9 Poranění hlavy Head Injury Cílem této kapitoly je naučit se rozpoznat a ošetřit život ohrožující poranění hlavy, rozpoznat poranění hlavy vyžadující okamžitou intervenci chirurga nebo intenzivní péči a pečovat o zraněného s poraněním hlavy. Kasuistika 28-letý voják byl řidičem třetího vozidla konvoje. Aby se vyhnul srážce s chodcem, řidič vybočil ze směru jízdy. Ztratil kontrolu nad nákladním vozem a skončil v příkopě. V konvoji jsi prvním zdravotníkem v dosahu. Na čelním skle vozidla je tzv. „pavučina“ způsobená hlavou řidiče, ten byl vyproštěn svými kolegy. Nyní neodpovídá na oslovení, ale odpovídá na bolest. Jaký je tvůj první odhad poranění? Jaké neodkladné výkony je možno provést na základě Tvých vyšetření? Jaká následující vyšetření a léčba mohou být zapotřebí?
Úvod Poranění hlavy jsou častá a jsou spojena s vysokou mortalitou v míru i ve válečných podmínkách. Cílem prvotního ošetření zraněného s tímto poraněním je zabránit sekundárnímu poškození mozku hypoxií a odhalit poranění, která vyžadují okamžitou chirurgickou intervenci. Praktická poznámka Včasná péče podle zásad
ABC snižuje u poranění hlavy druhotné poškození mozku. Důležité je hodnotit stav zraněného opakovaně: zhoršení vyžaduje urychlený odsun na etapu s chirurgickou péčí a možnostmi adekvátních zobrazovacích metod.
-1-
Epidemiologie V boji je prognóza penetrujícího poranění hlavy velmi špatná u těch, kteří bezprostředně upadnou do bezvědomí nebo u těch, kterým střelný kanál prostupuje obě hemisféry. Dopravní nehoda je v polních podmínkách běžnou příčinou poranění (viz kapitola 1) a poranění hlavy je nejčastějším důvodem pozdní úmrtnosti u těch, kteří přežijí tupé poranění a dostanou se do nemocnice.
9.1 Anatomie a patofyziologie Mozek je obklopen několika obaly. Vnější silná membrána se nazývá tvrdá plena (dura mater). Pod ní je slabší membrána zvaná arachnoidea. Mozkomíšní mok protéká prostorem pod arachnoideou. Výskyt krvácení je popisován jako vně nebo dovnitř od těchto blan – extradurální, subdurální a subarachnoidální. Intrakraniální tlak (Intracranial Pressure, ICP) je tlak uvnitř lbi. Jestliže lebka je uzavřeným rigidním prostorem, pak jakékoli zvýšení objemu hmoty mozku nebo mozkomíšního moku uvnitř způsobí zvýšení nitrolebního tlaku. Perfúze mozku se vztahuje k dodávce okysličené krve do mozku. Perfúzní tlak mozku (Cerebral Perfussion Pressure, CPP) je závislý na systémovém tlaku krve, který pumpuje krev do lbi a na odporu kladeném tomuto krevnímu proudu intrakraniálním tlakem. Pokud ICP stoupá, je zapotřebí vyššího tlaku k udržení krevního zásobení mozku. Tento stav popisuje rovnice: CPP = MAP – ICP MAP (Mean Arterial Pressure) = střední tlak krve (normální hodnoty 70-90 mm Hg) ICP = intrakraniální tlak (normální hodnoty 10 mm Hg)
Praktická poznámka Pokud je perfúzní tlak mozku < 50 mm Hg, nastává pravděpodobně mozková ischémie. Strategií neodkladné péče je udržet CPP > 60 mm Hg.
