LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 5 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DALAM UPAYA PENGENTASAN KEMISKINAN TAHUN ANGGARAN 2014
A.
BERITA ACARA VERIFIKASI RTS
BERITA ACARA VERIFIKASI RUMAH TANGGA SASARAN (RTS) PENERIMA DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2014 Pada hari ini…………………tanggal …… bulan…..………Tahun 2014, bertempat di Balai Desa ………………… Kecamatan ………………………telah dilaksanakan musyawarah tingkat desa bersama Tim fasilitasi penyaluran dana bantuan keuangan yang bersifat khusus,dalam rangka verifikasi Rumah Tangga Sasaran (RTS) calon penerima dana bantuan, dengan hasil sebagai berikut : a. Jumlah RTS keseluruhan
: ……. RTS
b. Jumlah Kepala RTS yang telah meninggal dunia dan terdapat anggota RTS yang berhak menerima
: ……..RTS
c. Jumlah Kepala RTS yang telah meninggal dunia dan tidak terdapat anggota RTS yang berhak menerima
: …….. RTS
d. Jumlah Kepala RTS pindah keluar daerah Kabupaten Gunungkidul
: ……. RTS
e. Jumlah Kepala RTS yang pindah alamat (antar desa/kecamatan) tetapi masih dalam wilayah Kabupaten Gunungkidul
: ........ RTS
f. Jumlah RTS yang tidak bersedia menerima bantuan
: ……… RTS
g. Jumlah RTS yang telah menerima BKK tahun 2013
: ,,,,,,,, RTS
Dengan data RTS selengkapnya terlampir. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………,…….,………………. 2014 Pendamping Lapangan
…………………………..
Kepala Desa
………………………
B. DATA RTS HASIL VERIFIKASI DATA RTS HASIL VERIFIKASI Desa
: ………….
Kecamatan
: ………….
No
Meninggal
Pindah
Pindah Keluar Kab *
Tdk
Sudah
Bersedia
Menerima
Ada
Tdk Ada
Dalam
Ada
Tdk Ada
Menerima
BKK 2013
Anggota
Anggota
Kab *
Anggota
Anggota
RTS *
RTS *
RTS *
RTS
Nama RTS*
Alamat Saat ini
*) Kolom nama RTS hanya diisi dengan nama RTS memenuhi kriteria pada kolom yang disediakan **) ***)
Centang (√) pada kolom yang sesuai dengan keadaan sebenarnya. Bagi RTS yang pindah, pada kolom alamat saat ini diisi alamat tempat tinggal sekarang Kepala Desa
(……………….)
C. SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MENERIMA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama
: ………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bersedia menerima dana bantuan keuangan khusus tahun 2014. Dengan alasan ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. …………………….., ………………………… 2014 Yang membuat pernyataan
(…………………………)
D. PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN BKK KELOMPOK DESA …………………. KECAMATAN ………. Kepada Yth. Bupati Gunungkidul Cq. Kepala DPPKAD Kab. Gunungkidul Melalui : Kepala BAPPEDA Kab. Gunungkidul Di Wonosari Sesuai hasil verifikasi RTS calon penerima BKK tahun anggaran 2014, dan rapat pembentukan kelompok pada tanggal ……….. 2014, bertempat di Balai Desa ………, Kecamatan ………, maka dengan ini kami atas nama kelompok ………………. mengajukan permohonan bantuan keuangan khusus senilai Rp. ……….., dengan rincian sebagai berikut : No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26 27
Nama RTS
Alamat
Jenis Usulan Rencana Kegiatan
Nilai Usulan Kegiatan (Rp)
Ket
28 29 30 Jumlah …………….., …………… 2014 Kelompok …………………… Desa ……………….
Mengetahui Kepala Desa …………..
(……..…………….)
(…….…………….) Ketua Mengetahui, Camat ……………………
(……………….)
E. REKAP KELOMPOK REKAP DATA KELOMPOK RTS PENERIMA BKK TAHUN ANGGARAN 2014 Desa Kecamatan No
: ……………… : ………………
Nama Kelompok
Nama Ketua Kelompok
Nama Bank
No, Rek
Kegiatan
Jumlah Bantuan (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah Usulan Dari Seluruh Kelompok
………………., ………………………... 2014 Kepala Desa ………………..
( ……………….. )
F. DAFTAR PENERIMAAN DANA BKK
Desa Kecamatan Kabupaten No 1
DAFTAR PENERIMAAN DANA BKK TAHUN ANGGARAN 2014 : ………………….. : ………………….. : …………………… Nama
Alamat
Jml Diterima
Tandatangan
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
………………., ……………….. 2014 Ketua Kelompok
( ……………….)
H. PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………………
Jabatan dalam kelompok : ………………………………………………………….. Nama kelompok
: ………………………………………………………….
Alamat kelompok
: ………………………………………………………….
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan Dana Bantuan Keuangan Khusus Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1.
Tidak akan melakukan praktek KKN.
2. Akan melaporan penggunaan Dana Bantuan Keuangan Khusus kepada Pemerintah Kabupaten Gunungkidul paling lambat 2 (dua) bulan setelah diterimanya dana Bantuan Khusus dimaksud. 3. Akan mempergunakan dana Bantuan Keuangan Khusus sesuai dengan usulan. 4. Mengumpulkan, mengirim dan menyampaikan bukti-bukti pengeluaran yang sah
sesuai
dengan
peraturan
perundang-undangan
sebagai
bukti
pemeriksaan. 5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………….., …………….. 2014 Ketua Kelompok……………….
( ……………. )
G. LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BKK OLEH RTS KELOMPOK …………………………………….. DESA ……………………………… KECAMATAN …………….………………. Kepada : Yth.
Bupati Gunungkidul Cq. Kepala DPPKAD Kab Gunungkidul Melalui : Kepala Bappeda Kab. Gunungkidul di – WONOSARI
Berdasarkan hasil realisasi pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus tahun anggaran 2014 maka dengan ini Kami atas nama Kelompok ................................ Desa ............................... Kec............................. menyampaikan laporan penggunaan dana BKK dengan rincian sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Nama RTS
Alamat
Rencana Penggunaan
Nilai Usulan Kegiatan (Rp)
Realisasi Penggunaan
Nilai Kegiatan (Rp)
Ket.
26 27 28 29 30 JUMLAH …………………………, ……….…………2014 Mengetahui
Kelompok ……………………………………
Kepala Desa ………………………………….
Desa …………………………………..
( ………………………………… )
( ……………………………….. ) Ketua
BUPATI GUNUNGKIDUL TTD
BADINGAH
