BÕRGYÓGYÁSZAT A BÕR DERMATOPHYTON GOMBÁK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEI • SE ÁOK Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika Munkacsoportja •
Három formája különíthetõ el: 1. Interdigitalis forma: a betegség zömében a IV–V. ujj közt levõ bõrt érinti. Enyhébb formájában a helyi bõr erythemás, késõbb fehér felrakódásokkal borított, macerált bõr, fájdalmas rhagadok láthatóak. Az ujjak szélén hólyagcsák alakulhatnak ki. A sérült bõr az erysipelas/cellulitis jelentõs rizikófaktora. 2. Squamosus-hyperkeratoticus forma: általában a talpon induló folyamat, mely lassan a talpszélre, majd a lábhátra terjed. Kezdetben a kissé gyulladt bõrön finom, száraz hámlás jelentkezik, majd fokozatosan vastag hyperkeratoticus réteg alakul ki, fájdalmas rhagadokkal. A lábhátra is felterjedõ forma az ún. „mokaszinláb”. A betegség súlyosabb formái fõként cukorbetegeknél jellemzõek. 3. Vesicularis forma: a talpon hámlás, erythema mellett vesiculák láthatóak, viszketõ, feszítõ érzést okozván.
Tineának (mikózis) nevezzük a bõr és bõrfüggelékek leggyakoribb, felületes gombás megbetegedését, melyet a keratinophil dermatophytonfajok (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton genus tagjai) okoznak. A kórokozók biológiai viselkedésük szerint lehetnek antropofilek (pl. T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, Epidermophyton floccosum), zoofilek (pl. T. mentagrophytes – rágcsálók, M. canis – macska, kutya) vagy ritka esetben talajlakó geofilek (pl. M. gypseum). Az antropofil kórokozók terjedésének kedvez a nyilvános uszodák, közös zuhanyzók, öltözõk használata, továbbá a mûszálas fehérnemûk és zárt sportcipõk elterjedése. A kórokozók emberrõl emberre általában nem közvetlenül, hanem tárgyak közbeiktatásával terjednek. (pl. szállodai szõnyeg, uszodai csempe, gumiszõnyeg, öltözõi pad). Egyes vizsgálatok szerint a kórokozók megfelelõ környezetben akár hónapokig is életképesek lehetnek.
DD: mikológiai laboratóriumi vizsgálat nélkül a tinea pedis nem különíthetõ el teljes biztonsággal más eredetû helyi betegségektõl. Fõbb szóba jövõ diagnózisok: Gram-negatív baktériumok okozta lábfertõzés, psoriasis plantaris, atópiás ekcéma, allergiás kontaktekcéma, herediter elszarusodási zavarok, pustularis bacterid (Andrews).
A zoofil kórokozók fõként a ruha által nem fedett testtájakon okoznak – gyakran hevesebb lefolyású – megbetegedéseket, mely bõrterület érintkezett a fertõzött állattal (macska, kutya, nyúl, tengerimalac stb.).
Mycosis (tinea) pedis: a láb bõrének zömmel
Mycosis (tinea) manus: általában a domináns
antropofil dermatophytonok okozta fertõzése. Magas prevalenciájú betegség, egyes szakmákban a dolgozók többsége érintett (pl. bányászok). Hajlamosít rá a rosszul szellõzõ lábbeli hordása (sportcipõ, gumicsizma, katonai bakancs) és a mûszálas zokni.
kezet érintõ, ritkábban kétoldali fertõzés. Tinea pedishez társulhat, és hasonlóképpen szövõdhet onychomycosissal. „Két láb, egy kéz szindróma”: domináns kézen tinea manus, mko tinea pedishez társulva.
A fertõzés behatolási kapuja általában a lábujjak közti bõrterület. Az infekció szövõdhet onychomycosissal vagy más testtájak bõrét érintõ fertõzéssel.
