Semmelweis Egyetem Patológiai tudományok Doktori Iskola
A MÁJSÉRÜLÉS PROGNOSZTIZÁLÓ TÉNYEZ ÉRTÉKES LEHET
I HASI TRAUMA ESETÉN:
SÉG-E AZ ÁTÜLTETÉS?
Ph.D. értekezés tézisei Matthias Heuer, M.D.
Témavezet :
Dr. Kóbori László, M.D., Ph.D.
Bírálók:
Dr. Nardai Gábor Dr. Szijjártó Attila
Vizsgabizottság:
President Prof. Dr. Reusz György, M.D., Ph.D., Dsc Dr. Tóth Miklós, M.D., Ph.D. Dr. Hitre Erika, M.D., Ph.D.
Essen, Germany 2011
BEVEZETÉS Szervhiány az Eurotransplant országaiban/Németországban Jelenleg a szervátültetés min sül az els dlegesen javasolt kezelési módnak nagyszámú krónikus és akut szervelégtelenségben szenved
betegnél. Ugyanakkor a megfelel
donortól származó szervek hiánya nemcsak Németországban vet fel jelent s problémát a transzplantációs orvostudományban. 2009-ben az aktuálisan rendelkezésre álló 3897 postmortem szervdonációval szemben megközelít leg 12 000 beteg várt megfelel donorszervre. Ugyanakkor a transzplantációs várólistára kerül
betegek száma
körülbelül 45%-kal n tt az elmúlt 17 évben, és várhatóan ez a növekedés folytatódni fog. Ennek eredményeképpen a megfelel
donorszerv hiányában Németországban
évente több mint 1000, a transzplantációs várólistán szerepl beteg hal meg. A Német Szervátültetési Alapítvány (DSO) szerint háromszor annyi beteg vár veseátültetésre, mint ahány szervet el lehet teremteni. Ennek eredményeként átlagosan 3 várólistán szerepl
beteg hal meg minden nap amiatt, hogy nincs id ben rendelkezésre álló
donorszerv.
A májátültetés, mint trauma utáni értékes lehet ség A máj izolált traumája ritkán fordul el súlyosan sérült betegek tompa sérüléseinél, mégis valószín leg a májsérüléseknek tulajdonítható a poszttraumás halálesetek egyre nagyobb száma a szerv komplex m ködése miatt. A tompa májtrauma által okozott immunológiai változások éppen olyan nehezen osztályozhatók, mint a specifikus mortalitás. Ahogy a májsérülés súlyossága n , más szervrendszerek is érintetté kezdenek válni, így az összes halálozás valamennyi sérült szervre kumulatívan vezethet
vissza. Ugyanakkor vannak határozott jelek, amelyek arra engednek
következtetni, hogy a máj érintettsége aránytalanul nagy mértékben növeli az összes halálozást. A szakirodalomban dokumentált, májtraumát követ halálozási arány széles sávot fed le, és 7–36% között változik. Ezen belül különbséget kell tenni a f leg a vérveszteségnek betudható korai és a kés i halálozás között. A kés i mortalitás gyakran az elégtelen immunválasszal összefüggésbe hozható intenzív ellátás másodlagos szöv dményeinek tudható be, amelyek szepszist/SIRS-t és több szervre kiterjed elégtelenséget okozhatnak. A májsérülés tényleges specifikus jelent ségét az ilyen szöv dmények kialakulásában az ilyen eseteknél ma még nem látjuk világosan.
2
A májnak dönt szerepe van a súlyosan sérült betegek poszttraumás felépülésében. Itt termel dnek azok a fehérjék, amelyek többek közt a véralvadás és a non-specifikus védekezés összetev i lesznek. Meghatározó szerepe van a gyulladásos folyamatokban, és az energiametabolizmus központja is. Emellett a Kupffer-sejtek képviselik a legnagyobb makrofág csoportot az emberben. Az a tapasztalat, hogy a májkárosodás önmagában is negatív hatással van a korai és kés i halálozásra, kiinduló megközelítés lehet a szervspecifikus poszttraumás kezeléshez.
E kontextusban egyértelm en le kell szögeznünk, hogy az elmúlt két évtized világos paradigmaváltást jelentett a májsérülések sebészeti kezelésének tekintetében. A számítógépes tomográfia bevezetésével, valamit azzal, hogy elérhet vé váltak a véralvadási faktorok, a májsérülések kezelésének ajánlott módszerévé a konzervatív kezelés vált a hemodinamikailag stabil tompa májtraumás betegek esetében. Különböz vizsgálatok kimutatták, hogy a tompa májsérüléses betegek 71–89%-ánál a konzervatív kezelés eredményes lehet. Ennek eredményeként a túlélési arány 85–94%-os. Szintén egyetértés mutatkozik abban, hogy az intenzív folyadék-, vér- és koagulációs pótlás minden lehet sége ellenére a hemodinamikailag instabil betegeket operálni kell.
Ebben az esetben a májsérülés kezelésének célja a vérzés leállítása, a megfelel májfunkció fenntartása és a másodlagos szöv dmények megel zése. Ha a vérzés valamennyi jelenlegi terápiás lehet ség kiaknázásával sem csillapítható kielégít en, az egyes esetekre vonatkoztatva kritikusan értékelni kell a májátültetés (LT) indikációját. Az ilyen esetek a napi klinikai gyakorlatban rendkívül ritkák.
