tapasztalataink szerint - műtéttől jó eredmény várható (64). Erős spasticitás, gyenge izomerő, plégia és az

48

együttműködés hiánya esetén a recidíva kialakulásának esélye nagy. A gerincvelősérülés következtében paraplég betegeken végzett műtétekkel a tapasztalataink rosszabbak, mert recidíva gyakrabban és jelentősebb mértékben alakult ki. A műtéti tevékenységünk eredményeit és tapasztalatainkat publikáltuk (51, 64). Intézetünkben tizenegy év alatt (1990 - 2000) 31 beteg 34 csípő-, 5 térd- és 7 könyök ízülete körül végeztünk műtéti beavatkozást heterotop ossificatio miatt. A betegek átlagéletkora 33 (13-44) év volt. Az esetek többségében az alapbetegség (18/31) baleset következtében létrejövő súlyos agysérülés, 7 esetben gerincvelő-károsodás volt. Két beteg anoxia-, 3 beteg agyi aneurysma ruptura- és 1 beteg agyi infarctus következményeként szenvedett agykárosodást. A rehabilitációs osztályra történt felvételekor 6 beteg tetrapareticus, 7 parapareticus, 11 hemipareticus volt, 7 betegnél viszont nem észleltünk paresist. A műtéti beavatkozásra 15 (630) hónappal a sérülés után került sor. A feltárás megtervezéséhez CT vizsgálatot végeztünk. Csak a CT felvétel segítségével itélhető meg a 3 dimenzióban elhelyezkedő kóros csontosodás pontos helye, kiterjedése és a környezetéhez (a csontokhoz, a nagyerekhez és idegekhez) való viszonya. A műtéti beavatkozások során 34 esetben a heterotop csont eltávolítását, 11 esetben a femur resectios ostectomiáját, egy alkalommal pedig intertrochanterikus osteotomiát végeztünk. A csípőfeltárás 6 esetben elülső, 13 alkalommal lateralis, 13 alkalommal hátulsó volt. Két esetben elülső és hátsó feltárás egyaránt szükségessé vált a kóros csont eltávolítása és a megfelelő csípőmozgás elérése céljából. A térd műtéteket lateralis parapatellaris behatolásból, míg könyök körüli heterotop csont eltávolítását lateral felől végeztük. A műtét után az elért izületi mozgástartomány fenntartása érdekében rendszeres aktív és passzív gyógytorna történt. Fájdalomcsillapítás és a recidíva kialakulásának meggátlása céljából nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket is alkalmaztunk. 18 esetben a végtagdeformítások korrekciója céljából tenotomiával is ki kellett egészíteni az ossificatio miatt végzett műtéteket (Achillotomia, térd-flexor tenotomia). Az Achilles ínon nyílt Z tenotomiát végeztünk, a térdflexor ínakat a térdhajlatban vezetett, S alakú feltárásból hosszabbítottuk meg. Ha a spasticitas miatt izomgyengítésre is szükség volt, akkor részleges ínátmetszést végeztünk. A beavatkozás eredményét a csípő-, térd-, könyökmozgások javulása mellett az ülőképesség és járóképesség elérése, a járás javulása, a felső végtag funkció javulása révén mértük. A vizsgált időszakban (1990 - 2000) végzett műtétek eredményeit összefoglalva: 9 beteg, aki a műtét előtt járásképtelen volt, a műtét eredményeként járóképessé vált. 8 beteg járása javult a műtét után, a jobb csípőfunkcióval képessé váltak lépcsőjárásra, cipőjük felvételére, sőt 3 beteg visszatért eredeti munkaköréhez. Kilenc betegnél (7 gerincvelő sérült paraplég) a műtét 49

segítségével sikerült javítani az ülőképességen és az átülési képességen is. A jobb ülőhelyzetben a tevékenységek végzése könnyebbé vált. A könyökízület körül végzet 7 heterotop csonteltávolító műtétből 6-nál értünk el jobb felső végtag funkciót. A műtét során elért ízületi funkciót nem mindig sikerült megtartani, 10-20%-os csökkenés az ízületi mozgásterjedelemben előfordult. Jelentős, funkcióvesztéssel járó recidívát 4 esetben a csípő körül (3 paraplég betegnél), 1 esetben a könyök körül észleltünk. 1 alkalommal csípő körül reoperációt végeztünk. Szövődményként 3 alkalommal műtét közben a csípőízület megnyílt, az acetabulum perem pedig kisebb mértékben megsérült. 12 esetben szekunder, elhúzódó sebgyógyulást kezeltünk, melynek egyik oka, hogy a műtéti feltárást gyakran kénytelenek voltunk a decubitusos területen keresztül vezetni. A neurorehabilitáció során a csípő-, térd- és könyökízület körül kialakuló heterotop ossificatio ápolási nehézséget, ülés- és járászavart okozhat, vagy a mindennapi tevékenységek végzését akadályozhatja. Ha a csontosodás kialakult már, csak műtéti beavatkozással érhetünk el javulást a betegeink életminőségében. A műtét gondos megtervezése, a rehabilitáció folyamatába illesztése szükséges, mert különösen a csípő körül elhelyezkedő HO jelentős műtéti megterheléssel és kockázattal jár.

50

6.1.2. A légzőrendszer szövődményei és kezelésük

A tartós fekvés következtében létrejövő szövődmények közül a legismertebbek a légzőszervi komplikációk, különösen a pneumonia, amely főleg idős vagy a hosszú intenzív kezelés következtében legyengült betegeken akár halálos kimenetelű is lehet. Számos tényező felelős a súlyos következményekért. A háton fekvés következtében a légzés mechanizmusa megváltozik, a rekesz felnyomódik, a mellkas térfogata csökken, a légzés felületessé válik. Az alveolusokban a gázcsere romlik, a széndioxid felszaporodik és a légzés frekvenciája megnő. Háton fekve a ciliáris funkció ineffektív és a köhögés sem elég hatékony. Mindezek légúti fertőzésre, pneumóniára hajlamosítanak (65,66,67). A hosszú ideig tartó fekvés következtében a tüdő funkciót jellemző paraméterek vitálkapacitás /VC/, reziduális volumen /RV/, exspirációs rezerv volumen /ERV/, funkcionális reziduális kapacitás /FRC/ - egyaránt romlanak. Néhány hetes ágynyugalom után a rendszeres légzőgyakorlatokat nem végző betegek vital kapacitása 25-50%-kal csökken (68). A légzőgyakorlatok előírása és rendszeres végzése nélkülözhetetlen az ágyban fekvő betegeknél. A légzőtorna mellett megfelelő folyadékbevitellel, szükség esetén expectoránsok alkalmazásával, helyzetváltoztatással és a köhögés asszisztálásával törekedni kell a súlyos, életveszélyes légúti szövődmények kialakulásának megakadályozására. A súlyos agysérült betegek akut ellátása során, akár már a helyszínen is, szükség lehet a légút szabaddá tételére, majd ennek biztosítására, intubációra és esetleg lélegeztetésre is. Az intenzív osztályon a betegek légzési elégtelenségének kezelésében gépi lélegeztetésre és tracheostomiára egyaránt sor kerülhet. Ezek a beavatkozások az akut ellátás során nélkülözhetetlenek, de hatással lehetnek a beteg későbbi rehabilitációjára is. A tartós intubációt és tracheotomiát követő esetleges légúti károsodások rendszerint a decanülálás után néhány hónappal manifesztálódnak. A légzőszervi szövődmények jelentősen befolyásolhatják a végezhető rehabilitációs tevékenységet, és ezek ellátása speciális ismereteket és megfelelő jártasságot igényel a rehabilitációs osztály dolgozóitól (69, 70). Az osztályunkra felvett súlyos agysérült betegek az akut ellátás során hosszabb-rövidebb ideig gépi lélegeztetésre szorultak, és a rehabilitációra történő átvétel idején jelentős részük még tracheakanült viseltek (46/166). Az osztályon kialakult gyakorlat szerint a tracheakanüllel érkező minden betegnél fiberoscopiás vizsgálatot végzünk (45. kép). A vizsgálat

51

eredményétől függően, valamint a beteg általános állapotát és egyéb tényezőket is figyelembe véve döntünk a trachea kanül eltávolításának időpontjáról.

45. kép: A trachea kanüllel érkező betegen a trachea és a gége állapotát mindig felmérjük, kanül eltávolítás is csak ezután lehetséges. A fiberoscopiás vizsgálat segítségével tájékozódunk a stoma elhelyezkedéséről, a trachea állapotáról, a gyulladásos jelek mértékéről, a váladék mennyiségéről és milyenségéről, és egyidejüleg a distalisabb légutakat is megtekinthetjük. A vizsgálat minden esetben kiterjed a gégére és a hangszalagok állapotára, mozgására és záródására is. A vizsgálat segítségével felfedezhető a trachea károsodása (malácia, szűkület, sarjszövet jelenléte) is. Ha a fiberoscopiás vizsgálat lényeges elváltozást nem talál, nincs jelentős gyulladás és bronchiális váladék sem, a beteg kardio-pulmonális állapota stabil, a kanült eltávolítjuk, és a nyílást kenőcsös kötéssel fedjük. A beteg állapotát fokozott figyelemmel kísérjük. Fontos körülmény a dekanülálás eldöntésénél, hogy a beteg a bronchiális váladék eltávolítására (köhögés) aktívan képes-e vagy nem. Jelentős bronchiális váladék képződése esetén, különösen, ha a váladék eltávolítása csak napi többszöri szívókezeléssel oldható meg, a kanült nem távolítjuk el. A vizsgált időszakban öt alkalommal fordult elő, hogy a más intézetben túl korán (a rehabilitációra küldés előtt) eltávolították a tracheakanült és vissza kellett helyeznünk a

52

tracheo-bronchiális gyulladásos tünetek fokozódása, a váladék mennyiségének növekedése vagy a légzésfunkció romlása, pneumonia miatt. A rehabilitációra érkező betegek zárójelentése sajnos nem mindig ad kellő felvilágosítást a gépi lélegeztetés időtartamáról, a tracheostoma készítésének pontos idejéről vagy arról, hogy a tracheakanül eltávolítása előtt végeztek-e fiberoscopos ellenőrző vizsgálatot vagy sem. A tracheostomát – a zárójelentések adatai alapján - a balesettől számítva átlagosan a 12. (328) napon végezték el az akut osztályokon. Ez talán későinek tűnik, de nem lehet tudni, hogy ez hány napi lélegeztetés, intubáció után történt. A tracheostomiát - az irodalom szerint súlyos balesetes agysérülést követően átlag 4 nap intubáció után készítik el (71). Trachea károsodás vagy szűkület viszonylag rövid idejű intubáció vagy egy-két napos lélegeztetés után is kialakulhat (72,73,74,75). A műtéti feltárás nélkül végzett tracheostomákkal (percutan, dilatációs) különösen óvatosan kell bánni, mert a nyílás – viszonylag gyorsan - a kanül eltávolítása után már néhány órával akár néhány milliméteresre is összeszűkülhet, pár nap alatt pedig záródhat. A tartós intubáció (felfújt mandzsetta), a kemény fém vagy műanyag tracheakanül vagy annak vége maradandó károsodást okozhat a tracheán (73). A tartós nyomás következtében nemcsak a nyálkahártya decubitálódhat, hanem a trachea porc is károsodhat. A porckárosodás következtében a tracheafal meggyengülhet, ha a kanül eltávolítását ilyenkor vizsgálat nélkül végzik el, akkor a trachealumen „összeeshet”, és akut légzési nehézség vagy elégtelenség alakulhat ki. Ebben az esetben a lumen fenntartása és a levegőáramlás biztosítása érdekében szilikon T-endoprotézis műtéti beültetésére lehet szükség (69,75). A károsodott trachea hegesedésre hajlamos, amely az eszköz (tubus, kanül) eltávolítása után több hónappal válik észlelhetővé, légzési, váladékeltávolítási nehézséget okozva, azonnali beavatkozást is indokolhat. Ha a légcsőben jelentős, 50 %-nál nagyobb szűkület alakul ki, a fokozott légzési munka nehezíti, vagy lehetetlenné teszi a rehabilitációs tevékenységeket (gyógytorna, járásgyakorlatok). A trachea lumenének szűkületére kezdetben csak terhelésre kialakuló, majd később már nyugalomban is hallható stridoros légzés figyelmeztet, majd a későbbiekben dyspnoe alakul ki. A nem megfelelő technikával vagy magasságban végzett tracheostoma után is kialakulhat szűkületet okozó hegesedés, amelyre szintén a légzés hangosabbá, majd stridorossá válása hívhatja fel a figyelmet. Az osztályon észlelt trachea stenosisok a balesettől számítva átlagosan 3 (2-5) hónap elteltével alakultak ki.

53

Jelentős trachea szűkület esetén a lumen tágítása merev eszközzel történik, majd az elért eredmény fenntartására szilikon T-endoprotézis műtéti behelyezése szükséges: 46. kép (75). Az ilyen műtétek elvégzése speciális képzettséget és tapasztalatot igényel. A vizsgált időszakban osztályunkon 7 esetben volt szükség szilikon T-endoprotézis beültetésére.

46. kép: A trachea stenosis miatt T- endoprotézis beültetésére volt szükség.

A beteg légvételekor észlelt „stridoros légzést” sarjszövet képződése vagy a hangszalagok bénulása is okozhatja. A vizsgált populációban jelentős légúti akadályt is okozó sarjszövet eltávolítására 3 esetben volt szükség. Jelentős gyulladásos tünetek, sok váladék és gyenge légzési funkció esetén a tracheakanül eltávolítása nem ajánlatos, mert a stoma nyílásának gyors beszűkülése, majd záródása esetén néhány órán vagy napon belül - légzési nehezítettség alakulhat ki. Ilyenkor a légzési holttér megnő, a váladék a tracheából szívókészülékkel már sokkal nehezebben és rosszabb hatásfokkal távolítható el, sőt retracheostomára is szükség lehet. Hibás gyakorlat az is, amikor a rehabilitációs osztályra való áthelyezés előtt közvetlenül – vizsgálat nélkül - távolítják el a tracheakanült. Ugyanis ilyenkor a stoma szűkülése vagy záródása éppen a rehabilitációra érkezéskor várható. Probléma esetén a légutak biztosítása ilyenkor már csak tágítással vagy újabb műtéti beavatkozással lehetséges (69).