-2-
Vzestup intrakraniálního tlaku, který následuje po poranění hlavy, může být důsledkem: · hypoxie (a následného otoku mozku), · hypoventilace (nedostatečného dechového úsilí) s následnou hyperkapnií (zvýšení CO2 v krvi způsobuje vasodilataci a zvýšený objem krve v mozku), · zvětšujícího se nitrolebního hematomu, · obstrukce
krčních
žil,
(obvykle
v
důsledku
aplikace
krčního
límce)
s následným zvětšením objemu krve v mozku. Vzrůstající intrakraniální tlak se může projevit následujícími neurologickými symptomy: · porucha vědomí – charakteristický znak, není výlučně jen u poranění mozku. Kóma představuje Glasgow Coma Scale 8 a nižší. Je to hraniční hodnota, kdy je nezbytné zabezpečit dýchací cesty endotracheální intubací (pomohou nám dovednosti RSI, Rapid Sequence Induction to Anestesia), · dilatovaná zornička na stejné (ipsilaterální) straně jako je poranění hlavy. Je to pozdní známka a vzniká následkem tlaku na mozkový kmen v oblasti jádra třetího hlavového nervu otékajícím mozkem v momentě, kdy začíná herniovat. S dalším vzestupem ICP mozek herniuje potencionálním prostorem po obou stranách mozkového kmene a způsobuje oboustrannou fixovanou mydriázu (preterminální příznak), · motorický nebo senzitivní deficit na opačné (kontralaterální) straně, než je poranění hlavy. Je to důsledek poranění motorické nebo senzitivní kůry mozku (nebo jejich nervových drah), · dechové nebo kardiovaskulární abnormality (změny v srdeční frekvenci a tlaku krve a/nebo změny charakteru nebo frekvence dýchání), které jsou důsledkem tlaku na odpovídající kontrolní centra v mozkovém kmeni.
-3-
Praktická poznámka Cushingův reflex (hypertenze + bradykardie) je ukazatelem hypotalamické ischemie, u akutního poranění hlavy jde o preterminální známku. Ischemie způsobuje stimulaci sympatiku (ta způsobuje zvýšení srdečního výdeje a periferní vaskulární resistence – vzniká arteriální hypertenze); takto zvýšený tlak krve je detekován baroreceptory karotid, které zpomalí srdeční činnost cestou parasympatického nervového systému (vznikne tedy bradykardie).
9.2 Klasifikace poranění hlavy 9.2.1 Primární poranění Vzniká jako důsledek přenosu energie na mozkovou tkáň penetrující střelou nebo tupou silou působící na lebku. Po úrazu je primární poranění ovlivnitelné pouze omezeně. Důraz je kladen na preventivní opatření (nošení ochranné přilby) – cílem je redukce poškozující síly. Primární poranění mozku může být difúzní nebo fokální. Difúzní poranění se objevuje spíše u tupých poranění mozku při akceleraci a deceleraci. Difúzní poranění mozku se může projevit symptomy mírnými (otřes mozku) nebo těžkými (difúzní axonální poškození, DAI – Diffuse Axonal Injury). · Otřes (komoce) mozku je spojen s krátkou ztrátou vědomí, následkem je většinou pouze přechodná zmatenost a amnézie (ztráta paměti), a to retrográdní (na předúrazové období) i anterográdní (na poúrazové období). Běžné jsou bolesti hlavy, závrať a nausea. · Difúzní axonální poškození může
vyústit v dlouhodobé
kóma s celkovou
mortalitou přes 30 %. Léčba zahrnuje dlouhodobou podpůrnou ventilaci na jednotce intenzivní péče. Ložiskové poranění mozku může být důvodem k urgentnímu chirurgickému zákroku. Rozeznáváme zhmoždění (kontuzi) mozku a nitrolební krvácení.
-4-
· Kontuze
je
způsobena
tupým
poraněním
s
následnými
akceleračními
a deceleračními silami, které působí střižným mechanismem na malé cévy mozku. Kontuze bezprostředně pod oblastí úderu jsou známa jako coup; ty na opačné straně jako countrecoup. Kontuze v oblastech senzorické nebo motorické kúry způsobují neurologický deficit. Přesná diagnóza vyžaduje CT vyšetření.
Zhoršující se GCS
· Nitrolební krvácení pochází z meningeálních cév nebo z cév mozkové hmoty.
Zvyšující se tlak krve Klesající tepová frekvence Klesající dechová frekvence
Záznam demonstrující charakteristický obraz zhoršujícího se poranění hlavy (všimni si Cushingova reflexu)
-5-
Epidurální krvácení Je způsobeno trhlinou v tepně procházející tvrdou plenou, nejčastěji jde o a.meningea media (např. u zlomeniny temporální nebo parietální kosti). Izolované epidurální krvácení je neobvyklé (pouze 0,5 % všech poranění hlavy a méně než 1 % z poranění hlavy způsobujících kóma). Pokud je toto poranění časně rozpoznáno a agresivně léčeno, prognóza je obvykle dobrá, nebývá totiž přítomno přidružené poranění přilehlé mozkové tkáně. Typickými příznaky epidurálního hematomu jsou: · ztráta vědomí s následným lucidním intervalem (nemusí jít o návrat k plnému vědomí) a sekundární ztrátou vědomí (nebo poklesem GCS), · dilatovaná zornička na straně poranění, · slabost kontralaterálních končetin.