2010. FEBRUÁR
Járhat dyshidrosiform, viszketõ hólyagok megjelenésével a tenyér szélén és az ujjak oldalán, vagy lehet hyperkeratoticus, kerek hámló plakkokkal. Indulhat finom, korpádzó hámlással a tenyérredõkben, amelybõl
1
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
BÕRGOMBÁSODÁS Trichomycosisok
fokozatosan vastag felrakódások, fájdalmas rhagadok alakulhatnak ki. A kézháton megjelenõ fertõzés klinikai képe megegyezik a tinea corporisszal (gyulladásos széllel övezett kerek, plakk).
Trichomycosisoknak is nevezik az elsõsorban a szõrszálakat behüvelyezõ (ectothrix) vagy a szõrszálakba belenövõ (endothrix) gombás fertõzéseket, melyek a hajas fejbõr és a szakálltáj jellegzetes megbetegedései. A fejbõr felületes és mély gombás fertõzéseit okozzák.
DD: a legtöbb kizárandó betegség általában kétoldali. Szóba jön: allergiás kontaktekcéma, atópiás ekcéma, psoriasis palmare (et plantare), dyshidrosis lamellosa sicca stb.
1. MYCOSIS (TINEA) CAPITIS
Mycosis capitis superficialis:
Mycosis (tinea) corporis et faciei: a test
immunkompetens egyéneknél csak gyermekkorban fordul elõ.
piheszõrös területeinek dermatophytonfertõzése. Gyulladt, éles szélû, kör alakú erythemás plakkok jellemzõek rá. Az elváltozás viszket, gyakran vesicula- vagy pustulakoszorú veszi körül, nedvedzõ lehet. A plakkok összefolyhatnak, térképszerû rajzolat alakulhat ki.
Microsporia capitis (capillitii) et corporis Típusosan csaknem reakciómentes fehéresszürkés, lisztszerûen hámló alopeciás plakk a hajas fejbõrön. A hajszálak egyenletesen letöredezettek.
DD: nummularis ekcéma, seborrhoeás ekcéma, discoid lupus erythematosus, pityriasis rosea, erythema anulare centrifugum, erythema chronicum migrans. Mélyebben beszûrt formáknál kizárandó a pyoderma, rovarcsípést követõ toxikus reakciók.
Kevéssé típusos formáit igen nehéz felismerni, nem gyógyuló, körülírt, alig gyulladt seborrhoeás plakkokból érdemes gombavizsgálatot és tenyésztést kérni.
Mycosis corporis intertriginosa: a nagy
Pubertáskor elõtti gyermekek megbetegedése. Általában kisállatok, macskák, kutyák, egyéb háziállatok, kedvencek terjesztik. Néha tenyésztõktõl vásárolt, fajtiszta állatokon is elõfordul. A fiatalon szõrvesztéssel küzdõ állat idõvel tünetmentes spórahordozóvá válik és anyaállatként megbetegíti az almot. Az azonos alomból származó összes állat beteg lesz. Kóbor állatok között is gyakori. Tünetmentes kisállatok is lehetnek hordozók. A gyermekeken részben mycosis superficialis, részben hajhullás, korpádzó hajas fejbõr hámlásaként jelentkeznek a tünetek. A betegség pubertáskorban, a faggyútermelés növekedésével spontán is gyógyul. Heget, maradandó kopaszságot nem hagy hátra. A felnõtteken mycosis corporis superficialis alakulhat ki, de a hajas fejbõr csak a gyermekeknél lesz beteg. A beteg állatokkal játszó gyermekek betegszenek meg, a fertõzés emberrõl emberre igazolhatóan nem terjed. Ennek ellenére nem szoktuk közösségbe engedni a mikroszkópos és tenyésztéssel
hajlatokat érintõ dermatophytonfertõzés, fõként a lágyékot vagy hónaljat érinti („tinea inguinale”, „tinea cruris”) de a crena ani és az emlõk alatti bõr területén, összefekvõ hasi redõkben is felléphet. A nedvesebb, rosszul szellõzõ bõrfelület kedvez a gombáknak, kiváltképpen mûszálas fehérnemû hordása, diabetes mellitus, elhízás esetén. Jellemzõen az összefekvõ bõrterületeken szimmetrikusan fellépõ, a környezõ piheszõrös területekre átterjedõ, éles határú, hyperaemiás, nedvedzõ, szélén fehér hámgallérral övezett, viszketõ elváltozás.
