A biztosítói verseny szerepe a minőség javításában

Szakcikk

A biztosítói verseny szerepe a minőség javításában A biztosításról folyó vitákban központi kérdés, hogy miként lehet versenyt teremtetni az egészségügyi szolgáltatók között. A szerző azt kívánja bemutatni, hogy – a közvélekedéssel szemben – ma is van verseny a szolgáltatói oldalon, csak éppen sok szempontból torz érdekeltség mellett. A tanulmány második része felvázolja azokat az elvárásokat, amelyeket az üzleti biztosítók megjelenése kapcsán a szerző rövid, közép- és hosszú távon reálisnak vél. Dr. Mihályi Péter

Mottó: „Az állami tulajdonnak és szabályozásnak ne legyen monopóliuma. Legyen verseny különböző tulajdonformák és koordinációs mechanizmusok között.” Kornai János–Karen Eggleston (2001), 3. etikai posztulátum Bevezetés Az elmúlt évek vitáiban bevett szófordulattá vált az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról (OEP) mint monopolszervezetről (vagy populárisabban: egybiztosítós rendszerről) beszélni. Ez többszörösen is félrevezető. 1. Az OEP nem piaci intézmény, befizetői nem saját akaratukból fizetnek, árait és szolgáltatásait nem maga határozza meg. Az OEP – egy egészen rövid kezdeti időszaktól eltekintve – nem önálló szereplője az egészségügynek, elkülönülése az Egészségügyi Minisztériumtól üres formalitás. 2. Az egészségügyi ellátások teljes spektrumát tekintve a finanszírozási rendszer decentralizációja már régen elkezdődött: – bizonyos egészségügyi szolgáltatásokért, például a nemvényköteles gyógyszerekért, mindig is alkalmilag kellett fizetni, vagyis ezek árára az OEP gyakorlatilag nincs hatással; – gyors ütemben gyarapodnak az egyéni megtakarítási számlák elvén működő, költségtérítést nyújtó nonprofit egészségbiztosító pénztárak (630 ezer 16 évnél idősebb tag és közeli hozzátartozóik) ; – lassan gyarapodnak, de kétségtelenül léteznek betegségbiztosítást nyújtó üzleti biztosítók is (100 ezer egyéni tag) ; – 1999 óta működik – bár jelenleg tetszhalott állapotban van – az Irányított Betegellátási Rendszer (2,5 millió tag); – különféle kommerciális biztosítási és banki termékekhez (pl. gépjármű-biztosítás, utazási biztosítás, lakásbiztosítás, hitelkártya) egészségbiztosítási szolgáltatások is járnak; – van néhány tízezer, vagy akár százezer TAJ-kártyával is

2 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.

rendelkező magyar biztosított, akik egyúttal külföldön megkötött egészségbiztosítással is rendelkeznek. Vagyis de facto már ma is „több-biztosítós rendszer” működik Magyarországon. Ezért, ha pontosan akarunk fogalmazni, akkor „a társadalombiztosítás elvén működő betegbiztosítás piacának megnyitása” kifejezés lenne a precíz megnevezése az előttünk álló reform-szakasznak. Ez abból a szempontból is helytálló, mert így jól érzékelhető az 1998-as nyugdíjreformmal való párhuzam is, ahol – a dolog lényegét tekintve – szintén csak az történt, hogy az állami nyugdíjrendszer feladatának egy részét üzleti biztosítók vették át. Csak a szolgáltatóknál legyen verseny!? A rendszerváltást követően általánosan elfogadott vélekedés volt, hogy az első feladat a szolgáltató és vásárlói funkció kettéválasztása. Ezt követően a szolgáltatói oldalon indokolt a