Epidurální hematom (čočkovité ložisko na pravé straně ) Subdurální krvácení Je častější než epidurální, můžeme jej vidět u 30 % všech těžkých poranění hlavy. Mortalita je až 60 %, protože kromě útlaku mozku subdurálním hematomem bývá přilehlá mozková tkáň často významně poraněna . -6-
Hematom může vznikat z trhlin přemosťujících žil (mezi kůrou mozkovou a durou mater) nebo z lacerované hmoty mozku a z korových tepének. Úroveň vědomí závisí na poranění struktur mozku pod hematomem a na rychlosti, se kterou se hematom vytvoří. Zornice se na straně poranění dilatuje. Lze pozorovat i oslabení na kontralaterálních končetinách.
Akutní subdurální hematom Subarachnoidální krvácení V případě krvácení do subarachnoidálního prostoru dráždivý efekt krve způsobí bolest hlavy, fotofobii a ztuhlost šíjového svalstva (příznaky meningismu). Prognóza úrazového subarachnoidálního krvácení je spíše závislá na jiných přidružených poraněních mozku. Lacerace mozkové tkáně Může být způsobena: · bodným poraněním - všechna cizí tělesa vyčnívající z rány v lebce ponechej na místě, budou odstraněna až na chirurgii. RTG snímek lbi (nebo CT) zobrazí úhel a hloubku penetrace. · střelná nebo střepinová poranění - prognóza je závislá na rozměru střely a energii předané tkáni mozku, též na počtu pronikajících fragmentů a délce jejich ranných kanálů. Zranění s takovýmto poraněním, kteří jsou v komatu (GCS < 8) mají velmi vysokou mortalitu (viz tabulka).
-7-
Hloubka Mortalita v vědomí procentech Bdělý 11,5 Spavý 33,3 Reaguje na 79,1 bolest Kóma 100
Odpovídá asi: A V P U
Mortalita penetrujících poranění hlavy Praktická poznámka Průstřely a poranění dolní části mozkového kmene končí obvykle špatně. Měj to na mysli při určování priority odsunu v případě většího množství zraněných. Otevřené poranění mozku bez ztráty vědomí má dobrou prognózu, pokud se zraněný dostane včas na chirurgický sál. Zastav krvácení ze skalpu, zakryj vstřel a výstřel a transportuj.
9.2.2 Sekundární poranění Vzniká po primárním poranění, jeho ovlivnění je hlavním cílem léčebného zásahu. Sekundární poranění je důsledkem porušení perfúze nebo oxygenace mozku. Hypotenze a hypoxie při současném poranění hlavy zdvojnásobuje mortalitu. Sekundární poškození nastává též při záchvatech, horečce, hyperglykémii, při minerálové dysbalanci a při zvýšeném intrakraniálním tlaku (viz. výše). Léčebná strategie má za cíl omezení sekundárního poškození (viz Příloha A). K monitorování pacienta v podmínkách intenzivní péče lze využít různých technik (např. ET CO2, monitoring středního tlaku krve). Intrakraniální tlak lze měřit přímo tlakovým čidlem umístěným buď do vyvrtaného otvoru v lebce nebo přes komorový drén. Tyto techniky se v polních podmínkách využívají zřídka.
-8-
9.3 Předání zraněného MIST Předání zraněného je nezbytné k posouzení závažnosti poranění a jeho vývoje od okamžiku vzniku. Tabulka ukazuje důležité anamnestické údaje, které se k poranění hlavy vztahují. Pamatuj, že toto předání by nemělo trvat déle než 30 sekund.
M
I
S
T
Mechanism of Injury Mechanismus úrazu (tupé x penetrující)? Bylo bezvědomí, jak dlouho? Byly přítomny křeče? Užité léky. Prodělaná onemocnění, případné těhotenství. Poslední jídlo. Jiné okolnosti. Injuries Poranění (rána hlavy, zlomenina s depresí fragmentů) nebo podezření na poranění (fraktura baze lební – otorrhoea, rhinorrhoea, Battleho znamení). Signs Jaké je GCS? Změnilo se během transportu nebo od počátku léčby? Reakce zornic? Měl zraněný hypotenzi? Hypoglykémii? Hyperglykémii? Jaká byla tělesná teplota? Treatment Jak byl zraněný léčen ve vztahu k poranění hlavy? Jak byla udržována oxygenace mozku (kyslík, ventilátor, tekutiny i.v.)? MIST report u poranění hlavy.