54

Hosszú ideig, több hónapig fennmaradó tracheostoma esetén a kanül eltávolítása után a stoma nyílásának spontán záródása már nem várható. A nyílás zárása - a hámosodás miatt - csak műtéti úton lehetséges. Tracheakanül eltávolítást - véleményünk szerint - az akut osztályokon is csak fiberoscopiás ellenőrzés után szabad végezni, és ennek megtörténtét, valamint a talált leletet a zárójelentésben kötelező rögzíteni. Mindezek elmaradása esetén a későbbiekben, már nem az akut osztályon, hanem a rehabilitáció helyén, esetleg a beteg otthonában alakulhat ki – váratlanul - súlyos légzési nehezítettséget vagy elégtelenséget okozó szövődmény. A fiberoscopiás vizsgálatot – intézménytől- és a helyi lehetőségektől függően - gégész, bronchológus és mellkas sebész is végezheti, de a szövődményes esetek ellátását mindenképpen ebben a speciális témában tapasztalattal rendelkező szakember végezze. A fiberoscopiás szakember elérhetősége a súlyos agysérült betegeket ellátó rehabilitációs osztályok számára a fentiek miatt nélkülözhetetlen. A szoros együttműködés a betegek biztonságos ellátását szolgálja. A tracheostoma kezelése és a tracheakanül eltávolítása azok közé a tevékenységek közé tartozik, amely gyakran gyors, speciális ismeretekkel járó beavatkozást igényel, sőt veszélyhelyzettel is járhat. Ezért a személyzet ilyen irányú képzését és a teendők végzéséhez protokoll kidolgozását és használatát javasoljuk. A tracheakanül eltávolítása kapcsán felmerülő problémák ellátásával szerzett tapasztalatokat az akut osztályokkal szükséges megbeszélni a - a lehetőségek szerinti - prevenció érdekében.

55

6.1.3. A táplálási problémák és kezelésük, az alultápláltság jelentősége Betegeinket általában a kórházak intenzív- (64/166), traumatológiai-, idegsebészeti- vagy neurológiai osztályáról vesszük át. A betegek felvételi állapota és tápláltsága alapvetően meghatározza a végezhető rehabilitációs tevékenységet. A betegek felvétele után történő állapotfelméréshez hozzátartozik a tápláltsági állapot meghatározása is. Adataink szerint – évente - a betegek 20-30 %-a alultápláltan érkezik osztályunkra (47. kép).

47. kép: Cachexiás állapotban érkező beteg a baleset után 2 hónappal. A tápláltsági állapot meghatározására a testtömeg indexet használjuk (BMI). A normál BMI: 20-25 kg/m². Egy 180 cm magas, 75 kg súlyú felnőtt esetében a BMI: 23 kg/ m². Ha beteg BMI indexe a normál érték -

80-90 %-a, enyhe malnutritio-,

-

70-80 %-a, közepes malnutritio-,

-

70 %- ánál kisebb, akkor súlyos malnutritio áll fenn.

A kezelt betegeinknek 20-25 %-a részlegesen- vagy teljesen mértékben mesterséges táplálásra szorul. Ez osztályunkon döntően enteralis táplálást jelent gastrostomán- vagy átmenetileg nasogastricus szondán keresztül. A nem kielégítő táplálás következtében kialakuló alultápláltság miatt betegeink jelentős része a rehabilitációs tevékenységben csak korlátozott mértékben képes részt venni, mert kevésbé terhelhető. Szövődmények viszont gyakrabban alakulnak ki náluk, és az ápolási idejük is meghosszabbodik (76).

56

A súlyos agysérülést szenvedett betegek számára a korszerű táplálásterápia feltételei rendelkezésre állnak, ezért a malnutritió kialakulását általában a nem megfelelő kezelés következményének, elkerülhető szekunder károsodásnak tartjuk. A súlyos agysérült betegek akut ellátásánál, majd a rehabilitáció során is a megfelelő táplálás biztosítását a terápia részének tekintjük (77,78,79). Az agykárosodást szenvedett betegek táplálási nehézségét okozhatják: •

tudati tényezők: kóma, átmeneti tudati állapot, vegetatív állapot,

•

az együttműködés hiánya, elutasítás, depresszió,

•

felső- vagy alsó motoneuron károsodás következménye: pseudobulbaris, bulbaris paresis,

•

az arckoponya sérülése, mandibulatörés rögzítése,

•

átmeneti- vagy hosszabb ideig tartó gépi lélegeztetés szükségessége,

•

gastro-intestinális dysfunkció, pancreatitis.

Mindezek következtében átmeneti vagy végleges étkezési vagy nyelési zavar jöhet létre. A súlyos agysérült betegek energiaigénye az átlagosnál nagyobb: 30 kcal/tskg/nap (80, 81, 82). A súlyos agysérült betegek fokozott energiaigénye a következő okokkal magyarázható: •

az agysérülés katabolikus folyamatokat indít be,

•

a sérültek többségénél végtagtörések (gyakran polytraumatizáció) is súlyosbíthatják a beteg állapotát. A törések ellátásához általában műtéti beavatkozás is nélkülözhetetlen.

•

az intenzív ellátás során gyakran alakul ki légúti-, húgyúti fertőzés, láz és szeptikus állapot is. Ezek mind jelentős energiaigénnyel járnak.

•

az agykárosodás következtében létrejövő spasticitás,

•

a szövődmények közül pedig a decubitus gyógyulása nagy energiaigényű.

•

a súlyos agysérült beteg gyakran agitált, igen jelentős mértékű fokozott mozgást végez az ágyban, vegetativuma sem stabil, verejtékezik, vérnyomása változik és tachycardiás. Ezek a tényezők egyaránt az energiaigény fokozódásával járnak, melyet a tápanyag bevitelénél figyelembe kell venni.

Az akut ellátás során szükség lehet parenterális táplálásra is, de az enterális táplálásra való mielőbbi áttérést tartjuk megfelelőnek. A teljes parenterális táplálás csak néhány napig

57

fogadható el, mert a hosszantartóan üres béltraktusban következményes károsodás: nyálkahártya atrophia, majd ebből fakadó toxin és bakteriális translocatio lép fel, ami a septicus szövődmények számának növekedéséhez vezet. Ezért működő bélrendszerű betegeknél a mielőbbi enterális táplálást kell biztosítani, amely a beteg állapotától függően kezdetben lehet akár nasogastricus szonda is (48. kép). A nasogastricus szondát azonban átmeneti megoldásnak tekintjük (77, 83). Hátránya az időnként nehézkes, bizonytalan levezetés, valamint a szonda viselése kellemetlenséget is okoz a betegnek. Az agysérülésből felépülő desorientált beteget a szonda különösen zavarja, a napi tevékenységének gyakran fő céljává ennek eltávolítása válik. A műanyag szonda lefutása mentén bárhol decubitust okozhat, a cardiát nem engedi záródni, ami regurgitációhoz vezethet, és így nyelőcső felmaródást vagy akár aspirációs pneumoniát is okozhat. Legsúlyosabb szövődmény a tracheo-oesophagealis fistula. Ha a szondatáplálásra várhatóan több hétig- vagy akár hónapokig is szükség lesz, akkor a nasogastrikus szonda helyett PEG készítését tartjuk indokoltnak, mert megfelelő mennyiségű és minőségű táplálék bevitele tartósan és biztonságosan csak ezen át lehetséges (77, 84). A tevékenység fontossága miatt PEG készítési és kezelési protokollt is készítettünk (Melléklet: 13.6. melléklet).

48. kép: A mesterséges táplálásra szoruló beteg nasogastricus szondával.

58

49. kép: A mesterséges táplálás biztonságos módja a rehabilitációs osztályon: a PEG.

A rehabilitáció során a súlyos, önálló táplálkozásra képtelen vagy nyelészavar miatt szájon át nem etethető betegek táplálását PEG-án át végezzük (49. kép). A táplálás általában ülő helyzetben - a hétköznapi szokásoknak megfelelő időkben - bólusokban történik. Az alultáplált betegek az éjszaka folyamán - kiegészítésképpen - kontinuálisan további táplálékot kapnak (gyári tápszer). A mesterséges táplálás biztosítására ma korszerűnek a PEG készítését és használatát tartjuk a neurorehabilitáció során. A sebészi (Witzel – 50. kép - vagy esetleg laparoscopos) tápsipolyképzést csak akkor tartjuk elfogadhatónak, ha gastroscoppal a stoma képzése - korábban végzett gyomorműtét, anatomiai eltérés vagy egyéb ok miatt - nem lehetséges (83).

50. kép: Műtéti sipoly állandó katéterrel „csak háborús helyzetben megoldás”. 59

A vizsgált időszakban a 166 súlyos agysérült betegből 57 érkezett PEG-val, a rehabilitációs osztályról csak 5 esetben kellett indikálnunk PEG beültetését. Ezt azért tartjuk mégis soknak, mert már a konzilium során - indokolt esetekben - javasoljuk a stoma elkészítését. Ettől akkor tekintünk el, ha PEG beültetését elvégezni tudó szakember hiánya miatt csak műtéttel képesek gastrostomát készíteni. A konzílium idejétől az átvétel napjáig a PEG általában elkészíthető. Ha a gastrostoma a rehabilitációs osztályon készül, azt általában már késői beültetésnek tartjuk, mert 3-4 hét már eltelt a sérülés időpontjától. A vizsgált betegcsoportban átlag 7 (127) hét telt el a gastrostoma beültetéséig. Az általunk indikált PEG beültetések 3,5 (1-7) hónappal történtek a károsodás kialakulása után. Ha az összes gastrostoma készítését elemezzük, azt találjuk, hogy csak a 2/3-át ültették be egy hónapon belül. Ezt a közel 60 %-os arányt azonban mégis alacsonynak tartjuk, hiszen az esetek döntő többségében 1 hónapon belül a stomaképzést el kellene végezni. Ez a hazainál fejlettebb egészségüggyel rendelkező országokban ma már általános, amire jó példa az is, hogy a betegeink között a legkorábban behelyezett gastrostomát - egy héttel az autóbaleset után - egy súlyos agysérülést szenvedett fiatalembernél Ausztriában - az akut ellátás során készítették. A PEG-án át történő táplálást biztonságosnak tartjuk, bár a behelyezése invazív beavatkozás, de kellő körültekintéssel és megfelelő gyakorlattal végezve a szövődmények száma minimálisra csökkenthető. A stoma fenntartása és kezelése egyszerű. Az általunk kezelt, PEG segítségével mesterséges táplálásban részesülő betegek közül mindössze két esetben észleltünk lokális problémát. Nyelésvizsgálatra 12 betegnél került sor, hiszen a vizsgálat elvégzéséhez egyrészt bizonyos szintű együttműködésre van szükség, másrészt a betegek szállítása is gyakran nehézségekbe ütközött. A nyelésvizsgálat alapján viszont egyértelmű segítséget kaptunk a további nyelésterápiához, a kompenzációs technika kialakításához. A kezelés elemei a következők: kauzális terápia (pl.: termikus-taktilis stimuláció, artikulációs gyakorlatok); kompenzatorikus eljárások

(tartásváltoztatások

és

nyeléstechnikák);

diétás

tanácsadás:

a

megfelelő

konzisztenciájú és nagyságú ételbólus meghatározása, amit a beteg aspirációmentesen le tud nyelni. A vizsgálat annak megállapítására is alkalmas, hogy a beteg szájon át való táplálása során jelentős az aspiráció veszélye, ezért csak a stomán át szabad táplálni, szájon át pedig ne próbálkozzunk (83). Feladatunknak tartjuk azt is, hogy a tartósan mesterséges táplálásra szoruló betegek családtagjainak megtanítsuk a PEG használatát, így a hazabocsátás után képesek legyenek a

60

betegek megfelelő táplálására és a szonda kezelésére, bár ehhez ma már általában segítséget kaphatnak a házi ápolási szolgálattól is. A betegek állapotának javulása során, a szájon át való táplálás biztonságos és elégséges volta miatt az osztályról 30 esetben végeztettük el a PEG eltávolítását. Az eltávolításra került stomák átlag 3,5 (1-9) hónapig szolgálták a betegeink biztonságos táplálását. Van olyan betegünk, akinél több mint 4 éve - különösebb probléma nélkül - van használatban PEG. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a súlyos agysérülést szenvedett betegek mesterséges táplálásában az elmúlt években jelentős előrelépés történt. A mesterséges táplálásra szoruló, osztályunkra felvett betegek 60 %-ánál egy hónapon belül megtörtént a gastrostoma készítése. Mindössze 5 betegnél kellett osztályunkról a PEG beültetését elvégeztetni. Nem tartjuk elfogadhatónak viszont, hogy bizonyos területeken nincs szakember, aki a PEG beültetését el tudná végezni, és ezért műtéti beavatkozással készítik el a gastrostomát. Az ilyen műtéti gastrostoma képzés jóval nagyobb beavatkozást jelent, a beteg számára megterhelőbb, súlyos szövődmény gyakrabban fordul elő, továbbá költségesebb is. Súlyosan alultáplált állapotban 6 beteget vettünk fel a vizsgált időszakban. A súlyos alultápláltság következményeiről és a rehabilitációs programra gyakorolt hatásáról viszonylag kevés vizsgálatot végeztek, publikáltak. A kutatások jelentős része a malnutríció strukturális, biokémiai és pato-fiziológiai hatásait az éhező gyermekek agyfejlődésére és a következményes intellektuális hiányosságokra fókuszálva vizsgálta. A súlyos agysérülésből való helyreállás és az agy fejlődése gyermekkorban természetesen nem azonos folyamat, az alultápláltságot azonban az agysérültek esetében is meg kell előzni (85). A jelenlegi helyzet biztosan javításra szorul. A külföldi szerzők is beszámolnak arról, hogy a súlyos agysérült betegek 60 %-a alultápláltan érkezik rehabilitációra (86, 87). A vizsgált időszakban érkezett 6 súlyosan alultáplált beteg kezelési ideje osztályunkon 25 nappal volt hosszabb, mint a többi hasonlóan súlyos agysérült betegé. Mind a 6 beteget súlyos szövődményekkel vettük fel (decubitus, kontraktúrák, heterotop ossificatio), és a rehabilitáció során infekciók kezelésére is kényszerültünk (uroinfekció, légúti infekció, sepsis). Tapasztalatunk szerint a súlyosan alultáplált agysérült betegek több szövődménnyel érkeznek a rehabilitációs osztályra, majd a kezelések során több szövődményt is kell ellátnunk, mobilizációjuk csak lassabban végezhető, a kontraktúrák miatt pedig több műtétet kell végezni rajtuk, és a kezelési idejük is hosszabb. A funkcionális állapotukat vizsgálva lassúbb javulást észleltünk, és csak egy évvel a károsodás kialakulása után érik el azt a szintet, amit a többi hasonló súlyosságú, de nem súlyosan alultáplált beteg . Melléklet: 13.14. Esetismertetés 5. (51. - 52. kép). 61

A súlyos agysérült betegek megfelelő táplálásának biztosítása érdekében további erőfeszítéseket tartunk szükségesnek. Ha tevékenységünk még eredményesebb lesz, akkor kevesebb alultáplált beteget fogunk felvenni a rehabilitációs osztályokra. A megfelelően táplált beteg rehabilitációja eredményesebben végezhető, mert jobban terhelhetők, kevesebb szövődményt kell ellátni, és ezért a betegek kevesebb időt töltenek a rehabilitációs osztályon.

51. kép: A baleset után 47 nappal a rehabilitációs osztályra felvételkor jelentős malnutríciót találtunk BMI: 13,8 kg/ m² (Melléklet 13.14. Esetismertetés 5.).