1. ábra. Szívinfarktust követő 30 napos halálozási ráta Magyarországon 25

20

15

10 24,3

18,9

15,96

11,16

5

0% 0–100

101–250 251–500 éves esetszám

501–

Szakcikk verseny kialakítása, a finanszírozást mindenképpen központi (állami) kézben kell tartani. Ebbe az irányba mutattak a megvalósult intézkedések is: az OEP létrehozása, a szabad orvosválasztás deklarálása, az alapellátás privatizációja, a kórházak vegyes tulajdonlása, a magántőke beengedése a diagnosztikába, és a választott elszámolási technikák (pl. háziorvosi fejkvóta, HBCS). Másfél évtizednyi tapasztalat birtokában indokoltnak tűnik a fentiek újragondolása. Először is azt a tényt kell megállapítani – s erre már a bevezetőben is utaltunk –, hogy a szolgáltató és a vásárló funkció elkülönülése nem valósult meg, bár ez volt a szándék. Másfelől viszont azt tapasztaljuk, hogy a szolgáltatói oldalon ennek ellenére verseny teremtődött – szinte minden szinten. Versenyben állnak egymással a kórházak. Küzdenek a többlet pénzügyi forrásokért (amit alapjában véve csak többletteljesítménnyel tudnak megszerezni), a fejlesztésekért (ami politikai döntések következménye), a jó szakemberekért (ami bérversenyt jelent). Igaz, a kórházak közötti verseny sokszor felesleges műtéteket eredményez, más esetekben viszont a beteg továbbküldését, attól függően, hogy milyen az adott beavatkozás finanszírozása. Versenyeznek egymással a diagnosztikai laboratóriumok, az állami mentők és a magán-betegszállítók is. A háziorvos is a beteg kegyeit keresi, amikor – akár jobb szakmai meggyőződése ellenére is – felírja a beteg által „rendelt” gyógyszert, tovább utalja a kért szakrendelőbe, kórházba. Tehát igenis van verseny, de az nem mindig szolgálja a vevő (a beteg) valós érdekeit, sokszor torz, csaláson alapul és csalásra ösztönöz. Az is baj, hogy e mára berögzült rendszerben az ellátók közötti verseny önmagában nem fékezi elégséges mértékben az orvos–beteg találkozások, a gyógyszerfogyasztás, a diagnosztikai igények, valamint az akut kórházi ellátások növekedését. Ezért került sor 2005-ben az ún. teljesítményvolumen-korlát (TVK) bevezetésére, majd a háziorvosi működés, a gyógyszerfogyasztás és végül a kórházi kapacitások durva, adminisztratív szabályozására. Hogyan lehetséges ez? A rendszerváltás hajnalán még a leginkább piacpárti közgazdászok sem látták világosan, hogy egy Magyarország méretű kis országban a verseny alapvető garanciája nem a privatizáció, a versenyszabályok jogi kikényszerítése, vagy a hatékony árszabályozás, hanem a globális világgazdaságba történő beintegrálódás – vagyis az importverseny. Az orvosi munka azonban olyan tevékenység, amely jellegzetességeinél fogva minimális teret nyújt a határokon átnyúló versenynek. Csak a magyar társadalom legszűkebb rétegének – a szó szoros értelmében vett „felső tízezer”-nek – van módja arra, hogy súlyos esetben külföldön kezeltesse magát. Az már a 90-es évek elejére nyilvánvalóvá vált, hogy a progresszivitás alacsonyabb szintjén Magyarországon településszerkezeti okokból nem tud érvényesülni a verseny. A kistelepüléseken alig-alig van mód a szabad orvosválasztásra, sőt egyes megyékben még a szakorvosválasztás is nehézségekbe ütközik. Azért, mert elérhető távolságban csak egyetlen háziorvos, egyetlen szakorvosi rendelő, vagy egyetlen diagnosztikai laboratórium található. Ugyanez a probléma – ti. a méretgazdaságosság – a progresszivitás magasabb szintjein úgy jelenik meg, hogy a legdrágább berendezések és a hozzájuk kapcsolódó orvosszakmai teamek összepárosítása csak egyetlen országos központban (pl. egyetemi klinikán) valósítható meg. Vagyis a legdrágább beavatkozások tekintetében nem is kívánatos a verseny, mert

