Ambulant Begeleidingspunt Cirkant
Thuisbegeleiding
3.11. W e r k t e k s t o m g a a n m e t r i s i c o s i t u a t i e s i n T B A. Inleiding Regelmatig worden we in gezinnen geconfronteerd met situaties waarbij de vraag zich opdringt of we met de werkvorm thuisbegeleiding nog een antwoord kunnen bieden op de problematiek. We denken hierbij op de eerste plaats aan verwaarlozing, mishandeling, seksueel misbruik en extreme onveiligheid. Het belang van het kind is in het geding en de prioritaire doelstelling is het stopzetten van de actieve of passieve mishandeling. Pertinente vragen zijn dan:
Wanneer benoemen we iets als verwaarlozing en mishandeling?
Wat kunnen we daar in de thuisbegeleiding mee doen?
Wanneer is de grens van het werkbare bereikt en hoe gaan we daar dan mee om?
Uit de bespreking op verschillende teamvergaderingen bleek dat we heel wat antwoorden konden formuleren vanuit ons dagdagelijks handelen in begeleidingen, maar dat het niet eenvoudig was om casusoverstijgend éénduidigheid en coherentie aan te brengen, laat staan een éénvormige procedure of actieplan uit te schrijven. Het artikel van het CAB (‘Omgaan met risico’s in een thuisbegeleidingsdienst’)* inspireerde ons om deze problematiek in een herkenbaar en hanteerbaar kader te plaatsen. De opdracht van een thuisbegeleidingsdienst is mee helpen zorgen voor het welzijn van heel het gezin. Dit welzijn is echter niet altijd voor alle gezinsleden gelijklopend. Belangen kunnen verschillen. Uit die belangenconflicten kunnen risicosituaties ontstaan. Risico’s horen echter bij elke stap die we zetten, risico’s horen bij het leven. In een risico kunnen we 2 componenten onderscheiden:
Enerzijds houdt een risico groeikansen in: we kunnen leren van wat goed en fout gaat.
Anderzijds is er ook een gevaarzijde: mogelijke pijn of schade.
Dus: wie het risico volledig wil uitschakelen, neemt de groeikans weg. Wie de gevaarzijde negeert, riskeert ernstige schade: misbruik, mishandeling...
B. Welk soorten risico’s komen we tegen? Om te kunnen werken met risico’s moeten we ze eerst herkennen. Er is een onderscheid te maken tussen een acuut risico (bv. vechtpartij; kind op balkon zonder leuning; ...) en een sluimerend risico (permanente afwijzing; voortdurend pesten; ...). Een sluimerend risico is minder zichtbaar en definieerbaar, maar kan nefast zijn voor de ontwikkeling van kinderen. We denken hierbij ook aan aanhoudende onveiligheid binnen het gezin: onvoldoende respect voor de lichamelijke integriteit en onvoldoende zorg voor de fysieke behoeften (fysieke veiligheid), kinderen die zich weinig geborgen voelen en onvoldoende vertrouwen hebben in de goede zorg van de volwassene (emotionele veiligheid). Het kind heeft recht op bescherming tegen gevaar en dit op een voortdurende en voorspelbare wijze.
Geldig vanaf: 2006. Gewijzigd 2007.
Risicofactoren kunnen verder geordend worden volgens een aantal domeinen. Vaak komen we ze tegen in combinaties.
Communicatie en relatie: hier situeren zich vooral de effecten van risicofactoren van een ernstig verstoorde relatie tussen ouder en kind, zoals een te beladen band of te weinig binding. Bijvoorbeeld: emotionele of fysische verwaarlozing/ mishandeling en seksueel misbruik. Ook breuken in het gezin en verlies van ouders en kinderen situeren zich hier (conflicten, scheiding, plaatsing, overlijden en zelfmoord). Materieel en fysisch niveau: denken we aan het ontbreken van basale verzorging (voeding, hygiëne, gezondheid) en het ontbreken van continuïteit, structuur en kwaliteit van de dagelijkse zorg. Individuele ontwikkeling van het kind: op het vlak van de ontwikkeling van het kind kunnen risico’s leiden tot een achterstand of gestoorde ontwikkeling op het vlak van gedrag, motoriek, taal, schoolse ontwikkeling, sociale en emotionele ontwikkeling. Ouders: bij de ouders zien we vaak een verminderde draagkracht en/ of beperkte pedagogische vaardigheden door mentale beperking, persoonlijke en/ of psychiatrische problemen, een zwakke gezondheid, weinig verankering in de maatschappelijke omgeving. Omgeving: in de interactie met de omgeving ontstaat er een spanningsveld tussen de beperkte mogelijkheden van sommige gezinnen en de steeds hogere eisen van de maatschappij. Dit kan uitsluiting en achterstelling versterken. Ook het inbrengen van hulpverlening is niet zonder risico: het inschakelen van bijvoorbeeld thuisbegeleiding kan bij de ouders het zelfbeeld creëren of versterken van ‘het zelf niet te kunnen’. Zo worden ouders geconfronteerd met hun onvermogen, met andere verwachtingen. Bovendien worden intimiteit en gezinsgeheimen bloot gelegd; de inmenging kan uiteindelijk zelfs tot uithuisplaatsing leiden…