DD: erythrasma (Wood-fény, celluxvizsgálat!), továbbá helyi irritáció és Candida-fajok okozta vagy coccogen intertrigo. Inverz psoriasis. Ritkán: histiocytosis X.
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
2
2010. FEBRUÁR
BÕRGYÓGYÁSZAT
Mycosis profunda capitis (kerion Celsi)
igazolhatóan fertõzötteket. Hazánkban egyegy esetben mélygombás fejbõrfertõzés, kerion Celsi hátterében is kimutatták, de ez kivételnek számít.
Mély, pustulosus, beszûrt, gyulladt, purulens plakk a hajas fejbõrön. A hajszálak a gyulladt szõrtüszõbõl könnyen kiemelhetõek, a környezetébõl dobogószerûen kiemelkedõ plakk felszínét purulens váladék fedi, mely több gennyet ürítõ csomóból folyik össze. Heggel gyógyul. Kórokozók: általában zoofil Trichophyton-fajok, pl. a T. verrucosum (borjútarlósömör kórokozója). Állatgondozókon, állatokkal kapcsolatban levõ gyermekeken látjuk leggyakrabban. Ritkán a M. canis is okozhat kerion Celsit. Terápia: a hajszálak kiemelése. Sebészi incisio nem szükséges. Helyi kezelésre általában rendezõdik.
Kórokozó: Microsporum canis (ecto- és endothrix). Háborús területeken, elhanyagolt gyermekeken jelentkezik a M. audouinii (endothrix), mely emberrõl emberre terjed. A fertõzött gyermekek gyógyulásukig nem mehetnek közösségbe. (Tekintettel arra, hogy a közép-európai kisállatállomány jelentõsen átfertõzött, a házi kutyák és macskák preventív oltására és terápia céljából védõoltást dolgoztak ki. Az 500 ezer inaktivált, vegetatív formát tartalmazó vakcina az állatoknak 3 hónapos koruktól adható, 2–3 hét múlva ismételendõ, illetve fertõzöttség estén egy 3. oltás is javasolható. M. canis-fertõzött állatokat elhúzódóan griseofulvinnal kell kezelni.
2. MYCOSIS (TINEA) PROFUNDA BARBAE (sycosis barbae, sycosis parasitaria, tinea profunda barbae)
A M. canis elsõsorban enyhe teleket követõen gyakori a kisállatállományban, kóbor állatok, rágcsálók között is. Erõs fagy, hideg tél kedvezõen hat a fertõzések számára.)
Ritka, gyakran zoofil dermatophytoninfekció, mély szõrtüszõgyulladással járó folyamat. Folliculitis képében indul, borotválkozással gyorsan szóródik, és felületes, gyulladt, pustulosus, körülírt plakkokká fejlõdik. A folliculitis progressziójával mélybe terjedõ, gyulladt göbcsék, majd furunkulusszerû csomók képzõdnek. A vegetáló, mély szõrtüszõgyulladással járó fájdalmas, gyulladásos, abszcedáló folyamat furunculosisra, karbunkulusra emlékeztet. Nyomásra a szõrtüszõkbõl genny ürül. Lymphadenitis társul hozzá.
Microsporia capitis lokális kezelésre nem gyógyul. (Viszont a Microsporia corporis lokális antimikotikus kezelésre is jól reagál.) Szisztémás antimikotikumok közül mind a mai napig leghatásosabb a griseofulvin, mellyel gyógyulás érhetõ el hónapokon át magas dózisban (20 mg/kg) adagolva, erélyes lokális antimikotikus kezeléssel kombinálva. A gyógyulttá nyilvánításhoz 3 negatív tenyésztési lelet szükséges. Griseofulvin hiányában gyermekdózisban alkalmazott terbinafin adandó per os.
Fertõzött állattal való kontaktus (borjútarlósömör) után keletkezik. Kórokozó: hazánkban leggyakrabban a T. verrucosum okozza. Ritkán egyéb T. és Candida folliculitis is kiválthatja.
Trichophyton-fajok okozta superficialis capitis
Diagnózis: natív készítményben ectotrich gombafonalak. Tenyésztés.