52. kép: A kibocsátási állapot 204 nap rehabilitációs osztályos kezelés után járó- és önellátásra képes állapotban. A baleset előtti testsúlyt elérni még nem sikerült. 62

6.1.4. A vizeletelvezető rendszer szövődményei és kezelésük A tartósan ágyban fekvő betegek kezelésének egyik leggyakoribb szövődménye a húgyúti fertőzés, melynek létrejöttében több tényező is szerepet játszik (19). A háton fekvő helyzet kedvezőtlen a vizeletelvezetés és a húgyhólyag kiürülése szempontjából. Míg a vizelet elvezetése az uréterekben perisztaltikával történik, a hólyag teljes kiürülését a nem fekvő betegeknél a gravitáció is segíti. A retenció, a pangó vizelet kedvező feltételeket teremt a baktériumok elszaporodásához. A tartósan fekvő beteg fokozott kalcium és foszfát kiválasztása miatt kőképződésre is hajlamos (89, 90). A visszatérő uroinfekciók, a hólyag- és vesekövesség gyakori szövődménye a tartós fekvésnek és az állandó katéter bennmaradásának (53. kép). Az állandó katéter tartós bennmaradásának következtében súlyosabb esetben urethra strictura, urosepsis és veseelégtelenség is kialakulhat.

53. kép: Az állandó katéter és szövődményei a hólyagkövek. Az akut betegségek kezelése során - a folyadékegyensúly pontos követése céljából – az állandó hólyagkatéter behelyezése általános az orvosi gyakorlatban, de különösen az intenzív osztályokon. Az állandó katéter eltávolítása – sajnos - nem mindig történik meg rutinszerűen a feltétlenül szükséges idő eltelte után. Gyakran bent felejtődik, vagy az incontinentia miatt bent hagyják. A hosszú ideig (hetekig, hónapokig) bennmaradó katéter következtében a vizeletürítés ritmusa megszűnik, a hólyag kapacitása csökken, sőt zsugorhólyag is kialakulhat,

63

és az infekció veszélye állandósul. A férfiaknál orchido-epididymitis és peno-scrotalis sipolyok létrejötte is súlyos szövődmény lehet. A hólyag rendszeres és teljes kiürítésével, szükség esetén pedig a vizelet pH savanyításával csökkenthető a baktériumok elszaporodásának lehetősége. Ülő- vagy álló testhelyzet is a vizelet jobb kiürítését segíti. Incontinentia esetén a férfiaknál kondom-urinál vizelet elvezető rendszer-, a nőknél pedig incontinentia betétek és a nadrágpelenka használata javasolt. Visszatérő uroinfekciók észlelésekor hasi UH vizsgálat indokolt a kövesség-, retenció- vagy egyéb eltérés kimutatása céljából. A megfelelő antibiotikumot célszerű a vizelet tenyésztése után - a kórokozó és annak rezisztenciájának figyelembevételével - kiválasztani és adni. A felnőtt súlyos agysérült betegek akut ellátásában – különösen, ha a baleset következtében agykárosodást szenvedett betegek primer ellátását vizsgáljuk - az elmúlt 15 évben jelentős fejlődés történt. A túlélés és a funkcionális eredmények egyaránt javultak. A vizeletürítési zavar- és az inkontinencia kezelésében azonban Magyarországon lényeges változás nem következett be az akut osztályok gyakorlatában. A suprapubicus drainage, az intermittáló katéterezés- vagy a kondom-urinal használata nem terjedt el. Csak elvétve találkozhatunk ezekkel a megoldásokkal, többnyire az állandó katéter- és a pelenka használata jellemző. Az állandó hólyagkatéter használatát visszaszorítani – sajnos erőfeszítéseink ellenére - nem sikerült, pedig a szövődmények és a másodlagos károsodások ellátása jelentős teher az egészségügyi ellátás számára. A rehabilitációra átvett inkontinens betegek többsége még mindig állandó hólyagkatéterrel érkezik. Ennek szakmai indoka nincs, többnyire az ápolás megkönnyítése céljából maradt használatban, kockáztatva súlyos szövődmények kialakulását is. Különböző eredetű agykárosodás (baleset következtében kialakuló koponya-agysérülés vagy stroke) után vizeletürítési képtelenség vagy zavar sokkal ritkábban alakul ki, mint a gerincvelői szintű károsodásoknál (91, 92). Az állandó hólyagkatéter tartós használata - az akut ellátás kezdetét kivéve - általában nem indokolt. Retenció ugyanis ritkán alakul ki, viszont a tartós katéter jelentős szövődményeket-, akár maradandó károsodást is okozhat (18, 20). A rehabilitációra átvett betegeknél az állandó hólyagkatéterrel érkezők száma (59/166) még mindig indokolatlanul magas (a felvett betegek több mint 1/3-a), és ez az arány az elmúlt 10 esztendőben nem csökkent. A vizsgált betegcsoportok döntő többsége fiatal, tehát a vizelettertási probléma nem sorolható az időskori inkontinenciák közé. A súlyos agysérült

64

betegeink jelentős része a baleset és az átvétel között eltelt időt – átlagosan 50 (21-177) napot – állandó katéterrel töltik, amely hosszú és veszélyes a fenyegető szövődmények miatt. Az állandó hólyagkatéterrel érkező betegek ellátása jelentős terhet jelent a rehabilitációs osztályoknak, mert a katéter következtében kialakult szövődmények (uro-genitális infekciók, hólyagkövesség, urethra szűkület, zsugorhólyag) kezelésének problémája a rehabilitációs osztályokra marad. Az inkontinens betegek kezelését és az állandó katéter eltávolítását olyan fontosnak tartjuk, hogy protokollt dolgoztunk ki a tevékenységre, és másoknak is ezt javasoltuk publikációnkban (Melléklet: 13.7. (93). Osztályunkon az állandó hólyagkatéter eltávolítása – az anamnézis felvétele és a beteg vizsgálata után - orvosi utasításra történik. A katéter eltávolítását a szakápolók végzik, az egész tevékenységet pedig az osztályvezető ápoló felügyeli. Minden betegnél az általános- és a speciális szempontok is befolyásolják döntésünket. A katéter azonnali eltávolítás ellen szól: súlyos húgyúti fertőzés, szeptikus állapot, kövesség, húgyúti rendellenesség és húgycsőszűkület. Alapvető szempont, hogy a beteg napi folyadékháztartása egyensúlyban legyen, és a bevitt folyadék mennyisége (táplálékkal együtt) elérje a 2000-2500 ml-t. Ezeket az adatokat a beteg folyadéklapján- és a lázlapon is rögzítjük. Súlyos húgyúti fertőzés és apró hólyagkövesség esetén hólyagöblítéseket végzünk. Húgycsőszűkület, nagyobb hólyagkő esetén pedig urológussal is konzultálunk. Az osztályunkra állandó hólyagkatéterrel érkező beteg esetében a hólyag kondicionálását azonnal elkezdjük: a katétert lezárjuk, zárva tartjuk, és csak a vizelet leengedésének idejére (2 óránként) nyitjuk ki. A kiürített mennyiséget a „Kondicionáló lapra” bejegyezzük, ezután a katétert ismét elzárjuk. Tiszta tudatú, jól kooperáló – a hólyag teltségét észlelő, székletét jelző - continens beteg esetében hosszas, napokig tartó kondicionálást nem tartunk szükségesnek, ilyenkor a katétert másnap eltávolítjuk. Sikertelen katétereltávolítás esetén (jelentős retenció, vizeletindítási képtelenség) hasi ultrahang vizsgálatot végzünk, és szükség esetén urológus szakorvossal is konzultálunk. A kondicionálás alatt a hólyag teltségét ultrahangos mérőeszközzel ellenőrizzük, a katéter leengedése előtt, majd utána is megmérjük a leengedett vizelet mennyiségét, ezzel az UHmérés pontosságát is tesztelhetjük. A hordozható (táska méretű) ultrahangos hólyagtérfogatmérő-eszközök megjelenésével a retenció mérése, pontosabb meghatározása jelentősen egyszerűsödött, és az invazív hólyagkatéterezések számának jelentős csökkentését tette lehetővé (94,95,96). A korábban csak külföldi tanulmányútról és az irodalomból ismert mobil, ultrahangos hólyagtérfogatmérő 65

készüléket (Bladder scan) néhány hetes tesztelés után – hasznosságáról a gyakorlatban is megbizonyosodva – megvásároltuk. A készülék használata ma már az osztályunkon is a mindennapi rutin tevékenységek közé tartozik (54-55. képek).

54. kép: A hólyag teltségének mérése, a mobil, ultrahangos mérőeszköz segítségével a beteg ágyában.

55. kép: A mért hólyagtérfogat nyomtatott megjelenítése.

66

A

korábbi

tapasztalatokat

figyelembe

véve,

az

új

hólyagtérfogatmérő-eszköz

használatbavételével az addigi osztályos állandó hólyagkatéter eltávolítási protokollunkat jelentősen át kellett alakítani. A műszer használata könnyen elsajátítható, kis gyakorlattal is, megfelelő biztonsággal kezelhető. A szakápolók rutinfeladatai közé gyorsan beépült. Legnagyobb előnyét abban látjuk, hogy a beteget egyáltalán nem terheli, és használatával az osztályunkon egy év alatt közel 150 invazív beavatkozást, hólyagkatéterezést nem kellett elvégezni (93). Az akut ellátó osztályok állandó katéter használati szokásainak megváltoztatására változatlanul törekednünk kell. Ehhez jó munkakapcsolat kialakítása és fenntartása szükséges az akut osztályokkal annak érdekében, hogy a visszajelzéseink alapján a szövődmények kialakulásának megakadályozására irányuló törekvések sikeresebbek legyenek. Ennek megbeszélésére a rehabilitációs konzílium is alkalmas lehet. Az osztályokon a betegtípusok és a sajátosságok figyelembevétele alapján helyi protokoll kidolgozása javasolt az inkontinencia kezelésére és az állandó hólyagkatéterek eltávolítására egyaránt. Az

ultrahangos,

mobil

hólyagtérfogatmérő-eszköz

alkalmazásával

hólyagkatéterezések száma jelentősen csökkenthető, ezért használatát javasoljuk.

67

az

invazív

6.1.5. A decubitusok jelentősége és a kezelés szempontjai A hosszú ideig - akár hónapokig - tartó eszméletlenség idején a vitális funkciók fenntartása, az életet közvetlenül fenyegető sérülések és a komplikációk megoldása az orvosi tevékenység közvetlen célja. Az eszméletlen állapot idejének hosszával a szövődmények száma - a legnagyobb erőfeszítések ellenére is - nő. A hosszú ideig tartó fekvés során az immobilizálódott beteg bőrében strukturális változások is észlelhetők. A subcután zsír eltűnik, amelyhez a malnutríció is jelentősen hozzájárulhat. A bőr turgora megváltozik, a kialakuló kontraktúrák miatt a pozicionálás, forgatás (hason fektetés) nem- vagy csak alig lehetséges. A bőr kapillárisok perfúziós elégtelenségének következményeként alakul ki az adott bőrterület ischaemiás necrosisa, amely általában a csontos alapok felett jelenik meg legkorábban (sacrum, trochanter major femoris), de gyakran előfordul még a sarkakon és a lapockatövis felett is. Két órán át tartó 70 Hgmm-es állandó nyomás irreverzibilis bőrkárosodást okozhat (97, 98). A nem megfelelő higiéné, különösen a hajlatokban, bakteriális és gombás bőrfertőzésekhez vezethet. A benőtt köröm is gyakoran okoz problémát. A hosszú ideig fekvő beteg ápolása során a bőr tisztántartása, masszírozása, a jó turgor fenntartása, a beteg 2 óránkénti rendszeres forgatása és pozícionálása csak az ápoló személyzet áldozatos munkájával érhető el. Ennek elmaradása vagy elégtelensége esetén decubitus alakul ki, és a beteg egy életen át viseli a felfekvések torzító hegeit, és állandóan újabb decubitusok kialakulásának fokozott kockázatának van kitéve. A vizsgált időszakban 58 esetben észleltük decubitus szövődményt a betegeink között. Leggyakrabban a sacrum felett, a sarkakon, a két tompornak megfelelően és occipitálisan a hajas fejbőrön találtuk. A felületes, a mobilizálás során gyorsan gyógyuló decubitustól a csontig-, csípőizületbe hatolóig (IV. stádium) egyaránt előfordult. A decubitus kialakulása szempontjából legveszélyeztetettebbek a nem kielégítő táplálás miatt lesoványodott (56. kép), kontraktúrás, eszméletlen, valamint a nagy testsúlyú és ezért nehezen mozgatható betegek. A

decubitus

következtében

súlyos

anémia,

szeptikus

állapot,

purulens

következményes csípő exarticulatió és akár halálos szövődmény is kialakulhat (99).

68

arthritis,

56. kép: A súlyos agysérülés után 6 héttel: lesoványodott beteg sacralis és tomportáji decubitusokkal. A decubitusos, kontraktúrás beteget előbb ápolható állapotba kell hozni, és csak utána lehet foglalkozni a felfekvések végleges megoldásával (Melléklet: 13.10. Esetismertetés 1.). Először a térd flexiós kontraktúráját kell megoperálni, és így biztosítani a beteg pozícionálhatóságát, hasra fordíthatóságát (57. kép). A beteg ápolhatóvá tételével a decubitusok gyógyulásának a lehetőségét biztosítjuk. Véleményem szerint hibás eljárás, ha a decubitusokat ilyen esetekben félvastag bőr átültetésével próbálják meg befedni. Előbb a megfelelő ápolást akadályozó körülményt – pl: térdkontraktúra – kell megszüntetni, és csak utána dönteni a további decubituskezelési módszerről.

57. kép: A térdflexor tenotomia után forgathatóvá vált betegen a decubitusok gyógyulása is gyorsan halad.

69

A másik előforduló hiba, ha a terhelő felszínre félvastag bőr graftot helyeznek. Ez a bőr rendkívül sérülékeny, és ha meg is tapad, a későbbiekben a terhelést nem bírja, könnyen elpusztul. A sacralis és tomportáji decubitusok gyógyításának módszere a lebenyelforgatásos plasztika (57. – 58. kép), melynek révén terhelhető felszínt (ülőképesség) és kozmetikailag is jó eredményt kapunk (100). Hátránya viszont a plasztikának, hogy műtét után 3 hétig nem terhelhető, a beteg ilyenkor hason vagy légágyban fekszik, de a rehabilitációs program nem folytatható, megszakad. Ezért a műtét idejét mindig - a beteg rehabilitációjába illesztve gondosan kell megtervezni. Véleményem szerint a beteget - ha lehetséges - előbb mobilizálni kell, elősegíteni az agysérülésből való helyreállás folyamatát, és ha ez sikerült, csak a rehabilitáció következő fázisába szükséges beilleszteni a decubitus plasztikát. Több hetes vagy több mint egy hónapos inaktivitás a kezdeti időszakban több hátránnyal jár az agysérült beteg helyreállása szempontjából, mint a decubitus esetleg végleges plasztikai megoldása.

57. kép: Nagy, tisztán sarjadó decubitus a plasztika előtt.

70

58. kép: A lebenyelforgatásos plasztikával gyógyított decubitus a műtét után.

