A magyar egészségügy reformja az ÁRB feladatainak tükrében
1
TARTALOM Mi a baj? ÆVízió I. Egészség-mérleg II. A közfinanszírozás problémái III. Sok vagy kevés a kórház? IV. Kiindulópont a Kormányprogram V. Feladatok 2006-2007 Mérhető célok 2010-ig 2
Mi a baj a magyar egészségügyben? Ki mit mond?
Betegek
Orvosok
Külső szakértők (közgazdászok, piacok, kormány, EU stb.)
1. A kórházakban rémesek a körülmények.
1. Gyalázatosak a keresetek az EU-hoz képest és a belső arányokat tekintve.
1. A pénzügyi hiány finanszírozhatatlan; sem a biztosítási, sem a szolidaritási elv nem érvényesül.
2. A hálapénz terhes és igazságtalan.
2. Állandó hajsza; nem megfelelőek a munkakörülmények.
2. Torz a struktúra, torz a verseny.
3. A betegre senki sem figyel.
3. A hálapénz megalázó.
3. A rendszer átláthatatlan és korrupt.
3
Vízió Legyen a rendszer a mainál sokkal inkább szolgáltatáselvű, az Európai Unió normáihoz illeszkedő. Érezhető mértékben javuljon az orvosi gyógyító-megelőző munka átlagos minősége, szakmai- és költséghatékonysága, továbbá a kórházi betegek komfort érzete. Vissza kell szorítani a hálapénz és a korrupció minden formáját. 4
A reform kiindulópontjai 1.
A népegészségügyi (demográfiai) gondok nem kapcsolódnak közvetlenül makro-gazdasági és/vagy finanszírozási problémákhoz és – a szakmai közvélekedéssel ellentétben - nincs számottevő negatív hatásuk a növekedésre.
2.
A megoldható és megoldandó feladatok alapvetően a poszt-szocialista állapot ellentmondásaiból, az ágazaton belüli költségvetési korlátok felpuhulásából, ezen belül (fontossági sorrendben)
a) a biztosítás rendszer, b) a gyógyszertámogatási rendszer és c) az ápolás-szűkétől elviselhetetlen kórházi rendszer anomáliáiból vezethetők le. 3.
Csak fejlesztésre, beruházásra lesz többlet-forrás (EU). Működésre nem lehet a jelenleginél többet költeni.
5
Az egészségügyi kiadások részaránya a GDP-ben (2004) USA
15.3 11.6
Svájc Németország
10.9 10.5 10.0 10.0 9.7 9.6
Franciaország Portugália Görögország Norvégia Ausztria
9.2 9.1 8.9
Hollandia Svédország Dánia
8.4 8.3 8.3 8.1 8.0 7.7 7.5 7.3 7.1
Olaszország Egyesült Királyság M agyarország Spanyolország Japán Törökország Finnország Csehország Írország
6.5 6.5
Lengyelország M exikó
5.9 5.6
Szlovákia Korea
Forrás: OECD
5
% 7
9
11
13
15
17
6
Egészségügyre többet költünk, mint ami a fejlettségi szintünkből következne. 12
Total health expenditure (% of GDP)
10
Slovenia
Hungary
8
Czech Rep. Lithuania
6
Poland Slovak Rep. Estonia
Latvia 4
2
0 0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
GDP per capita
New member states
EU-15;
High-income OECD (Switzerland and Norway)
Forrás: Világbank (2005) OECD 2003-as adatok alapján.
7
Egy rossz közhely nehezen megy ki az emberek fejéből … • Téves beidegződés:
Magyarország egészségügyi ellátása nagyon rossz, de legalább igazságos. • Valóság:
Magyarországon az egészségügyi szolgáltatások minősége nem is olyan rossz, de a hozzáférés nagyon egyenlőtlen. 8
… és az Alkotmány rendelkezéseit is sokan abszolutizált módon, pontatlanul interpretálják. •
„70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez. (2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg.” A társadalombiztosításra való utalás nem az egészségügyi szolgáltatásokhoz, hanem a megélhetés pénzügyi fedezeteihez kapcsolódik: „70/E. § (1) A Magyar Köztársaság állampolgárainak joguk van a szociális biztonsághoz; öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak. (2) A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg.” •
•
Az egészségügy állami részének működtetése Kormány-feladat (35.§ (1) g)): A Kormány „meghatározza a szociális és egészségügyi ellátás állami rendszerét, és gondoskodik az ellátás anyagi fedezetéről”.
9
A kívánatos szolgáltatási struktúrára vonatkozó vízió évtizedek óta ugyanaz, mégsem történik semmi… • Szűnjön meg a rendszer kórházcentrikussága! • Növeljük az alapellátásban dolgozók szakmai szintjét, a definitív ellátás arányát! • Relatíve több pénz kell prevencióra, krónikus ellátásra, rehabilitációra! Mindez hihető, de egyik vélekedés sincs tudományos elemzésekkel alátámasztva.
10
I. Egészség-mérleg
11
Születés és halál „Előbb-utóbb valamennyien meghalunk. A halálozási helyzet minősége abban ragadható meg, hogy milyen életkorban és miben.” (Bondár, 2005)
12
Az egészségi állapotot sok tényező befolyásolja (multi-kauzalitás)
13
Korai halálozás (15-65 év) és gazdasági növekedés*
* H. Brenner et al. (2005)
14
A statisztikai kapcsolat egyértelmű!