az kapacitás-kihasználatlanságot okozna a tőke, a munka, vagy éppen mindként termelési tényező tekintetében. Empirikus vizsgálatok igazolták, hogy a megszokás és az információs aszimmetria miatt a betegek csak korlátozottan és szakmai szempontból megalapozatlan módon élnek a választás lehetőségével. A betegek túlnyomó többsége még Budapesten sem vált háziorvost, noha megtehetné. Amikor pedig egy műtéti beavatkozás előtt a „tudatosabb” betegek orvost és kórházat választanak, ez a döntésük esetleges és felületes információkon alapszik. A szakorvosi ellátás szabályait és gyakorlatát egyaránt ismerők számára az is köztudomású, hogy ma keveredik a „szabad orvosválasztás” és a „szabad intézményválasztás ” fogalma. A szakrendelőkben és a kórházakban szabad orvosválasztás címén az alulinformált betegek hálapénzzel és szívességi szolgálatokkal fizetve versenyeznek a vélelmezetten jobb orvosokért. De még ennél is nagyobb baj, hogy valójában a választott orvos és betege megkárosítja az orvost foglalkoztató gyógyító intézményt , és – nem mellesleg – az adófizető polgárok teljes közösségét is. Összefoglalva a fentieket, meg kell állapítanunk, hogy ma a szolgáltatói verseny sok szempontból tompítottan és eltorzítottan működik, jóllehet mindenki elismeri, hogy az átlátható versenyre nagy szükség lenne. Ez is egy fontos indoka annak, hogy miért kell megteremteni a finanszírozási/biztosítás olda-

MI A HELYZET A PROTOKOLLOKKAL? A kiinduló helyzet felemás. Egyfelõl még orvosszakmai körökben is elterjedt vélemény, hogy a rendszerbõl hiányoznak az egyes ellátásokra vonatkozó konkrét szakmai ajánlások, elõírások, amelyek alapot képezhetnének az egyértelmû, következetesen visszaosztható elszámolásra. Ez így téves vélekedés. Az elmúlt évtized során a szakminisztérium – a szakmai kollégiumokra támaszkodva – folyamatosan bõvítette és aktualizálja a szakmai protokollok, irányelvek és módszertani levelek körét. Ezek rendre megjelennek a hivatalos közlönyben, és – az aneszteziológiától a védõnõi ellátásig 39 szakmát átfogva – elérhetõk a minisztérium honlapján keresztül is. Nem a protokollok hiánya tehát a kérdés, hanem az, hogy a mindennapi mûködés során ezek a protokollok betartásra kerülnek-e, és fûzõdik-e bármilyen szankció ahhoz, ha a protokolltól való eltérés nagymértékû és gyakori. Másfelõl viszont az is igaz, hogy a jelenlegi protokollok nem egyenszilárdságúak, esetenként túl nagy, más esetekben túl kicsi mozgásteret biztosítanak , és jelentõs a protokollok által egyáltalán nem lefedett terület is. Az ebbõl adódó ellentmondások várhatóan úgy fognak megoldódni, hogy a magyar piacon vezetõ szerepet játszó nagy biztosítók viszonylag gyorsan át fogják venni az anyaországukban használt, és ott már évtizedek során bevált protokollokat és irányelveket. Lehet, hogy ez esetenként kényelmetlen lesz egyes kórházaknak, de aligha tehetnek mást, minthogy alkalmazkodnak a megváltozott feltételekhez.

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.