71

7. A másodlagos károsodások megelőzésére irányuló eljárások A súlyos agysérültek rehabilitációja során a kontraktúra (78/166) és a decubitus (58/166) volt a leggyakoribb szövődmény, amelyet kezelnünk kellett. Előfordulásuk az osztályunkon az irodalmi adatoknál ugyan magasabb arányt mutat, de ezt a legsúlyosabb betegeket felvállaló országos központ szerepünknek is tulajdonítjuk. A kontraktúrák kialakulását számos tényező segíti elő: •

az idegrendszeri károsodások következtében kialakuló izomgyengeség,

•

az izomegyensúly zavara,

•

a spasticitás,

•

a fájdalom,

•

a tartós fekvés,

•

a pozicionálás és az izületek rendszeres passzív- vagy aktív mozgatásának hiánya.

A mobilizációs akadályt és az önellátási nehézséget okozó kontraktúrák előfordulása a 3 hétnél hosszabb ideig tartó eszméletlenség és spasticitás esetén egyaránt nő (31, 102). Ennek megelőzésére az akut ellátás során a betegek pozicionálására, gyógytornáztatására, ortézisvagy akár prevenciós célú gipszrögzítéssel való ellátására lenne szükség. Az agykárosodás után a spontán neurológiai javulás (funkciók visszatérése) általában az első három hónapban a legjelentősebb, de a traumás agysérülteknél a későbbiekben (évekig) is várható további jobbulás. Az első időszak a legértékesebb a gyógytorna és a fizioterápia szempontjából. A legeredményesebb rehabilitáció is ebben az időszakban végezhető. A fekvés mellett a kontraktúrák kialakulását jelentősen elősegítő tényező a spasticitás. A spasticitás pontos incidenciája nem ismert, de az USA-ban fél millióra-, a világon pedig 12 millióra becsülik a spastikus betegek számát (103). A rehabilitációs osztályokon kezelt betegek 10-20%-ánál okoz jelentősebb problémát a spasticitás. Spasticitás esetén a kezelési stratégiát egyedileg - a beteggel kapcsolatos minden körülményt figyelembe véve - kell megtervezni, amely lehet gyógyszeres kezelés (szisztémás vagy lokális), ortézis készítése, fizioterápia vagy sebészeti beavatkozás is. Sebészi beavatkozást általában csak egy évvel a károsodás kialakulása után végzünk, amikor - a neurológiai állapot mellett - a funkcionális helyzet is stabilizálódott, és a javulás jelentősebb része általában már lezajlott. A kezelési stratégia azonban az elmúlt húsz évben jelentősen megváltozott. A per os szedett gyógyszerek mellett az ortézisek használata- és a fizioterápiás eljárások is általánossá váltak, sőt a legsúlyosabb esetekben az intrathecalis baclofen (ITB) kezelés is („baclofen

72

pumpa” beültetése) elérhetővé vált már Magyarországon is (104, 105). A legnagyobb fejlődés a spasticitás lokális kezelése terén történt az elmúlt években: a botulinum toxin egyre kiterjedtebb alkalmazásával (106, 107, 108). A súlyos agysérült betegeink rehabilitációja során jelentős problémát okozó spasticitás kezelésében osztályunk úttörő szerepet vállalt. A Neuromodulációs Interdiszciplináris Munkacsoport tevékenységében megalakulása óta részt veszünk. Az első hazai cerebralis eredetű spasticitás miatti Baclofen pumpa beültetés és gondozás az osztályunkról történt (2001-ben), és azóta is az ilyen eredetű betegek kivizsgálását, majd gondozását országos centrumként végezzük. A felső végtag spasticitás kezelésére – a Reharob project keretében - robot kifejlesztésében vettünk részt (109, 110). A késői szövődmények kialakulásának megakadályozása érdekében – a betegek átvétele után – a rehabilitációs kezelések során kezdjük meg küzdelmünket a spasticitás ellen, amely különböző tevékenységekből állhat: pozicionálás, gyógytorna, cpm (egyenletes, passzív, gépi mozgatás) kezelés, ortézisek, hidroterápia, hidegkezelés, gyógyszerek (oralis, intrathecális baclofen), elektroterápia (az antagonista izmokon). A botulinum A toxin kipróbálását a kedvező külföldi tapasztalatok alapján kezdtük el. Először lidocainnal teszteltük a spasticus felső végtagi izmokat. Az izmok pontos meghatározásához mindig stimulátort alkalmaztunk (59. kép). Az első 13 botulinum A toxinnal kezelt beteg adatai az 5. táblázatban láthatók.

59. kép: A kezelendő izom pontos meghatározása (stimulátorral), majd a toxin bejuttatása.

73

4. táblázat: Az első 13 botulinum A toxinnal kezelt betegünk adatai. Diagnosis

A betegek életkora

Betegség kezdete óta eltelt idő

1.

St.p.inf.cer.

36 év

5 év

2.

St.p.inf.cer.

24 év

3 hónap

3.

St.p.inf.cer.

76 év

2 év

4.

St.p.inf.cer.

47 év

2 év

5.

St.p.cont.cer . St.p.cont.cer . St.p. haemorrh. Subarachn. St.p.haemor rh.intracer.

34 év

1 év

17 év

7 év

53 év

22 év

47 év

4 hónap

St.p.cont.cer . St.p.cont.cer . St.p.inf.cer. St.p.inf.cer.

28 év

4 év

21 év

6 hónap

49 év 60 év

2 év 6 év

St.p.cont.cer 60 év .

1 év

6. 7.

8.

9. 10 11 12 13

MBB, MFDS, MFDP MFCU,MFCR MFDS,MDP MFCU,MFCR MFDS MFDP MBB MFCU MFCR MFDS,MFDP MFCU,MFCR MFDS,MFDP MFCU,MFCR MFDS,MFDP MBB

2 3 3 1 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1

A csökkenés mértéke 3 hónappal a kezelés után MA Skálán 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0

MFCU MFCR MFDS MFDP MFCU,MFCR MFDS,MFDP MFCU,MFCR MFDS,MFDP MBB MFDS MFDP MFCU,MFCR MFDS,MFDP

2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1

1 1 0 0 2 1 2 2 2 2 1 0 0

A kezelt izmok

A spasticitás csökkenésének mértéke 1 hét után MA Skálán

MBB: musculus biceps brachii

MFCU: musculus flexor carpi ulnaris

MFDS: musculus flexor digitorum superficialis

MFCR: musculus flexor carpi radialis

MFDP: musculus flexor digitorum profundus

MAS: Módosított Ashwort Skála (leírása a mellékletben megtalálható)

74

A botulinum A toxin kezelést különösen hasznosnak tartjuk azoknál a betegeknél, ahol gyenge extensor működés észlelhető, de az erősen spasticus flexor izomzat ezt elfedi. Ilyenkor az izomegyensúly visszaállítása érdekében nagy segítséget nyújthat a toxin alkalmazása. Ezeket a kezeléseket a károsodás után 3-6 hónappal a leghasznosabb végezni. A késői krónikus esetekben – több évvel a károsodás után – inkább az ínak-, izületek zsugorodása a vezető probléma és a műtéti beavatkozások, tenotomiák végzése kerülhet előtérbe. Kezdeti tapasztalataink alapján a botulinum A toxin lokálisan alkalmazva jól használható a felső végtagi spasticitás kezelésére. A rehabilitációs programba illesztve a spasticus hemipareticus betegek sikeresebb rehabilitációját segítheti elő (111). Több végtagra kiterjedő erős spasticitás esetén (paraparesis-, tetra-, vagy hemiparesis spastica), ha más módszerrel nem sikerült a spasticitás érdemi csökkentése az intrathecalis baclofen kezelés (Baclofen pumpa beültetésének) lehetőségét is megvizsgáljuk. A pumpa beültetését gyógyszeres teszt mindig megelőzi, és csak a jó hatás észlelése után kerülhet sor a műtétre. Az első 6 beteg adatai és kezelési eredményei a 6. táblázatban láthatók. 5. táblázat: Az első 6 intrathecalis baclofen kezelésben részesült (Baclofen pumpát kapott) betegünk adatai. Sor Kor Diagnosis szám 25 év Infarcus 1 cerebri 2 3 4

5 6

26 év Contusio cerebri 19 év Laesio anox. cerebri 52 év S.M. Aneurysma ruptura, /SAH/ 23 év Aneurysma rupt. (SAH) 29 év Contusio cerebri

Klinikai kép Tetraparesis spastica

Napi Spasticitás Ápolás Önellátás Ülődózis képesség 370 csökkent könnyebb javult javult, μg/ml járóképessé vált Hemiparesis 190 csökkent könnyebb javult Javult Spastica μg/ml Tetraparesis 360 csökkent könnyebb javult nem spastica μg/ml változott

Életminőség javult

Tetraparesis 940 csökkent spastica μg/ml

könnyebb javult

nem változott

javult

Tetraparesis 490 csökkent spastica μg/ml

könnyebb javult

kismértékben javult javult

Tetraparesis 160 csökkent Spastica μg/ml

könnyebb javult

nem változott

75

javult javult

javult

A beültetett gyógyszeradagoló pumpa révén és az intrathecálisan adagolt baclofen segítségével jelentős spasticitáscsökkenés érhető el, amely a beteg életminőségének javulásában is érzékelhető. A spasticitás csökkenésének következtében az ápolásra szoruló betegek ellátása könnyebbé válik, az ülőképességük javul. A betegek jelentős részénél az önellátási képességeg terén is észlelhető előrelépés. A betegek és családjuk életminőségének javulását tartjuk azonban az egyik legfontosabb mutatónak, amely a beültetés sikerét jelzi (Melléklet: 13.10. Esetismertetés 1.).

60. kép: A köldök mellett a bőr alá ültetett gyógyszeradagoló – „Baclofen pumpa”.

76

61. kép: A gyógyszermennyiség ellenőrzése, a pumpa beállítása.

62. kép: A külső programozó egység

77

8. A másodlagos károsodások rehabilitációt befolyásoló hatása és a megelőzés eredményei A primer károsodások mellett a másodlagos károsodások befolyásolják leginkább a rehabilitációs osztályokon végzett tevékenységünket. A másodlagos károsodások jelentős részének ellátását a rehabilitációs osztályokon végezzük, pedig kialakulásuk a primer ellátás idején történik. A másodlagos károsodások kezelési módszerei és stratégiája részben (6. fejezet) szervrendszerenként részletesen ismertettem a legfontosabb szövődményeket, azok kezelését, és az ellátás közvetlen hatását a rehabilitációs osztályos tevékenységünkre. Előfordul azonban, hogy a betegek kezelése a rehabilitációs osztályon biztonságosan nem végezhető, intenzív-, sebészeti- vagy speciális osztályos áthelyezés szükséges. Ha a rehabilitáció menetét meg kell szakítanunk, és a beteget - a súlyos szövődmény elhárítása céljából - az akut osztályra vissza kell helyezni, azt a nem tervezett áthelyezések számával mérjük. A vizsgált időszakban nem tervezett áthelyezés 20 alkalommal fordult elő. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium a nem tervezett áthelyezések arányát a vizsgálni ajánlott minőségi indikátorok közé sorolta. A kitűzött rehabilitációs célok megvalósításának sikeressége összefüggésben lehet a kezelés folyamatosságával is. A kezelés bármely okból történő nem tervezett megszakítása a kezelés eredményét kedvezőtlenül befolyásolhatja. A kezelés megszakításának azonban számos oka lehet. Ez az indikátor jelzi a rehabilitációs program megszakítását, de a további elemzést az érintett osztályokon szükséges elvégezni annak érdekében, hogy kiderüljön mi indokolta az áthelyezést (101). Az áthelyezést szükségessé tevő szövődmények lehetnek az agysérüléssel összefüggésben levők vagy attól teljesen függetlenek is. Idegsebészeti konzultációt igénylő problémák: -

idegsebészeti beavatkozást igénylő hydrocephalus internus,

-

beültetett ventriculo-peritonealis (VP) shunt működési zavara,

-

VP shunt septicus szövődménye,

-

agytályog.

Ezeket a kérdéseket a legcélszerübb a primer ellátó idegsebésszel megbeszélni, és így az akut ellátó is visszajelzést kap a fellépő új problémákról vagy a szövődményekről, melyeknek elhárításában is aktív részt vállalhat. Optimális esetben szoros munkakapcsolat alakulhat ki a rehabilitáció és az aktív ellátás között, amely a szövődmények gyors elhárítása, számának csökkenése révén a betegek jobb és eredményesebb ellátását és végeredményben sikeresebb rehabilitációját segíti elő. 78

Az agysérüléssel közvetlenül nem összefüggő szövődmények jelentős része a nem megfelelő ápolási tevékenységgel kapcsolatos. A súlyos agysérült betegek felvételekor észlelt decubitusok előfordulási gyakoriságát vizsgálva szomorú képet kapunk. Az elmúlt 10 évben nem sikerült javulást elérni ebben az ápolás minőségét is jelző mutatóban, sőt a gyakorisága - a 12 évvel ezelőtti vizsgálatunkhoz képest – nőtt (1992 évben: 71/306, 2004 évben: 58/166). Az is igaz viszont, hogy van olyan osztály, ahonnan egyáltalán nem kapunk decubitusos betegeket, pedig évente több mint 30 súlyos agysérült beteget veszünk át tőlük. Az okok itt nyilvánvalóan az osztályok különböző felkészültségében, és a végzett munka minőségében kereshetők. A kontraktúrák és az emiatt végzett műtétek számában hasonló tendencia mutatható ki (7. sz. táblázat), és nem történt érdemi változás a trachea stenosisok előfordulásában sem. Mindegyik arány inkább romló tendenciát jelez. 7. sz. táblázat: A kontraktúrák és az emiatt végzett műtétek számának, a HO előfordulásánakés a kezelt tracheastenosisok számának változása 1998- és 2004 évben. Betegek száma

Kontraktúrák száma

Műtétek száma 32

Heterotop ossificatio előfordulása 11

Kezelt tracheastenosis száma 5

1998 év

157

52

2004 év

166

78

44

28

7

Előrelépés történt viszont a súlyos agysérült betegek táplálása terén (8. sz. táblázat). A műtéti beavatkozással készített gastrostomák (Witzel sipoly) eltüntek, az elmúlt három évben már nem találkoztunk velük. Az osztályunkról egyre kevesebb PEG-t kell készíttetni, mert az ellátó akut osztályokon már elvégzik ezt a beavatkozást. Szerepet tulajdonítunk ebben annak a következetes munkának is, melyet a telefonon- és a személyes konziliumok során végzünk. A PEG meglétét ma már szinte felvételi kritériumnak tartjuk a táplálási problémás súlyos agysérült betegek ellátásánál, ha rehabilitációs átvételt kérnek. 8. sz. táblázat: A táplálást biztosító gastro-stomák arányának változása osztályunkon. PEG

2001 év

Kezelt gastro – stomák száma 75

71

Műtéti (Witzel) sipoly 4

Osztályunkról készített PEG 11

2004 év

67

67

0

5

79

Az állandó hólyagkatéterrel felvett betegek száma nem csökkent. (1998 évben: 58/157, 2004 évben: 59/166). Ennek hátterében több ok is lehet: szemléleti, szakszemélyzet hiánya, minőségügyi. Az elmúlt évek pénzügyi megszorításai a kórházi személyzet létszámának csökkenéséhez vezettek. Az osztályokon nem elégséges a szakápolók létszáma, és az incontinens betegekből a katétert azért nem távolítják el, mert nincs elég dolgozó a tisztába tevésekhez (112-114). A decubitusok számának csökkenése is részben hasonló okok miatt nem észlelhető. Természetesen valamennyi szövődmény kialakulását nem lehet megelőzni, de gondos ápolással,

megfelelő

számú-

és

képzettségű

személyzet

biztosításával,

rendszeres

továbbképzésekkel, protokollok alkalmazásával az előfordulási gyakoriságuk és súlyosságuk biztosan csökkenthető. Vizsgálataink és a kibocsátáskor felvett funkcionális skálák (Barthel Index, FIM) azt mutatták, hogy a szövődményes esetekben az önellátás terén rosszabb eredményeket érünk el (Barthel: 87↔ 75), és a betegek ápolási ideje is meghosszabbodott. Átlagos esetben egy equinus kontraktúra - amely a beteg felállítását és járását akadályozza, és műtéti beavatkozást is igényel - legalább egy hónappal-, egy térd kontraktúra pedig minimum 2 hónappal hosszabbítja meg a betegek rehabilitációjának idejét. A decubitus gyógyítására végzett lebenyelforgatásos plasztikai műtét legalább 3 hetes megszakítását jelenti a rehabilitációs programnak. Az eredményesebb rehabilitáció érdekében a gondos ápolás, a szövődmények korai észlelése és lehetőség szerinti gyors elhárítása is szükséges. Ehhez a primer ellátó osztályok és a rehabilitációs osztályok szoros együttműködése nélkülözhetetlen.

