SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Patológiai Intézet
A fasciitis necrotisansról négy eset kapcsán Vasas Béla
Fasciitis necrotisans (FN) • Ritka, életet veszélyeztető lágyrészfertőzés
H&E, 5x
H&E, 20x
Gram, 100x
H&E, 20x
Fasciitis necrotisans (FN) • Sepsis, septicus shock • Halálozási arány: 30-50% • Necrotizing soft-tissue infections (gázgangraena, Fournier-gangraena, Ludwig-angina)
FN – mikrobiológiai osztályozás Hajlamosító tényezők •
I-es típus (polymikrobiális) 55-75%
• • • • • •
II-es típus (monomikrobiális)
• •
Mikrobiológia
Sebészi beavatkozás Trauma Elhízás Diabetes Atherosclerosis Immunszuppresszió Uraemia
Aerob és anaerob baktériumok: Streptococcusok Enterococcusok Prevotellák Clostridiumok
Ugyanazok Fiatal, immunkompetens egyénben is
Streptococcus pyogenes (± ±Staphylococcus aureus)
Fő jellemzők
Zsírszövet és fascia gyorsan progrediáló necrosisa ±gázképződés, septicus shock
Diagnózis • Gyakran késlekedik – aspecifikus korai tünetek •
Lokális tünetek: • • • • • •
•
erythema feszes oedema a láthatóan érintett bőrfelületnél kiterjedtebb fájdalmas zóna, aránytalanul nagy fájdalom, livid vezikulák / bullák fekélyek, gázképződés anesthesia
Szisztémás tünetek: •
SIRS tünetei
Diagnózis
• 6 pont fölött 92%-os pozitív prediktív érték
Kezelés •
Sürgősségi állapot: azonnali sebészi feltárás, antibiotikus és intenzív terápiás kezelés
Esetismertetés • 4 elhunyt kórboncolása, a halált septicus shock okozta
61 éves férfi
Beküldő diagnózis
Mélyvénás thrombosis
Ápolási idő
3 nap
Alapbetegség
FN, jobb alsó végtag
Társbetegség és egyéb állapot
Elhízás, 2TD, atheroscl.
Mikrobiológia
Str. pyogenes, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Prevotella spp.
Megjegyzés
Sebészi kezelés késlekedése
Sebészeti konzílium: a jobb sarkon és a lábháton bevérzett bullák, térdig terjedő lángnyelvszerű bőrpír
Dg.: orbánc. FN nem merül fel.
Fotó: Dr. Hankovszky Péter szívességéből
Sebészet •
A CT vizsgálat a FN diagnózisát megerősítette, a jobb alsó végtag femoralis amputatiója
61 éves férfi
82 éves férfi
Beküldő diagnózis
Mélyvénás thrombosis
„Lábdagadás”
Ápolási idő
3 nap
45 perc
Alapbetegség
FN, jobb alsó végtag
Gázgangraena, törzs, bal alsó végtag
Társbetegség és egyéb állapot
Elhízás, 2TD, atheroscl.
2TD, atheroscl., diabeteses NP miatt chr. haemodialysis
Mikrobiológia
Str. pyogenes, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Prevotella spp.
α-hemolizáló Streptococcus, Enterococcus avium, Clostridium septicum
Megjegyzés
Sebészi kezelés késlekedése
Terminális állapot
24 éves nő
57 éves férfi
2. beteg (82 éves férfi) • Dg.: gázgangraena
Postmortem mikrobiológia: Alfa-hemolizáló Streptococcus, Enterococcus avium, Clostridium septicum
61 éves férfi
82 éves férfi
24 éves nő
Beküldő diagnózis
Mélyvénás thrombosis
„Lábdagadás”
Orbánc?
Ápolási idő
3 nap
45 perc
7 nap
Alapbetegség
FN, jobb alsó végtag
Gázgangraena, törzs, bal alsó végtag
FN, jobb alsó végtag
Társbetegség és egyéb állapot
Elhízás, 2TD, atheroscl.
2TD, atheroscl., diabeteses NP miatt chr. haemodialysis
Szóló-vese, SLE, lupus nephritis → immunszuppresszió
Mikrobiológia
Str. pyogenes, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Prevotella spp.
α-hemolizáló Streptococcus, Enterococcus avium, Clostridium septicum
P. aeruginosa
Megjegyzés
Sebészi kezelés késlekedése
Terminális állapot
Orbánc téves dg.-a miatt hatástalan antibiotikum
3. beteg (24 éves nő)
61 éves férfi
82 éves férfi
24 éves nő
57 éves férfi
Beküldő diagnózis
Mélyvénás thrombosis
„Lábdagadás”
Orbánc?
Pneumonia. Vírusfertőzés?
Ápolási idő
3 nap
45 perc
7 nap
4 nap
Alapbetegség
FN, jobb alsó végtag
Gázgangraena, törzs, bal alsó végtag
FN, jobb alsó végtag
FN, felső végtagok
Társbetegség és egyéb állapot
Elhízás, 2TD, atheroscl.
2TD, atheroscl., diabeteses NP miatt chr. haemodialysis
Szóló-vese, SLE, lupus nephritis → immunszuppresszió
2TD, III.-ad fokú AVblock
Mikrobiológia
Str. pyogenes, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Prevotella spp.
α-hemolizáló Streptococcus, Enterococcus avium, Clostridium septicum
P. aeruginosa
S. aureus
Megjegyzés
Sebészi kezelés késlekedése
Terminális állapot
Orbánc téves dg-a miatt hatástalan antibiotikum
Sebészi kezelés késlekedése
Tanulságok • A FN klinikai diagnózisa nehéz. • Ha a lágyrész-infekció tüneteit láz, aránytalanul nagy fájdalom, SIRS jelek, CK emelkedés kíséri, gondolni kell FN-ra. • A sebészi diagnózis és a kezelés késlekedése növeli a halálozást.
