Aanvraagformulier Pakketverzekering voor woonwagens
Rialto.Tóch verzekerd
TOELICHTING Met dit aanvraagformulier kunt u een verzekering aanvragen voor uw woonwagen, de daarin aanwezige inboedel en het aansprakelijkheidsrisico dat u als particulier loopt. Deze drie dekkingen maken onderdeel uit van de Pakketverzekering voor woonwagens. Bij het afsluiten van één of meerdere van de aangeboden dekkingen wordt slechts één polisblad afgegeven en betaalt u ook slechts éénmaal poliskosten. Als alle drie de dekkingen worden afgesloten ontvangt u daarnaast een korting op de premie voor de aansprakelijkheidsverzekering. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN Huurdersbelang Onder huurdersbelang verstaan wij het belang dat de verzekerde heeft bij veranderingen, verbeteringen of uitbreidingen die hij als huurder voor eigen rekening en voor particulier gebruik heeft aangebracht aan de woonwagen en/ of op het perceel waarop de woonwagen staat, zoals centrale verwarmings-, keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parketvloeren, schuurtjes en schuttingen alsmede overkappingen die bestemd zijn om geruime tijd ter plaatse te blijven. Huurdersbelang kan meeverzekerd worden tot maximaal 25% van het verzekerde bedrag voor inboedel. Inboedel Onder inboedel verstaan wij alle roerende zaken die deel uitmaken van de particuliere huishouding van de verzekerde, inclusief zonweringen, markiezen, (schotel-)antennes en rolluiken maar met uitzondering van: • geld en geldswaardig papier; • onbewerkte edele metalen, ongezette edelgesteenten; • motorrijtuigen, bromfietsen, aanhangwagens en vaartuigen, alles met inbegrip van losse onderdelen en accessoires. De inboedel met een huidige nieuwwaarde tot € 100.000,- komt voor verzekering in aanmerking. KOMO-keurmerk Het KOMO-label is het kwaliteitskeurmerk in de bouw. Als uw woonwagen is voorzien van een erkende kwaliteitsverklaring van KOMO, dan kunt u er op vertrouwen dat de woonwagen is gebouwd volgens de normen van het Bouwbesluit, Bouwstoffenbesluit en specifieke kwaliteits-, prestatieen veiligheidseisen die marktpartijen hieraan stellen. Een KOMO-productcertificaat is een document waarin door een onafhankelijke instelling wordt verklaard, dat het product voldoet aan de technische specificaties zoals opgenomen in het certificaat. De leverancier van uw woonwagen kan – als uw woonwagen het KOMO-keurmerk heeft – u een certificaat overhandigen. Na ontvangst van een kopie van het certificaat wordt een korting op de premie van zowel de woonwagen- als de inboedelverzekering verstrekt. No-claimregeling Zowel voor de woonwagen- als de inboedelverzekering geldt een zgn. no-claimregeling. Dit houdt in dat u na één, twee of drie opeenvolgende schadevrije verzekeringsjaren een korting opbouwt van respectievelijk 10%, 20% of 30% op de premie voor het betreffende onderdeel. Na melding van een schade komt de no-claimkorting met ingang van het nieuwe verzekeringsjaar te vervallen. Onderverzekering Als de verzekerde som lager is dan de waarde waarvan wordt uitgegaan bij de schaderegeling, vindt vergoeding van de schade plaats in de verhouding van de verzekerde som tot die waarde onmiddellijk voor de gebeurtenis. Woonwagen Onder woonwagen verstaan wij een (voorheen mobiele) woning die permanent geplaatst is op een door de gemeente toegewezen vaste standplaats. Wij verstaan onder een woonwagen niet de mobiele woning die bestemd is voor vervoer achter een trekkend voertuig, al dan niet voorzien van een eigen kenteken.Woonwagens met een huidige nieuwwaarde tot maximaal € 250.000,- komen voor verzekering in aanmerking. Omtrent eventuele acceptatie van woonwagens met een hogere nieuwwaarde, dient u vooraf contact op te nemen met de afdeling acceptatie van Rialto Verzekeringen.