Az ún. standardizált halálozási ráta csökkenésének az egy főre jutó GDP növekedése a legfontosabb magyarázó tényezője.
15
A férfiak születéskor várható átlagos élettartama a régi és új tagállamokban 80
75
Magyarország Régi EU tagok
70
Új EU tagok
65
60 1970
1980
1990
2000
2010
16
Forrá Forrás: WHO EUR
A magyar férfi lakosság életkilátásai annál is rosszabbak, mint amit a GDP adatok indokolnak. Brazil Lit huania 10.0
Algeria Lat via
Hungary
9.0
Poland
birth
Expected average years in poor health for males at
11.0
Slovakia
8.0
Est onia
7.0
USA
Czech Republic
Slovenia Luxembourg
6.0 Bot swana
Denmark
5.0 0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000
GDP per capita
New member states EU-15; High-income OECD; Middle-income high-performing; *High-income OECD countries are USA, Australia, New Zealand, Canada, Switzerland and Norway Forrás: Világbank, 2005.
17
A GDP/fő szinten kívül csak az önállóak aránya fontos magyarázó változó (38 ország adatai#)
A 15-65 éves korosztály halálozásának oksági magyarázata* Egyéb Alkohol-fogyasztás Szénhidrát fogyasztás Jövedelem egyenlőtlenség Illegális gazdaság Önállóak aránya GDP -10
0
10
20
30
40
50
60
70 %
* Standardizált adatok
18 # Forrás:
Brenner (2006)
Mit mutatnak még a demográfiai adatok?* .
* Augusztinovics M. (2005)
19
Nemzetközi összehasonlítás* A magyar életkilátások a 20. században mindvégig lényegesen rosszabbak voltak, mind a Ny-Európai, mind a K-Európai országok többségében.
Forrás: Bondár (2005), WHO (2006)
A várható élettartam különbsége Mo.-n és a világ élvonalában (Férfi/Nő):
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1900 körül: 18/17 év 1930 körül: 17/16 év 1950 körül: 9,5/12 év 1965 körül: 4,4/5,0 év 1990 körül: 10,8/8,2 év 2004 körül: 10,0/9,0 év
Csökken
Nő
Nem egyértelmű
20
Férfiak
Nők Japán
Japán
Svédorsz. 80
Görögo.
Svédorsz.
85
Görögo.
Svájc Hollandia
75
Svájc
80
Hollandia
Franciao 70
Anglia-W.
Norvégia
Norvégia
70
Ausztria
65
Ausztria
USA Belgium
60
Finnorsz. Olaszorsz.
55
életév
életév
Franciao
75
Anglia-W.
USA
65
Belgium Finnorsz.
60
Olaszorsz.
Spanyolo. Portugália
Spanyolo.
55
Portugália
Cseh Közt.
50
Lengyelo.
Cseh Közt.
50
Lengyelo.
Magyaro.
45
Litvánia 40 1910
Lettorsz. 1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Oroszorsz Bulgária
Magyaro.
45 40 1910
Litvánia Lettorsz. 1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
Oroszorsz
1990
Bulgária
21 Forrás: Bondár (2005)
A halandóság és az életkilátásokban tapasztalható javulás a rendszerváltás legfontosabb eredményei közé tartozik! * 1. 1966-93 között Magyarország – elsősorban a férfiakat érintő – epidemiológiai válságot élt át. 1994 óta a várható élettartam mintegy 3,9 évvel nőtt (Æ ebből 1,64 év a szív- és érrendszeri halandóság csökkenése miatt). 2. 2004-ben a halálozások 32%-a 80 év felett következett be, a nőknél ez 44%. * Józan P. (2006)
22
Igaz, a várható élettartam még mindig alacsony, de nem csak Ausztriához képest! Születéskor várható élettartam (Férfiak, 2004) Év 80
76 73
75
70
71
69
70 65
59
60 55 50 Forrás: WHO
Ausztria
Csehország
Lengyelország
Szlovákia
Ez elsősorban a poszt-szocialista örökség és – ezen belül – az önpusztító életmód kumulatív hatásainak következménye.
Magyarország
Oroszország
A 35-64 éves férfiak halálozásának 1/3-a a dohányzásnak ¼-e a túlzott ivásnak tulajdonítható. 23
Ausztriához képest a többlet-halálozás (munkaképes férfi) kb. 10 ezer fő/év Férfiak halálozási valószínűsége 15-60 éves korban (1000 főre, 2004) %
485
500 450 400 350 249
300 250 200 150
161
198
203
114
100 50 0 Forrás: WHO
Ausztria
Csehország Lengyelország
Szlovákia
Magyarország Oroszország 24
Egy csábító gondolat… A többlet halálozás, az „elkerülhető halálesetek” magyarázatát sokan és sokszor az egészségügyi rendszer működési hibáiban keresik. Valójában ez csak a halálhoz vezető oksági láncolatban az utolsó láncszem.
25
Ugyanaz a rendszer – mégis szisztematikusan nagy a nemek közötti eltérés A férfiak és nők eltérő A várható élettartam különbsége nők és férfiak között (2004) Év 14
13
12 8
10 8
6
8
8
6
6 4 2 0 Forrás: WHO
Ausztria
Csehország
Lengyelország
Szlovákia
Magyarország
Oroszország
életkilátásai, és az ebben bekövetkezett változások különbségei – részben legalábbis – azzal magyarázhatók, hogy a férfiak „coping” mechanizmusát elsősorban a családon kívüli küzdelmek merítik ki, míg a nők kapcsolódása és érdeklődése a gyorsan változó gazdasági és politikai helyzetekhez ennél jóval kisebb.