9.4 Prvotní ošetření Obecně se prvotní ošetření provádí podle principu ABCDE. Vyšetřování a ošetření poranění hlavy je podřízeno efektivnímu zvládnutí priorit podle ABC. Během prvotního ošetření jsou získány další specifické informace: · SAMPLE anamnéza, · přítomnost anterográdní a retrográdní amnézie, · výskyt zvracení (pozor na ohrožení dýchacích cest, pokud není zraněný intubován).
9.4.1 - Zástava masivního zevního krvácení Pokles GCS může být způsoben ztrátou krve. Nezbytné je zastavit krvácení podle zásad uvedených v kapitole 3 a 4. -9-
9.4.2 A - Airway Pokud jsou při poranění hlavy přítomny známky obstrukce dýchacích cest, je provedena neodkladná endotracheální intubace: pokud víš, že bude takový zraněný přivezen, připrav dopředu veškeré potřebné pomůcky a léky. Za jiných okolností je součástí zhodnocení průchodnosti dýchacích cest stanovení úrovně vědomí - tím velmi rychle určíš, zda je průchodnost dýchacích cest ohrožena (pokud pacient neodpoví na otázku: „Co se vám stalo?“; jsou dýchací cesty ohrožené neprůchodností nebo již neprůchodné). Jde o odhad úrovně vědomí podle AVPU, patří do bodu „D“ v průběhu ABCDE. V rozšířené resuscitaci se v této fázi hodnotí Glasgow Coma Scale (GCS, viz Příloha B): bude-li GCS 8 a méně, je nezbytné zajištění dýchacích cest endotracheální intubací. Přijímající neurochirurg bude před intubací trvat na přesném určení hodnoty GCS. Je obtížné rozhodnout, zda intubovat a ventilovat vzpouzejícího se pacienta se suspektním poraněním hlavy při GCS 9-13. Praktická poznámka Pokud je GCS 8 a méně – intubuj! Většina zraněných vyžadujících intubaci vyžaduje též léky, které intubaci usnadní: možnost snadné intubace bez potřeby podání léků značí beznadějnou prognózu. Nejpravděpodobnějším důvodem rychlého úvodu do anestezie (RSI, Rapid Sequence Induction of Anesthesia) v průběhu resuscitace je uzavřené poranění hlavy. GCS můžeme vypočítat během druhotného vyšetření (počítáme stav před intubací!) před rozšířenou resuscitací. Když je při hodnocení AVPU výsledkem „P“ nebo „U“, došlo nejspíše ke ztrátě ochranných reflexů dýchacích cest s následným rizikem aspirace, je tedy nutné zabezpečit dýchací cesty. Pokud dýchací cesty nemohou být zajištěny intubací, je klíčovým opatřením v prevenci aspirace polohování zraněného a odsávání. Poranění hlavy je velmi často spojeno s poraněním obličeje. Krvácení obličejových poranění a otoky měkkých tkání ohrožují průchodnost dýchacích cest. Nestabilní fraktury střední obličejové části (zlomeniny typu Le Fort) mohou vést u zraněných ležících na zádech ke skluzu střední části obličeje dorzálně a tím - 10 -
k obstrukci dýchacích cest. Zranění s tímto úrazem bez ztráty vědomí zaujímají polohu v sedě s předklonem, tak aby si udrželi průchodnost dýchacích cest. Tyto zraněné nepokládej na záda, pokud nemáš v úmyslu definitivně zajistit dýchací cesty. U zraněných s tímto úrazem v bezvědomí zajisti průchodnost dýchacích cest uložením do polohy v pronaci (na boku až na břiše, během Care Under Fire a Tactical Field Care) nebo tahem za horní řezáky. Poranění hlavy jsou též spojena s poraněním krční páteře (5 % všech zraněných s tupým poraněním hlavy nebo obličeje). Krční páteř musí být po tupém poranění hlavy vždy imobilizována, dokud není její poranění vyloučeno. U pronikajících poranění hlavy není význam imobilizace krční páteře podpořen žádnými důkazy.
9.4.3 B - Breathing U zraněných s traumatem hlavy může přidružené poranění hrudníku s hypoxií přispět ke zhoršení stavu vědomí. Léčba poranění hrudníku je popsána v kapitole 8.
9.4.4 C - Circulation Poranění skalpu mohou velmi silně krvácet. Následující body ti pomohou toto krvácení zastavit a kontrolovat: · přímý tlak přes kapesní obvaz, · přímý tlak přes hemostatikum, · přiblížení okrajů rány peánem, · sešití rány. Praktická poznámka Samotné nitrolební krvácení nevede k hypotenzi – hledej jinou příčinu!!!