Signalen of indicaties van ernstige risico’s die we tegenkwamen
Als risico-gezin aangemeld: indien er een voorgeschiedenis is van bijvoorbeeld mishandeling of verwaarlozing rekenen we op de consulent om dit als risico op het intakegesprek binnen te brengen, zodat met een zo open mogelijke agenda kan worden gewerkt. Hoe duidelijker de consulent zich hier profileert, des te makkelijker kunnen wij ondersteunend langs het gezin blijven staan. Ongemakkelijk gevoel van de begeleider: ‘Ik kan dit moeilijk aanzien’. ‘Hier klopt iets niet’. Het team moet voor de begeleider veilig genoeg zijn om in een pril stadium met die bezorgdheid, onzekerheid, dat vermoeden te komen. Maar we moeten ook bewaken dat de begeleider door zijn positie ten aanzien van het gezin enerzijds niet te tolerant, te begripvol, te vergoelijkend en anderzijds niet te éénzijdig afwijzend is ten aanzien van de risicosituatie. Toegang van de begeleider tot de kinderen lijkt door de ouders geblokkeerd: de ouders lijken iets te verbergen te hebben. Er is een voor ons onverklaarbare weerstand tegen de begeleiding. Op zich is dit geen éénduidig signaal. Het feit dat je niet met de kinderen mag werken of dat de kinderen niet met jou willen werken kan ook andere betekenissen hebben dan ‘het verbergen van’... Er is nog zoiets als privacy. Ouders hoeven de begeleider niet blindelings te vertrouwen of een mandaat te geven. Communicatie en onderhandeling over mandaten is nodig. Belangrijke aandachtspunten zijn hier: hoe motiveer je jouw vraag om met de kinderen te mogen werken. Gaat het om jonge kinderen of adolescenten. Wees zorgvuldig in het terugkoppelen van info van de kinderen naar de ouders. Directe uitspraken van het kind of andere gezinsleden over feiten of veiligheid: zulke uitspraken moeten met zorg getoetst worden en ook hier moeten we ons opnieuw afvragen wat je bijvoorbeeld terugkoppelt van kinderen naar ouders en vice versa.
2
Directe observatie van begeleider: bijvoorbeeld negatief of agressief gedrag van ouders naar kinderen, weinig affectie, relatieproblemen... Indirecte signalen van de kinderen (dikwijls combinatie): schoolproblemen; gedragsproblemen; kleverig gedrag; ontwikkelingsproblemen; onverklaarbare lichamelijke letsels... Indirecte signalen van de ouders: veel aandacht vragen voor eigen problematiek; heel negatief praten over de kinderen; vaak verhuizen; dokter vermijden; negatief reageren als je het over de kinderen wil hebben... of juist alles willen toedekken (Het gaat prima.’). We proberen dit gedrag te benoemen. Vermoedens of getuigenissen van derden uit het professionele of persoonlijke netwerk, de verwijzer, scholen…: geen boterhammen bijhebben, slechte verzorging en hygiëne, kleding…
Partnergeweld: psychisch of fysiek.
Vraag naar geheimhouding.
Gezinscultuur rond seksualiteit: twijfelachtige seksuele moraal en normen; weinig afgrenzing en privacy.
C. Hoe kunnen we werken met risico’s?
In aanvang besteden we veel aandacht aan onze samenwerkingsrelatie met het gezin. We hebben oog voor de vele dimensies van last en spanning binnen het gezin en voor de factoren die van buitenaf druk naar binnen brengen. We zoemen op de eerste plaats in op de protectieve factoren die er zijn, op de eigen krachten van het gezin. We proberen veeleer te activeren dan te confronteren. Vanuit deze basishouding bekijken we in het handelingsplan de verschillende levensdomeinen van het gezin en bepalen we samen doelen. Een betere communicatie binnen het gezin en met de buitenwereld, een sterkere positionering van de gezinsleden, meer vaardige ouders, weerbare kinderen, verzorgde materiële leefomstandigheden; ze kunnen er voor zorgen dat risico’s afnemen of verdwijnen.