WOONWAGENVERZEKERING Dekking De woonwagenverzekering dekt materiële schade aan de woonwagen veroorzaakt door bijna alle voorkomende risico´s, zoals o.a. (in)braak, brand, brandblussing, diefstal, storm, breuk van ruiten, blikseminslag, neerslag, etc. Uitgesloten van de dekking zijn o.a. schaden: als gevolg van onvoldoende onderhoud dat aan een verzekerde te wijten is, die op een andere verzekering gedekt is, die een verzekerde met opzet veroorzaakt heeft of die is veroorzaakt door ongedierte. Opruimingskosten, bereddingskosten en kosten van expertise worden vergoed, zelfs boven het verzekerde bedrag. Eigen risico storm Voor de woonwagendekking geldt een eigen risico van € 250,- per risicoadres voor schade, veroorzaakt door storm (wind met een snelheid van tenminste 14 meter per seconde/ windkracht 7 of hoger). Waardevaststelling woonwagen ten tijde van schade Als waarde van de woonwagen zoals die was onmiddellijk vóór de schadegebeurtenis, zal de eerste 5 jaar worden uitgegaan van de nieuwwaarde, daarna maandelijkse afschrijving van 0,45% t/m het 10e jaar, waarna vanaf het 11e jaar de dagwaarde wordt aangehouden. Als de dagwaarde hoger is dan de waarde op basis van de afschrijvingsregeling wordt de (hogere) dagwaarde aangehouden. INBOEDELVERZEKERING Dekking De inboedelverzekering dekt materiële schade aan de inboedel die in de woonwagen aanwezig is, veroorzaakt door o.a. brand, brandblussing, blikseminslag, diefstal of poging daartoe, neerslag, ontploffing, storm, vandalisme, etc., zelfs als dit een gevolg is van eigen gebrek of bederf. Uitgesloten van de dekking zijn schaden als gevolg van schroeien, broeien, zengen, smelten, neerslag binnengedrongen door openstaande ramen, veroorzaakt door onvoldoende onderhoud of veroorzaakt door geleidelijk inwerkende (weers)invloeden. Voorts geldt dat in het geval van diefstal er duidelijk sporen van braak aan de verzekerde woonwagen moeten zijn. Eigen risico diefstal (na braak) Het eigen risico in het geval van diefstal (na braak) bedraagt € 250,- per gebeurtenis. Beperkte dekking diefstal uit bijgebouwen en schuren Voor diefstal uit bijgebouwen en/of schuren (na braak) geldt een maximale vergoeding van € 500,-.
Indexering Jaarlijks wordt het verzekerde bedrag voor de inboedeldekking verhoogd of verlaagd op basis van het laatst berekende indexcijfer voor woninginboedels van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Aansprakelijkheidsverzekering Onder de aansprakelijkheidsverzekering is schade, die is ontstaan tijdens de verzekeringsduur en waarvoor de verzekerden aansprakelijk zijn, gedekt tot een verzekerd bedrag van € 1.000.000,-. Eigen risico Het eigen risico bedraagt ten minste € 250,- per gebeurtenis, tenzij anders vermeld op het polisblad.
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn, omdat u anders bij een schade misschien geen schadevergoeding krijgt. Als u een verzekering aanvraagt, bent u verplicht informatie te geven die juist en volledig is. Om problemen te voorkomen moet u het volgende doen: - Alle vragen in dit aanvraagformulier juist en volledig beantwoorden. - Als anderen, of eigendommen van anderen, ook verzekerd moeten worden, moet u bij beantwoording van de vragen ook alle informatie van die andere personen juist en volledig geven. Het is dus verstandig om die vragen ook aan die andere personen te stellen! - Als u denkt dat wij bepaalde informatie al hebben, moet u toch alle vragen in dit aanvraagformulier juist en volledig beantwoorden. - Misschien komt u na het versturen van dit aanvraagformulier er achter dat u vergeten bent nog wat informatie aan ons te geven. Die informatie moet u dan alsnog aan ons geven, tenzij de verzekering al is ingegaan, of als wij de verzekering al hebben geweigerd. Als blijkt dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft gegeven, dan kunnen wij de aangevraagde verzekering weigeren, of een eventuele schade niet (volledig) betalen. Is de verzekering al ingegaan, dan mogen wij de verzekering opzeggen als blijkt dat wij de verzekering niet hadden geaccepteerd indien alle informatie van tevoren al bij ons bekend geweest zou zijn. Als blijkt dat u ons met opzet heeft willen misleiden, dan mogen wij de verzekering ook opzeggen.