26
Minden az iskolázottságon múlik: A 30 éves korban várható további élettartam (év)* Férfiak
Nők
Év 55
55
52.4
48.4 50
50
43.7
45
45
40
47.80 43.80
42.2
40
34.8 35
31.9
35
30
Nincs alapfok
Felsőfok
1986-1990 2000-2004
30
Nincs alapfok
Felsőfok
A rendszerváltás óta a 8,9 év élettartam-olló a férfiaknál 16,5 évre (!!!!) növekedett, a nőknél a különbség 4,0 évről 10,2 évre nőtt. A legmagasabb végzettségű nők és a legalacsonyabb férfiak között a különbség ma több, mint 20 év.
27
* Forrás: Kovács – Hablicsek (2006)
Az egészségi állapot önértékelés korcsoport és iskolai végzettség szerint*, 2001. 105 100 95 90
felsőfokú 8 osztálynál kevesebb 8 osztály
85
% 80
szakmunkásképző érettségi
75 70 65 60 25-34
35-44
45-54
55-64
65-75
Korcsoportok
*: a felsőfokú végzettségűek egészségi állapot önértékeléséhez viszonyítva
28
Forrás: Kovács Katalin: Egészség-esélyek, Népességtudományi Kutatóintézet
A magyar férfiak 65%-a dohányzott, vagy jelenleg is dohányzik.
Dohányzás Adohányosok aránya a felnőtt népességben (2000)
Forrás: OLEF 2003.
% 40
A nemdohányzó nők 32%-a, a férfiak 47% passzív dohányos.
35
Forrás: Uo.
30 25 20 15 Ausztria
Magyarország
Lengyelország
Csehország
Szlovákia
Az OECD-ben előttünk jár még Hollandia (32,0 %) és Törökország (32,1%).
29
Elhízottság Az elhízottak aránya a felnőtt népességben (2000) %
19 17 15 13 11 9 7 5 Magyaro. Forrás: OECD
Szlovákia
Csehország
Lengyelo.
Ausztria
Az elmúlt években nagy elemszámú országos reprezentatív vizsgálat az elhízás előfordulásáról nem történt. Adataink megbízhatatlanok! Forrás: Eü. M. szakmai protokoll
30
Alkohol * Liter 60 50
14 12 10 8 6 4 2 0
40 30 20
Forrás: WHOHFA
Itt szerepet játszhat, hogy az elfogyasztott – főként iparilag gyártott - töményalkohol féleségek minősége is szubstandard.
Le ng ye lor sz ág Sz lov ák ia
Au sz tri a
M ag ya ro
Cs eh or sz ág
10 0
100 ezer lakosra jutó eset
Alkoholfogyasztás és májzsugor halálozás
Fogyasztás
Halálozás
* 15 évnél idősebbek fogyasztása. Halálozás standardizált adatokból. 31
2004-ben 100 ezer lakosra számítva* Magyarországon 782, Ausztriában 459 ember halt meg. Magyarország - Ausztria összehasonlítás: A többlet-halálozás eredete megbetegedések szerint (%) Egyéb; 7
A többlet-halálozás jó részt az idősebbeket sújtja: 60%-uk a 65-89 éves korosztályba tartozik.
Balesetek; 9
Emésztőszervi megbetegedések; 12
Rosszindulatú daganatok; 23 Forrás: WHO * Kor
szerint standardizálva
0
Szív- és érrendszer; 49
Orvosi szempontból a két fő ok: a szívés érrendszeri, illetve a daganatos megbetegedések. 32
Az iskolázottsági szinttől függő várható élettartam eltérésnek súlyos következményei vannak a nyugdíj-rendszerre is A 30 éves kort már megélt • felsőfokú végzettséggel rendelkező nők 94%-a, a férfiak 91%-a megéli a 60 éves kort; • az alapfokú képzettséggel sem rendelkező nőknél ez az arány 76%, a férfiaknál 54%. 33
II. A közfinanszírozás problémái
34
Az alapprobléma Ahogy a szocializmus idején a hiánygazdaság, úgy ma a közteherviselés alól való kibújás lehetősége a szürke és fekete gazdaság alapja. Akinek sikerül kibújnia az szjafizetés alól, az megússza a tbjárulékfizetést is (eü. + nyugdíj). 35
KÖLTSÉGTUDATOSSÁG 1. Addig nem lehet megszüntetni a HÁLAPÉNZ-t, amíg az emberekben nem tudatosodik, hogy mennyi járulékot fizetnek. 2. Addig az emberek eltitkolják jövedelmüket, amíg nem szembesülnek azzal, hogy mennyi lesz a nyugdíjuk. Æ Ez pozitívan fog hatni az E. Alapra is. 3. Szükség van a számlaadás gyakorlatának terjesztésére is. 36
2001 óta 1% pontot nőtt a közfinanszírozott egészségügyi kiadások részaránya – ennek kb. ½-e gyógyszertámogatás. Az egészségügyi közkiadások részaránya GDP%-ában
7.0
Ausztria Csehország
6.5 6.0
Magyarország
5.5
Szlovákia
5.0 4.5
Lengyelo.