Ugyanakkor csak kivételes esetekben, de végeznek LT m téteket akut kezelhetetlen májsérülések miatt. Az általában meglév
másodlagos sérülések, a korai szeptikus
szöv dmények és a leromlott általános állapot miatt e m tétek indikációját kritikusan ítélik meg, és ellentmondásosan vitatják. A rossz eredmények miatt e betegeknél a májátültetést (LT) gyakran, bár nem megfelel
mennyiség
adattal alátámasztva,
„szervpazarlásnak” nevezik.
3
A májsérülés szubakut és krónikus következményeit l szenved betegeket az akut és kiindulási helyzetük miatt rendkívül speciális, m tétileg nem kezelhet
májsérült
betegekt l eltér en kell megítélni. Ugyanakkor rájuk is vonatkozik az a megállapítás, hogy mérlegelni kell a transzplantáció indikációját például „a máj sokkos állapota” esetén többszörös trauma (politrauma) kontextusában, vagy egy hosszabb intenzív kezelést követ indukált májelégtelenségnél.
KUTATÁSI CÉLKIT
ZÉSEK
I. CÉLKIT ZÉS A májsérülés jelent ségének és prognosztizáló tényez inek vizsgálata súlyos sérülteknél A
Német
Baleseti
Sebészeti
Társaság
(DGU)
[Deutsche
Gesellschaft
für
Unfallchirurgie] 1993 és 2005 közötti id szakra vonatkozó traumás nyilvántartási adatainak (n=24 711) elemzése alapján a jelen tanulmány azt vizsgálta, hogy politraumás betegeknél a májsérülés aránytalanul nagy mértékben növelte-e a szepszis és a több szervre kiterjed elégtelenség gyakoriságát, illetve, hogy a politraumás beteg túlélési esélyei határozottan csökkennek-e a máj érintettsége esetén.
A májátültetés indikációjának vizsgálata kezelhetetlen májtrauma esetén Vizsgálatunk célja az volt, hogy kritikusan megkérd jelezzük a májátültetés (LT) indikációját tompa és kezelhetetlen májtrauma esetén, ezért beszámolunk saját tapasztalatainkról 4 beteg esetében, akik intézményünkben baleset okozta kezelhetetlen májtrauma miatt májátültetésen (LT) estek át, illetve eredményeinket az aktuális szakirodalmi adatokkal összevetve értékeljük.
II. CÉLKIT ZÉS Kísérlet a következ
kérdés megválaszolására: politraumatizált májsérült
betegeknél értékes lehet ség vagy csak „szervpazarlás” az átültetés?
Új megközelítések a szervdonáció javítása érdekében
4
ANYAG ÉS MÓDSZEREK El ször is azt kell megjegyeznünk, hogy jelen munka az általa feltett kérdésre a választ különféle adatbázisok és nyilvántartások elemzésével kereste, amelyeket az alábbiakban részletesen felsorolunk.
A májsérülés prognosztizáló tényez i politraumás betegeknél A DGU 1993 és 2005 közötti id szakra vonatkozó traumás nyilvántartási adatainak (n=24 711) elemzése alapján jelen tanulmány azt vizsgálta, hogy politraumás betegeknél a májsérülés aránytalanul nagy mértékben növelte-e a szepszis és a több szervre kiterjed elégtelenség gyakoriságát, illetve, hogy a politraumás beteg túlélési esélyei határozottan csökkennek-e a máj érintettsége esetén.
A nyilvántartás a súlyosan sérült betegek standardizált és anonimizált dokumentációja, meghatározott fázisokra bontva a baleset id pontjától a korházból való elengedésig. Ebben az elemzésben a következ kiválasztási feltételeket alkalmaztuk:
1.
Sérüléssúlyossági érték (ISS) 16
2.
a baleset helyszínér l közvetlenül traumatológiai központba szállítva
3.
nincs izolált fejsérülés
A sérüléssúlyossági értéket (ISS) és az egyes sérülések súlyosságát a rövidített baleseti beosztás (AIS) 1998-as felülvizsgálata alapján állapítottuk meg. A szepszis meglétét a Bone és társai által meghatározott kritériumok alapján állapítottuk meg. A szervelégtelenség meghatározásában a SOFA- (Sequential Organ Failure Assessment) értékelést követtük. Az egyedi szervelégtelenséget legalább 3 SOFA-pontban határoztuk meg, több szerv elégtelenségének (MOF) pedig legalább két szerv egyidej elégtelenségét tekintettük.
A dokumentált májsérüléses betegeket (AIS has <3 és AIS máj 2–5) osztottuk a “májtraumás” csoportba. A hasi sérült betegeket (AIS has 3–5 és AIS máj <3) osztottuk a „májat nem érint hasi traumás” csoportba. A többi beteget, akiknél az AIS has vagy máj értéke <3, a harmadik, „a hasat nem érint traumás” csoportba (a kontrollcsoportba)
5
soroltuk. Az ISS 16 értékkel való korlátozás garantálta a minimális AIS 3-as sérülési súlyosságot az egyes vizsgálati csoportokban.
