A koponyabázis környéki daganatok konformális külső frakcionált és sztereotaxiás sugárkezelése

A koponyabázis környéki daganatok konformális külső frakcionált és sztereotaxiás sugárkezelése

Pécsi Tudományegyetem ÁOK Onkoterápiás Intézet1, Idegsebészeti Klinika2

Bellyei Szabolcs1, Horváth Zsolt2, Kovács Péter1, Farkas Róbert1, Szigeti András1, Dóczi Tamás2, Mangel László1

Neuro-Onkológiai Tudományos Fórum Balatonfüred 2007. október 5-6

Scala anterior Sinus cavernous Híd–kisagy szöglet Clivus Agyi Idegek Cranio-cervicalis átmenetn/Foramen Magnum Fossa Infratemporalis Foramen Jugulare Scala media (os sphenoidalis szárnyai) Nasopharynx Orbita Parapharyngealis terület Apex Petrous Scala posterior Sella turcica Sinonasalis tractus Os temporale

Laphám karcinoma Melanoma Neuroendokrin karcinoma Adenokarcinoma Sino-nasalis differenciálatlan karcinoma Nyál-mirigy karcinoma (leggyakoribb: Adenoid cystikus carcinoma) Esthesioneuroblastoma Sarcoma: Osteosarcoma Rhabdomyosarcoma Ewing's Sarcoma Chondrosarcoma Chordoma Lymphoma Myeloma/Plasma sejtes daganat Meningeoma Hemangioma Hypophysis daganatai

Schwannoma: Acoustikus Neurinoma (Vestibularis Schwannoma) Trigeminalis Schwannoma Foramen Jugularis Schwannoma egyéb Schwannomák Paraganglioma: Carotis test tumorai Glomus caroticum Glomus jugulare Glomus tympanicum Angiofibromák Craniopharyngiomák Epidermoid cysták Dermoid cysták Egyéb cysták Fibro-Ossealis léziók: Fibrous Dysplasia Osszifkikáló fibroma Osteoma

Multidiszciplinális: Sebészi: Idegsebészet, Fül-Orr-Gége, Szemészet, Szájsebészet Sugárkezlés Konformális 3D kezelés

Intenzitás modulált sugárkezelés (IMRT) Sztereotaxiás sugártherapia (SRT) több ülésben történő besugárzás sztereotaxiásan lokalizált célpontra Sugársebészet (SRS) egyetlen ülésben történő besugárzás stereotaxiásan lokalizált célpontra Nehéz ion kezelés proton terápia karbon terápia Kemoterápia

Proton terápia, karbon terápia Fő indikációs terület: koponya bázis daganatai ! chordoma chondrosarcoma malignus schwannoma atypusos meningeoma adenoidcysticus carcinoma

Proton- nehézion-terápia  Bragg-peak mélydózis jól definiálható sugárkezelés tesz lehetővé  Rizikó szervek dózisterhelését csökkenti  Tumorban magas dózis  Probléma:  Jelenleg km-es nagyságrendű ciklotronokban képesek gyorsítani a nehéz részecskéket

 Jövőre tekintve: IMRT Proton therápia

Conicus (=circularis)

“Ív (arc)” terápia Circularis Conformális

“Conformal Beam” terápia

Sugársebészet (SRS) - egyetlen ülésben történő besugárzás

Sztereotaxiás sugárterápia (SRT) -

több ülésben történő besugárzás

3D konformális sugárkezeléshez – ORFIT termoplasztikus maszk több ülésben történő besugárzás

 Kontraszanyag nélküli CT alapú tervezés  Kevés anatómiai / funkcionális információ

 Megoldás: Különböző képalkotók 3D-ben egymáshoz regisztrálása („fúziója”)  Felhasználhatóvá válik:  PET  MR  Kontrasztos CT  klinikai információi az adott régióban

 Mezőirányok, mezőméret megválasztása  Célterület összdózis ill. frakciódózis előírása  Rizikószervek toleranciadózis megadása Hagyományos

Konformális

Intenzitás modulált

DRR

EPI

 Az EPID (Electronical Portal Imaging Device) a kezelési helységben terápiás sugár alapján készít MV röntgenfelvételt  Isocenter és beállítási pontosság ellenőrzésére szolgál DRR felhasználásával

42 é, nő, komolyabb betegsége nem volt Tünetek: pulzáló fájdalom és szárazságérzés a bal szemben egy éven keresztül bal oldali ottitis media Neurológiai kórjel nem volt Kivizsgálás- koponya MR: Mérsékelten kontrasztanyagot halmozó térfoglalás a bal sinus cavernosusban, a piramis apexnál, az orr és paranasalis sinusokban Biopszia vétel az orrüregen keresztül (F-O-G Klinika): Komoly vérzés, kis minta, szövettan ? Idegsebészi eltávolítás: zselatinózus tumor tumor, a csontot destruálja; komoly vérzés => parcialis/incomplett reszekció