| 3

Szakcikk li versenyt. Azért, hogy ez a mechanizmus is erősítse a szolgáltatók versenyét. Amíg ezt nem tesszük meg, addig fenn kell tartani, sőt – a folyamat belső logikája miatt – folyamatosan tovább kell szigorítani a szolgáltatók feletti bürokratikus kontrollt. Így nagy a veszélye annak, hogy – minden deklarált szándék ellenére – tovább erősödik a hálapénzrendszer. Mi a baj a minőséggel? Logikailag is belátható és statisztikai elemzésekkel is igazolható, hogy békeidőkben egy ország egészségügyi ellátásának és a lakosság egészségügyi állapotának átlagos minősége alapjában véve a gazdasági fejlettség (GDP/fő) függvénye. Ha a fejlettségi szintet adottnak tételezzük, akkor a további tényezők – fontossági sorrendben – a következők: – foglalkoztatás szintje és minősége (munkanélküliség hullámzása, a legális foglalkoztatottság és a feketemunka aránya, alkalmazottak és vállalkozók aránya stb.); – az adott ország népességének etnikai, civilizatorikus, vallási stb. homogenitása; – az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya. A fentiekhez képest az egészségügyi intézmények tulajdonformájának, illetve az alkalmazott koordinációs mechanizmusok formájának jelentősége eltörpül. A fentiekben – és a mottóban is – nem véletlenül használtuk Kornai János terminológiáját, a „koordinációs mechanizmus” fogalmát a hazai vitákban bevett „biztosítási rendszer” vagy „finanszírozási rendszer” kifejezések helyett. Kornai fogalomhasználata pontos, lényegre törő és a jelen tanulmány céljainak is megfelel. Nem az a meghatározó, hogy az intézmények nevében szerepel-e a „biztosítási” vagy az „állami” jelző, az is másodlagos, hogy a finanszírozási forrást adónak vagy járuléknak nevezzük. A lényeg a koordináció tényleges működésmódja, az érdekeltségi, irányítási, ellenőrzési stb. mechanizmusok tényleges hatása. Félreértés ne essék, a koordinációs mechanizmusok – és persze a tulajdonviszonyok is – fontosak, de nem a minőség átlagos színvonalát tekintve. A koordináció milyensége sokkal inkább hat a rendszer más cél-változóira, mint például az egyén szuverenitásának tisztelete, a közteherviselés arányossága, az átláthatóság, a fenntarthatóság stb. Ha mindezek előrebocsátása után visszatérünk a minőség problémájához, még akkor is szükség van egy további fogalmi szűkítésre. Senki sem vitatja, hogy a tág értelemben vett egészségügyi szolgáltató kör tevékenységének minősége nem értékelhető pusztán az outputok – vagyis az orvos–beteg találkozások, a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-felhasználás és a terápiás beavatkozások – indikátorok szerinti elemzésével. Globalizálódó világunkban megkerülhetetlen és növekvő társadalmi elvárások kapcsolódnak olyan komfort-paraméterekhez is, amelyek valójában aligalig befolyásolják a gyógyítás szakmai hatásosságát, megfelelősségét (pl. várakozási idő a rendelésen, kórházi hotelszolgáltatások, várólisták hossza, betegjogok, panaszok kezelése). Nyilvánvaló, hogy mindezek tekintetében a mai magyar egészségügy teljesítménye lényegesen elmarad a közvélemény és a politika elvárásaitól, és az is világos, hogy ez közvetlen következménye annak a se biztosítói, se államinak nem nevezhető koordinációs mechanizmusnak, ami a 90-es évek elején jött létre, és lényegét tekintve azóta is változatlan formában működik.

4 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.

De ezen a ponton nem állhatunk meg. Számos elemzés bizonyítja, hogy ez a mai koordinációs mechanizmus túlságosan megengedő a szűk értelemben vett gyógyítás megfelelősségének szórását illetően is. Egyszerűbben fogalmazva: nem a gyógyítás átlagos minőségével van nagy baj, hanem azzal, hogy sokszor és sok helyen folyik átlag alatti (szubstandard) minőségű gyógyítás. Csak néhány példa – illusztrációképpen. – A magyar kórházakban a terápiás és a boncolási diagnózis átlagos eltérése az ún. nem-sürgős műtétek esetén 2006ban 24,1% volt, ami vélhetően önmagában is igen magas érték. Sokkal nagyobb baj azonban, hogy ez az átlag a hét régióban széles határok, 6,7% (Közép-Magyarország) és 36,6 % (Dél-Alföld) közötti szélső értékek átlagaként áll elő. – Megengedhetetlenül nagy a különbség a szívinfarktust követő 30 napon belüli halálozás tekintetében az egyes kórházak között. Ahol nagy az esetszám, ott ez az arány alig haladja meg a 10%-ot, ahol viszont kicsi, ott közelít a 25%-hoz (1. ábra). – Indokolatlanul nagyok a különbségek a receptfelírási gyakorlatban. 2006. évi adatok szerint az egy TAJ-kártyára jutó tb-támogatás országos átlagban 34 867 Ft, ezt a budapesti átlag 4 százalékkal haladja meg (ami hiba határon belüli), viszont a kistelepülések lakóira jutó átlag csak 27 246 Ft, vagyis az átlagtól 22%-kal marad el. Ez nyilvánvalóan indokolatlanul alacsony érték. – Döbbenetesen engedékeny a rendszer – olyan kórházakban is folynak komplikált gyógyító beavatkozások, ahol erre nincsenek meg a szükséges szakmai feltételek. Igaz, az ilyen beavatkozások száma az egyes kórházakban csekély, de ez a begyakorlottság hiánya miatt még tovább ront a helyzeten. A 2. ábra – természetesen csak kiragadott példaként – a hódmezővásárhelyi városi kórház, és a tőle 20 km-re található szegedi klinika teljesítmény-adatait veti össze. Nagyon fontos, hogy lássuk, a fentebbi példák mögött mélyen begyökerezett, sok évtizedes viselkedési normák húzódnak meg. A szocialista tervgazdaság négy évtizede alatt Ma-