Statisztika (I) 1993-tól 2001-ig az adatokat papíron gy jtötték és rögzítették. 2002-t l az adatgy jtés internetalapú adatbeviteli szoftverrel történik, amely beépített hihet ségi ellen rzéseket is tartalmaz. Az anonim adatokat az SPSS statisztikai programmal (verziószám: 14, Chicago, USA) elemeztük. Az el fordulásokat esetszám szerint és százalékosan is bemutatjuk, a folyamatos vonallal jelzett értékek az átlagot és a szórást ábrázolják. Az elemzésben f leg leíró statisztikára szorítkoztunk. A statisztikai teszteket kerültük, egyrészt a többszörös összehasonlítás (több csoport és kimeneti paraméter), másrészt a nagy mintaszám miatt, ami irreleváns szignifikanciát eredményezhet. Csak kiválasztott helyzetekben hasonlítottuk statisztikailag a májtraumás csoport adatait a többi csoportéhoz ( ²-teszt az el fordulási arány és U-teszt a folyamatos értékek meghatározásához).
Transzplantáció a máj tompa traumája után Vizsgálatunk célja az volt, hogy kritikusan megkérd jelezzük a májátültetés (LT) indikációját tompa és kezelhetetlen májtrauma esetén, ezért beszámolunk saját tapasztalatainkról 4 beteg esetében, akik intézményünkben baleset okozta kezelhetetlen májtrauma miatt májátültetésen estek át, illetve eredményeinket az aktuális szakirodalmi adatokkal összevetve értékeljük.
1987 szeptembere és 2008 decembere között intézményünk 1529 LT beavatkozást hajtott végre (6 traumás és 1523 egyéb esetben 4, illetve 1475 betegen). A transzplantációs sebészet mellett a klinika második f
területként hepatobiliáris
téteket végez. Ebben az elemzésben a következ
kiválasztási feltételeket
alkalmaztuk:
1.
beteg kora
18 év;
2.
tompa májsérülés okozta trauma;
3.
átültetés nélkül kontrollálhatatlan klinikai szituáció.
6
A transzplantációkat a helyi etikai irányelveknek megfelel en és az 1975-ös Helsinki Nyilatkozat útmutatásait követve végeztük. A májátültetés kontrollálhatatlan májsérülés esetén javallott terápia volt. Ellenjavalltnak tekintettük olyan esetekben, ha visszafordíthatatlan az agykárosodás (azaz enyhe oedema cerebri nem tekintend kontraindikációnak), feltétel volt továbbá, hogy ne legyen kontrollálatlan májon kívüli fert zés (azaz nincs SIRS), illetve több szerv elégtelensége (MOF) (kevesebb, mint 3 szerv a májat is beleértve).
A legmegfelel bb méret szerv id ben történ biztosítása érdekében a következ m téti eljárásokat minden transzplantációs betegnél figyelembe vettük, ha lehetett: elhunyt donoros májtranszplantáció (DDLT) (teljes méret
és osztott-bal laterális, bal, jobb,
vített jobb) és él donoros májtranszplantáció (LDLT) (bal laterális, bal, jobb).
A betegek konzervatív terápiája a következ ket foglalta magába: a) kauzális terápia, b) a hemodinámiás, légzés-, vese-, neurológiai, infekció-, máj- és anyagcsere-paraméterek intenzív monitorozása, c) minimális mozgatás és amennyiben lehetséges, semmiféle szedálás, d) korlátozott folyadékbevitel, ami azonban elegend a cerebrális perfúzió biztosításához, e) hiperkalóriás proteinmentes táplálás, f) az intesztinális sterilitás biztosítása neomicinnel és laktulózzal, g) véralvadási rendellenesség esetén friss fagyasztott plazma adása. Minden beteg részesült induktív immunszupresszív kezelésben prednizolonnal. A fenntartó immunszupresszív kezelés kett s kalcineurin inhibitor- és prednizolonadagolást jelentett a transzplantáció után.
Monitoroztuk minden beteg állapotának perioperatív alakulását, és feljegyeztük a rövid és hosszú távú fejleményeket. A vizsgálat követési periódusának befejezése 2009 júliusára esik.
Statisztika (II) A folyamatos változókat átlagértékben (±SD) vagy mediánban (tartomány) fejeztük ki.
7
EREDMÉNYEK A májsérülés prognosztizáló tényez i politraumás betegeknél Az átlagéletkor 39,6±19,5 év volt, és a betegek 72,8%-a férfi volt. Az átlagos ISS-érték 31,9±12,1 pont volt. A májsérüléses betegek az adatok szerint fiatalabbak voltak (máj: 34,9±15,6; has: 37,7±18,2), és több volt közöttük a n (66,0%, ill. 73,5%). A tompa sérülések száma csak árnyalatnyival volt kevesebb a májsérült csoportban (91,8%), mint a májsérülés nélküli hasi sérült csoportban (93,5%). A megnevezett kritériumok alapján megállapítható primer májsérülés gyakorisága meglehet sen alacsony, 3,1% volt a teljes vizsgálati beteganyagban (has: 5,5%).