- 11 -
9.4.5 D - Disability - Neurological Deficit Orientační neurologické vyšetření v rámci prvotního ošetření před rozšířenou resuscitací zahrnuje zhodnocení reakce zornic a odpovědi podle AVPU. A Alert
Při vědomí
V Voice Responsive Reaguje na oslovení P
Pain Responsive
U Unresponsive
Reaguje na bolestivý podnět Nereaguje
Hodnocení AVPU GCS hodnoť při rozšířené resuscitaci (pokud již nebylo zhodnoceno při prvotním vyšetření před intubací). Záchvaty a křeče léčíme symptomaticky (viz. Příloha C).
9.4.6 E - Exposure, Environment &Extremities Poraněný mozek reaguje velmi citlivě na přehřátí. To bývá velkým problémem u zraněných v poušti, kde je okolní teplota vyšší než teplota tělesná. Poraněný mozek je též velmi citlivý na hypoglykémii a hyperglykémii. Proto je nutné glykémii pravidelně kontrolovat.
9.5 Druhotné ošetření 9.5.1 Obecný úvod Pokud v rámci prvotního ošetření vynecháš jakoukoliv část minineurologického vyšetření, doplň ji během vyšetření druhotného. Vyšetření zahrnuje: · GCS - Glasgow Coma Scale (Příloha B), · reakci zornic na osvit (dilatace a pomalá/žádná reakce na osvit ukazuje na stejnostranné poranění mozku), · vyšetření lateralizace (ochablost končetin ukazuje na kontralaterální poranění mozku). - 12 -
Minineurologické vyšetření, zejména vývoj změn v čase, napomůže chirurgovi při rozhodování k event. zákroku. Bude se např. více věnovat zraněnému, u něhož se GCS 15 vyšetřené na místě poranění zhoršilo na GCS 10 v nemocnici než zraněnému, který měl iniciální GCS 3 a v nemocnici má GCS 10. Praktická poznámka Přítomnost lateralizace je indikací k chirurgickému zákroku. V případě zraněného se sníženým GCS a podezřením na poranění hlavy nikdy předem nepředpokládej, že příčinou snížené úrovně vědomí je alkohol, drogy nebo léky. Příloha D popisuje rozdělení poranění hlavy na lehká, střední a těžká.
9.5.2 Specifika Hledej poranění skalpu a hematomy. Vpáčené zlomeniny mohou být hmatné, ale budou často zakryté hematomy. Hledej známky zlomenin lebky. Ty jsou ukazatelem zraněných s vyšší pravděpodobností rozvoje nitrolebního krvácení. Všichni zranění se zlomeninou lebky by měli být hospitalizováni k observaci. U zraněných s jednoduchou lomnou linií bývá silná bolest hlavy, zvracení a neklid. Vpáčenou zlomeninu lebky lze předpokládat již z anamnézy (např. úder kladivem). Všechny vpáčené zlomeniny musí být vyšetřeny neurochirurgem přesto, i když ne všechny budou vyžadovat neodkladnou operaci. Obecně se dá říci, že elevace fragmentu kosti je nutná, pokud je vpáčen více než o sílu okolní kosti, sutura jakékoli přidružené lacerace je tedy adekvátní. K určení hloubky deprese fragmentu a k vyloučení přidruženého nitrolebního krvácení proveď CT.
- 13 -
Vpáčená zlomenina pravé frontoparietální krajiny na CT Zlomenina baze lební se projeví příznaky v závislosti na tom, zda je poraněna přední nebo střední jáma lební: · v případě zlomeniny přední jámy lební je to epistaxe, rhinorrhoea (pokud je poškozena lamina cribriformis), periorbitální hematom („mývalí oči“, „brýlovitý hematom“); a subkonjunktivální hematom, · u zlomenin střední jámy lební hemotympanon a otorrhoea (pokud zároveň došlo k ruptuře bubínku); Battleho znamení (hematom kolem processus mastoideus) je pozdním příznakem, takže nemusí být vidět v akutní fázi (obrázek). Pokud dochází k úniku mozkomíšního moku, pak je často smíchán s krví. Posbírej několik kapek této tekutiny na gázu – mok se od krve oddělí a vytvoří světlý lem (prstencové znamení).
- 14 -
Battleho znamení při zlomenině baze lební. Otevřené zlomeniny lebky jsou jasně diagnostikovány, pokud je při vyšetření skalpu viditelná mozková tkáň nebo pokud z rány uniká mozkomíšní mok. Všechna tato poranění vyžadují chirurgický zákrok z důvodu vysokého rizika infekce. Profylakticky podej antibiotika dle doporučení pro neodkladnou péči v polních podmínkách.