KORNAI JÁNOS A MENEDZSELT VERSENYRÕL „Nem lehet belenyugodni a ’kerül amibe kerül’ elvébe. Ez népszerûtlen feladat, amelyben a biztosító ne essen túlzásokba; semmiképpen se ártson a beteg érdekeinek – de azért küzdjön erõteljesebben a pazarlás ellen. A (…) biztosítók közötti menedzselt verseny a biztosítókat arra fogja ösztönözni, hogy szelektív alapon olyan szolgáltatókkal szerzõdjenek, amelyek képesek költséghatékony módon minõségi szolgáltatást nyújtani. A másik oldalon az eladó, azaz a szolgáltató legyen képes kimutatni, hogy mibe kerülnek a következõ mûveletek. A verseny hatását õk is érezni fogják: erõs lesz a késztetés, hogy minél több szerzõdést kössenek a biztosítókkal, hogy a szolgáltatásaikat igénybe vevõ betegek állandóan magas száma biztosítva legyen. Szakmai tevékenységük segítése érdekében a szolgáltatóknak el kell mélyíteniük a szerzõdéskötésben és menedzsmentben való jártasságukat, akár önmaguk továbbképzésével, akár külsõ szakemberek bevonásával.”

Szakcikk 2. ábra. Kórházi beavatkozások HBCS szerint (2005) 600 Hódmezővásárhely

Szeged

500

400

300

200

100

0 Sugárterápia

Pajzsmirigybetegségek rosszindulatú daganatok kivételével

Pszichózisok 60 év alatt

Atroszkópia

gyarországon bevett szokás és elvárás volt, hogy a vállalatok más minőséget termeltek a belföldi piacra, megint mást a szocialista exportra, és megint mást – jobbat – a tőkés exportra. Ez a fajta minőségi kétlelkűség (vagy soklelkűség) él tovább az egészségügyben, és persze mindazokban az ágazatokban, ahol fennmaradt a korlátlan állami irányítás és tulajdonlás. Gondoljunk csak – példaként – a közoktatásra, ahol iskola és iskola között van hatalmas különbség, vagy a vasútra, ahol az inter-city vonatok és a helyközi járatok minősége között tátong hatalmas, nyugat-európai mércével mérve teljességgel elfogadhatatlan szakadék.

Nagy rizikójú rosszindulatú bőrdaganatok

Sclerosis multiplex komplex speciális kivizsgálás nélkül

Idegrendszeri daganatok társult betegség nélkül

Sérvműtétek 1–18 év között

latlanul több kórházi ellátáshoz és drágább gyógyszerhez, mint az átlag biztosított, mert az a biztosító számára nagy veszteséget jelent. Az indulással kapcsolatos problémák egyszerűsítése és a biztosítottak érdekeinek maximális védelme érdekében kezdetben a biztosítók nem változtathatják meg a szolgáltatások orvosszakmai tartalmát (protokoll). Komfort tekintetében sem lehet kevesebbet adni, de többet igen. Az indulást követő első 2-3 évben erősen korlátozni kell az árversenyt is. Lehet-e jobb?