A microsporiasistól eltérõen a hajas fejbõr Trichophyton okozta megbetegedéseinél a sérült hajszálak különbözõ magasságban törnek („rosszul kaszált mezõ”). A Trichophyton tonsurans gyulladásos tünetekkel jelentkezik, és gyakrabban okozza színes bõrû gyermekek megbetegedését (eltérõ hajtípus).
2010. FEBRUÁR
Differenciáldiagnózis: staphylogen folliculitis, Gram-negatív folliculitis, Candida folliculitis, folliculitis ekzematosa barbae, acne cystica. (Segítség lehet, hogy a dermatophyton okozta
3
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
BÕRGOMBÁSODÁS Kezelés
elváltozásnál a szõrszál könnyen kihúzható, míg a bakteriális gyulladásnál nehezebben.) Elkülönítendõ a mycosis superficialis barbaetól, ami a szakálltájon megjelenõ felületes gombás fertõzés.
HELYI KEZELÉS Tinea pedis, tinea manuum, tinea corporis et faciei, tinea corporis intertriginosa esetén helyi kezelés (krém, spray, oldat), általában napi kétszer, alkalmazási elõírás szerint, ált. 2–3 hétig. Interdigitalis mycosisban, hajlati mikózisban összefekvõ felszínek izolálása lehet a lábujjak között gézcsík alkalmazása.
A mycosisok laboratóriumi diagnosztikája: mikózis gyanúja esetén bõrkaparékot vagy a pustulákból ürülõ gennyet kell venni káliumhidroxidos preparátum készítése és tenyésztés céljából. Hajlatokat érintõ folyamatokban célszerû celluxvizsgálat elvégzése is. A 30% kálium-hidroxidos preparátum gyors eredményt ad, a gombaelemek mikroszkópos kimutatása perdöntõ lehet az antimikotikus kezelés indikációjában.
Allilaminok: terbinafin: 1–2/nap 1–2 hétig;
naftifin: napi egyszer minimum két héten át.
Azolok: klotrimazol, mikonazol, ekonazol, flutrimazol, omokonazol, sertakonazol, alkalmazási elõírás szerint.
A tenyésztés lassúsága miatt – gyakran csak retrospektív eredményt nyújt a megkezdett kezelés helyességérõl, de mindenképpen célszerû elvégezni kétféle táptalajon, melybõl az egyik penészgátlót kell tartalmazzon. Általában 2 hét alatt várható eredmény. A tinea barbae-t is okozó zoofil Trichophyton verrucosum még lassabban tenyészik.
Tolnaftát: krém, spray, kenõcs, hintõpor.
Helyi kezelésben alkalmazhatóak még a hagyományos, olcsó antimikotikus festékek és ecsetelõk (pl. polividon-jód), melyek kiegészíthetik a perorális kezelést. Önálló helyi terápiát is jelenthetnek, ám hatékonyságuk jóval elmarad a korszerû antimikotikumok mögött. (Cave: allergia alapanyagra vagy hatóanyagra!)
Fontos: a beteg a vizsgálat elõtt 3 nappal ne kenje az adott területet semmilyen testápolóval, krémmel, ne használjon hintõport, sminket stb. Az antimikotikus externák használata a vizsgálat elõtt álnegatív eredményt adhat.
A következõ hatóanyagú magisztrális készítmények alkalmazhatóak a bõr dermatophytonfertõzéseiben: fukszin, rezorcin, merbromin, brillantzöld, acriflavin, genciánibolya, szalicilsav. Jód. Polividon-jód.
Megelõzés: Egyszerû óvintézkedések is jelentõsen csökkentik a tinea pedis elõfordulását (nedvesség, hyperhidrosis hajlamosít), célszerû szállodában és uszodában papucs használata, dezinficiáló alkalmazása. Fertõzött személy után a kádat, zuhanytálcát célszerû klórtartalmú fertõtlenítõszerrel dezinficiálni, majd vízzel alaposan kiöblíteni. Tinea pedis esetén el kell végezni a cipõk fertõtlenítését (pl. formalin), a zoknik forró vizes mosását vagy fertõtlenítését. Interdigitalis mycosisban a recidíva megelõzésére hasznos antimikotikus hintõporok alkalmazása.