80

9. Összefoglalás A másodlagos károsodások következményei, kezelésük és a megelőzés lehetőségei a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során A baleset vagy betegség következtében kialakult primer károsodás (agysérülés) mellett a másodlagos károsodások határozzák meg a páciens helyreállásának lehetőségét, a rehabilitáció során elérhető funkcionális állapotot, és a későbbiekben pedig a beteg és családjának életminőségét. Ezért az egészségügyi ellátás során a másodlagos károsodások kialakulásának megakadályozása legalább olyan jelentőségű, mint a primer prevenció. Az agysérültek akut ellátása után a másodlagos károsodások jelentős részének felismerése, majd kezelése a rehabilitáció során történik. Az akut ellátás után a többszörös funkciókárosodott (motoros, kognitív, kommunikációs, pszicho-szociális problémák) súlyos agysérült betegek rehabilitációját centrumokban érdemes végezni, ahol ilyen betegek ellátására specializálódott team-ek dolgoznak. Optimális megoldás, ha a neuro-intenzív osztályokról vagy az akut osztályokról minél korábban és közvetlenül a rehabilitációs osztályokra (korai intenzív rehabilitációra) kerülnek a betegek, így a másodlagos károsodások kialakulásának lehetősége jelentősen csökkenhet. A súlyos agysérült betegek felvételekor észlelt és a rehabilitáció során kezelt leggyakoribb szövődmények: izületi kontraktúra (47%), decubitus (35%), légúti- (14%) és húgyúti infekciók

(11%),

heterotop

ossificatio

(17%),

alultápláltság

(20%),

valamint

az

immobilizáció. Az önellátás terén azonos ápolási idő alatt rosszabb funkcionális eredményeket értünk el a szövődményes esetekben és az ápolási idő is jelentős mértékben meghosszabbodott. A szövődmények kialakulásának megakadályozására irányuló törekvéseket már a primer ellátó helyen meg kell kezdeni, melyben a rehabilitációs konziliumnak is fontos szerepe van. A kezelési tapasztalatok összegyűjtése és új eljárások kidolgozása - a maximális helyreállás érdekében - a primer ellátó osztályokkal közös feladatunk. Dénes Z.: Az immobilizációs szindróma. Orvosi Hetilap 1996;32:1739-1743. Dénes Z: The influence of severe malnutrition on rehabilitation in patients with severe head injury. Disability and Rehabilitation 2004;(26)19:1163-1165. Dénes Z: Baleset következtében súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációjának eredményei. Orvosi Hetilap 2005;47:15-18.

81

10. Summary

Prevention, treatment and outcome of secondary complications during the rehabilitation of patients with severe brain injury Recovery from brain injury is not only determined by the primary injury but a very important element is the development of secondary complications which have a major role determining the possibility of the achievement of available maximal functional abilities and the quality of life of the patients and their family after rehabilitation. This is why during medical treatment the prevention of secondary complications at least as important as the prevention of primary injury. Following the acute care of patients with severe brain injury most of the secondary complications are recognised and treated during rehabilitation. After the acute care rehabilitation of patients with severe brain injury should be performed in specialised centers with multidisciplinary team for different functional deficits (physical-, cognitive-. communicational-, psycho-social impairments). Early and direct admission from neurointensive unit to the rehabilitation centrum seems to be optimal for best patient outcome (early intensive rehabilitation), because this lowers the chance for the development of secondary complications. The most frequent complications in patients with severe brain injury at admission in our rehabilitation unit were: contractures (47%), pressure sores (35%), respiratory (14%) and urinary tract infections (11%), malnutrition (20%) and immobilization. The functional outcome was worse in the cases arriving with secondary complications during the same rehabilitation period. The length of stay in the rehabilitation unit was much longer in these cases. We strongly suggest that actions to prevent secondary complications have to start at the acute care unit. Consultation between acute care and rehabilitation professionals is necessary in order to discuss the treatment options and develop new methods to reach maximal functional recovery of patients with brain injury.

82

11. Irodalomjegyzék

1. Csepregi Gy, Vimláti L, Futó J: Súlyos koponya-agysérültek ellátása Magyarországon 1997-ben. Egy országos felmérés eredményei Orvosi Hetilap 2000;141(9):435-439. 2. A National Information System for Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil 1997;78 Suppl 4:S1-S38. 3. Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT: Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane database 2005.07.20. pCD004170 ISSN: 1469-493x-E. 4. Cope D.N, Hall K: Benefit of early intervention. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:433-437 5. Dénes Z: Tesztek használata a mozgásszervi rehabilitációban. Rehabilitáció 2000;4:97-100. 6. Bruns J, Hauser WA: The epidemiology of traumatic brain injury: A review. Epilepsia 2003;44:2-10. 7. Borg J, Holm L, Peloso P, Cassidy J, Caroll L: Non surgical intervention and cost for mild traumatic brain injury. J Rehab Med 2004;43:76-83. 8. Brener I, Harman J, Kelleher K, Yeates K: Medical costs of mild traumatic brain injury in children. J Head Trauma Rehab 2004;19:405-412. 9. Vangel S, Rapport L, Hanks R, Black K: Long-term medical care utilization and costs among traumatic brain injury survivors. Am J Phys Med Rehab 2005;84:153-160. 10. Wehman P, Kregel J, Keyser-Marcus L: Supported employment for persons with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehab 2003;84:192-196. 11. Björnstig U, Öström M, Ericksson A: Head and face injuries in bicyclist – with special reference to possible effects of helmet use. J Trauma 1992;33:887-93. 12. Kraus JF, Peek C, McArthur DL, Williams A.: The effect of the 1992 California motorcycle helmet use law on motorcycle crash fatalities and injuries. JAMA 1994;272:1506-1511. 13. Jagger J, Vernberg K, Jane JA: Air bags: reducing the toll of brain trauma. Neurosurgery 1987;20:815-7. 14. Jagger J: prevention of brain trauma by legislation, regulation and improvement technology. J Neurotrauma 1992:9(Suppl 2):S313-6.

83

15. National Institutes of Health: Rehabilitation of persons with traumatic brain injury JAMA 1999;282:974-983. 16. Gottesman RF, Komotar R, Hillis AE: Neurologic aspects of traumatic brain injury. Inter Rev of Psychiatry 2003;15:302-309. 17. Dénes

Z:

Baleset

következtében

súlyos

agykárosodást

szenvedett

betegek

rehabilitációjának eredményei. Orvosi Hetilap 2005;47:15-18. 18. Dénes Z.

Fehér M: A szövődmények jelentősége a koponya-agysérült betegek

rehabilitációja során. Rehabilitáció 1997;7:2-3. 19. Dénes Z: Tartós fekvés – fertőzések – antibiotikum Praxis 2001;10:7-13. 20. Dénes Z: Az immobilizációs szindróma. Orvosi Hetilap 1996;32: 1739-1743. 21. Corcoran PJ: Use it or lose it - the hazards of bed rest and inactivity. West J Med 1991;154:536-538. 22. Asher R: The danger of going to bed. Br Med J 1947;2:967-68. 23. Deitrick JE, Whedon GD, Shorr E: Effect of immobilization upon various metabolic and physiologic functions of normal men. Am J Med 1948;4:3-6. 24. McEwans P, Lauerty SG: Chronic sick and elderly in hospital, Conclusion from a Bradford survey. Lancet 1949;1098-1099. 25. Pace N: Weightlessness: A matter of gravity. N Engl J Med 1977;297: 32-37. 26. Rayback RS, Trimble RW, Lewis OF.: Pshicho-biologic effects of prolonged weightlessness bedrest in young healthy volunteers. Aerospace Med 1971;42:408-415. 27. Masayoshi I, Mathew HML: The epidemiology of dysability as related to rehabilitation medicine. In Krusen’s Handbook of physical medicine and rehabilitation. 4 ed. WB Saunders Co Phyladelphia 1990;225. 28. A National Information System for Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil 1997;78 Suppl 4:S1-S38. 29. Dénes Z. Fehér M. Lantos Á. Vass M.: Az anoxiás agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja a reanimáció után. Orvosi Hetilap 2000;26:1439-1442. 30. Position Paper: Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations in consciousness – American Congress of Rehabilitation Medicine. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:205-209. 31. Yarkony, G.M., Sahgal, V.: Contractures, a major complication of craniocerebral trauma. Clin Orhtop 1987;219:93-96.

84

32. Verplancke D, Snape S, Salibury CF, Jones PW, Ward AB: A randomised controlled trial of the management of early lower limb spasticity following acute acquired severe brain injury. Clin Rehabilitation 2005;19:117-125. 33. Garland D. Rhoades M.: Orthopedic management of brain-injured adults. Clin Orthop 1978;131:111-122. 34. Roper BA: The orthopedic management of stroke patients. Clin Orthop 1987;219:7882. 35. Roper BA: Surgical treatment of equinovarus deformity in stroke patient. J Bone Joint Surg 1972;54-B:178-83. 36. Waters RL. Perry J. Garland D: Surgical correction of gait deformities following stroke. Clin Orthop 1978;131:54-63. 37. Tobis JS: Visual perception of verticality and horizontaly among elderly fallers. Arch Phys Med Rehabil 1991;62:619-622. 38. Dénes Z: A lábdeformítások kezelése a neurológiai károsodást szenvedett betegek mozgásszervi rehabilitációja során. Magyar Traumatológia 1997;40:393-397. 39. Kalisky Z, Morrison DP, Meyers CA: Medical problems encountered during rehabilitation of patients with head injury. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:25-29. 40. Tracy W.: Operative treatment of the plantar-flexed inverted foot. J Bone Joint Surg 1976;58-A:1142-45. 41. Dénes Z, Bölcsházy Z, Kállay M: A rehabilitációt akadályozó súlyos lábdeformitás kezelése talectomiával. Magyar Traumatológia 2005;48:227-232. 42. Green A.D.L., Fixsen J.A., Lloyd-Roberts G.C.: Talectomy for arthrogryposis multiplexa congenita. J. Bone Joint Surg. 1984;66-B:697-699. 43. Cassis N., Capdevila R.: Talectomy for clubfoot in arthrogriposis. J Ped Orthop 2000;20:652-655. 44. Dias L S, Stern L.S.: Talectomy in the treatment of resistant talipes equinovarus deformity in myelomeningocele and arthrogryposis. J Ped Orthop 1987;7:39-41. 45. D’Souza H, Aroojis A., Chawara G.S.: Talectomy in arthrogryposis: analysis of results. J Ped Orthop 1998;18:760-764. 46. Solunnd K.,Sonne-Holm S., Kjolbye J.E.:Talectomy for eqinovarus deformity in arthrogryposis. Acta Orthop Scand 1991;62:372-374. 47. Peer Gy., Gonda A.: Gosset műtét alkalmazása spasticus kézen Magyar Traumatológia 1966;9:293-301.

85

48. Vízkelety T. Mészáros T.: Orthopaediai műtétek szerepe a spastikus betegek kezelésében. Magyar Traumatológia 1977;20:195-210. 49. Mester S. Nyárády J. Bálint L.: Alkari hajlító izmok eredésének leválasztása (Flexor slide műtéteink) Magyar Traumatológia 1999;42:287-293. 50. Campbell’s Operativ Orthopedics (tenth edition): chapter 4, wrist arthrodesis 213-219. Mosby Phyladelphia 2003. 51. Dénes Z. Kállay M. Vass M.: Központi idegrendszer-károsodás utáni csípőtáji heterotóp osszifikáció műtéti kezelése. Magyar Traumatológia 1995;38:379-385. 52. Bontke CF. Medical complications related to traumatic brain injury. Phys Med Rehabil State of the Art Reviews 1989;3(1):43-58. 53. Djergian RS: Management of musculoskeletal complications In: Horn LJ, Zasler ND, editors. Medical rehabilitation of traumatic brain injury. 459-477. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1996. 54. Kluger G, Kochs A, Holthausen H: Heterotopic ossification in childhood and adolescence. Journal of Child Neurology 2000;15(6):406-413. 55. O’Dell M.W. Bell K.R. Sandel M.E: Brain injury rehabilitation 2. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:S10-14. 56. Garland D.E. Razza B.E. Waters R.L: Forceful joint manipulation in head-injured adults with heterotopic ossification Clin Orthop 1982;169:133-138. 57. Ebinger T. Roesch M. Kiefer H: Influence of etiology in heterotopic bone formation of the hip. J of Trauma 2000;48(6):1058-1062 58. Garland D.E., Blum C.E. Waters R.L.: Periarticular heterotopic ossification in head injured adults J Bone Joint Surg [Am] 1980;62-Am:1143-1146. 59. Fekete

K,

Salacz

T:

Könyökizületi

mozgásfelszabadító

műtétek.

Magyar

Traumatológia 1983;26:289-298. 60. Fekete K., Salacz T.: Az utókezelés lehetőségei könyökizületi mobilizáló műtétek után. Magyar Traumatológia 1988;31:301-306. 61. Garland D.E. Keenan M.E.: Orthopedic strategies in the management of the adult head-injured patient. Physical Therapy 1983;63(12):2005-2009. 62. Villas C, Leyes M, Guenzi F. Surgical treatment of heterotopic ossification of the hip secondary to neurological lesion. J Bone Joint Surg (Br) 1997;79-B:supp II: 224.12. 63. Melamed E, Robinson D, Halperin N, Wallach N: Brain injury related heterotopic bone formation: treatment strategy and results. Am J Med Rehabil 2002;81:670-674.

86

64. Dénes Z. Kállay M: A heterotop ossificatio műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink a neurorehabilitáció során.

Magyar Traumatológia 2003;46:41-46.