4.0 3.5 3.0
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
Forrás: OECD 2006
37
Az E. Alap és az Ny. Alap problémái egy tőről fakadnak és nagyságrendileg azonosak. Mindkét alap puha költségvetési korláttal működik. A központi költségvetés hozzájárulása a tb-alapokhoz 6%
Kumulatíve, a GDP%-ában
5% 4% 3% 2% 1% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006* E. Alap
Ny. Alap
A puha és kemény „költségvetési korlát” fogalmát Kornai János magyar közgazdász 1979-ben vezette be a nemzetközi szakirodalomba. 38
A kormány – részben egy rossz elméleti megközelítés foglyaként – évről-évre csökkentette a járulékkulcsokat. A tb-alapok járulékbevételei (számított egyenérték a keresetek %-ában)
33 31
Nyugdíj
29 27
%
25 23 21
Egészségbiztosítás
19 17 15 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
39
A mai magyar rendszer sem a biztosítás-matematikai korrektség, sem a társadalombiztosítás bismarcki elveinek nem felel meg. Miben különbözik a társadalom- (helyesen: szociális-) biztosítás a biztosítás-matematikailag korrekt, üzleti biztosítástól? 1. Számottevő jövedelem-átcsoportosítás társadalmi csoportok (férfiak-nők, fiatalok-öregek, szegények-gazdagok, város-vidék) között. Æ Szolidaritás. 2. A részvétel és a díj-fizetés szabályait jogszabályok rögzítik. Æ Majdnem 100%-os lefedettség. 3. Puha költségvetési korlát: a járulékok nem fedezik a kiadásokat. Æ Direkt költségvetési támogatás.
Változás most? NEM
NEM
IGEN 40
Itt és most érvényesül-e szolidaritás? 1.
2. 3.
4.
Ehhez ismerni kellene az életpálya során történő befizetések (járulékok) és szolgáltatások (természetbeni ellátás, táppénz, stb.) pénzbeli egyenlegét. Ilyen elemzések Magyarországon soha nem készültek. A társadalmi normává vált jövedelemés vagyoneltitkolás miatt nem is lehet. A szabályozás elvei (pl. járulék-plafon, minimálbérszabályok, hálapénz), demográfiai adatok és a szocializmus sok évtizedes működési tapasztalatai alapján feltételezhető, hogy a mai rendszer inkább a nagyvárosokban lakó, magas jövedelmű, vagyonos és befolyásos csoportok számára előnyös. Æ Talán ezért is olyan nehéz a változtatás. 41
Gyógyszer: 600-650 Mrd Ft-os piac! A gyógyszerkiadások részaránya az egészségügyi kiadásokban (2002) 40
Gyógyszerkiadások részaránya a GDP %-ban % 3.5
%
35
3.0 30
2.5 25
2.0
20
1.5
15
10 Ausztria Forrás: OECD
Csehország
Magyarország Lengyelország
Szlovákia
1.0 Ausztria
Forrás: OECD
Csehország
Lengyelország
Magyarország
Szlovákia
42
Az összfogyasztás nemzetközi adatai már jelzik a fő tendenciát. A hazai adatokból még jobban látszik a „gyógyszerkassza” elfutása. GDP %-ában
A tb-gyógyszerkassza alakulása
1.7
1.6
A százalékos 1.5 támogatási rendszer bevezetése. 1.4
1.3
1.2
1998-2003 között a járóbetegellátásban értékesített gyógyszerek volumene (doboz szám) 7%-kal nőtt, miközben az 1 dobozra eső támogatás közel 50%-kal emelkedett.* A fajlagos dobozár 2000-2005 között 75%-kal [905 Ft/doboz Æ 1586 Ft/doboz] nőtt, miközben a doboz-szám stagnált.
1.1
1.0 Forrás: PM
* ÁSZ (2004)
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Æ A probléma nem az árnövekedés, hanem a struktúra „akadálytalan” változása. (Támogatott: 5408 gyógyszer)
43
A gyógyító-megelőző kassza (≈ 700 Mrd Ft) 2003 óta relatíve zsugorodik. Ez veszélyes, abnormális állapot. A gyógyító-megelőző kassza alakulása GDP % -ában 3.5 3.4 3.3 3.2 3.1 3.0 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 Forrás: PM
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 44
Ausztriához képest sok az orvos, hiszen kétszeres a fejlettségi szint különbség Dolgozó orvosok száma 1000 főre (2004) Db 3.6
3.4 3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 Forrás: OECD
Ausztria
Csehország
Magyarország
Szlovákia
Lengyelország
… és rossz a struktúra: ¾ Elöregedés ¾ Torz belső szakmai struktúra ¾ Elavult orvosképzési curriculum ¾ Rossz kompetencia szabályok 45
… a fogorvos meg különösen. Dolgozó fogorvosok száma 10 000 lakosra (2003) Db 7.0
6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 Csehország Forrás: WHO
Magyarország
Kik járnak fogorvoshoz?
Ausztria
Szlovákia
Lengyelország
A felmérést megelőző 12 hónapban nem kereste fel fogorvosát a nők 58%-a, a férfiak 66-%-a. A fiatal korosztályban ugyanez az arány 40%, illetve 57%. Mind a nők, mind a férfiak esetében a kor előrehaladtával egyre rosszabb ez az érték. Forrás: OLEF 2003.