Halálozás A májtraumás csoportban a halálozási arány jelent sen magasabb (34,9%) volt a hasi traumás csoporthoz (12,0%) és a primér máj- és hasi sérülést nem szenvedett betegek csoportjához (a kontrollcsoport 12,0%) viszonyítva.
A hasi sérült és kontrollcsoport közötti eltérések további elemzése kimutatta, hogy a kontrollcsoport magasabb halálozási arányát a kísér
fejsérülésekre visszavezethet
nagyszámú halálozás okozta. Így az alcsoportelemzés azt mutatta ki, hogy a kontrollcsoporthoz tartozó 9574 traumás beteg közül 2160-an szenvedtek fejsérülést (AIS >3). Ebben az alcsoportban a halálozás aránya még a 32,8%-ot is elérte. A korai mortalitás vizsgálata azt mutatta, hogy a májtrauma csoporthoz tartozó betegek 27,3%-a halt meg az els
24 órában, míg ez az arány a nem májsérült hasi traumásoknál
mindössze 6,6%.
Vértranszfúzió A májat nem érint
hasi sérült betegekkel összehasonlítva a súlyos májsérülést
szenvedett betegeknél nagyobb arányban volt szükség transzfúzióra (67,0%, ill. 48,0%). A májtraumás csoport vérvesztesége korrelál a vérnyomás alakulásával mind a preklinikai, mind a baleseti sebészeti (ER) fázisokban. A preklinikai kezdeti vérnyomás 90 mmHg volt a májtraumás csoport 36,4 és a hasi traumás csoport 30,0%-ánál. Az arány mindkét csoportban egyértelm en magasabb, mint a kontrollcsoportnál (22,0%). A májsérült csoport vérnyomását semmilyen határozott módon nem lehetett emelni a
8
klinikai ellátás kezdeti szakaszában (ER) a hasi sérült csoportéval ellentétben (RR <90 mmHg, máj: 32,2%, ahol delta RR 4,2 mmHG; has: 18,2%, ahol delta RR: 11,2 mmHG). A baleseti sebészeten (ER) a 8g/dl értéknél alacsonyabb kezdeti hemoglobin sokkal gyakoribb volt a májsérülteknél (38,1%) mint a hasi sérülteknél (16,9%) és a kontrollcsoportnál (13,9%). Ezzel analóg módon a betegeknek az intenzív ellátási osztályra való felvétel el tt adott koncentrált eritrocita (EC) mennyisége sokkal magasabb volt a májsérüléses betegeknél (8,6 egység), mint a hasi sérült csoportban (4,5 egység) vagy a kontrollcsoportban (2,1 egység).
Azokat a betegeket, akik megfeleltek a nagyfokú transzfúzió feltételeinek (az adott EC száma >10), kisz rtük a máj- és a hasi csoportból is.
Tekintve, hogy az átlagos EC-szám és az átlagos ISS a máj- és alhasi sérültek csoportjában majdnem azonos volt (máj: 20,9 EC, ISS 39,2; alhas 19,9 EC, ISS 38,5), az egyenl tlen EC-mennyiség lehetséges mért változó értéke kiegyenlít dött. Így a májsérült csoportnak a hasi sérült csoport halálozási arányához (36,5%) viszonyítva magas összhalálozása (55,8%) nem magyarázható az EC-számmal. Ugyanez vonatkozik a túlél k nagyobb MOF- (96,0%, ill. 60,0%) és szepszisarányára (72,0%, ill. 36,0%).
Szepszis, szervi elégtelenség A többi csoporthoz viszonyítva a májcsoport nagyobb korai mortalitása nem vezetett ezzel párhuzamosan a kés i mortalitás csökkenéséhez. A májsérüléses betegek – a fejsérültekkel szemben – 7,8%-os átlagos kés i mortalitást mutattak. A májsérülést nem szenvedett betegekkel összehasonlítva nagyobb kés i mortalitás oka valószín leg a szepszis magasabb aránya (19,9%) volt azoknál a sérülteknél, akik az els
24 órát
túlélték.
A szepszis el fordulásának nagyobb aránya tükröz dik a szervi elégtelenség (OF 48,6%) és több szerv elégtelensége (MOF 33,3%) gyakoriságában is. A májat nem érint hasi sérült betegekkel összehasonlítva, a súlyos májsérülést szenvedett betegeknél mindhárom jellemz
er teljesebben jelenik meg (szepszis 11,0%, OF 33,2%, MOF
9
16,6%). A kontrollcsoport betegeinél szintén jelent sen kisebb gyakorisággal fordult el a szepszis és több szerv elégtelensége.
A laparotómia gyakorisága 71,6%-ról (2001 el tt) 60,4%-ra csökkent (2001-t l). Figyelemre méltó módon a halálozás ugyanebben az id szakban 35,5-r l 33,1%-ra csökkent. Az ISS-értékek szinte azonosak – 39,7, ill. 38,8.
