A AN M E L D F O R M U LIER

AANMELDFORMULIER Gegevens m.b.t. het kind Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid.

Achternaam

Roepnaam :

Voorna(a)m(en) M

Geslacht

V

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) :

Sofi-nummer *

(kopie bijvoegen *)

Straatnaam ** Huisnummer

Toevoeging :

Postcode

Gemeente :

Woonplaats

Land :

Adres geheim / onbekend

 Ja

 Nee

E-mail adres

van :

Telefoon Vast (op huisadres)

Geheim:  Ja

 Nee

Telefoon Mobiel:

van :

Geheim:  Ja

 Nee

Telefoon Mobiel:

van :

Geheim:  Ja

 Nee

 Ja

 Nee

Heeft u bezwaar tegen verspreiding van uw e-mailadressen t.b.v. onderling contact van en voor ouders ?  Ja

 Nee

 Ja

 Nee

Heeft u bezwaar tegen plaatsing van foto's of video van het kind via de sociale media kanalen van school ? Ja

 Nee

Heeft u bezwaar tegen plaatsing van de telefoonnummers op adreslijsten en belroosters ?

Heeft u bezwaar tegen plaatsing van foto's of video van het kind op de website van de school ?

*

Een kopie van één van de volgende documenten bijvoegen:  Het document Kennisgeving BSN-nummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/ verzorger van het kind is verstrekt, of  Eigen paspoort of identiteitskaart van het kind, of  Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het sofi-nummer op staat) Mocht u niet (meer) beschikken over het sofi-nummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst; zij geven u dan een afschrift van het juiste sofi-nummer. **

Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u hieronder het toekomstig adres vermelden met de ingangsdatum

Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u hier het toekomstig adres vermelden : Toekomstig adres :

met ingang van :

Straatnaam Huisnummer

Toevoeging :

Postcode

Gemeente :

1 DELTA - Stichting voor Katholiek en Protestants Christelijk Primair Onderwijs

Vervolg gegevens m.b.t. het kind Geboorteplaats

Nationaliteit

Geboorteland

2e Nationaliteit  Ja

Éen-ouder gezin

 Nee

In Nederland sinds

Opmerkingen gezinssituatie:

Aantal kinderen in het gezin

Aangemeld kind is kind nummer :

Geloofsovertuiging Welke taal wordt thuis gesproken ?

2e taal die thuis wordt gesproken :  Ja

Woont in COA

 Nee

Woont in tehuis

(Centrale Opvang Asielzoekers)

soort tehuis:

Naam zorgverzekeraar

WA-verzekering

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

Polisnummer zorgverzekering Naam huisarts

Adres huisarts: Telefoonnummer :

Medicijngebruik op school Medische bijzonderheden (handicap, allergieën, chronische aandoeningen, bijzonderheden bij de geboorte, dyslexie in de familie e.d.)

Voorschoolse historie alleen invullen als het kind vóór de basisschool een peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf heeft bezocht instantie 1

instantie 2

 peuterspeelzaal

 peuterspeelzaal

 kinderdagverblijf

 kinderdagverblijf

 anders, nl :

 anders, nl :

 Ja

 Ja

Naam Type

Telefoonnummer Begindatum Einddatum Aantal dagdelen per week (gemiddeld) Op wiens advies is het kind bij deze instelling aangemeld ? * Heeft het kind hier deelgenomen aan een VVE-programma ? **

 Nee

 Nee

Zo ja, welk VVE-programma ? *

via welke persoon of instelling ? Bijv. op uw eigen initiatief, op advies van familie, consultatiebureau, GG&GD, inburgeringloket

* * programma Voor- en Vroegschoolse Educatie, zoals Kaleidoscoop, Piramide, Startblokken etc. U kunt dit navragen bij de betreffende instantie


Gegevens m.b.t. de ouder/verzorger/voogd: Het uitgebreid aantal gegevens van de ouders/verzorgers is van belang voor de bekostiging van onze school. De school, en dus ook uw kind, is ermee gebaat is dat u deze gegevens volledig en naar waarheid invult.

