A (felnőtt) tüdőtranszplantált betegek postoperatív gondozása a Semmelweis Egyetemen

Semmelweis University Budapest

Department of Pulmonology

A (felnőtt) tüdőtranszplantált betegek postoperatív gondozása a Semmelweis Egyetemen Prof. Dr. Veronika Müller Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika

2014. November 29. „Fókuszban a beteg”



• Előkészítés • Postoperatív gondozás • CF-es betegek LUTX után



Végstádiumú tüdőbetegség • Utolsó terápiás lehetőség: tüdőtranszplantáció (LuTX) • A legösszetettebb/legnehezebb szervtranszplantáció – – – – –

Donor management Recipiens management Szervprezerváció Intraoperatív technika Posttransplantációs komplikációk

• Median túlélés ~ 5,6 év (kondicionális: 7,9 év)

• Szerv- és recipienstúlélést limitáló faktorok: – Akut rejekciók – Krónikus allograft dysfunkció • BOS • RAS

– Súlyos infekciók

Felnőtt LUTX Fő indikációk évre lebontva (szám) 3 500 CF

IPF

COPD

Alpha-1

IPAH

Retx

2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12

Number of Transplants

3 000

Transplant Year

2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

Néhány retranszplantáció esetében más diagnózis került megjelölésre, ezért a reTX szám magasabb lehet.

Felnőtt LUTX Beavatkozás típusa egy indikációs belül, évre lebontva Bilateral/Double Lung Transplant

Single Lung Transplant

100%

60% 40% 20% 0%

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

% of Transplants

80%

AT Def

COPD

2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

IPF

IPAH

Felnőtt LUTX Kaplan-Meier túlélés adott időintervallumban (Transplantációk: 1990 január – 2012 június) 100

Median survival (years): 1990-1997: 4.1; Conditional = 7.0 1998-2004: 5.7; Conditional = 8.3 2005-6/2012: 6.1; Conditional = NA

90 80

Survival (%)

70

All pair-wise comparisons were significant at p <0.001

60

N at risk =

50 40

N at risk = 61

30

1990-1997 (N=8,372)

20

1998-2004 (N=12,108)

10

N at risk = 792

2005-6/2012 (N=23,021)

0 0

1

2

3

4

5

6

7 8 Years

2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

9

10

11

12

13

14

15

Felnőtt LUTX Kaplan-Meier túlélés diagnózis szerint (Transplantációk: 1990 január – 2012 június) 100

Alpha-1 (N=2,764) COPD (N=13,973) IPAH (N=1,488)

90

CF (N=6,766) IPF (N=9,673) Sarcoidosis (N=1,044)

80 Median survival (years): Alpha-1=6.4; CF=8.3; COPD=5.5; IPF=4.7; IPAH=5.5; Sarcoidosis=5.7

Survival (%)

70 60 50 40 30

All pair-wise comparisons with CF were significant at p < 0.0001 Alpha-1 vs. COPD: p < 0.0001 Alpha-1 vs. IPF: p < 0.0001 COPD vs. IPF: p < 0.001 IPF vs. IPAH: p = 0.0362

20 10 0 0

1

2

3

4

5

6

7 8 Years

2014 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

9

10

11

12

13

14

15



Mit tanultunk a LUTX betegek gondozása során? • 2008 októbere óta felnőttek postoperatív gondozása: Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika • Sebészi beavatkozás: AKH Wien • Immunszuppresszió és alapbetegség gyakran komplikálják a kimenetelt



LuTX 2008-2014: alapbetegség 100%

80%

Other ReTX COPD/A1/Bronchiectasis Fibrosis CF

60%

40%

20%

0% Europe ISHLT

Semmelweis

•67 felnőtt LuTx •65 bilaterális •1 szív-tüdő •5 re-LUTX -3 BOS -2 RAS



Túlélés (2008-2014) 67 felnőtt LuTX •4 postoperatív graftelégtelenség •6 késői postoperatív graftelégtelenség (<6 hónap) •7 graftelégtelenség a várható medián túlélés előtt 66 61 56 51 46 Patients

41 36 31 26 21 16 11 6 1 0

1

2

3 Survival (years)

4

5

6

7



Túlélés az alapbetegség szerint 100%

80%

60% Alive Deceased/retx 40%

20%

0% CF (N=25)