9.5.3 Zobrazovací vyšetření Možnost CT vyšetření způsobila převrat v diagnostice nitrolebních poranění. Pokud dostupné, je u těžkých poranění hlavy metodou volby. Doporučení pro CT vyšetření v polních podmínkách jsou v příloze E. Praktická poznámka Doporučení NICE pro poranění hlavy pracují s možností CT vyšetření. Tam, kde není CT vyšetření dostupné ve vlastním zařízení nebo v zařízeních koaličních vojsk, záleží na rozhodnutí odborníka, zda bude dostačovat pouze RTG snímek lebky s následnou observací. RTG snímek lebky, provedený v případě nedostupnosti CT vyšetření, zobrazí zlomeniny, polohu fragmentů a kovová cizí tělesa. - 15 -
9.6 Definitivní léčba Zkušenosti z bojových misí ukazují, že vážně zranění a ventilovaní pacienti jsou nejčastěji transportováni z důvodu potřeby CT vyšetření pro zavřené poranění hlavy, což si může vynutit využití transportních prostředků koaličních vojsk nebo převoz zraněných do sousedních zemí. Britská vojenská zdravotnická služba nikdy nevyvážela CT do polních nemocnic, které časně vyjíždějí do týlu pozemních operací, v polních nemocnicích s méně než 200 lůžky není neurochirurg. Odpovědnost tak leží na všeobecném chirurgovi, který pouze na základě klinických známek lateralizace
musí rozhodnout o provedení trepanačních návrtů
lebky s cílem evakuovat nitrolební hematom.
Urgentní návrty u podezření na nitrolební hematom Praktická poznámka Indikací k trepanaci lebky na základě klinických příznaků je i pouhé podezření na nitrolební hematom s rychle se zhoršující úrovní vědomí, zvláště pokud byl pozorován lucidní interval a bezprostředně hrozí konus (dilatovaná stejnostranná zornice, kontralaterální chabost končetin a Cushingův reflex). Subdurální hematom se obvykle projevuje mnohem zákeřněji než epidurální hematom, varovné známky jsou ale stejné.
- 16 -
Označení míst pro urgentní trepanaci lebky
9.7 Úvaha Vrať se k případu na začátku této kapitoly a ve světle nových vědomostí přehodnoť své odpovědi na položené otázky.
9.8 Závěr Poranění mozku, ať tupá nebo pronikající, jsou v bojových misích velmi častá. Léčebný postup omezující druhotné poranění mozku má za cíl získat čas do provedení chirurgického zákroku. Prognóza těžkého tupého poranění mozku i poranění pronikajícího oběmi hemisférami je špatná.
- 17 -
Příloha A: Neodkladná opatření k prevenci sekundárního poškození mozku · Hypotenze u těžkých poranění hlavy poškozuje mozek: udržuj normovolémii. · Monitoruj hladinu sodíku v séru. · Hypoxie u poranění hlavy poškozuje mozek. Podávej kyslík všem zraněným s poraněním hlavy. Oxygenoterapie · U zraněných s dechovou nedostatečností zahaj podpůrnou ventilaci. · Hyperkapnie (zvýšený pCO2) způsobuje vazodilataci cév mozku a přispívá ke zvýšení intrakraniálního tlaku. · Dlouhodobá hyperventilace (s nadměrnou redukcí pCO2) je také škodlivá a vede k horším dlouhodobým výsledkům pacientů s poraněním hlavy. Hyperventilace · Akutní hyperventilace byla používána jako záchranná technika při náhlém zhoršení neurologického nálezu nebo při zvýšení intrakraniálního tlaku. Náhlý pokles pCO2 vede k vazokonstrikci cév mozku, následné snížení objemu krve v mozku vede ke snížení intrakraniálního tlaku za cenu snížení mozkové perfúze. pCO2 by měl být udržováno na hodnotě 35mm Hg. · Záchranný lék při zvýšeném intrakraniálním tlaku. · Aplikuj 1g/kg 20% roztoku jako bolus při náhlém neurologickém Manitol zhoršení. · Neměl by být podán zraněnému s hypotenzí. · Profylaktické podávání antikonvulziv u zraněných s nitrolebním krvácením se nedoporučuje. Antikonvulziva · Zranění se záchvaty následujícími po poranění hlavy potřebují úvodní a udržovací dávku antikonvulziv až do vyšetření neurochirurgem. · Současné poznatky (studie CRASH) ukazují na horší výsledky u Kortikosteroidy těch zraněných s poraněním hlavy, kteří byli léčeni kortikosteroidy. · Mozek je citlivý na hypoglykémii i hyperglykémii. Glykémii Glukóza udržuj ve fyziologickém rozmezí. I.v. tekutiny
- 18 -
Příoha B: Glasgow Coma Scale · Otevření očí - O - (Eye opening). Hodnocení otevření očí není možné v případech, že oči jsou tak oteklé, že jsou permanentně zavřené. Tato skutečnost musí být uvedena v dokumentaci. Spontánní Po oslovení, na výzvu. Po bolestivém podnětu. Neotevře oči po žádné stimulaci.