65. Craig DB, Wahba WM,Don HF: Closing volume and its relationship to gas exchange in seated and supine positions. J Appl Physiol 1971;31:717. 66. Lansing AM, Jamilson WG: Mechanism of fever in atelectasis. Arch Surg 1963;87:168. 67. Leblanc P, Ruff F, Milic-Emili J: Effects of age and body position on airway closure in man. J Appl Physiol 1970;28:448. 68. Vallbona C: Immobilization syndrome in Medical Rehabilitation Halstead et al. Chapter 22. Raven press, New York, 1985. 69. Turáni E, Baranyai L, Dénes Z, Kertész Gy: Posztreszuszcitációs állapot életminőséget meghatározó szövődménye Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2000;30:19-25. 70. Dénes Z, Baranyai L, Fehér M, Lantos Á, Vass M: A tracheostomás betegek ellátásával szerzett tapasztalatok a neurorehabilitáció során.

Rehabilitáció

2003;13(3,4):18-20. 71. David R. Wiercisiewski, James T. McDevitt: Pulmonary complications in traumatic brain injury. Head Trauma Rehabil 1998;13:28-35. 72. Klingbeil G.E.G: Airway problems in patients with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:493-495. 73. Pearson F.G. Goldberg M. da Silva A.J.: Tracheal stenosis complicating tracheostomy with cuffed tubes.

Arch Surg 1968;97:380-392.

74. Forgács I. Magyari A.: Tracheostomiás és conicotomiás szövődmények a mindennapi aneszteziológiai gyakorlatban. Orvosi Hetilap 1968;109:865-866. 75. Kas J, Baranyai L, Lantos Á. Fehér M. Kertész Gy: Központi idegrendszeri sérültek késői post-tracheostomiás légúti szövődményei. Orvosi Hetilap 1993;24:1297-1301. 76. Dénes Z: The influence of severe malnutrition on rehabilitation in patients with severe head injury. Disability and Rehabilitation 2004;(26)19:1163-1165. 77. Magyar Mesterséges Táplálási Társaság: A mesterséges táplálás hazai helyzete, állásfoglalás és módszertani ajánlás. Lege Artis Medicinae 1997;6:408-412. 78. Annoni JM, Vuagnat H. et al.: Percutaneous endoscopic gastrostomy in neurological rehabilitation: a report of six cases 1998;8:308-314. 79. Brook MM, Barbour PG, Cording LG.: Nutritional status during rehabilitation after head injury. Journal of Neurologic Rehabilitation 1989;3:549-552. 87

80. Weekes E, Elia M: Observation the patterns of 24-hour energy expenditure changes in body composition and gastric emptying in head-injuried patients receiving nasogastric tube feeding. JPEN 1996; 24:31-37. 81. Twyman D, Young AB, Ott L et al.: High protein enteral feedings: A means of achieving positive nitrogen balance in head injured patients. JPEN 1985;9:579-584. 82. Sacks GS, Brown RO et al: Early nutrition support modifies immune function in patients sustaining severe head injury. JPEN 1995;19:387-392. 83. Dénes Z. Fehér M. Lantos Á. Vass M. Döngölő L. Mészáros K. Harsányi L: Súlyos agykárosodást szenvedett betegek mesterséges táplálásával szerzett tapasztalataink a neurorehabilitáció során. Rehabilitáció 2002;12:6-9. 84. Gauderer MWL, Ponzky JL, Izant RJ.: Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J of Pediatric Surgery 1987;15:872-875. 85. Annoni JM, Vuagnat H, Frischknecht R, and Uebelhart D.: Percuteneous endoscopic gastrostomy in neurological rehabilitation: a report of six cases. Disability and Rehabilitation, 1998;8:308-314. 86. O’flynn J, Peake H, Hickson M, Foster D, Frost G: The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduced: results from three consecutive cross-sectional studies. Clin Nutr 2005;24:1078-1088. 87. Poels BJ, Brinkman-Zijlker HG, Dijkstra PU, Postema: Malnutrition, eating difficulties and feeding dependence in a stroke rehabilitation centre. Disabil Rehabil 2006;28:637-643. 88. Brook MM, Barbour PG, Cording LG, et al.: Nutritional status during rehabilitation after head injury. J of Neurological Rehabilitation 1989;3:27-33. 89. Conley SB, Shackelford GD, Robson AM: Severe immobilization hypercalcemia, renal insufficiency and calcification. Pediatrics 1979; 63:142. 90. Kottke FJ: Deteritoriation of the bedrest patient. Public Health Rep 1965;80:437. 91. Kertész Gy: Gerinvelő-károsodottak rehabilitációja. In Orvosi Rehabilitáció, szerkesztette: Katona Ferenc, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1999;113-126. 92. Klauber A: Neurogén hólyag rehabilitációja. In Orvosi Rehabilitáció, szerkesztette: Katona Ferenc, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1999;127-134. 93. Dénes Z. Lantos Á. Laki M: Az állandó hólyagkatéter eltávolításának problémája a neuro-rehabilitációs osztályon, Új, nem invaziv (ultrahangos), mobil hólyagtérfogat mérő eszköz használata. Rehabilitáció 2004; 14 (2):14-17.

88

94. Roehrborn CG, Peters PC: Can transabdominal ultrasound estimation of postvoiding residual (PVR) replace catheterization? Urol 1988;5:445-449. 95. Revord JP, Opitz JL, Murtaugh P, Harrison J: Determining residual urine volumes using a portable ultrasonographic device. Arch Phys Med Rehab 1993;74:457-462. 96. Coombes GM, Miljard RJ: The accuracy of portable ultrasound scanning in the measurement of residual urine volume. J Urol 1994;152:2083-85. 97. Dinsdale SM: Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arc Phys Med Rehabil 1974;55:147. 98. Reuler JB, Cooney TG: The pressure sore: Pathophysiology and principles of management Ann Intern Med 1981;94:661. 99. Dénes Z, Till A.: Rehabilitation of patiens after hip disarticulation. Arch Orthop and Trauma Surg 1997;116: 498-499. 100. Jósvay J. Donáth A. Kertész Gy: A tomportáji decubitusok műtéti kezelése. Rehabilitáció 1999;9:42-44. 101. Dénes

Z:

Minőségi

indikátorok

alkalmazásával

szerzett

tapasztalatok

a

rehabilitációban.A nem tervezett áthelyezések vizsgálata.Rehabilitáció 2004;14:15-18. 102. Singer BJ, Jegasothy GM, Singer KP, Allison GT, Dunne JW: Incidence of ankle contracture after moderate to severe aquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1465-1469. 103. Mayer N.H, Simpson D.M. 2002 September ©WE MOVE™ Spasticity Study Group, www. we move.org 104. Bábel B. T. Kertész Gy. Fehér M. Dénes Z. Komoly S. Benoist Gy. Klauber A: Az intratekális Baclofen kezelés módszertana Rehabilitáció 2003;13:18-21. 105. Dénes Z. Kertész Gy. Fehér M. Bábel T: Az intrathecalis baclofen kezelés magyarországi gyakorlata. Rehabilitáció 2004;14:10-13. 106. Bihari K: A spasticitas botulintoxin-kezelésének módszertana. Rehabilitáció 2003;13:22-23. 107. Vekerdy Zs., Lente Gy., Fazekas K., Mező R., Bodea Timea: A botulinumtoxin Atípusával való kezelés helye az infantilis cerebralis paresis rehabilitációjában. Gyermekgyógyászat 2005;4:461-473. 108. Turner-Stokes L, Ward AB: Botulinum toxin in the management of spasticity in adults. Clin Med 2002;2:128-130. 109. Fazekas G. Fehér M. Stefanik Gy. Boros Zs. Tóth A.: Robotok alkalmazása féloldali bénultak felső végtagi gyógytornásztatásában. Orvosi Hetilap 2004;145:1327-1331. 89

110. Fazekas G, Fehér M, Arz G, Tóth A, Stefanik Gy, Boros Zs: Felső végtagi bénultak segédeszközeinek

új

generációja:

robotok

a

mozgásszervi

rehabilitációban.

Rehabilitáció 2002;12:6-9. 111. Dénes Z, Fehér M, Várkonyi A: A felső végtagi spasticitás kezelése botulinum toxinnal. Ideggyógyászati Szemle 2006 közlésre elfogadva 112. Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K: Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl Med 2002;346:1715-1722. 113. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski JA, Busse R, Clarke H: Nurses’ reports on hospital care in five countries. Health Affairs 2001;20:43-53. 114. Coffman JM, Seago JA, Spetz J: Minimum nurse-to-patient ratios in acute care hospitals in California. Health Affairs 2002;21:53-64.

90

12. Saját publikációk jegyzéke

Az értekezés témájában megjelent első szerzős közlemények: 1. Dénes Z. Kállay M. Vass M.: Központi idegrendszer-károsodás utáni csípőtáji heterotóp osszifikáció műtéti kezelése. Magyar Traumatológia 1995;38:379-385. 2. Dénes Z.: Az immobilizációs szindróma. Orvosi Hetilap 1996;32:1739-1743. 3. Dénes Z.: Az immobilizáció hatásai és elhárításuk. Praxis 1996;5:33-37. 4. Dénes Z. Fehér M. Lantos Á. Vass M: A szövődmények jelentősége a koponya-agysérült betegek rehabilitációja során. Rehabilitáció 1997;7:2-3. 5. Dénes Z, Till A.: Rehabilitation of patiens after hip disarticulation. Arch Orthop and Trauma Surg 1997;116:498-499. 6. Dénes Z: A lábdeformítások kezelése a neurológiai károsodást szenvedett betegek mozgásszervi rehabilitációja során. Magyar Traumatológia 1997;40:395-399. 7. Dénes Z: Tesztek használata a mozgásszervi rehabilitációban. Rehabilitáció 2000;4:97100. 8. Dénes Z. Fehér M. Lantos Á. Vass M.: Az anoxiás agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja a reanimáció után. Orvosi Hetilap 2000;26:1439-1442. 9. Dénes Z.: Tartós fekvés – fertőzések – antibiotikum. Praxis 2001;10(12):7-11. 10. Dénes Z. Fehér M. Lantos Á. Vass M. Döngölő L. Mészáros K. Harsányi L.: Súlyos agykárosodást szenvedett betegek mesterséges táplálásával szerzett tapasztalataink a neurorehabilitáció során Rehabilitáció 2002;12(4):10-13. 11. Dénes Z. Kállay M.: A heterotop ossificatio műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink a neurorehabilitáció során

Magyar Traumatológia 2003, 46.1. 41-46.

12. Dénes Z, Baranyai L, Fehér M, Lantos Á, Vass M: A tracheostomás betegek ellátásával szerzett tapasztalatok a neurorehabilitáció során. Rehabilitáció 2003;13(3,4):18-20. 13. Dénes Z. Kertész Gy. Fehér M. Bábel T: Az intrathecalis baclofen kezelés magyarországi gyakorlata. Rehabilitáció 2004;14(2):10-13. 14. Dénes Z. Lantos Á. Laki M: Az állandó hólyagkatéter eltávolításának problémája a neurorehabilitációs osztályon, Új, nem invaziv (ultrahangos), mobil hólyagtérfogat mérő eszköz használata. Rehabilitáció 2004;14(2): 14-17. 15. Dénes Z: The influence of severe malnutrition on rehabilitation in patients with severe head injury. Disability and Rehabilitation 2004;(26)19:1163-1165. 91

16. Dénes Z: Minőségi indikátorok alkalmazásával szerzett tapasztalatok a rehabilitációban, A nem tervezett áthelyezések vizsgálata. Rehabilitáció 2004;14(3):15-18. 17. Dénes Z, Bölcsházy Z, Kállay M: A rehabilitációt akadályozó súlyos lábdeformitás kezelése talectomiával. Magyar Traumatológia 2005;48:227-232. 18. Dénes

Z:

Baleset

következtében

súlyos

agykárosodást

szenvedett

betegek

rehabilitációjának eredményei. Orvosi Hetilap 2005;47:2403-2406. 19. Dénes Z, Kállay M, Bölcsházy Z: A súlyos csuklódeformitás kezelése arthrodesissel a neurorehabilitáció során. Magyar Traumatológia 2006; közlésre elfogadva 20. Dénes Z, Fehér M, Várkonyi A: A felső végtagi spasticitás kezelése botulinum A toxinnal. Ideggyógyászati Szemle 2006 közlésre elfogadva

Az értekezés témájában megjelent nem első szerzős közlemények:

1. Turáni E, Baranyai L, Dénes Z, Kertész Gy: Posztreszuszcitációs állapot életminőséget meghatározó szövődménye. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2000;30:19-25. 2. Bábel B. T. Kertész Gy. Fehér M. Dénes Z. Komoly S. Benoist Gy. Klauber A: Az intratekális Baclofen kezelés módszertana. Rehabilitáció 2003;13(1):18-21.

Egyéb – nem az értekezés témájában megjelent - közlemények:

1. Novák J. Dénes Z. Gelencsér F: Égési sérülést követő sebfertőzés, sepsis néhány tanulsága. Honvédorvos 1989;2:85-97. 2. Dénes Z. Vass M: Alkoholos eredetű polyneuropathiás betegek mozgásszervi rehabilitációja. Rehabilitáció 1995;5:427-430. 3. Dénes Z. Szél I: Combnyaktáji törést szenvedett hemiplég betegeink rehabilitációs eredményei. Magyar Traumatológia 1995;38:243-246. 4. Dénes Z.: Diffúz hypoxiás agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja a reanimáció után. Rehabilitáció 1997;7:166-168. 5. Dénes Z. Varga M: A poliomyelitis és a postpolio-syndroma. Orvosi Hetilap 2001;28: 1493-1496. 6. Dénes Z: A súlyos agykárosodást szenvedett betegek táplálása a rehabilitáció során. Fresenius Kabi INFO 2001. III./9.

92

7. Dénes Z: Változások egy osztály életében, huszonöt éve alakult meg a Koponyaagysérültek Rehabilitációs Osztálya Rehabilitáció 2004; 14 (2):6-9. 8. Dénes Z. Lantos Á. Vass M. Thomka M: A poszttraumás epilepszia előfordulása és kezelési stratégiája a rehabilitációs osztályon. Rehabilitáció 2006;16(3):26-29.

Könyvfejezetek: 1. Fehér M. Dénes Z: Neurológiai betegek rehabilitációja. in: Orvosi Rehabilitáció, szerkesztette Katona Ferenc és Siegler J. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1999. 103-104. 2. Dénes Z: A perifériás idegkárosodás utáni rehabilitáció. in: Orvosi Rehabilitáció, szerkesztette Katona Ferenc és Siegler J. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1999. 111-112.