Súlyossági igazítások Az RISC pontszám alapján végzett súlyossági igazítás azt mutatja, hogy a májtraumás betegek szignifikánsan gyakrabban halnak meg a vártnál. A megfigyelt 33,0%-os halálozási arány (95,0%-os bizonyossági intervallum 27,6–38,4) jól elválik a prognosztizált 23,4%-os halálozási aránytól. A másik két sérüléscsoportban a prognosztizált halálozás alig tért el a tapasztalati halálozástól. Ezek az eredmények arra engednek következtetni, hogy az újraélesztési és/vagy m téti levezetés az optimálisnál alacsonyabb szint
volt. Ugyanakkor ez nem igaz. A májtrauma prognosztizáló
jelent ségét meglehet sen alábecsülik. Az ilyen sérültek szignifikánsan rosszabb halálozási
arányt
mutatnak,
mint
a
májsérülést
nem
szenvedett
betegek.
Következésképp a súlyos májsérülést kritikusabbnak kell ítélni a többi hasi sérülésnél a halálozás szempontjából, amivel az RISC prognózis nagyon jól mutatja a tényleges mortalitást.
Transzplantáció a máj tompa traumája után Hat LT-t végeztünk 4 akut májsérüléses betegen (2 betegnél retranszplantációra is sor került). A betegek demográfiai és klinikai adatait külön mutatjuk be. Közöttük 3 férfi és 1 n volt, koruk 36 és 50 év között változott (az átlagérték és a medián 42, illetve 41 év volt). Valamennyi betegnél kontrollálhatatlan, gépjárm -baleset okozta májsérülés állt fenn. A medián (tartomány) 32,95 hónapos követés (10,3–55,6) alapján a 4 betegb l 2 van életben. A fél- és négyéves túlélési arány 50 és 25%-os, a megfelel graft túlélés pedig 25%-os.
10
KÖVETKEZTETÉS A májsérülés jelent ségének és prognosztizáló tényez inek vizsgálata súlyos sérülteknél Véleményünk szerint az instabil betegeket a következ
paraméterekkel lehet
azonosítani: 1) a vérzés eredetének, azaz a kezdeti ultrahangon rögzített, id vel növekv mennyiség szabad hasi folyadéknak lokalizálása; 2) vértérfogat-vesztés, azaz vérpótlás szükséges, ha a szisztolés vérnyomás 80–90 mmHG alá esik; 3) a szisztémás hipoperfúzió jelei negatív bázis többlettel és pH-val, és ahol alkalmazható, 8 mg/dl-es konszumptív koagulopátiával kísért kezdeti hemoglobin.
Az itt dokumentált további veszélyek ismerete, minthogy összefüggésbe hozhatók a májtraumával, és pozitív irányba befolyásolhatók pl. specifikus koagulációs kezeléssel és korai EC helyettesítéssel. A májsérülés esetén várható immunológiai változások ugyanakkor
esetleg
még
fel
is
er síthetik
a
gyakran
leírt
trauma
utáni
immunszupressziót.
A májátültetés indikációjának vizsgálata kezelhetetlen májtrauma esetén Összefoglalóan
kijelenthet ,
hogy
jórészt
egyetértünk
a
korábban
említett
beszámolókkal. A májtranszplantáció terápiás lehet sége elérhet kell, hogy legyen a trauma által okozott májsérüléses betegek számára is. Ugyanakkor, nem utolsósorban a súlyos sérültek rossz transzplantációs eredményei miatt a transzplantáció indikációját a beteget ellátó orvosok csak kritikus mérlegelés mellett vethetik fel.
Kísérlet a következ
kérdés megválaszolására: politraumatizált májsérült
betegeknél értékes lehet ség vagy csak „szervpazarlás” az átültetés? Alapvet en fontos a szervek ésszer és megfelel kiosztása, hogy az egyébként is létez donorszervhiány problémáját ne növeljük még tovább. Azoknál a betegeknél, akiknél nem lehet hemodinámiás stabilitást elérni az extenzív ellátás minden lehet ségének kimerítésével sem, nem szabad fontolgatni az átültetés lehet ségét. Ugyanakkor alapvet
eltérés van annak a trauma utáni id szaknak a megítélésében, mialatt a
betegeken a transzplantációt el kell végezni. Úgy t nik, hogy különösen az általunk leírt akut, nem kontrollálható májsérülést szenvedett betegek klinikai állapota a
11
transzplantációt követ en gyorsan romlott, és MOF-ben haltak meg. Ezért azt tételezzük fel, hogy e betegeknél az átültetés indikációját csak akkor lehet megadni, ha el zetesen kritikusan
áttekintettük
az
esetet,
és
a
m tét
nem
tekinthet
egyszer
„szervpazarlásnak”.
Új megközelítések a szervdonáció javítása érdekében Meg kell jegyezni, a transzplantációs orvoslás sikere a növekv donorszervhiány mellett csak akkor biztosítható, ha minden rendelkezésre álló er forrást felhasználunk. Jelen körülmények között a „kiterjesztett kritériumú donor” szervek elfogadása a korábbinál is indokoltabbnak látszik, éppúgy mint a jó eredményesség fenntartása a folyamatosan romló szervmin ség mellett is. A transzplantáció min ségének javítására, nemcsak a kiterjesztett kritériumú donor (ECD) szervek alkalmazása útján, a perfúziót támogató továbbfejlesztett lehet ségek kínálkoznak, például a gépi perfúzión és az optimalizált perfúziós oldatokon keresztül. Emellett rövidül ischémiás id t lehet elérni a javított logisztikai és allokációs folyamatok által, amelyek az individualizált orvosi immunszupresszióval jótékonyan hatnak a transzplantációra és a szerv recipiensére is. A postmortem szervek ezen folyamatosan javuló, így optimalizálódó felhasználása mellett az orvosi szakma és a politika közös célja kell legyen a donorszervek összes számának növelése, min ségük javításával együtt.