Mit várhatunk a reformtól? A társadalombiztosítás egészségügyi piacának megnyitása után a mozgástér határait egyfelől a biztosítók – többé-kevésbé előre jól kiszámítható – érdekei, illetve a jogalkotó által megtervezett korlátozások fogják kijelölni. Lehet-e rosszabb? A biztosítókkal kapcsolatos vitákban – miként minden más ágazatban – gyakran felvetődik, hogy egyáltalán lehetséges-e „valódi” verseny. Nem fenyeget-e az a veszély, hogy a szereplők kartellba fognak tömörülni? Ezt itt sem lehet eleve kizárni. Ezért van szükség szigorú versenyszabályokra és folyamatos szabályozói (felügyeleti) kontrollra, mind nemzeti, mind európai uniós szinten. Annyi azonban bizonyos, hogy még a tökéletlen verseny is jobb, mint a korlátlan állami monopólium. A biztosítók nem fognak beékelődni az orvos és a beteg közé, csak azért, hogy alacsonyabb minőségű vagy olcsóbb szolgáltatást kényszerítsenek ki. Ezt más országokban sem teszik. Nem csak azért, mert ezt a törvény tiltani fogja, hanem azért is, mert az esetek többségében az egyedi elbírálás nagyobb költséggel járna, mint amennyi pénzt esetleg meg lehet takarítani. Ezért a nagy számok törvényszerűségeire figyelve a biztosító az orvos–beteg találkozások összességének hatékonyságára és eredményességére fog figyelni. A hálapénzes, protekciós beteg ne jusson indoko-

Mint az a kötelező gépjármű-felelősség biztosítása piacának liberalizációja kapcsán bebizonyosodott, egy új piacon, rövid távon a verseny leginkább a piaci részesedés maximalizálásáért folyik. 1. Az ügyfélszám növekedése azonnal csökkenti az átlagköltségeket. 2. Egy már felosztott piacon az ügyfél-akvizíció sokkal drágább. A biztosítók induláskor nem tehetnek mást, minthogy keretjellegű kapacitásszerződést kötnek a szolgáltatók túlnyomó többségével. De: 1. Az, hogy egy szolgáltatóval szerződnek, nem jelenti feltétlenül a szolgáltató valamennyi tevékenységének és/vagy részlegének igénybevételét. Egy átlagos magyar kórház 12 osztályt működtet, lehetséges, hogy abból 2-3mal egyáltalán nem köt kapacitásszerződést a biztosító. 2. Az első naptól kezdve informatikai eszközökkel monitorozzák és összemérik a progresszivitás különböző szintjein tevékenykedő szolgáltatókat. Háziorvost a háziorvossal, egyetemi klinikát az egyetemi klinikával fognak összehasonlítani. Ezen tapasztalatok birtokában – a jogalkotó által megszabott korlátok között – fognak majd díjtételemelést/csökkentést, illetve volumenbővülést/ szűkülést kezdeményezni a szolgáltatók felé. 3. Lesznek látványos (és ezért nagy politikai visszhangot is gerjesztő) kivételek. Miután a 2007. évi, eredeti – és a EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.

| 5

Szakcikk A SZLOVÁK PÉLDA Szlovákiában az egymással versengõ biztosítók számos olyan ajánlattal álltak elõ, amely nyilvánvalóan az ügyfelek megszerzését szolgálják, de amelyekre a „tervezõasztalnál” még a biztosítási reform kigondolói sem számítottak : – Választott szolgáltatók hálózatának kiépítése és értékelése (rating) 37 minõségi indikátor szerint – Dovera és Apollo biztosítók (kiépítés alatt). – Direkt betegirányítás call-centerek és ingyenes zöld számok segítésével – Dovera. – Hûségjutalom, amelyet gyógyszertárakban kapható vitaminkészítmények vásárlására lehet fordítani – Dovera. – Ingyen kelengye újszülötteknek – Apollo. – Ingyen szûrési csomag – EZP. – Egész Európára kiterjedõ utasbiztosítás – Union. – Házi gyermekorvos ingyenes otthoni vizitelése fertõzõ megbetegedés esetén – Union. – 50%-os árkedvezmény önkéntes biztosítás vásárlása esetén – Union. – 50%-os kedvezmény uszodabérlet vásárlása esetén – Dovera. – Véradóknak vitamincsomag ajándék – Dovera, Apollo. – 12%-os árengedmény optikai termékek vásárlásakor – Dovera.