93

13. Mellékletek

13. 1. A Glasgow Coma Scale 13. 2. Az agysérülés súlyosságának nemzetközi osztályozási rendje 13. 3. A vegetatív állapot meghatározása 13. 4. A minimálisan tudatos állapot meghatározása 13. 5. Adatlap súlyos koponya-agysérültek ellátásáról. 13. 6. Az osztályon használt PEG készítési és kezelési protokoll 13. 7. Az osztályon használt állandó hólyagkatéter eltávolítási protokoll 13. 8. A módosított Ashworth Skála (MAS) 13. 9. A Glasgow Outcome Scale 13.10. Esetismertetés 1. (6. fejezethez) 13.11. Esetismertetés 2. (6.1.1.1. fejezethez) 13.12. Esetismertetés 3. (6.1.1.2. fejezethez) 13.13. Esetismertetés 4. (6.1.1.3. fejezethez) 13.14. Esetismertetés 5. (6.1.3. fejezethez) 13.15. Az értekezés tézisei

94

13. 1. A Glasgow Coma Scale

Szemnyitás:

Legjobb motoros válasz:

Verbális válasz:

spontán

4

felszólításra

3

fájdalomingerre

2

fájdalomingerre sincs

1

szóbeli utasítást végrehajt

6

fájdalomra célzottan védekezik

5

nem célzott védekezés

4

fájdalomra flexiós válasz

3

feszítéssel reagál

2

nincs reakció

1

tében és időben orientált

5

dezorientált

4

csak szavak érthetők

3

érthetetlen hangok

2

nincs válasz

1

Ha az összpontszám ≤ 8, akkor a beteg kómás állapotú.

95

13. 2. Az agysérülés súlyosságának nemzetközi osztályozási rendje Enyhe agysérülés (Mild Brain Injury) •

GCS: 13-15

•

Eszméletvesztés (< 20-30 perc)

•

A baleset előtti vagy utáni időszakra emlékezeti zavar (PTA < 24 óra)

•

Mentális státusban változás

•

Fokális neurológiai deficit, amely lehet átmeneti is

•

CT negatív

Közepes agysérülés (Moderate Brain Injury) •

GCS: 9-12 (vagy több)

•

Operatív intracraniális károsodások (epiduralis, subduralis haematoma)

•

Ct eltérések (apró hyperdensitások)

Súlyos agysérülés (Severe Brain Injury) •

GCS: 8 vagy kevesebb (a kóma hossza órákban, napokban mérhető)

(A National Information System for Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil 1997;78 Suppl 4:S1-S38.)

96

13. 3. A vegetatív állapot meghatározása a Multi Society Task Force on Persistent Vegetative State (PVS, 1994) által kidolgozott kritériumok alapján. A hétköznapi kifejezések: vigil coma, apalliumos szindróma, éber kóma és nyitott szemű kóma. 1. Önmaga vagy környezetének tudatos észlelésének jele nincs. 2. Ingerekre (vizuális, akusztikus, taktilis, ártalmas) nem észlelhető ismételhető, célszerű, vagy akaratlagos válasz. 3. Beszéd vagy a beszéd megértés nincs. 4. Az alvás-ébrenlét ciklus váltakozik. 5. A megmaradt hypothalamikus és agytörzsi autonóm funkciók a túlélést lehetővé teszik. 6. Széklet- és vizelet inkontinencia. 7. Az agyidegi reflexek különböző mértékben megmaradtak.

13. 4. A Minimálisan tudatos állapot (Minimal conscious state) meghatározása az American Congress of Rehabilitation Medicine 1995 évi meghatározása alapján. A beteg reakciói nem következetesek, de a környezettel való tudatos kapcsolatnak nyilvánvaló jelei vannak. •

Tudatos viselkedési reakció észlelhető felszólításra, kérdésre vagy külső ösztönzésre.

•

Amikor a felszólításra végrehajtott tudatos válaszreakció nem egyértelmű, akkor válaszreakció is ritkábban észlelhető.

•

Egy vizsgálat során a válasz legalább egy alkalommal megfigyelhető.

97

13. 5. Adatlap súlyos koponya-agysérültek ellátásáról. Adatlap súlyos koponya-agysérültek ellátásáról, 200 évben

 Név: ……………………………..

Életkor:

 év

A baleset ideje, módja:……………………. …………………………………………… Első ellátó hely: ………………………………………………. Második ellátó hely: …………………………………………….

 nap

OORI kezelés ideje: ……………………………………………. Baleseti GCS:: ………………… Baleset és átvétel közti idő:

Átvételi GCS: ……………………..

 nap

 Kóma ideje:  nap

Politrauma: HP:

 TP: Nincs P:  VÁ :

PEG+dátum:………. Tracheostoma: volt





PEG Mi:

Hozott:

PTA ideje:

MTÁ:





Afázia:

 nap

 PTA: 



Eltávolítás:

NG szonda:

 Mi Dekanüláltuk.: …….  Stent:



maradt a kanül:



 ÁK: Suprapubicus drain: ÁK-t eltávolítottuk: Maradt:

Felvételkor: Incontinens: Hidrocephalus:

 Hozott:

Szövődmények: Decubitus: Kontraktúra:



Kontraktúra műtét:

Itt:

 Shunt dátum:…………hozott: Itt:

Húgyúti infekció: 

Tüdő infekció:



HO.:

Egyéb:



…………. Szepszis:

 Achillotómia: , térd flexor tenotomia: ,

egyéb:…………………………………… Gipsz redresszió: ……………………….

98



 GM roham ápolás alatt:gyógyszert elhagytuk:

Antiepileptikus kezelés felvételkor: Barthel Index: Felvétel:



Távozás:



Felvétel Távozás FIM: Önellátás: Járás

, Sphincter: ,Transzferek: ,

,Kommunikáció:,Szociális képességek ,

Járás: Önállóan:



Önellátás: Önellátó: Haza bocsátva:



Segítséggel:



Kis segítség:

Krónikus osztály:



Nem:



 Közepessegítség: 

Teljes ellátás:



Egyéb:…………………………

Akut elhelyezés: (mi miatt): ………………………………………………………………… GOS: 1, Visszavétel:

2,

3,

4,

5.

 nap múlva

Egyéb: …………………………………………………………………………. Kontroll GOS: dátum: …………………. 1,

2,

99

3,

4,

5.

13. 6. Az osztályon használt PEG készítési és kezelési protokoll Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet

versio: 2006/1

Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya

Percutan Endoscopos Gastrostoma /PEG/ Készítési és kezelési protokoll 1. Javallat: - a beteg megfelelő mennyiségű és minőségű táplálása szájon át biztonságosan nem végezhető vagy a napi szükséges folyadék bevitele nem biztosítható, - várhatóan 3 hétnél hosszabb időre tervezett részleges vagy teljes mesterséges táplálás, - 3 hétnél rövidebb időtartam esetén nasogastrikus szonda a választandó metódus.

2. Tájékoztatás és beleegyezés: a beteget és/vagy családját a beavatkozásról és annak veszélyeiről tájékoztatni kell, ennek tényét aláírással rögzítjük a ”Műtéti beleegyező nyilatkozaton”. 3. Teendők a beültetés előtt: - PEG beültetést megelőző 2-3 napban fokozottabb folyadékbevitel, - PEG beültetést megelőző napon véna biztosítása (Branül szúrása), éjszaka 1000 ml infúzió bejuttatása - a beavatkozást megelőzően 12 órán át szájon át semmit nem fogyaszthat, enterális táplálást sem kaphat, - a fontosabb gyógyszereket egy korty vízzel megkaphatja (pl: Tegretol), - az aznapi véralvadásgátló gyógyszert ne kapja meg (Fraxiparin, Sandoparin, Fragmin), - telefonegyeztetés a beavatkozást végző osztállyal (kezelőorvos), - szállítás (mentő) és kísérő biztosítása, - beutaló elkészítése, az aláírt „Műtéti beleegyező nyilatkozat” csatolása /kezelőorvos/. 4. Teendők a beültetés után: - a beavatkozást végző orvos leletének megtekintése, - a PEG beültetést követő 24 órán keresztül a gyomorba semmit sem kaphat, - műtét után vitális paraméterek folyamatos kontrollja szükséges (hőmérséklet, 2 óránként: vérnyomás és pulzus), - az első napon a testsúly, életkor és általános állapot figyelembevételével 2000-3000 ml Rindex 10 infúziót kapjon palackonként 2 gr KCl-dal, - a 24 óra eltelte után kétóránként 100 ml hideg vizet vagy teát kaphat, az infúzió mennyisége értelemszerűen csökken, 100

- a harmadik napon kaphat háromóránként 150 ml gyári vagy konyhai tápot, kötetlenül vizet vagy teát, - a negyedik napon minden kötöttség nélkül lehet táplálni a szondán keresztül /ülve, lassan beadva/, - mérlegelendő hét-tíz napig 3x1 cisaprid (Coordinax) tabletta adása /csak orvosi utasításra!/, - a bemeneti nyílás tisztántartása, a rögzítés ellenőrzése naponta szükséges, rendellenesség /váladékozás, vérzés, sarjszövet, eldugulás stb./ esetén a kezelőorvost kell értesíteni, - hányás esetén a kezelőorvos értesítése szükséges, - a beadott folyadék vagy tápszer mennyiségét és a beadás idejét írásban az adatlapon rögzíteni kell, - minden tápanyag, gyógyszer beadása után a szondát tiszta vízzel átmosni szükséges.

101

13. 7. Az osztályon használt állandó hólyagkatéter eltávolítási protokoll. Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet

2004/3

Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya

Állandó hólyagkatéter eltávolítási protokoll 1. Javallat: a) Az állandó hólyagkatéter eltávolítása - a beteg állapotától függően - orvosi utasításra történik. Az osztályos szakápoló az osztályvezető ápoló ellenőrzése mellett végzi. Ellenjavallat lehet: súlyos húgyúti fertőzés, szeptikus állapot, kövesség, húgyúti rendellenesség és húgycsőszűkület. b) Minden tevékenységet a „Kondicionáló lapon” kell írásban rögzíteni. 2. Teendők a katéter eltávolítása előtt: a) A napi folyadék bevitel 2000-2500 ml, ennek regisztrálása a Folyadéklapon történik. b) Hólyagkondicionálás: - a hólyagkatétert lezárjuk, majd 2 óra múlva kinyitjuk, és a kiürített mennyiséget a Kondicionáló lapra bejegyezzük, ezután a katétert ismét elzárjuk. - kommunikáló betegnél a hólyag teltségérzetére rákérdezünk, ezt lejegyezzük. c) A beteg állapotától függően 2-3 napos hólyagkondicionálás után az állandó katétert eltávolítjuk. A katéter eltávolításának időpontja reggel 6 óra. 3.

Teendők a katéter eltávolítása után: a) Jól kommunikáló betegnél a spontán vizeletürítés után ultrahangos retenciómérést végzünk, eredményét a Kondicionáló lapra bejegyezzük. A retenció mennyisége 150 ml alatt elfogadható. Minimum 3 negatív (150 ml alatti méréseredmény) ultrahangos retenciómérés szükséges. A mérésből legalább egy másnap történik ahhoz, hogy a beteg katéter nélkül maradjon. 150 ml feletti residuum esetén a katéter visszahelyezése és a hólyagkondicionálás folytatása szükséges. b) Kommunikációs zavar esetén: -

férfiaknál kondom urinál használata javasolt, a beteg vizelet ürítését folyamatosan (legalább 2 óránként) figyelni kell.

-

nőknél pelenkamérés javasolt, a beteg vizelet ürítését folyamatosan (legalább 2 óránként) figyelni kell. A pelenka súlyából következtetünk az ürített vizelet mennyiségére.

102

c) Ha nincs spontán vizeletürítés: 2 óránként hólyag UH vizsgálatot kell végezni. Ha a hólyagban talált vizelet mennyiség meghaladja az 500 ml-t, vissza kell helyezni a katétert. Amennyiben a katéter eltávolítás utáni hatodik órában kevesebb, mint 200 ml vizelet van a hólyagban (bő folyadékbevitel mellett), a kezelő vagy ügyeletes orvost kell értesíteni. d) A Kondicionáló lapon a történtek írásos rögzítése a nővér, a Kondicionáló lap lezárása az osztályvezető ápoló feladata. Az osztályos orvos ezután a kórlapba a katéter eltávolítás vagy a kísérlet tényét regisztrálja.

103

13. 8. A módosított Ashworth Skála (MAS)

0

Nincs izomtónus fokozódás.

1

Enyhe izomtónus fokozódás, amely a megfogás és az elengedésnél jelentkezik vagy minimális ellenállás észlelhető az izületi mozgás során.

1+ Enyhe izomtónus fokozódás, amely a megfogás és az elengedésnél észlelhető és az izületi mozgásterjedelem kevesebb mint felében van jelen. 2

Enyhe izomtónus fokozódás, amely csaknem az egész izületi mozgásterjedelem alatt észlelhető, de még könnyen mozgatható.

3

Jelentős izomtónus fokozódás, a passzív mozgatás nehezített.

4

Merev izület.

(Bohanon RW, Smith MB: Interrater reliable and reproducible method of measuring spasticity. Phys Ther 1986;67:206-207.)

104

13. 9. A Glasgow Outcome Scale 1- Halál 2 - Vegetatív állapot: (nincs észlelés, utasításokat nem hajt végre, nincs verbális válasz, nincs tudatos észlelés, lehet alvás – ébrenlét ciklus, lehet: spontán szemmozgás, szemmel követés, ételnyelés) 3 - Súlyos fogyatékosság: (eszméleténél – tudat - van, de függő helyzetű, kommunikáció lehetséges, emocionális reakció van, a mindennapi tevékenységben teljes vagy majdnem teljes függőség)

4 - Mérsékelt fogyatékosság Részleges függetlenség a mindennapi tevékenységekben, lehet segítség csak egy tevékenységben, pl. öltözés, több poszt-traumás panasz vagy tünet lehet; korábbi életvitel és munkavégzés nem lehetséges. 5 - Jó helyreállás Korábbi foglalkozásához és szociális aktivitásához visszatérhet, de kis fizikális vagy mentális deficit vagy panasz lehet.

Jennett and Bond (1975), Jennett et al. (1981)

105

13.10. Esetismertetés 1. (6. fejezethez) 34 éves nőbeteget akut psychoticus tünetekkel vették fel pszichiátriai osztályra. A 10. napon keringés- légzésleállást észleltek, reanimációt végeztek. Vizsgálata során kétoldali masszív pulmonális embolizációt találtak. Anoxiás agykárosodás miatt kérték rehabilitációs felvételét 5 hónappal a reanimáció után. A felvételekor bal oldali túlsúlyú spasticus tetraparesis klinikai képét találtuk súlyos kontraktúrákkal (csípő, térd, equinus, könyök, csukló, ujjak), decubitusokkal (5. kép). Kontaktusba vonható, részlegesen orientált volt, a kérdésekre egy-két szavas válaszokat adott, teljes ellátásra szorult. Az ápolhatóság elérése céljából műtétet végeztünk (subcutan térd flexor tenotomia, achillotomia, tenot. m. flex. hall. long.), a korrigált helyzetben gipszrögzítést alkalmaztunk (6. kép). Mobilizációját megkezdhettük, kiültettük, állítottuk (7. kép). Három hónappal felvétele után már az elektromos kerekesszékes közlekedést is ki tudtuk próbálni (8. kép). A fennálló erős spasticitás szövődményeként az adductor izomzatban jelentős kontraktúra alakult ki, amely higiénés és ápolási nehézséget is okozott. A fájdalmas jobb csípő rtg felvételén combfejnekrózist és HO kialakulását is megfigyelhettük (63 .kép).