Soms volstaat dit echter niet en zullen bepaalde verontrustende situaties een explicietere aanpak vragen. Zulke risico’s worden soms door de verwijzer aangebracht in het hulpverleningsprogramma bij de start, maar ze kunnen zich ook aandienen in de loop van de begeleiding. Zodra gezinsleden, de thuisbegeleider of betrokken derden een situatie benoemen als risicovol trachten we dit in overleg te brengen: samen met het gezin, de omgeving, het team en met zoveel mogelijk partners in de hulpverlening proberen we een zoveel mogelijk gedeelde kijk te krijgen op het risico. Het omgaan met risico’s is een gedeelde verantwoordelijkheid. Het overleg met derden vraagt veel zorg. Vooreerst is er het beroepsgeheim. Daarnaast is het inschatten van risico’s gebonden aan waarden, (sub)cultuur, hulpverleningscontext en kan het verschillen van persoon tot persoon. We willen er alleszins over waken dat het gezin op de één of andere manier een plaats behoudt in het overleg. We trachten het risico zo concreet mogelijk te benoemen in gedragstermen en niet in intenties. Kunnen we het gedrag niet zichtbaar, benoembaar krijgen via een medestander van het gezin, bv. een vertrouwensfiguur, een familielid… ?
3
Er zijn een aantal min of meer objectieve parameters voor het inschatten van de ernst van het risico: leeftijd, duur, frequentie en intensiteit. Daarnaast is het belangrijk om bij de gezinsleden te peilen naar de beleving van de benadeling. In het aanbrengen van het bestaan of het vermoeden van een risico naar het gezin vermijden we beschuldigend te zijn. De zorg voor de ontwikkeling van het kind en de verantwoordelijkheid van de ouders staan voorop. Toch is de kans steeds aanwezig dat de weerstand vanwege de ouders groeit. De druk op het gezin wordt opgevoerd en tegelijk komt ook de begeleidingsrelatie onder druk te staan. We staan dan voor de opdracht om een moeilijk evenwicht te bereiken tussen het inbrengen van vermoedens of signalen en het bieden van ondersteuning. De verandering moet vanuit het gezin zelf komen. De thuisbegeleider kan ondersteunen, bijkomende ondersteuning zoeken, maar niet het onvermogen van ouders compenseren. Contradictorisch genoeg kan de thuisbegeleider, die in wezen verbindend tracht te werken, samen met andere betrokkenen tot de vraag komen of (tijdelijke) ‘ontbinding’ van het gezin niet aangewezen is. Het spreekt vanzelf dat niet alleen het gezin onder druk komt te staan, maar ook de begeleider zelf. De nood aan verandering wordt immers prangender en de werkmarge kleiner. Hij dient verantwoording af te leggen voor zijn handelen of niet-handelen. Het team, de verwijzer en andere hulpverleners zijn belangrijke partners voor steun en overleg. Het is belangrijk dat de begeleider zijn positie tov het gezin steeds duidelijk communiceert en duidelijk aangeeft waar hij voor staat.
D. Grenzen aan thuisbegeleiding
Levensbedreigende situaties maken sowieso een andere hulpverleningsvorm noodzakelijk. Indien een gedeelde visie met het gezin en met het hulpverleningsnetwerk onvoldoende mogelijk is, dan stelt zich de vraag naar het al dan niet verder zetten van de thuisbegeleiding. Of het verder samenleven van het gezin verantwoord is en het voortduren van een thuisbegeleiding nog helpend is, willen we toetsen aan de hand van een aantal vragen:
Is er perspectief dat uit het verder dragen van het risico een meer verantwoord handelen kan volgen? Is het aangewezen dat ouders en kinderen hiervoor blijven samenwonen?
Is de begeleidingsrelatie van die aard dat er een constructieve invloed is op het gezin (en op het risico?). Is er in het gezin en omgeving voldoende veranderingsbereidheid, mogelijkheid tot verandering en engagement?
Is de individuele begeleider voldoende gewapend (kennis, kunde, ervaring, draagkracht) om met de aanwezige risico’s om te gaan?
Welke mogelijkheden zijn er voor bijkomende (externe) ondersteuning? Kan dit schade vermijden? Welke risico’s brengt deze extra ondersteuning zelf met zich mee?
Als we verder willen werken: hoe lang wil de thuisbegeleiding de actuele hulpverlening uitproberen?
Of een verderzetting zinvol is, is geen éénmalige inschatting, maar een permanente evaluatie. Risico’s en mogelijkheden kunnen immers evolueren. Daarom willen we ook geen lijst van problemen en risico’s hanteren die a priori worden uitgesloten, noch een vaste grens voor stopzetting.
4
Indien we na stopzetting nog toegang krijgen tot het gezin, moeten we zoeken op welke manier nog nazorg kan geboden worden na een al dan niet andere maatregel of hulpverleningsvorm.
* AGORA februari 2006 ‘Omgaan met risico’s in een thuisbegeleidingsdienst’, Tom Veys – Hilde Celis. Zie ook werktekst 3.12. Stroomdiagram risicosituaties ‘Kunnen we verder met thuisbegeleiding of niet?’.
5