46
Nemzetközi összevetésben a nővérek száma is sok! .
Dolgozó nővérek száma 1000 lakosra (2004) db 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Egyesült Királyság Forrás: OECD
Magyarország
Csehország
Szlovákia
Lengyelország
47
III. SOK VAGY KEVÉS A KÓRHÁZ? Tényleg kórház-centrikus a magyar egészségügy? 48
Másutt is hasonló gondokkal küzdenek, sőt rosszabb a helyzet. Kórház sűrűség (100 ezer lakosra, 2004)
db 5.5 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 Franciaország Németország
Csehország
Ausztria
Szlovákia
Lengyelország Magyarország
Szlovénia
Forrás: WHO
49
Lehet, hogy túl nagyok a magyar kórházak? Átlagos kórház nagyság (2003) Magyarország Hollandia Dánia Lengyelország Szlovákia Ausztria Csehország Németország Olaszország Törökország Írország 100 Forrás: WHO
150
200
250
300
350
400
450
500 Ágyszám (db)
A helyzet rosszabb: Egyszerre sok a túl kicsi (95 kórház < 300 ágy) és a túl nagy (60 kórház > 600 ágy) kórház!
50
Akut ágyból is sok van – de itt sem kiugró a magyar adat Akut ágyak száma 1000 lakosra (2003) Db 7.0
6.5 6.0 5.5 5.0 4.5
g
a Le
ng ye l
or sz á
ov ák i Sz l
g
ág
ag ya ro rsz á M
Forrás: OECD
Cs eh or sz
Au sz tr
ia
4.0
Aktív ágyak száma 1000 lakosra
De: 2002 óta semmi sem történt!
Db 7.5 7.0 6.5
Ami rossz a struktúrában: Ágyszámnagyság, tulajdonosi összetétel, tevékenység összetétel
6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 1960 Forrás: OECD
1970
1980
1990
2000
2001
2002
2003
2004
51
Inkább az a baj, hogy nagyon kevés (az extra minőséget kínáló) magánkórház … … és az 1 ágyra jutó alkalmazotti létszám elfogadhatatlanul alacsony*.
Magánkórházak aránya (ágyak %-ában, 2004) % 40 35 30 25 20 15 10 5
a
a
ni ve lo Sz
Sz
lo
vá
ki
ág ye
ng Le
ro ya ag M
lo
rs z
sz á or eh
Cs
r sz
ág
g
a tri sz Au
et o m Né
Fr
an
ci a
or
sz
r sz
ág
ág
0
Forrás: WHO
Ezt érzik úgy a betegek, hogy nem folyik ápolás. (Az orvosok ezt úgy mondják: iatrogén ártalom.)
Írország Dánia Hollandia Olaszország Ausztria Szlovákia Csehország Németország Magyarország Törökország
4.1 4.1 2.8 2.7 1.9 1.7 1.5 1.3 1.3 1.2
* Forrás: WHO, OECD 2003.
52
… és közben túl sok ember kerül kórházba (pl. kivizsgálás címén) Aktív kórházi esetek száma 100 lakosra
Magyar
EU 15
20 00
19 95
19 90
19 85
19 80
19 75
19 70
24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14
EU 10 53
Műtétek száma 1000 lakosra 250 200 Magyarország Hollandia Szlovénia
150
Egyesült Királyság
100
Forrás: OECD HEALTH DATA 2005, October
20 04
20 02
20 00
19 98
19 96
19 94
19 92
19 90
50
54
Ami rossz a fekvőbeteg szakellátás struktúrájában: 1. Méret nagyság (ágyszám szerint) 2. Tulajdonosi összetétel 3. Tevékenységi összetétel („minden szinten szinte minden”)
55
IV. A reform kiindulópontja a Kormányprogram
56
1. Szemlélet, nyelvezet, moralitás • Egészségmegőrzés és helyreállítás: „a lehetőséget az államnak kell megteremtenie, elsődleges felelősségét azonban az egyénnek kell viselnie”. • Reform: megkezdeni a „hosszú évek óta halogatott átalakítást” – „Döntöttünk az egészségügy biztosítási elven alapuló, de társadalmi szolidaritást is érvényesítő rendszere mellett.”
• Erkölcsi megújulás: „a hálapénz, a korrupció megszüntetése”. [Szinonimák!]
57
2. Kikerülünk egy szemantikai (Æ kommunikációs) csapdát Az egyéni megoldásokon túllépő, kockázatmegosztásra és szolidaritásra építő finanszírozási rendszer alapmegoldásai: 1.
Állami költségvetésbe integrált eü. rendszer (Szovjet-modell, NHS).
2.
Költségvetéstől független, önfinanszírozó betegségbiztosítás, munkabérre kivetett járulékból, decentralizált szolgáltatás-vásárlással (Bismarcki szociális biztosítás).
3.
65 éven felülieknek, szegényeknek és veteránoknak állampolgári jogon járó biztosítás + adókedvezménnyel támogatott, üzleti magánbiztosítás (USA modell).