S.v.p. aankruisen

 Ouder 1

 Verzorger 1

 Voogd 1

 Ouder 2

 Verzorger 2

 Voogd 2

Achternaam Voorna(a)m(en) Straatnaam + Huisnummer Postcode + Plaatsnaam Gemeente + Land  Vader  Moeder

 Vader  Moeder

 anders, namelijk :

 anders, namelijk :

Geslacht

M

M

Wettige vertegenwoordiger (1)





Gezinsvertegenwoordiger (2)





Ontvangt schoolpost (3)





Relatie tot kind

V

V

Telefoon vast

Geheim: Ja Nee


Telefoon mobiel



Telefoon werk E-mail Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Beroep Burgerlijke staat

Vluchtelingenstatus

 Gehuwd

 Samenwonend

 Gehuwd

 Samenwonend

 Ongehuwd

 Gescheiden

 Ongehuwd

 Gescheiden

 Weduwe/weduwnaar

 Weduwe/weduwnaar

 Ja

 Ja

 Nee

 Nee

Geloofsovertuiging Datum overlijden 1)

Bij wet bevoegd om het ouderlijk gezag over het kind uit te oefenen en zaken voor het minderjarige kind te regelen

2)

Voor de schooladministratie kan er maar één van de ouders/verzorgers gezinsvertegenwoordiger zijn . Op basis hiervan wordt bepaald welke leerlingen tot hetzelfde gezin behoren.

3)

Als de ouders/verzorgers niet op hetzelfde adres wonen, kunt u hier aankruisen welke ouder/verzorger (één of beiden) de schoolpost wil ontvangen.

Ondertekening Deze verklaring moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent?  Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen.  In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat deze bijlage naar waarheid is ingevuld S.v.p. aankruisen

 Ouder 1

 Verzorger 1

 Voogd 1

 Ouder 2

 Verzorger 2

Datum:

Datum:

Plaats:

Plaats:

Handtekening:

Handtekening:

 Voogd 2


BIJLAGE bij het INSCHRIJFFORMULIER Deze bijlage alleen invullen indien het kind van een andere basisschool of van speciaal onderwijs komt. Naam leerling Onderwijs sinds (dd-mm-jjjj) Naam vorige school

Brinnummer

Adres Postcode en Plaats Soort school

Naam directeur

Telefoonnummer Leerling zat daar in groep

Naam leerkracht

Maand en jaar start in groep 3 (indien van toepassing)

Datum uitschrijving Gewenste inschrijfdatum op onze school

Alleen invullen indien van toepassing U kunt dit invullen samen met de leerkracht of de intern begeleider van de school van herkomst. Is het kind door een instantie onderzocht ?

 Ja

Soort onderzoek:

 Nee

Door welke organisatie:

(medisch, psychologisch, intelligentie

Naam onderzoeker:

etc.)

Datum onderzoek:

Is het kind ambulant begeleid ?

 Ja

Soort ambulante begeleiding:

(speciale begeleiding buiten de klas)

 Nee

Van welk cluster: Periode begeleiding (van-tot)

Geeft u ons toestemming om relevante onderzoeksgegevens op te vragen?

 Ja

 Nee

(verslaggeving van medisch, psychologisch- of intelligentie-onderzoek e.d.)

Bijzonderheden

Ondertekening Deze bijlage moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent?  Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen.  In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat deze bijlage naar waarheid is ingevuld S.v.p. aankruisen

 Ouder 1

 Verzorger 1

 Voogd 1

 Ouder 2

 Verzorger 2

Datum:

Datum:

Plaats:

Plaats:

Handtekening:

Handtekening:

 Voogd 2


Onderstaande ouderverklaring is afkomstig van het ministerie van OCW. Wij verzoeken u vriendelijk deze in te vullen. Vanaf 1 januari 2015 zijn scholen verplicht deze op te nemen in de leerlingenadministratie. De gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het toewijzen van een eventueel extra budget aan de school. Mocht u de hoogst genoten opleiding in het buitenland gevolgd hebben, wilt u dit dan kenbaar maken bij de administratie? Dan ontvangt u een ouderverklaring met relevante opleidingen in het betreffende land.

Bijlage Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht

In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: ………………………………………………………………………………… Voorna(a)m(en) …………………………………………………………………………… Geboortedatum …………………………………………………….. 0 m /0 v s.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling …………………………………………… Bent u de enige ouder? 0 ja / 0 nee * (indien ja, dan hoeft deel 3 van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling…………………………………………………………………………………

Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder ……………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………..……………………………………… Kruis hieronder alle opleiding(en) aan die u hebt gevolgd, ook de opleidingen die u niet hebt afgerond. Categorie 0 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk 0 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo 0 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8:30 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 17:00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger

Datum

……………………………………………………………………………………………………………………………... Handtekening ………………………………………..……..


Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… Geboortedatum ouder/verzorger …………………………………………………………………………………………… Kruis hieronder alle opleiding(en) aan die u hebt gevolgd, ook de opleidingen die u niet hebt afgerond. Categorie 0 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk 0 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo 0 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8:30 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 17:00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger

Datum

……………………………………………………………………………………………………………………………... Handtekening ………………………………………..……..


A AN M E L D F O R M U LIER

Recommend Documents