COPD (N=12)

Fibrosis (N=20)

ReTX (N=5)

Other (N=5)



LUTX után szükséges vizsgálatok időrendje Weeks Diagnostic procedure

3 or 4

5 6 7

Months 8 10 12

Months after the first year

4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bronchoscopy

X

Chest X-ray

X

X X X

X X X

X X X X X X X

X X

X

X

X

X

X

X

Lung functions and diffusion

X

X X X

X X X

X X X X X X X

X X

X

X

X

X

X

X

Blood gases

X

X X X

X X X

Routrine laboratory *

X

X X X

X X X

X X X X X X X

X X

X

X

X

X

X

X

Drug monitoring

X

X X X

X X X

X X X X X X X

X X

X

X

X

X

X

X

CMV Ag screen

X

X X X

X X X

X X X X X X X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

EBV serology

X

X

X

X

X

X

X

X

HgbA1c

X

X

X

X

X

X

X

X

Bonenenzymes

X

X

X

X

24h urin

X

X

X

X

Sutum and/or swab culture#

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Osteodesitometry

X

X

Rheumatology

X

X

Gynecology//urology

X

X

Dermatology

X

X

Chest CT scan Nephrology

X



Protokoll bronchoszkópiák 1. 2. 3.

Anasztomózis Infekció/kolonizáció Akut (krónikus) rejekció



Mintavétel • Protokoll: 1,2,3,6,12 hónap: – – – – – – – •

Bakteriológia(aerob+anaerob) Virológia Gomba/Aspergillus Ag CMV PCR/kópiaszám P. jirovecii Szövettan BAL (neutrofil/lymphocytaeosinophil sejtszám)

További bronchoscopiák: -Felmerülő rejekció(>10% csökkenés a LF-ban) -Kilökődés kezelés után -Nem gyógyuló infekció -Intrabronchiális komplikációk



Légúti infekcióra hajlamosító tényezők tüdőátültetést követően • Alapbetegség (CF) – Kolonizáció – Korábbi antibiotikus kezelés – (Multidrug) rezisztens mikroorganizmusok

• Intenzív osztályos kezelés miatt polirezisztens kórokozók jelenléte (donor és recipiens). • Denerváció miatt károsodott légúti clearence. • Hörgőanastomosis anatómiai eltérései. • Nyirokelvezetés megszakadása. • Immunszupresszió: – Élethosszig – Indukciós terápia (alemtuzumab-anti CD52) – Gyógyszer indukálta cytopenia



Profilaktikus antimikróbás kezelés tüdőátültetést követően • Amphotericin B inhaláció: • Aspergillus kolonizáció megelőzésére 3 hónapig

• Trimethoprim/sulfomethoxazole (tmp/smx): • Pneumocystis jirovecii okozta pneumonia megelőzésére tartósan

• Valgancyclovir: • fulmináns Cytomegalovírus betegség ellen 3 hónapig, magas rizikójú betegekben 6-12 hónapig

• Cytotect: • CMV prophylaxis : 1,7,14,21 nappal LuTX után



LUTX utáni jellegzetes infekciók Donor ITO Idő

TX

4 hét

3 hónap

6 hónap TB, Nocardia, Aspergillus, vírusok

Bacteriumok, HSV, VZV, Pneumocystis, Toxoplasma gombák CMV

Post-operative nosocomial infections after lung and heart transplantation. Mattner et Al, J Heart Lung Transplant, 2007, 26, 241-249.



Légúti kórokozók LUTX utáni első évben

Kovats Z, Sütto Z, Muraközy G, Bohacs A, Czebe K, Lang G, Renyi-Vamos F, Klepetko W, Müller V. Airway pathogens during the first year after lung transplantation: a single-center experience. Transplant Proc. 2011 May;43(4):1290-1.



Gomba infekciók Candida albicans 40

10

35

Aspergillus Ag 8

35

6

30 25

4 2 0 jan

feb

mar

Aspergillus

24

20

Candida spp.