4 body 3 body 2 body 1 bod
· Verbální odpověď - V - (Verbal response). Hodnocení verbální odpovědi není možné, pokud poraněný nemůže mluvit v důsledku endotracheální intubace. Tato skutečnost musí být uvedena v dokumentaci. Orientovaný, spontánní řeč, zná jméno, věk atd. Zmatený, ale odpovídá na otázky. Nepřiměřená odpověď, ale s rozeznatelnými slovy. Nesrozumitelné zvuky Žádná verbální odpověď. · Motorická odpověď - M - (Motor response). motorická odpověď jedné z horních končetin.
5 bodů 4 body 3 body 2 body 1 bod Je
hodnocena
nejlepší
Pohybuje končetinami podle příkazu. Lokalizuje podnět (např. pohybuje horní končetinou k bolestivému podnětu na hlavě). Uhýbá bolestivému podnětu.
6 bodů
Abnormální flexe nebo dekortikovaná pozice. Extenzorová odpověď nebo decerebrovaná pozice. Žádný pohyb na jakýkoli podnět.
3 body 2 body 1 bod
5 bodů 4 body
GCS = O + V + M Pokud není odpověď symetrická na obou stranách těla, započítej vyšší bodovou hodnotu.
- 19 -
Příloha C: Křeče (postup u dospělých) ROLE 1 Nezajišťuj dýchací cesty orotracheální cestou, nasofaryngeální vzduchovod by měl stačit.
Varovné příznaky: · Závažný „problém“ ABCD. · Závažné poranění hlavy. · Závažná infekce (meningitida). Další důležité okolnosti · Hypoglykémie. · Hypoxie. · Minerálová dysbalance. · Předávkování léky. · Cévní mozková příhoda. · Tumor mozku. · · · ·
Role 2 a 3
· Zajisti žilní vstup. · Pokud jsou záchvaty opakované nebo jeden trvá déle než 5 min podej Diazepam 10 mg i.v., lze podat i opakovaně. · Infúze Fenytoinu (úvodní dávka 15mg/kg rychlostí nepřesahující 50 mg/min) · NEPOUŽÍVEJ při bradykardii nebo při AV bloku · Anestezie (thiopental), ventiluj. · Stanov daignózu a zahaj léčbu příčiny.
100% kyslík. Diazepam 10 mg rektálně. Pokud je to možné zajisti přístup i.v. Zkontroluj glykémii.
- 20 -
Příloha D: Rozdělení poranění hlavy Stupeň poranění GCS Lehké 14 – 15 Střední 9 – 13 Těžké 3–8 Lehké poranění mozku V civilních podmínkách lze 80 % poranění mozku zařadit mezi lehká (údaje z oddělení akutního příjmu, emergency). V anamnéze je obvykle bezvědomí, anebo amnézie na příhodu bez ztráty vědomí. Stav vědomí u 3 % všech pacientů s lehkým poraněním mozku se zhorší s poklesem v GCS o alespoň 2 body. Tyto zraněné je nutné co nejdříve rozpoznat, opakovaně přehodnotit jejich stav , zvolit vhodnou zobrazovací vyšetřovací metodu a včas zahájit adekvátní léčbu. Středně těžké poranění mozku 10 % zraněných s tupým poraněním hlavy v civilních podmínkách má středně těžké poranění mozku, asi 10 - 20 % z nich se zhorší během observace. Tito pacienti mohou být zmatení, neklidní nebo somnolentní, může být přítomen ložiskový neurologický deficit. Těžké poranění mozku Tito zranění jsou nejvíce ohroženi nedostatečnými ochrannými reflexy dýchacích cest.