. 63. kép: Az erős spasticitás következtében a jobb csípőben addukciós kontraktúra, HO alakult ki, a rtg felvételen a következményes combfej károsodás látható.

106

A spasticitás csökkentése érdekében - 9 hónappal a károsodás kialakulása után - Baclofen tesztet végeztünk, majd a jó hatást észlelve a gyógyszeradagoló pumpa beültetésére is sor került, amely jelentős állapot- és életminőség javulást okozott. Az addukciós csípő kontraktúra- és a fájdalmas (combfej necrosis és HO) jobb csípő probléma megoldására azonban változatlanul szükség volt. Műtétet végeztünk, a csípő adduktorok tenotomiáját és a pusztuló combfej eltávolítását (Girdlestone). Az eltávolított combfejen jól látható mekkora erők működnek a csípőben, a vápaszélhez szorított combfejen 1 cm-es barázda jött létre (64. kép). A műtét után a korábbi jelentős csípőfájdalom oldódott, és a higiénés, valamint az ápolási problémák is megszűntek.

64. kép: Az eltávolított combfejen jól látható a vápaszél által kivájt barázda.

107

13.11. Esetismertetés 2. (6.1.1.1. fejezethez) 16 éves fiatal férfi személygépkocsi utasaként sérült, eszméletlen állapotban (Glasgow Kóma Skála: 1-1-2) szállították kórházba. Tüdőzúzódást, bal humerus és könyök luxációs törését, agykontúziót, lépruptúrát szenvedett. Lépeltávolítást végeztek, a töréseit ellátták, az akut koponya CT kontúziós vérzéseket, III. agykamrában vért és agyödémát mutatott. Intenzív osztályon ápolták, tracheotómiát végeztek. A táplálás biztosítása céljából percutan endoscopos gastrostoma képzésére került sor. Két hónappal a baleset után vettük át a beteget a rehabilitációs osztályra. Felvételkori GCS: 41-4, tetraparetikus, erős spasticitás, a lábak rögzült equinovarus tartásban. 2 hónapig kezeltük (pozicionálás, gyógytorna, ingerterápia) osztályunkon. Állapota javult: mind a négy végtagján aktívan mozgást indít, egyszerű utasításokat végrehajt, kevés pépes táplálékot fogyaszt szájon át, de egyebekben teljes ellátásra szorult. Az állíthatóság érdekében az Achilles-ín műtéti meghosszabbítását, a musculus flexor hallucis longus ín átmetszését végeztük mindkét oldalon, térdhajlatig érő gipszet kapott 4 hétre. Adaptáció céljából otthonába bocsátottuk. Több mint 6 hónap múlva került vissza osztályunkra, közben a humerus törését rögzítő fémet gennyedés miatt el kellett távolítani. Általános állapota tovább javult, néhány szót már mondott, szájon át kielégítően táplálkozott, ezért a gastrostomát megszüntettük. Az equinovarus deformitás azonban újra kialakult, gipszlevétel után pozicionálást nem végeztek, otthonában az ortézisét nem viselte (25. kép). Az állíthatóság és a járás elkezdése céljából ekkor talectomia műtétet végeztünk (26. kép). 8 hét gipszrögzítés (27. kép) után gipszlevétel, majd ortézisellátás történt. Az állás (28. kép) után gurulós hónaljmankóval a lépegetést is elkezdtük (29. kép). Lába stabil, fájdalmatlan és járásra alkalmas. Két évvel a műtét után kerekesszékbe kis segítséggel átül, a kerekesszéket önállóan hajtja, járásgyakorlatokat végez. Ortopéd cipőt visel, lábára nincs panasza.

108

13.12. Esetismertetés 3. (6.1.1.2. fejezethez) Egy 17 éves gyalogos fiatalembert személygépkocsi ütött el, epidurális vérzés és combcsonttörés diagnózissal került az intenzív osztályra. A combcsonttörést primeren velőűrszegezéssel látták el. Másnapra súlyos agyödéma alakult ki, amely miatt kétoldali decompressiv craniectomiára volt szükség. 3 hónapos intenzív ellátás után - vegetatív állapotban - ápolás céljából hazaadták. Ismétlődő konvulziók és uroszepszis miatt átmeneti kórházi kezelésekre szorult. 16 hónappal a baleset után otthonában a család kontaktus kialakulását észlelte a beteggel. Ambuláns vizsgálatot követően vettük fel a beteget az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztályára. Felvételkor súlyos végtagi kontraktúrák mellett decubitust, alultápláltságot és minimális kontaktust észleltünk. A beteg teljes ellátásra szorult. Az állíthatóság érdekében az alsó végtagokon műtétet végeztünk (achillotomia, tenotomia m. flex. hall. long. l. u., tenotomia mm.flex. gen. l. s. képek), majd mobilizáltuk (65. - 67. kép)

65. kép: A baleset után 16 hónappal az alsó végtagi kontraktúrák az állítást lehetetlenné teszik.

109

66. kép: Az alsó végtagi műtétek utáni állapot (achillotomia, tenotomia m. flexor hallucis longus l. u., tenotomia mm.flex. gen. l. s.).

67. kép: Állítható állapot a gipszrögzítésben.

110

Két hónapos kezelés után a beteget otthonába bocsátottuk. Addigra elektromos kerekesszék irányítására képessé vált, de az önellátáshoz még sok segítséget igényelt (31. kép). A következő felvétele során - a jobb kéz funkciójának javítása céljából - műtétet végeztünk (arthrodesis radiocarpalis l. d. 68.- 72. kép).

68. kép: A csuklóizület feltárása.

69. kép: A porctalanítás után a korrigált helyzet.

111

70. kép: Az elért állapot rögzítése, lemez felhelyezése.

71. kép: A post operativ rtg-kép.

112

72. kép: Az elért jó fogófunkció.

A beteg szájon át jól táplálkozott, ezért a gastrostoma eltávolítására is sor kerülhetett. Kerekesszékbe átülni képessé vált, önállóan étkezett, és a stabil csuklóval járókeret fogására alkalmassá vált a jobb keze. Így a lakáson belül kerettel járóképessé vált (32. kép). A beteget 3 alkalommal, közel 6 hónapon át kezeltük a rehabilitációs osztályunkon. A műtéttel elért funkcionális helyzetben stabil csukló a kézfunkció javítása révén a járóképesség elérését segítette elő.

113

13. 13. Esetismertetés 4. (6.1.1.3. fejezethez) 32 éves nő öngyilkossági szándékkal 5. emeletről kiugrott. Contusio cerebri, ptx diagnosisokkal vették fel intenzív osztályra. Felvételi GCS: 6. Három hét intenzív osztályos kezelés után idegsebészeti osztályra helyezték, majd onnan a balesettől számított 33. napon került át a rehabilitációra. Felvételkor: teljes ellátásra szorult, helyzetét ágyban csak segítséggel volt képes változtatni, klinikailag jobb oldali spastikus hemiparesist, afáziát észleltünk. A jobb csípő fájdalmas mozgáskorlátozottsága jelentősen gátolta a rehabilitációs tevékenységeket. A jobb csípő körül HO alakult ki, törekvésünk a fájdalomcsillapítás mellett az optimális, az izületi alaphelyzethez közeli maradványállapot elérése is volt. 84 napos kezelés után járókerettel távozott otthonába, de önellátásához még segítséget igényelt. Az év során még két alkalommal kezeltük összesen 30 napig osztályunkon, melynek eredményeként teljes mértékben önellátóvá vált, de járását és tevékenységeit a jobb csípő körül kialakult HO és a következményes funkcióbeszűkülés jelentősen gátolta (41. kép). 15 hónappal a baleset után, CT vizsgálat alapján, mediális feltárásból - funkciójavítás céljából - a HO műtéti eltávolítását elvégeztük (42. kép). A sikeres utókezelést követően csaknem teljes csípőfunkciót értünk el, mellyel a beteg teljes mértékben elégedett volt. Az egy éves kontroll vizsgálaton a rtg-képen érdemi recidivát nem találtunk, a jó csípő funkcióval járása harmonikus volt, részmunkaidőben dolgozott (43-44 kép).

114

13.14. Esetismertetés 5. (6.1.3. fejezethez)

Egy húsz éves férfi személygépkocsi vezetőjeként sérült, eszméletlen (GCS: 4) állapotban szállították az intenzív osztályra. Koponya CT-n baloldalon a thalamusban 5 mm-es, a convexitáson több apró contusios vérzésnek megfelelő hyperdensitas, agyödéma volt látható. Másnap neurológiai statusában romlást észleltek, ismételt koponya CT történt, ami új eltérést nem mutatott, a kamradrain behelyezését elvégezték. Gépi lélegeztetésre volt szükség 18 napig, a 14. napon tracheostomiát végeztek, a 23. napon PEG-át készítettek. A rehabilitációs osztályos átvételére - konzílium után - a 47. napon került sor. A felvételi statusából: GCS: 41-3, bal oldali túlsúlyú spastikus tetraparesis, testsúly: 46 kg (baleset előtt 62 kg volt), testmagasság: 182 cm, BMI: 13,8 kg/m² súlyos malnutríció, tracheostoma, PEG, állandó hólyagkatéter, sacralisan és a sarkakon decubitus, mindkét lábon equinus kontraktúra, teljes ellátásra szorul, Barthel Index: 0, FIM: 18 (51. kép). A rehabilitációs osztályos tevékenységeket az első időszakban a szövődmények megoldása, az általános állapot javítása jellemezte. A kezelt szövődmények: decubitus, kontraktúra, húgyúti és tüdő infekciók. Egyéni foglalkozásokat, gyógytornát, fizioterápiát, ergoterápiát, neuropszichológiai vizsgálatokat és tréninget alkalmaztunk, a mobilizációhoz az Achilles ín műtéti meghoszabbítására volt szükség. A kóma ideje: 60 nap volt, az osztályos kezelés 204 napig tartott. Kibocsátáskor járóképes, közel önellátó, Barthel Indexe 65, testsúlya 57 kg (BMI: 17,2 kg/m²) volt (52. kép).

115

14. számú melléklet: Az értekezés tézisei.

1.

Ez az első hazai klinikai adatokkal alátámasztott vizsgálat, amely a súlyos agysérültek rehabilitációja során kezelt legfontosabb másodlagos károsodásokat meghatározta, és a kidolgozott kezelési eljárásokat módszeresen értékelte.

2.

Bizonyítottam, hogy a súlyos agysérültek rehabilitációjának eredményességét a primer károsodások mellett a szekunder károsodások határozzák meg.

3.

Meghatározásra kerültek a súlyos agysérültek rehabilitációja során kezelt leggyakoribb másodlagos károsodások és azok előfordulási gyakorisága: kontraktúrák 47%, decubitusok 35%, heterotop ossificatio 17%, malnutritio 20%, légúti- (14%) és húgyúti (11%) infekciók.

4.

Az immobilizációs szindróma fogalmának, komplex tüneteinek meghatározása, valamint a prevenció módjainak leírása korábban a magyar szakirodalomban még nem szerepelt.

5.

A felnőtt súlyos agysérült betegek esetében funkciójavítás (járásjavítás vagy a járóképesség elérése) céljából végeztük, és a hazai irodalomban először közöltük a lábdeformitások korrekciójára a következő műtéti eljárásokat: m. tibialis anterior ín részleges transpositioja és talectomia.

6.

A felnőtt súlyos agysérült betegek esetében a felső végtagon alkalmaztuk és publikáltuk a csukló műtéti elmerevítését a kézfunkció javítása vagy az ápolhatóság biztosítása céljából.

7.

A jelentős rehabilitációs problémát okozó heterotop ossificatio műtéti kezelésének módszereit dolgoztuk ki, és a tapasztalatainkról a hazai irodalomban elsőként számoltunk be.

8.

A tracheakanül eltávolítását az általunk kidolgozott protokoll szerint végeztük, és a szövődményes esetekben a trachea szűkület áthidalására műanyag T stent beültetését a rehabilitációs osztályon végeztük az országban egyedülállóan.

9.

Kimutattam, hogy a súlyosan alultáplált agysérült betegek kórházi osztályos rehabilitációja hosszabb ideig tart, az észlelt és kezelt szövődmények száma nagyobb, és a funkcionális állapotukban a javulás lassabb, mint a normál tápláltságú páciensek esetében.

10. A retenció mérésére mobil UH-os hólyagtérfogat-mérő készüléket vezettünk be Magyarországon először –, mellyel a katéterezések számát évente 150-nel sikerült csökkenteni az osztályunkon.

116

11. Bizonyítottam, hogy a súlyos agysérült betegek decubitusának kezelését a rehabilitáció folyamatába kell illeszteni. Az agysérülésből való helyreállás folyamatát elősegítő mobilizálás előbbre való, mint a decubitus végleges megoldását szolgáló plastica, amely 3-4 hetes immobilizációval is járhat. 12. A súlyos agysérült betegeknél a spasticitás az egyik oka a kontraktúrák kialakulásának. A több végtagot érintő erős spasticitás esetében az intrathecalis baclofen kezelés (gyógyszeradagoló pumpa implantációja) a megfelelő megoldás a spasticitás csökkentése érdekében. Cerebralis eredetű spasticitás esetében baclofen pumpa beültetését az országban először indikáltuk, és a betegeket azóta is gondozzuk. 13. Traumás agysérülést szenvedett felnőtt hemipareticus betegek felső végtagján a spasticitás lokális kezelésére botulinum A toxint először alkalmaztam és publikáltam idehaza. 14. A minőségi indikátorok közül a nem tervezett áthelyezések vizsgálatát először végeztem és publikáltam Magyarországon.

117

15. Köszönetnyilvánítás

Dr. Szendrői Miklós professzor úrnak köszönöm, hogy programvezetőként befogadta, és támogatta a disszertáció elkészítését. Köszönet illeti Prof. Dr. Vízkelety Tibor, Prof. Dr. Mészáros Tamás, Prof. Dr. Géher Pál, Prof. Dr. Alföldy Ferenc, Dr. Iványi Zsolt Ph.D, Dr. Pentelényi Tamás Ph.D, Dr. Szerb Imre Ph.D urakat, hogy a Bizottsági tagságot és az opponensi teendőket elvállalták. Dr. Fehér Miklós főorvos úr az agysérült rehabilitáció alapjaival ismertetett meg, Dr. Lantos Ágnes és Dr. Vass Mátyás főorvosok, a mindennapos osztályos munkában voltak társaim, tanítóim, köszönettel tartozom nekik. A rehabilitáció team munka, köszönöm az V. Pavilon minden munkatársának együttműködését. A legtöbb műtétemet Dr. Kállay Miklós főorvos úrral végeztem, Dr. Kovács Magdolna, Dr. Till Attila, Bölcsházy Zoltán, Vekerdy Zsuzsanna, Bábel B. Tamás is munkatársaim és szerzőtársaim voltak. Az irodalomkutatásban Almásy Éva könyvtáros nélkülözhetetlen segítséget nyújtott. Dr. Kullmann Lajos professzor úr bátorított a közlemények

megírására-,

a

tudományos

tevékenység-

és

az

oktatás

végzésére,

témavezetőként pedig segítette a disszertáció elkészültét, ezúton is köszönöm mindezeket.

Budapest, 2007. március 25.

118