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
SZISZTÉMÁS KEZELÉS Superficialis mycosisokban a szisztémás kezelés nem indokolt. Kivétel: kiterjedt bõrfolyamat, a lokális terápia kudarca, immundefektussal rendelkezõ beteg, valamint a trichomycosisok indokolják a per os terápiát. A gyógyszer-interakciók (különösen antidiabetikumok, központi idegrendszerre ható szerek, koleszterinszintcsökkentõk), valamint a máj- és vesekárosodás lehetõsége mérlegelendõ, vérkép, májenzimek ellenõrzése célszerû.
4
2010. FEBRUÁR
BÕRGYÓGYÁSZAT
Terbinafin: felnõttek esetén napi 250 mg 2–4
IRODALOM
hétig, tinea pedis esetén: 2–6 hétig.
Tinea der freien Haut. In Korting HC, Callies R, Reusch M. Dematologische Qualitätssicherung. 2006, Leitlinien und Empfehlungen (Taschenbuch), ABW Wissenschaftsverlag, Berlin. Török I. A dermatomycosisok korszerû kezelése. In Szalka A, Simon Gy. Az orvosi mikológia gyakorlati kérdései. Golden Book, 2000. Mayser P, Hensel J, Thoma W, Podobinska M, Geiger M, Ulbricht H, Haak T. Prevalence of fungal foot infections in patients with diabetes mellitus type 1 – underestimation of moccasin-type tinea. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2004 May;112(5):264–8. Watanabe K, Taniguchi H, Katoh T. Adhesion of dermatophytes to healthy feet and its simple treatment. Mycoses. 2000;43(1–2):45–50. Soós Gy. Az empirikus és célzott antimikotikus kezelés farmakológiája. In Szalka A, Simon Gy. Az orvosi mikológia gyakorlati kérdései. Golden Book, 2000. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. Sanford Guide to antimicrobial therapy. 2006, Sanford. Gupta AK, Cooper EA, Ryder JE, Nicol KA, Chow M, Chaudhry MM. Optimal management of fungal infections of the skin, hair, and nails. Am J Clin Dermatol. 2004;5(4):225–37. Kárpáti S. Gombellenes szerek. In Gyires K, Fürst Zs (szerk.). Farmakológia. Medicina, Budapest, 2007. 866–880.
Gyermekek esetén a terbinafin dózisa: 20 kg testsúly alatt 62,5 mg/nap, 20–40 kg közötti gyermeknél 125 mg/nap, 40 kg feletti gyermekeknél 250 mg/nap (2 db 125 mg hatóanyag-tartalmú gyermekgyógyászati kiszerelésû tabletta egyszerre).
Itrakonazol: napi 100 mg 2 hétig, vagy 200 mg
1 hétig. Tinea pedis/manuum esetén 100 mg 4 hétig, vagy 2x200 mg 1 hétig.
Ketokonazol: napi egyszer 200 mg 4 hétig, max. 2 hónapon át.
Flukonazol: 150 mg hetente egyszer, vagy:
napi 50 mg, 2–4 hétig, de tinea pedis esetén legalább 6 hét kezelés. Microsporia capitis esetén griseofulvin alkalmazása indokolt, lehetõleg mikrogranulált formában (egyedi import), de fokozottan figyelembe kell venni a gyógyszerinterakciókat és a mellékhatásokat. Griseofulvin dózisa gyermekek Microsporum capitis megbetegedésénél: 20 mg/ttkg/nap + lokális antimikotikus kezelés. Figyelni kell a mikrogranuláció miatti dóziskülönbségekre és arra, hogy a felnõttdózist a teljes napi adag nem haladhatja meg. Antimikotikumok alkalmazása elõtt és alatt havonta vérkép, májenzimek ellenõrzése!
Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Máthé Miklós, dr. Sas Andrea, dr. Kárpáti Sarolta Semmelweis Egyetem, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika 1085 Budapest, Mária u. 41. Tel.: 06-1-459-1500
2010. FEBRUÁR
5
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