politikai kompromisszumok miatt meg nem valósult – aktívágyszám-csökkentési tervek ismertek, a biztosítók egy része éppen ezeket a „kihagyásokat” fogja megvalósítani. 4. A biztosító felé történő elszámolások szigorúbb ellenőrzésével csökkenteni fogja a pazarlást. Egy rövid, két-három éves átmenet után, vagyis középtávon sokkal mélyrehatóbb és intenzívebb lehet az alku a szolgáltatások minőségével és díjával kapcsolatban. Ez a biztosítók alapvető érdeke, még akkor is, ha tudják, hogy ez népszerűtlen, esetleg ügyfélvesztéssel is járó folyamat. A versengő biztosítók a 2. vagy 3. évtől kezdve már nem pontosan ugyanazzal a szolgáltatói körrel és nem ugyanazon belső arányokkal fognak szerződést kötni. Lesznek olyan biztosítók, amelyek inkább az önálló járóbeteg-szakrendelést favorizálják majd (és ilyen irányban ösztönzik a velük szerződésben álló háziorvosokat és szakrendelőket), és lesznek olyanok, amelyek egy-egy kiemelt kórház felé fogják terelni a betegeket (függetlenül attól, hogy ott fekvő vagy ambuláns módon lesz célszerűbb ellátni őket). A biztosítók – amennyire csak erre jogszabályi lehetőséget kapnak – törekedni fognak a beutalási rend mainál szigorúbb szabályozására. Érvényesülni fog egyfajta átváltási szabály: alapesetben kisebb, többletfizetés esetén nagyobb lesz a biztosított választási szabadsága, legyen szó a legkisebb triviális ellátásról, vagy akár egy bonyolult, „professzori” műtétről. A nyugat-európai, az amerikai, sőt a legfrissebb szlovák példák is egyértelműen bizonyítják, hogy az üzleti biztosítók erősen érdekeltek a háziorvosi prevenció fejlesztésében, ha

6 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.

3. ábra. Magánkórházak aránya (ágyak százalékában, 2004, forrás: WHO) 35 30 25 20 15 10 5 0% Franciao.

Németo.

Ausztria

Cseho.

Magyaro. Lengyelo. Szlovákia

Szlovénia

és amennyiben az elvándorlás mértéke nem haladja meg az 5–10%-ot és nem kell azzal számolni, hogy 5–10 éves távlatban az ügyfélállomány teljesen kicserélődik. Egyes biztosítók érdekeltséget fognak szereznek néhány kórházban is. Ez önmagában is jót fog tenni a verseny intenzitásának, növelni fogja a biztosítottak számára a választási lehetőségeket, hiszen több lesz a jobb minőséget nyújtó magánkórházak száma. Ez fontos, mert nemzetközi összehasonlításban (3. ábra) e tekintetben igen nagy az elmaradásunk. Ha és amennyiben az egészségbiztosítók a nagy üzleti biztosítók rendszerébe integrálódnak, akkor hosszú távon mód nyílik a különféle biztosítási és befektetési típusok „keverésére” is, bonusok és malusok beszámítására, s egyre több kiegészítő szolgáltatás nyújtására is. Pl. kézenfekvő az egészségbiztosítás és az életbiztosítás összekapcsolása, a természetbeni ellátások és a pénzbeli kifizetéseket nyújtó biztosítások kombinálása, az egészségbiztosítás kiterjesztése külföldre, új típusú pénzbeli ellátások biztosítása stb. Ha ezek az önmagukban nézve kismértékű eltérések összeadódnak, akkor „A” és „B” biztosító teljesítménye között már érdemleges különbség alakulhat ki, s ezt nyilván a fogyasztók is érzékelni fogják. Miután az OEP gyógyító- és gyógyszerfelhasználási adatbázisa a jövőben is fennmarad, lehetőség fog nyílni arra, hogy a biztosítók ezt az adatbázist a lehető legnagyobb mértékben kihasználják a költséghatékonysági vizsgálatok megalapozásához (data mining). Erre eddig is lett volna lehetőség, de hiányzott az érdekeltség. Hosszabb távon az is megfontolandó, hogy az egészségbiztosítás finanszírozási szabályait és a már ma is működő egészségpénztárakhoz kapcsolódó esetleges adókedvezményeket érdemes-e elmozdítani a megtakarításra ösztönző konstrukció irányába (Medical Savings Account). Ez világszerte terjedő gyakorlat, és egy ilyen javaslat már rég óta napirenden van Magyarországon és Csehországban is. Irodalom 1. Bokros Lajos [2001]: „A társadalmi szolidaritás és a gyógyítás intézményei”. Élet és Irodalom. december 7. 2. Brenner, Harvey M. [2006]: Health and Quality in Work (Impact of Macroeconomic Factors on Mortality

Szakcikk 3.

4.