- 21 -
Příloha E: Doporučení pro péči o zraněného s poraněním hlavy (NICE Guidelines) Léčebný postup u všech pacientů s novým významným nálezem na CT či RTG by měl být konzultován s neurochirurgem. Indikace pro urgentní CT vyšetření u zraněných s poraněním hlavy · GCS méně než 13 kdykoli po úrazu, · GCS 13 nebo 14 do 2 hodin od úrazu, · podezření na otevřené nebo vpáčené zlomeniny lebky, · jakákoli známka zlomeniny baze lební (haemotympanon, brýlovitý hematom, výtok mozkomíšního moku ze zvukovodu - otorrhoea, Battleho příznak), · záchvat křečí po traumatu, · ložiskový neurologický deficit, · více než 1 epizoda zvracení (dle příčiny zvážit nutnost zobrazovacího vyšetření u 12-letých a mladších), · amnézie delší než 30 minut na události před úrazem (odhad doby amnézie není možný u dětí, které ještě neumí mluvit, lze obtížně získat u dětí mladších 5-ti let). Indikace pro urgentní CT při poúrazové ztrátě vědomí a amnézii · věk 65 let a více, · koagulopatie (krvácení v anamnéze, poruchy srážlivosti, warfarinizace), · nebezpečný mechanismus úrazu (sražení chodce automobilem, katapultáž pasažéra z vozidla, pád z výšky větší než jeden metr nebo z více než 5-ti schodů, u kojenců a dětí do 5 let věku pády i z menších výšek). Indikace pro CT hlavy s vyhodnocením do 1 hodiny (statim) · GCS méně než 13 kdykoliv od úrazu, · GCS 13 nebo 14 do 2 hodin od úrazu, - 22 -
· podezření na otevřenou nebo vpáčenou zlomeninu lebky, · jakákoli známka zlomeniny baze lební (haemotympanon, brýlovitý hematom, otorrhoea, Battleho příznak), · více než 1 epizoda zvracení (dle příčiny zvážit nutnost zobrazovacího vyšetření u 12-letých a mladších), · věk 65 let a více se současnou ztrátou vědomí nebo amnézií, · potraumatické záchvaty křečí, · koagulopatie (krvácení v anamnéze, poruchy srážlivosti, warfarinizace) v případě jakékoli ztráty vědomí nebo amnézie, · ložiskový neurologický deficit. Indikace pro CT hlavy nejpozději do 8 hodin od úrazu (CT provést okamžitě, pokud dorazí do nemocnice za 8 a více hodin od úrazu) · amnézie na období delší než 30 minut před úrazem (odhad doby amnézie není možný u dětí, které ještě neumí mluvit, lze obtížně získat u dětí mladších 5-ti let), · nebezpečný mechanismus úrazu (sražení chodce automobilem, katapultáž pasažéra z vozidla, pád z výšky větší než jeden metr nebo z více než 5-ti schodů), jakákoli ztráta vědomí nebo amnézie, pro kojence a děti do 5 let věku pády i z menších výšek. Indikace neurochirurgického konzilia · přetrvávající kóma (GCS 8 nebo méně) po resuscitaci, · nevysvětlitelná zmatenost trvající déle než 4 hodiny, · zhoršení GCS po přijetí (při hodnocení má větší váhu zhoršení motorické odpovědi), · zhoršující se známky ložiskové neurologické léze, · záchvaty křečí bez plné úpravy stavu, · zřejmé penetrující poranění hlavy nebo podezření na něj, · únik mozkomíšního moku.
- 23 -
Indikace pro urgentní intubaci a ventilaci · kóma (nevyhoví příkazům, nemluví, neotvírá oči, tj. GCS 8 nebo méně), · ztráta ochranných reflexů dýchacích cest, · dechová nedostatečnost – po zhodnocení krevních plynů: hypoxémie (pO2 menší než 9 kPa bez O2 nebo méně než 13 kPa s podáváním O2) nebo hyperkapnie (pCO2 více než 6 kPa). · Spontánní hyperventilace (s následným poklesem PaCO2 pod 3,5 kPa) · nepravidelnost dechové frekvence. Indikace k urgentnímu přehodnocení stavu zraněného · rozvíjející se neklid nebo abnormální chování, · pokles GCS o jeden bod, trvající déle než 30 minut – při hodnocení má větší váhu zhoršení motorické odpovědi, · jakýkoli pokles GCS o více než 2 body, · zhoršující se bolesti hlavy nebo trvající zvracení, · nové nebo rozvíjející se neurologické symptomy, např. anizokorie nebo asymetrie hybnosti končetin nebo obličeje.
NICE: Clinical Guideline 4, Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. June 2003.
- 24 -