15

Mixed

apr may 10

jun

8 jul

5 0 Fungal infection

aug

sep

oct

nov

dec



Légúti infekciók szezonalitása LUTX után 1 split lung 1 single lung 1 heart&lung

39 Tx

2 early postoperative death

5 deaths during 1st year

36 patients

34 Patients

29 Patients

DuLuTX

at care in pulmonology

1 year follow up



Légúti infekciók szezonalitása LUTX után Number of infections according to temperature tertile Lung transplanted patients N=29 Age at transplantation 38,4±11,9 (20-63) years±SD (range) Gender male 17 (57%) female 12 (43%) Underlying disease CF (including 2 reTx COPD IPF PAH (including 1 reTx) LAM

14 (48%) 5 (17%) 6 (20%) 4 (13%) 1 (3%)

Induction therapy alemtuzumab ATG

4 (13%) 1 (3%)

Immunosuppression n (%) Tacrolimus Cyclosporin A Mycophenolate Azathioprine Steroids

28 (97%) 1 (3%) 28 (97%) 1 (3%) 29 (100%)

40

Cold (Dec,Jan,Feb,Nov)

30 20

Intermediate (mar,apr,may,oct)

10

Warm (Jun,Jul,Aug,Sep)

0 Gram pos

Gram neg

Funghi

Number of infections according to relative humidity tertile 50 Dry (Apr,May,Jul,Aug)

40 30

Intermediate (Mar,Jun,Sep,Oct)

20

Wet (Jan,Feb,Nov,Dec) 10 0 Gram pos

Gram neg

Funghi



Infekciók a kilökődés rizikófaktorai

Nakajima T, Palchevsky V, Perkins DL, Belperio JA, Finn PW. Lung transplantation: infection, inflammation, and the microbiome. Semin Immunopathol. 2011 Mar;33(2):135-56.



Infekciók a kilökődés rizikófaktorai

Nakajima T, Palchevsky V, Perkins DL, Belperio JA, Finn PW. Lung transplantation: infection, inflammation, and the microbiome. Semin Immunopathol. 2011 Mar;33(2):135-56.

Diagnosztikai algoritmus szervtranszplantáltak/ immunszupprimáltak új pulmonalis infiltrátuma(i) esetén Infiltrátum

Diffúz

Multifokális

Széles spektrumú antibiotikus kezelés (48-72 h)

BAL

Diagnózis Kezelés

Fokális

Nincs diagnózis

Ismételt BAL vagy Sebészi biopszia

Célzott diagnosztika

Gyógyulás

Tűbiopsia Bronchoscopia Sebészi biopsia

Müller V, Kováts Zs, Horváth G. Szervtranszplantációt kísérő pulmonalis infekciók. Orvosi Hetilap 2012(23):899-903.



Összefoglalás • • • • • •

LUTX utáni pulmonológiai ellátás rendkívül összetett Rendszeresen nagy mennyiségű diagnosztikai eljárást igényel Az infekciók az immunszuppresszió elkerülhetetlen komplikációi Invazív mintavételre kell törekedni Multidiszciplinaritás elkerülhetetlen

•

Más tüdőbetegségben szenvedők is profitálnak a team tudásából, így egyéb okból immunkompromittáltak tüdőmanifesztációinak kezelésében is jártas a Klinika • • • • •

Más szervetranszplantáltak Allogén csv TX CVID CTD Onkológiai betegek



Team Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika:

AKH Wien Thoracic Surgery team:

• • • • • • • • • •

Professor Losonczy György Bohács Anikó Süttő Zoltán Kováts Zsuzsanna Eszes Noémi Vincze Krisztina Lukácsovits József Tamási Lilla Czebe Krisztina és Csiszér Eszter Karlóczai Kristóf

• • •

Professor Walter Klepetko György Lang Ferenc Rényi-Vámos

• •

Peter Jaksch Gabriella Muraközy

• •

ITO: Lorx András

•

•

Nővérek: Csernus Katalin

•

Stolz Judit

Egyetemi teamek: Transplantációs Klinika Belklinika I,II, III, CVC, CT labort (György Balázs), Microbiológiai labor, I. sz. Patológia

•

Gőbel Orsolya

•

Betegek és családtagok

•

Gyógytornász team

•

Bronchológia, LF és minden diagnosztikai egység dolgozói

A (felnőtt) tüdőtranszplantált betegek postoperatív gondozása a Semmelweis Egyetemen

Recommend Documents