Æ
Egybiztosítós rendszer nem létezik. 58
Szolidaritás és nemzeti szintű kockázatközösség Két ok magyarázza és indokolja a nemzeti kockázatközösség fennmaradását. 1. Az ellátás költsége a születés és a halál körüli hónapokban viszonylagosan magas, a munkaképes életkorban alacsony. Ez társadalmi helyzettől, jövedelemtől és iskolázottságtól függetlenül érvényesül. 2. Az ellátás földrajzilag és nyelvileg erősen helyhez kötött. 59
Miért nem létezik sehol a világon egybiztosítós rendszer? Ha nincsenek egymástól és a költségvetéstől független, egymással versengő és a tönkremenés kockázata által fenyegetett biztosítók (pl. 100%-os állami garancia van), akkor felesleges luxus fenntartani az önálló járulékbeszedési, jogosultsági nyilvántartást (TAJ-szám) és az Egészségügyi Minisztériumtól független szakapparátust (pl. a szolgáltatókkal történő szerződéskötésre). Æ Így működik pl. a rendőrség, a tűzoltóság. Vagy Angliában az NHS (1 millió közalkalmazott!)
60
Ma Németországban 251, Ausztriában 28, Svájcban 24, Franciaországban 18 versengő egészségbiztosító között lehet választani a kötelező biztosítás piacán. Angliában, ahol az eü.-t adóalapon finanszírozzák - tehát nincs állami biztosító -, az NHS mellett egy sor magánbiztosító működik. A lakosság 10-15%-a itt van biztosítva. Ez a feltétele annak, hogy a tisztán szolidaritási alapon működő rendszer életképes legyen. 1945 előtt Magyarországon – amikor csak a keresők 22%-a, a lakosság 10%-a volt biztosítva! – 52 önálló betegbiztosító működött. 61
Több biztosító van, na és?! Gyakorta említett érv, hogy az európai több-biztosítós rendszerek „agyon vannak szabályozva”, nincs különbség, nincs verseny. De számos országból ismert, hogy ez ma már nem így van! Holland reformok (2006) • Csak for-profit biztosítók •Szerződési szabadság •Fix-összegű biztosítási díj •Változó önrész (€ 100-500)
Francia reformok (2004): A betegbiztosítók szabad kezet kaptak • a csomag definíciójában, az ár- és tarifa-megállapításban (gyógyszer, gy. segéd-eszköz is!); • Co-payment szabályozásban; • Szakszervezetekkel való tárgyalásban. Svájci reformok (2004) • Szerződési kötelezettség oldása a „fekete bárányok” kiszűrése érdekében. 62
Német reform (2006) – verseny a címben!
63
Mi a baj az OEP-pel? 1.
Az OEP számára a biztosított nem személyében létezik, aki számára konkrét szolgáltatást vásárol. Az OEP intézményi volumen-kapacitásokat vásárol – a biztosítottak igényeitől teljesen függetlenül.
2.
A szolgáltatók szemszögéből nézve az OEP nem üzleti partner, hanem állami hivatal – büntető jogosítványokkal, kötelezettségek és felelősség nélkül.
3.
A minisztérium szemszögéből nézve az OEP elvonja az ágazati irányítás egy részét, viszont a minisztérium politikai és szakmai felelősségét indokolatlanul fokozza, illetve reflektorfénybe helyezi. 64
Elvben mindig van választási lehetőség… • Visszatérés az állami (adóból finanszírozott) ellátáshoz • OEP Zrt. • Biztosítási piac megnyitása és verseny – …. – …. – ….
65
Az egészségügyi reform döntési és választási alternatívái
A reformok időzítése Kis lépések politikája
Egyszeri nagy reform
Előbb a kínálati, később a keresleti oldal átalakítása
Elkülönített balesetbiztosítási ágazat létesítése
Az egységes ellátási csomag fenntartása
Állami finanszírozású egészségügy
Korlátlanul szabad orvosválasztás
A kínálati és a keresleti oldal egyidejű átalakítása
Ellátási felelősségre épülő, regionális modell
Az egységes ellátási csomag megbontása
Itt tartunk most
Biztosítási elvekre épülő egészségügy
Gazdagok és/vagy vállalkozók luxus biztosítója
Egységes, de a kormányzattól független biztosító
Szabadon választható ágazati vagy regionális biztosítók rendszere
Több biztosítós, verseny modell
OEP-pel teljesen egyenrangú biztosítók versenye
Három szintű egészségbiztosítás modellje Jelölések:
Lehetséges döntési alternatíva Ajánlott döntési alternatíva
Elvben elképzelthető, de hosszú távon nem fenntartható alternatíva
66
Forrás: Rékassy (2006)
67
68
A Kormányprogram kulcsmondata „2007 végéig létrehozzuk a biztosítási alapon működő
egészségügy – – – – – –
szabályozási intézményi pénzügyi működési felügyeleti és garanciális
Nem nulláról kell kiindulni: 1992 óta sok fontos feltétel már megteremtődött. De: máról holnapra mégsem lehet dönteni „az egészségbiztosítási piac több biztosító felé történő megnyitásáról”.
rendszereit.” 69
A biztosítási piac megnyitásának változatai M odell változat
(i) (ii)
(iii) (iv)
O EP helyzete
Szükséges lépések
C sak kiegészítő N em vá ltozik biztosítás.