5.

6. 7. 8. 9.

10.

11. 12. 13. 14. 15.

16.

in Europe and the OECD), Final Report to the European Commission DG Employment. Csaba Iván–Gál Róbert Iván [1997]: „A bõség zavara: tökéletlen fogyasztói információs verseny a háziorvosi szolgáltatások piacán”. Közgazdasági Szemle. 673–686. Csaba Iván–Gál Róbert Iván [1998]: „Ulysess a kórházban: betegutak az egészségügyben és a háziorvosok kapuõr-szerepe”. Társadalmi Riport. 1998. Budapest. TÁRKI. 340–360. Egészségügyi Minisztérium [2007]: Fekvõbeteg-ellátó intézmények minõségi mutatóinak elemzése (Jelentés). Eger. Medmin Bt. Gulácsi László (szerk.) [1999]: Klinikai kiválóság. Budapest. Springer Orvosi Kiadó. Gulácsi László (szerk.) [2000]: Minõségfejlesztés az egészségügyben. Budapest. Medicina Könyvkiadó. Gulácsi László (szerk.) [2005]: Egészséggazdaságtan. Budapest. Medicina Könyvkiadó. Gulácsi László–Kovács Erzsébet–August Oesterle–Boncz Imre [2007]: „Verseny az egészségügyben – Egyesült államokbeli és nyugat-európai példák”. Közgazdasági Szemle. 5. szám 480–498. Hálapénz Bizottság [2000]: Jelentés az orvosi hálapénzrõl (Helyzetelemzés és következtetések). Budapest. Springer Orvosi Kiadó. Kende Péter [1998]: Mik vagytok ti, istenek? (Orvosi mûhibák). Budapest. Hibiszkusz Könyvkiadó Kft. Kende Péter [2001]: Orvosi mûhibák 2., internetes kiadás. Kornai János [1998]: Az egészségügy reformjáról. Budapest. KJK. Kornai János [1998a]: „Ajánlások a magyarországi egészségügyi reformhoz”. Kritika. 10. szám 1–9. Kornai János–Eggleston, Karen [2004]: Egyéni választás és szolidaritás (Az egészségügy intézményi mechanizmusának reformja Kelet-Európában). Budapest. Nemzeti Tankönyvkiadó. Kornai János–McHale, John [2001]: „Eltérnek-e a nemzetközileg szokásostól a posztszocialista országok

17. 18. 19.

20.

21. 22.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

egészségügyi kiadásai?”. Közgazdasági Szemle. Július– augusztus. Kovács Katalin–Hablicsek László [2006]: Iskolázottság és halandóság. Budapest. ESKI. Losonczi Ágnes [1986]: A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben. Budapest. Magvetõ Kiadó. Magyar Tudományos Akadémia [1998a]: Népegészség, orvos, társadalom (Magyarország az ezredfordulón – stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminõség tényezõi Magyarországon. Programvezetõ: Vizi E. Szilveszter. Budapest. Magyar Tudományos Akadémia [1998b]: Egészségügy és piacgazdaság (Magyarország az ezredfordulón – stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminõség tényezõi Magyarországon. Programvezetõ: Vizi E. Szilveszter. Budapest. Mihályi Péter [2000]: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Budapest. Springer Orvosi Kiadó. Mihályi Péter [2003]: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprém: Veszprémi Egyetemi Könyvkiadó. Mihályi Péter [2006a]: Egészségügy: A halogatott reform. Budapest. Professzorok az Európai Magyarországért, PEM Tanulmányok 2. Orosz Éva [1985]: Az egészségügyi infrastruktúra területi egyenlõtlenségeinek vizsgálata. MTA Regionális Kutatások Központja. Pécs. Orosz Éva [2001]: Félúton vagy tévúton? (Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái). Budapest. Egészséges Magyarországért Egyesület. Pénzügyminisztérium [1998]: Az egészségügy reformja (Javaslat az NM–PM elõterjesztéshez az egészségügyi reformról). Budapest. Május. Tanulmányok a hálapénzrõl [2004]: Az Egészségügyi Gazdasági Szemle különszáma. Május. TÁRKI [2003]: A lakosság véleménye az állami és magánszektor szerepmegosztásáról az egészségügyben. Budapest. Kézirat.

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/3.

| 7