Naam tussenpersoon Rekening-courant nummer
1
Subnummer
Persoonsgegevens Verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Adres (geen postbus) Postcode en woonplaats
2
Bank-/gironummer
Telefoonnummer(s)
Nationaliteit
Beroep
Adresgegevens Risicoadres (invullen als het adres anders is dan bij vraag 1) Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam
3
Contractgegevens Wat wilt u met deze aanvraag verzekeren? De woonwagen exclusief een bijgebouw/ schuur
Ingangsdatum
De woonwagen inclusief een bijgebouw/ schuur
Ingangsdatum
De inboedel
Ingangsdatum
Het aansprakelijkheidsrisico als particulier
Ingangsdatum
Gewenste betalingstermijn
1 maand
Automatische incasso (bij maandbetaling verplicht)
3 maanden
6 maanden
12 maanden
Nee
Ja
• De minimum termijnpremie bedraagt € 25,• Voordat de verzekering ingaat, moet de premie van de eerste betaaltermijn aan uw tussenpersoon zijn betaald. Indien gekozen wordt voor maandbetaling, moet echter de premie van de eerste drie maanden aan uw tussenpersoon zijn betaald. • In geval van automatische incasso is uw machtiging nodig. Deze machtiging verstrekt u door het ondertekenen van dit aanvraagformulier. LET OP: vergeet dan niet uw bank- of gironummer te vermelden.
4
Algemene risicogegevens Deze gegevens dient u ook te verstrekken als u uitsluitend een inboedelverzekering wenst aan te vragen.
Merk woonwagen
Bouwjaar
Type
Chassisnummer/kenteken
Bouwaard Chassis
Opbouw
Interieur
Exterieur
Dakbedekking
Staal
Hout
Hout
Hout
Bitumen
Hout
Steen
Kunststof
Polyester
Staal
Gipsplaten
Steenstrips
Steen Kunststof platen
Bij andere bouwaard vermeld hier gebruikte materialen
Eigen bouw?
Nee
Ja
Is de woonwagen voorzien van het KOMO-keurmerk?
Nee
Ja (kopie certificaat meesturen)
Gebruik van de woonwagen?
Particuliere bewoning Anders, nl.
Wordt de woonwagen op het moment dat deze verzekering wordt aangevraagd of binnen de periode van een jaar na het indienen van deze aanvraag verbouwd?
Nee
Ja
Start verbouwing Gereed op Is de woonwagen uw eigendom?
Nee, eigenaar is
Welke beveiligingsmaatregelen zijn er getroffen?
Brandblusser
Ja Rook- /brandmelder
Branddeken aanwezig Anders, nl. Bent u in het bezit van een vergunning om op de standplaats te staan?
Nee
Ja, voor
Nee
Ja
jaar
Naastgelegen gebouwen Hoeveel bedraagt de afstand tot de naastgelegen woonwagens? Zijn er naastgelegen gebouwen anders dan woonwagens? Zo ja, op welke afstand van uw woonwagen staan deze? Wat is van deze gebouwen de bouwaard en dakbedekking? Waartoe dienen deze gebouwen?
5
Woonwagen casco-verzekering Als de woonwagen, waarvoor deze verzekering wordt aangevraagd, ouder is dan 15 jaar, dient u bij het indienen van het aanvraagformulier tevens drie foto’s mee te zenden van de buitenkant van de woonwagen. Als ook een bijgebouw/ schuur moet worden meeverzekerd, dient hiervan ook een foto bij het aanvraagformulier ingeleverd te worden.
Oorspronkelijke nieuwwaarde van de woonwagen (incl. bijgebouw/schuur)
€
6
7
Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel
€
Waarde van het eventuele huurdersbelang
€
Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Dekking
8
Alleenstaand
Gezin/samenwonend/alleenstaand met kind(eren)
Schadeverleden Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 5 jaar wel eens schade(n) geleden door gebeurtenissen die onder de gevraagde verzekering zijn verzekerd?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, wie en wanneer? Door welke oorzaak? Hoeveel bedroeg de schade(n)? Heeft u hiervoor een vergoeding gekregen? Van welke maatschappij en onder welk polisnummer(s)? Zo nee, waarom niet?
9
Betalingsverleden Is een verzekering van u of van een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar wel eens opgeschort of beëindigd geweest in verband met het niet betalen van de premie? Nee
Ja
Van wie?
Hoe vaak?
Per welke data?