M inimá lis többlet ösztönzés (p l. adókedvezménye k) Egészségb iztos T örvény M agas jövedelműek és ítási A lap belső módosítás feszültségei vállalkozók kizárása az O EP- nőnek, csökken az egy O EP ből tagra eső bevétel N em vá ltozik K isebb OEP törvénym ódosítás regionalizálása (510 régió) Új törvény, Á gazati biztosítók OEP törvények (10-20 új részlegesen biztosító) versenyhelyzet módosítása -be kerül
(v)
Ö nálló baleset- és N em vá ltozik rokkantsági biztosítás
(vi)
OEP-pel egyenrangú biztosítók
Ú j törvény
OEP teljes T örvények versenyhelyzet alapvető be kerül módosítása
Előnyök
Kockázat/H átrány
Pótlólagos forrás
A hálapénz miatt nem működőkép es; nem oldja meg az O EP problémá it. A felső D iszkriminatív, nem oldja meg a középosztály minimá lbéren lévők egészségügyi ellenérdekeltségét. ellátása javul.
K isebb, átláthatóbb apparátusok K isebb, átláthatóbb apparátusok, éles konkurencia Egy részprobléma elkü lönü lt kezelése Éles konkurencia
N em eredm ényez érdemi változást, felesleges költségek Á gazati keretek ha mar feloldódnak, biztosítási p iac elaprózódása Az egészségügy finanszírozásának alapkérdései nem oldódna k meg. N agy átalakulás, az átmenet zavarokkal jár
70
A biztosítási piac megnyitásakor követendő alapelvek • Minden állampolgárra kiterjedő, kötelező biztosítás. • Finanszírozás bérés bérekhez kapcsolódó jövedelmekből, lineáris kulccsal és felső plafonnal. • Max. 8-10 egymástól független, versengő for-profit biztosító (méret- és választékgazdaságosság). • Kemény költségvetési korlát a biztosítók számára (állami költségvetés védelme). • Demográfiai alapú kockázatkiegyenlítés a biztosítók között (szlovák és/vagy holland modell). • Kockázatközösség megőrzése országos szinten a közegészségügy és a legköltségesebb eljárások esetében. • …. 71
29 üzleti biztosító van Magyarországon, ebből 8 foglalkozik egészségüggyel 1. 2. 3. 4.
Aegeon Allianz Hungária ING Generali Providencia
5. 6. 7. 8.
K&H Biztosító OTP Garancia Winterthur Union
+ kb. 25 működő egészségpénztár (500 ezer tag)
72
V. FELADATOK 2006-2007
73
1. Biztosítási rendszer feltételeinek megteremtése – egyidejűleg és összhangban a járulék-probléma „rendbetételével”.Æ Modell-döntés 2006 végéig. 2. Kormánytól független Egészségügyi Piacfelügyelet (regulátor) megteremtése. 3. Kapacitás és struktúra változások a szolgáltató rendszerben. 4. Változások a keresletszabályozásban. 5. Egyebek… 74
1. Biztosítási rendszer Növelni kell a transzparenciát 1. 2. 3. 4. 5.
100%-ban bruttósítani kell a nyugdíjakat, és akkor megvan a betegbiztosítás fedezete! Bruttósítani kell a kereseteket és a pénzbeli juttatásokat! Egyéni számlák és utólagos bevallás az APEH-nél a tb-járulékokról is (két-hasábos bevallás). Meg kell szüntetni az Alapok közötti keresztfinanszírozást és a pótköltségvetés nélküli hiányok lehetőségét. Járulék kulcsban és nyilvántartási szinten el kell különíteni a kockázatokat, illetve az ezekkel összefüggő finanszírozási kényszert (megbetegedés – baleset – megelőzés, szűrés – táppénz – rokkant nyugdíj)
EZ MIND CSAK „TECHNIKA” – de az ösztönzési hatás fontos!
75
A biztosítási piacot valójában nem most nyitjuk meg; az OEP kvázi-monopolhelyzetének gyorsított lebontása a feladat. 1. 2. 3. 4.
1993 óta működnek egészségpénztárak (ma kb. 0,5 millió tag) 1999 óta működik az Irányított Betegellátási Rendszer (ma kb. 2 millió tag) A for-profit biztosítók a múltban is kísérleteztek egészségbiztosítási termékekkel (eddig csak kudarc) A for-profit biztosítók 1998-tól sikeresen kiépítették a nyugdíjbiztosítási üzletágat (ma kb. 2 millió tag)
Æ Van szervezeti, szakmai, infrastrukturális és HR
háttér, amire építkezni lehet.
76
Rokkantság Megoldási lehetőségek: 1. A rokkanti kör „átnyomása” az Ny. Alapba (Æ a rokkantság kezelése amúgy is gond a nyugdíj alapok fair kezelése szempontjából). 2. Rokkantság helyett „tartós táppénz” (Æ amúgy is szólnak érvek a táppénz rendszer és a betegbiztosítás elválasztása mellett). 3. Akit lehet, visszavezetni a munkaerőpiacra. 77
Baleset • Önállósítani nem érdemes, de amit lehet a gyógyítás és a táppénz költségeiből rá kell terhelni a ma is létező kiegészítő biztosításokra (pl. háztartási-, gépjármű-, utazási, orvosi felelősség biztosítás, munkáltatónak felróható balesetek és egészségkárosodások kezelése).