Hisztológia: chondroid daganat Frakcionalt konformális sztereotaxiás besugárzás

kezelés előtt

tumor volume (ml)

6 hét

6 hó

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pre

3,5 év

6 weeks 3 months 6 months 9 months

Time

1 year

26 é, nő, komolyabb betegsége nem volt Tünetek: 2006.03. b.o.-i n. abducens paresis, kettős látás, Granedigo sy. Kivizsgálás- koponya MR: b. o.i sinus cavernosusuból a sius sphenoidalis felé növő destruktív neoplasma 2006.03.30. tumor excisio transnasalis-paraseptalis-transsphenoidelis feltárásból

HDG: chordoma 2006.12. ismételt kettős látás, kontrol MR: lokális recidíva 2007.01.31. reoperatio: transnasalis-paraseptalis-transsphenoidelis piramiscsontcsúcs resectio Posztoperatív sugárkezelésre előjegyezve Frakcionált konformális sztereotaxiás besugárzás

7 óra 18 óra

H 1,6 Gy 1,6 Gy

K 1,6 Gy -

SZ 1,6 Gy -

3D tervezéssel MRI fúzió alapján 1,6 Gy frakciódózissal

brain-lab maszkban

CS 1,6 Gy 1,6 Gy

3D tervezéssel MRI fúzió alapján

+

1,6 Gy frakciódózissal,

brain-lab maszkban,

linearis gyorsítón

linearis gyorsítón +

reggel 7 órakor

Brainlab micromultileafe collimator délután 18 órakor TOTAL dózis = 49,6/1,6 Gy

P 1,6 Gy -

Multileaf kolimator

Micromultileaf kolimator Brainlab

sugárkezelés előtt

2 hónapos kontroll

35 é, nő, komolyabb betegsége nem volt Tünetek: 2007.03. jobb orrfele eldugult MR vizsgálat: a jobb orrfél hátsó felében, csontdestructiot is okozó, a nasopharynxba terjedõ, az etmoidealis cellákat is érintõ, bal oldalra is átterjedõ 50x24x35 mm-es, diónyi, vérzékeny tumort találtak, melyet juvenilis angiofibromának tartottak. Kezelés: a tumort ellátó artériákat embolizálták, majd lateralis rhinotomiát végeztek, és endoscopos controll mellett a terimét eltávolították Hdg: alveolaris lágyrész sarcomának mellkasi CT ill. egész test PET vizsgálat: távoli propagatiot nem jelzett, az utóbbi residum lehetõségét teljesen nem tudta kizárni a sinus maxillaris területén

Frakcionált konformális besugárzás PET-CT fúzió alapján

nagy mező

boost

10 é, fiú gyerek, komolyabb betegsége nem volt Tünetek: 2007. 04. jobb fültõmirigy tájékon fájdalmatlan terime nyaki CT: mandibula mögött a garatfalat is bedomborító 39 mm legnagyobb átmérõjû terim Biopsia- Hdg: ectopias meningeoma

MRI: 42x28x38 mm terime, amely a canalis hypoglossuson keresztül megjelenik intracerebralisan és a kisagy-híd-szöglet magasságában dura infiltrációt okoz, és a vena jugularis compressioja mellett itt és a sinus sigmoideusban áramlás kiesést eredményez 2007.06.25-én a Gégészeti Klinikán az extra cranialis rész megkisebbitése szövettan a fenti diagnózist igazolta, kisfokú mitotikus aktivitással kontroll MRI a terime negyedrészre való megkisebbedését jelezte, az intra cranialis rész progressioja mellett Mûtét ill. idegsebészeti beavatkozás nem jött szóba, ezért ismételt konziliumok Gyermekonkológiai véleményezés alapján a definitiv sugárkezelést kérték

30 é, nő, komolyabb betegsége nem volt

2006. nyarán fejfájás, beszéd-és nyelészavar MRI a háttérben clivus folyamatot OOI-ben partialis mûtét történt Hdg: plasmocytoma Csontszcen. és csontvelõ biopsia szisztémás betegséget nem igazolt. 2007. 03. PET: foramen magnum magassága felett residualis aktivitást valószínûsített 2007. júniusi MRI: residualis tu-t irt le, amely azonban az elõzõ MR viszgálathoz képest érdemi progressiot nem mutatott. OOI-ben megtörtént neuro-onkológiai konzilium stereotaxia Onkohaematológiai konzilium szisztémás kezelést nem javasolt

Mmultidiszciplinális (USA) Sebészi Sugárkezelés-

Sugársebészet ( 3 cm) Frakcionalt sztereotaxia fracionálási sémák: hypo-hyperfracionalas ?

Nehézion kezelés !