Ennek elérése érdekében prioritássá kell tenni a meglév szervdonációs potenciál jobb kihasználását a korházakhoz telepített tanácsadáson keresztül, például szervdonációs kapcsolattartó személyeken keresztül minden intenzív ellátó egységben. E tekintetben kulcsfontosságú az Eurotransplant és a transzplantációs központok tájékoztató és tanácsadó tevékenysége az orvosok, az ápolószemélyzet és az egész lakosság felé. Továbbá a transzplantációban érintett valamennyi fél egyre nagyobb szerepet kell vállaljon abban, hogy a szervdonációt, az allokációt és a szervátültetést, valamint a szervdonációra való készséghez kapcsolódó minden tényez t, például a bizalmat, biztonságot és egyenl bánásmódot átlátható módon mutassák be. A szervdonációval kapcsolatos tanácsadó megbeszélések lefolytatása az elhunytak családtagjaival speciális feladat az orvosok számára. Az intézkedések közé kell tartozzon a különleges kommunikációs szakértelemmel rendelkez orvos bevonása. Csak remélni lehet, hogy a
12
jöv ben ilyen módon eredményesen tudjuk növelni a szervdonáció elfogadottságának mértékét minden népességi csoportban. Valamennyi er forrás és megközelítés lehet ségeinek a felajánlott postmortem szervek optimalizált felhasználása érdekében történ
igénybevételével a jöv ben is lehet séget kell teremteni arra, hogy a
transzplantációs medicina ellátási kötelezettségét biztosítani lehessen Németországban.
A korábbi tanulmányok alapján a „kiterjesztett kritériumú” szervdonorok célzott elemzésben történ nyilvántartása hasznos és szükséges a szervdonáció új módon való javításához. Az ennek megfelel
adatbázis létrehozása jelenleg folyik az Esseni
Egyetemi Kórházban a „klinikai kutatócsoport (KFO)” keretein belül a Német Kutatási Alap (Deutsche Forschungsgemeinschaft – DFG) támogatásával. További helyi, nemzeti és nemzetközi elemzésekre van szükség a növekv
donor elfogadási
kritériumok korlátainak meghatározásához.
13
PUBLIKÁCIÓK A disszertációhoz kapcsolódó témájú publikációk 1.
Heuer M, Kaiser GM, Lendemans S, Vernadakis S, Treckmann JW, Paul A. Transplantation after blunt trauma to the liver: a valuable option or a “waste of organs”? Eur J Med Res 2010;15:169-173. IF 1,040
2.
Radünz S, Hertel S, Schmid KW, Heuer M, Stommel P, Frühauf NR, Saner FH, Paul A, Kaiser GM. Attitude of health care professionals to organ donation: two surveys among the staff of a german university hospital. Transplant Proc 2010;42:126-129. IF 1,055
3.
Heuer M, Hertel S, Wirges U, Philipp T, Gerken G, Paul A, Kaiser GM. Evaluation of organ donor card holders among public officials of a major german city. Transplant Proc 2009;41:2505-2508. IF 1,055
4.
Heuer M, Taeger G, Kaiser GM, Nast-Kolb D, Kühne CA, Ruchholtz S, Lefering R, Paul A, Lendemans S and The Trauma Registry of the DGU. Prognostic factors of liver injury in polytraumatic patients. Results from 895 severe abdominal trauma cases. J Gastrointestin Liver Dis 2009;18:197-203. IF nd
5.
Lendemans S, Heuer M, Nast-Kolb D, Kühne CA, Dammann M, Lefering R, Flohé S, Ruchholtz S, Taeger G. Bedeutung des Lebertraumas für die Inzidenz von Sepsis, Multiorganversagen und Letalität bei Schwerstverletzten. Eine organspezifische Auswertung von 24.771 Patienten des Traumaregisters der DGU. Unfallchirurg 2008;111:232-239. IF 0,686
14
Egyéb publikációk I.
Eredeti tudományos cikkek
1.
Kaiser GM, Heuer M, Stanjek M, Schoch B, El Hamalawi B, Waydhas C, Mummel P, Radünz S, Wirges U, Kraus H, Frühauf NR, Lütkes P, Schmid KW, Paul A. Organspendeprozess an einem Krankenhaus mit Maximalversorgung. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:2065-2070.
2.
Heuer M, Reinhardt R, Kneiseler G, Würzinger P, Xunfeng Z, Fan Hua, Fu Jian, Paul A, Kaiser GM. Liver transplantation in swine without veno-venous bypass. Eur Surg Res 2010;45:20-25.
3.
Juntermanns B, Radünz S, Heuer M, Hertel S, Reis H, Neuhaus JP, Vernadakis S, Trarbach T, Paul A, Kaiser GM. Tumor markers as a diagnostic key for hilar cholangiocarcinoma. Eur J Med Res 2010;15:357-361.
4.