10 Strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: a. Verzwijging
Nee
Ja, nl.
b. Fraude
Nee
Ja, nl.
c. Diefstal
Nee
Ja, nl.
d. Verduistering
Nee
Ja, nl.
e. Bedrog / Oplichting
Nee
Ja, nl.
f.
Nee
Ja, nl.
g. Geweldpleging
Nee
Ja, nl.
h. Brandstichting
Nee
Ja, nl.
i.
Nee
Ja, nl.
Vermogensmisdrijf
Overige
Vermeld in het bevestigende geval duidelijk wanneer dit heeft plaatsgevonden en wie het strafbaar feit heeft gepleegd. Geef hierbij ook aan of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan is geweest. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden deze schikking tot stand kwam. Desgewenst kunt u deze informatie ook vertrouwelijk ter attentie van de directie van Rialto Verzekeringen sturen. Nadere toelichting
11 Slotvragen Verzekeringsverleden verzekeringnemer Heeft u één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen al eerder gehad? Woonwagen Nee
Inboedel Ja
Nee
Aansprakelijkheid Ja
Nee
Ja
Naam maatschappij Polisnummer Beëindigd door Datum beëindiging Reden beëindiging
Zijn door een andere verzekeringsmaatschappij voor één van de aangevraagde verzekeringen, eerder bijzondere voorwaarden (zoals hogere eigen risico’s en/of beperktere dekking) voorgesteld? Woonwagen Nee
Inboedel Ja
Nee
Aansprakelijkheid Ja
Nee
Ja
Naam maatschappij Polisnummer Bijz. voorwaarde(n) Aanleiding hiervoor
Is eerder een aanvraag van u voor één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen afgewezen? Woonwagen Nee
Inboedel Ja
Nee
Aansprakelijkheid Ja
Nee
Ja
Naam maatschappij Aanvraag-/offertenummer Reden afwijzing Datum afwijzing
Verzekeringsverleden belanghebbende(n) Heeft een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) eerder één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen gehad? Woonwagen Nee
Inboedel Ja
Nee
Aansprakelijkheid Ja
Nee
Ja
Naam maatschappij Polisnummer Beëindigd door Datum beëindiging Reden beëindiging
Zijn door een andere verzekeringsmaatschappij voor één van de aangevraagde verzekeringen, eerder bijzondere voorwaarden (zoals hogere eigen risico’s en/of beperktere dekking) voorgesteld? Woonwagen Nee Naam maatschappij Polisnummer Bijz. voorwaarde(n) Aanleiding hiervoor
Inboedel Ja
Nee
Aansprakelijkheid Ja
Nee
Ja
Is eerder een aanvraag van een andere belanghebbende voor één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen afgewezen? Woonwagen Nee
Inboedel Ja
Nee
Aansprakelijkheid Ja
Nee
Ja
Naam maatschappij Aanvraag-/offertenummer Reden afwijzing Datum afwijzing
Belangrijk Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, boven aan het aanvraagformulier, door.
Waarmee gaat u akkoord als u ondertekent? Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u: • dat u deze verzekering wilt sluiten; • dat u akkoord gaat met de dekking van deze verzekering, die in de voorwaarden staat omschreven; • dat u akkoord gaat met de voorwaarden* van deze verzekering; • dat u akkoord gaat met het feit dat wij bij de beoordeling van deze aanvraag gebruik maken van gegevens uit externe databanken; • dat u bij maandbetaling akkoord gaat met automatische incasso; • dat u bij automatische incasso akkoord gaat met het aantal automatische afschrijvingen per jaar, behorend bij de door u gekozen betalingstermijn.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door
Plaats en datum
Handtekening
* U kunt de voorwaarden van de woonwagen-, inboedel- en aansprakelijkheidsverzekering downloaden van onze internetsite, www.rialto.nl. U kunt ze ook opvragen bij onze afdeling relatiemanagement, bereikbaar via telefoonnummer 0900-2742586 of via e-mail
[email protected].
Ri A WCI 0511PP
Rialto Verzekeringen Postbus 1074 2280 CB Rijswijk
telefoon fax e-mail
0900-2742586* (070) 340 81 01
[email protected]
Rialto Verzekeringen is een handelsnaam van de Verenigde Assurantiebedrijven Nederland N.V. te Rijswijk, ingeschreven in het handelsregister onder nummer 33054669. *Gebruik van dit telefoonnummer kost € 0,15 per minuut tot een maximum van € 10,- per gesprek.