78
2. Felügyelet Eldöntendő kérdés, hogy „egészségbiztosítási” vagy „egészségügyi piac” felügyeletet akarunk. ÆPSZÁF-hoz hasonló vagy PSZÁF-ba integrált? ÆFunkciók: fogyasztói-, prudenciális-, orvosszakmai- és verseny felügyelet. 79
3. A szolgáltatók költségvetési korlátjának keményítése és a kínálati paletta racionalizálása a) „Gazdasági társasági forma (magántőke bevonás, MRP)” b) Fejlesztés a regionális és/vagy sürgősségi súlypontokon (EU-munkaidő direktíva betartása) c) „teljeskörű nyomonkövetés az alapellátásban is.” d) „a betegek érdekében újraszabályozzuk a gyógyszerforgalmazás rendszerét” (patika liberalizáció) 80
A közelégedetlenség legfőbb színterei a kórházak 1.
.
Költségvetési korlátok további
Egyenetlen szakmai színvonal + Egyenetlen gazdasági teljesítmény
2.
keményítése
3. Szigorú szakmai kontroll (reguláció, fogyasztó védelem)
Növekvő fogyasztói (biztosítói) igényesség.
4. 5.
Minél gyorsabb átalakulás (Rt., Kft.), magántőke bevonás. Klinikák leválasztása az egyetemekről (oktató kórházak hálózata). ÁNTSZ és a Felügyelet hatásköreinek tisztázása. Betegek átterelése a járóbeteg, ambuláns és egynapos ellátásokba, nappali kórházakba Minőségi indikátorok, rangsorok nyilvánosságra hozása.
81
4. A biztosítottak részéről megjelenő kereslet szabályozása: a) Alapcsomag világosabb körülhatárolása (Æ ld. külön.) b) „mérsékeljük az egészségügyi szolgáltatások indokolatlan, felesleges és túlzottan gyakori igénybevételét” (kötelező- és fakultatív co-payment: Ft/alkalom, Ft/nap, kiegészítő biztosítások, egészségszámla). (Æ ld. külön) c) „mérsékeljük a támogatott gyógyszerek iránti indokolatlan keresletet” (közgyógy rendszer szabályozása, minimális recept-díj).
82
Törvényben sehol sem szabályozzák az alapcsomagot, de … Lehetséges és szükséges a mainál sokkal világosabb szabályozás: 1. 2. 3. 4.
A szlovák prioritási lista átvétele (11 000 megbetegedésből 6700-ban nincs co-payment). Csak a háziorvos választása szabad. Egyébként kötött betegutak a progresszivitás elve szerint. Volumen-korlátok bővítése országos szinten (pl. 1 évben x db nagyon nagy értékű beavatkozás és/vagy gyógyszerezés) Nem bizonyítottan hatékony eljárások kivétele a csomagból.
83
A biztosítói önrész (co-payment) A co-paymentnek nem célja a forrás-bővítés, és ilyen módon a bevezetés nem is kommunikálható! A cél: • a költségérzékenység és költségtudatosság javítása; • a hálapénz felszámolása, legális, adó-kedvezménnyel támogatott szolgáltatás-vásárlássá alakítása (kiegészítő biztosítás); • igénybevételi szokások orientálása. 84
5. További rendező elvek és reformok 9 Az egészségügy irányítója, zászlóshajója a Minisztérium (stewardship). 9 OEP-feladatok: magánorvosi számlák befogadása; nem-alaptevékenységek leválasztása (államigazgatási, hatósági feladatok); HBCS emelés azoknak a kórházaknak, akik lemondanak a hálapénzről.
9 Kardiológiai és onkológiai programok a népegészségügy fókuszában. 85
… és még 9 Szakrendelők privatizációjának engedélyezése és támogatása. 9 Kamarai tagság újraszabályozása. 9 Dohánytermékek árának (jövedéki adó) emelése.
86
Összefoglalás a reform közgazdasági alapelveiről 1. A rendszer minden szereplőjénél (állam, biztosítók, szolgáltatók, beteg) érvényesüljön a verseny és a kemény költségvetési korlát elve. 2. A nagyobb egészségügyi intézmények alakuljanak át gazdasági társasággá, működésük legyen üzemszerű. 3. A piac minél nagyobb részén érvényesüljön az autonóm piacfelügyelet szabályozó szerepe.
87
Mérhető célok 2010-ig 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Az egészségügyi közkiadások aránya a GDP-n belül a 2004. évi 6,0%-os szinten stabilizálódjon. Az E. Alap kiadásai 2006-2009 között a GDP arányában 0,9 százalékponttal csökkenjenek. (Konvergencia-program) A gyógyszerkiadások részaránya a teljes egészségügyi kiadásokon belül a 2002. évi 28%-ról 25% alá csökkenjen. Az önálló kórházak száma a jelenlegi 154-ről 120-ra csökkenjen. A hatályban lévő irányelvek, szakmai protokollok a 2005. évi közel 40% helyett a gyógyító eljárások legalább 75%-át fedjék le. A működő kórházak legalább 50%-a alakuljon át gazdasági társasággá. A gyógyszerforgalmazásban a generikus helyettesítés aránya a jelenlegi … A rokkantság …
88
Összefoglalás: Még egyszer a vízió.. Legyen a rendszer a mainál sokkal inkább szolgáltatáselvű, az Európai Unió normáihoz illeszkedő. Érezhető mértékben javuljon az orvosi gyógyító-megelőző munka átlagos minősége, szakmai- és költséghatékonysága, továbbá a kórházi betegek komfort érzete. Vissza kell szorítani a hálapénz és a korrupció minden formáját. 89
Köszönjük a figyelmet! .
90