Heuer M, Hussmann B, Schenck M, Nast-Kolb D, Ruchholtz S, Lefering R, Paul A, Taeger G, Lendemans S und Das TraumaRegister der DGU. Nierenverletzung
und
Polytrauma:
Outcome,
Verlauf
und
Behandlungsalgorithmus. Eine organspezifische Auswertung von 835 Patienten des Traumaregisters der DGU. Unfallchirurg 2010; in press.
5.
Mathé Z, Treckmann JW, Heuer M, Zeiger A, Sauerland S, Witzke O, Paul A. Stented ureterovesical anastomosis in renal transplantation: Does it influence the rate of urinary tract infections? Eur J Med Res 2010;15:297-302.
6.
Juntermanns B, Treckmann JW, Radünz S, Saner FH, Vernadakis S, Kühl H, Reis H, Paul A, Heuer M, Kaiser GM. Klatskin-mimicking lesions: still a diagnostical and therapeutical dilemma? Hepatogastroenterology 2010; in press.
15
7.
Heuer M, Taeger G, Kaiser GM, Nast-Kolb D, Kühne CA, Ruchholtz S, Lefering R, Paul A, Lendemans S and The Trauma Registry of the DGU. No further incidence of sepsis after splenectomy for severe trauma: a multiinstitutional experience of the German trauma registry with 1,630 patients. Eur J Med Res 2010;15:258-265.
8.
Treckmann JW, Paul A, Sgourakis G, Heuer M, Wandelt M, Sotiropoulos GC. Surgical treatment of nonparasitic cysts of the liver: open versus laparoscopic treatment. Am J Surg 2010;199:776-781.
9.
Radünz S, Heuer M, Hertel S, Schmid KW, Stommel P, Frühauf NR, Paul A, Kaiser GM. Organspendebereitschaft an einer Universitätsklinik – Ergebnisse einer Mitarbeiterbefragung -. Intensivmed 2009;46:437-440.
10.
Heuer M, Zeiger A, Kaiser GM, Mathé Z, Goldenberg A, Sauerland S, Paul A, Treckmann JW. Use of marginal organs in kidney transplantation for marginal recipients: too close to the margins of safety? Eur J Med Res 2009;15:31-34.
11.
Saner FH, Heuer M, Meyer M, Canbay A, Sotiropoulos GC, Radtke A, Treckmann JW, Beckebaum S, Dohna-Schwake C, Olde Damink SWM, Paul A. When the heart kills the liver: Acute liver failure in congestive heart failure. Eur J Med Res 2009;14:541-546.
12.
Heuer M, Hertel S, Remmer N, Wirges U, Philipp T, Gerken G, Paul A, Kaiser GM.
Organspendebereitschaft:
Auswertung
einer
Umfrage
zu
Gesundheitsthemen. Dtsch Med Wochenschr 2009;134:923-926.
13.
Heuer M, Kaiser GM, Saner FH, Erim Y, Wirges U, Paul A, Gerken G, Canbay A. Eine konsequente Aufklärung könnte die Organspendebereitschaft der türkisch-islamisch stämmigen Bevölkerung deutlich erhöhen. Med Welt 2009;60:87-90.
16
14.
Heuer M, Benkö T, Cicinnati VR, Kaiser GM, Sotiropoulos GC, Baba HA, Paul A. Effect of low dose rapamycin on tumor growth in two human hepatocellular cancer cell lines. Transplant Proc 2009;41:359-365.
15.
Nadalin S, Heuer M, Wallot M, Auth M, Schaffer R, Sotiropoulos GC, Ballauf A, van der Broek MA, Olde-Damink S, Hoyer PF, Broelsch CE, Malagò M. Paediatric acute liver failure and transplantation: the University of Essen experience. Transpl Int 2007;20:519-527.
II.
Esettanulmányok
1.
Heuer M, Kaiser GM, Mönninghoff C, Paul A. Retroperitoneal hematoma: vascular complication after percutaneous coronary intervention. Int J Case Rep Images 2010;1:15-16.
2.
Vernadakis S, Adamzik M, Heuer M, Antoch G, Baba HA, Fiedler M, Buer J, Paul A, Kaiser GM. Hemikolektomie bei Kolonischämie: Ein Fallbericht von Schweinegrippe mit letalem Verlauf. Chirurg 2010;81:841-845.
3.
Heuer M, Kaiser GM, Gauler TC, Sheu SY, Kühl H, Paul A. Pseudomyxoma peritonei bei muzinösen Zystadenokarzinomen. chir prax 2009;70:581-588.
4.
Saner FH, Heuer M, Rath PM, Gensicke J, Radtke A, Drühe N, Rüngeler EM, Nadalin S, Malagò M, Broelsch CE. Successful salvage therapy with tigecycline after linezolid failure in a liver transplant recipient with MRSA pneumonia. Liver Transpl 2006;12:1689-1692.
III.
Ismertetések
1.
Heuer M, Kloke M, Henning M, Hierner R, Niebel W. Diagnostik und Therapie chronischer Wunden bei Tumorpatienten und in der Palliativmedizin. WundM 2009;3:108-115.
17
2.
Heuer M, Frühauf NR, Treckmann J, Witzke O, Paul A, Kaiser GM. Organentnahme und Nierentransplantation aus der Sicht des Chirurgen. Dtsch Med Wochenschr 2009;134:412-416.
3.
Nadalin S, Wallot M, Malagò M, Heuer M, Frühauf NR, Ballauf A, Auth M, Paul A, Valentin-Gamazo C, Lang H, Broelsch CE. Lebertransplantation im Kindesalter. chir prax 2006;66:115-25 und pädiat prax 2005;66:671-681.
4.
Kaiser GM, Heuer M, Frühauf NR, Kühne CA, Broelsch CE. General handling and anesthesia for experimental surgery in pigs. J Surg Res 2006;130:73-79.
IV.
Könyvrészletek
1.
Heuer M, Saner FH, Kaiser GM, Paul A. Intensivmedizinische Therapie potenziell hirntoter Spender. Eckart Forst Briegel – Intensivmedizin – 33. Erg.Lfg. 4/09, XIII - 13, 1-10.
V.
Szerkeszt nek írt levelek
1.
Radünz S, Heuer M, Trarbach T, Mathe Z, Baba HA, Paul A, Sotiropoulos GC. Long-term survival after „liver first“ approach for locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases. Int J Colorectal Dis 2010; in press.
VI.
Publikált kivonatok
1.
Radünz S, Kirchner C, Frühauf NR, Heuer M, Paul A, Kaiser GM. Willingness to donate organs among medical students prior to and after a lecture about organ donation. Transpl Int 2010;23:38.
2.
Heuer M, Treckmann JW, Canbay A, Saner FH, Kaiser GM, Paul A, Mathe Z. Nonalcoholic steatohepatitis an increasing indication for liver transplantation. Experience of the university hospital of essen. Transpl Int 2010;23:47.
18
3.
Reinhardt R, Heuer M, Rauen U, Kneiseler G, Würzinger P, Paul A, Kaiser GM. Safety study of modified HTK solution – first results after liver transplantation in swine. Transpl Int 2010;23:47.
4.
Vernadakis S, Sotiropoulos G, Kaiser GM, Mathe Z, Heuer M, Beckebaum S, Treckmann JW, Paul A. Liver transplantation for polycystic liver disease. The university of Essen experience. Transpl Int 2010;23:51.
5.
Vernadakis S, Mathe Z, Sotiropoulos G, Kaiser GM, Beckebaum S, Heuer M, Saner FH, Treckmann JW, Paul A. Long-term outcomes after orthotopic liver transplantation in HIV-infected patients with end-stage liver disease. Transpl Int 2010;23:52.
6.
Remmer N, Heuer M, Treckmann JW, Wirges U, Paul A, Kaiser GM. Evaluation of organ donor card holders among an employee cluster in a major German city. Transpl Int 2010;23:65.
7.
Heuer M, Kaiser GM, Kühl H, Müller S, Paul A. The role of FDG-PET in evaluation of hepatocellular carcinoma after liver transplantation. Am J Transplant 2009;9:446.
8.
Heuer M, Benkö T, Cicinnati VR, Sotiropoulos GC, Kaiser GM, Baba HA, Paul A. Effect of low dose rapamycin on tumor growth in two human hepatocellular cancer cell lines. Am J Transplant 2009;9:664.
9.
Heuer M, Hertel S, Wirges U, Philipp T, Gerken G, Paul A, Kaiser GM. Organspendebereitschaft: Auswertung einer Umfrage zu Gesundheitsthemen. Transplantationsmedizin 2008;Supp.II:132.
19
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Szeretném kifejezni köszönetemet témavezet mnek, Kóbori Lászlónak. Az májátültetéssel kapcsolatos kiemelked általános ismeretei és a tudományos problémák megközelítésében alkalmazott gondolkodásmódja nagy hatással volt munkámra.
Köszönet illeti Andreas Paul professzort, aki alkalmazott az Esseni Egyetemi Kórház Általános, Hasi és Transzplantációs Sebészeti Osztályán, és a klinikai gyakorlaton túl is segítette kísérletez munkámat.
Köszönetet mondok emellett az alábbi személyeknek, akik hozzájárultak doktori értekezésem munkájához: Gernot M. Kaiser kandidátus, Általános, Hasi és Transzplantációs Sebészeti Osztály, Esseni Egyetemi Kórház, Németország, és Sven Lendemans kandidátus, Baleseti Sebészeti Osztály, Esseni Egyetemi Kórház, Németország, akik kritikusan megvitatták velem a munkát.
Emellett szeretném megköszönni a Német Traumatológiai Társaság (DGU) Politrauma Munkacsoport tagjainak azt a sokéves intenzív munkát, amelyet a traumás nyilvántartás vezetésébe fektettek. A Politrauma Munkacsoport 2008 elejét l a DGU sürg sségi, intenzív ellátási és súlyos sérülésekkel foglalkozó osztályának részévé vált. Azoknak a klinikáknak az aktuális felsorolása, amelyek adatokat szolgáltattak a traumás nyilvántartáshoz, a következ internetes címen érhet el: www.traumaregister.de.
Végül, de nem utolsó sorban szeretnék köszönetet mondani családomnak és barátaimnak mindazért a támogatásért és türelemért, amellyel segítettek engem ez alatt a hosszú id szak alatt.
20
