CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Casusschets 1 De heer. H. is 55 jaar. Hij is bekend met DM type 2, goed gereguleerd met metformine en tolbutamide. De bloeddruk heb je recent een paar keer achter elkaar gemeten en bedroeg gemiddeld 150/90. De heer. H. rookt niet en eet gezond. N.a.v. een recente nascholing heb je bloed laten prikken, o.a. MDRD, deze bedroeg 50 ml/ min. Vraag 1: wat is het beleid? 1. Afwachten en de MDRD herhalen over een half jaar. 2. Een ACE remmer starten: 10 mg lisinopril. 3. Verwijzen. Antwoord 1: de MDRD is duidelijk te laag, dus er is een CKD 3: behandelen is noodzakelijk; afwachten brengt geen oplossing. Antwoord 2: hypertensie behandelen is een eerste goede zet, maar niet afdoende. Antwoord 3 is juist. Gezien de leeftijd is een verwijzing geïndiceerd. Dezelfde casus maar de heer H. is 85 jaar. Vraag 2: wat is nu het beleid?: 1. Afwachten en de MDRD herhalen over een half jaar. 2. Een ACE remmer starten: 10 mg lisinopril. 3. Verwijzen. Antwoord 1: de MDRD is duidelijk te laag, dus er is een CKD 3. Behandelen is noodzakelijk; afwachten brengt geen oplossing Antwoord 2 is juist: CKD 3 behandelen is noodzakelijk. Antwoord 3: gezien de leeftijd nu geen indicatie voor verwijzen. Als de hypertensie therapieresistent blijkt dan alsnog verwijzen. Verder bordurend op bovenstaande. Je koos optie 2 en herhaalde de tensie en MDRD na 3 maand: MDRD nog steeds 50 ml/min; RR 140/85. Vraag 3: wat is nu het beleid? 1. 2. 3. 4.
Je bent tevreden, doorgaan zo, controle lab half jaar. De MDRD is nog niet goed dus lisinopril ophogen: 20 mg. Verwijzen. Metformine vervangen door Actos.
Antwoord 1 is juist: de DMDR is in elk geval gestopt in haar val. Antwoord 2: heeft mgl geen aanvullend effect. Antwoord 3: gezien de leeftijd nu geen indicatie voor verwijzen. Als de hypertensie therapieresistent blijkt dan alsnog verwijzen. Antwoord 4: is bij deze DMDR niet nodig.
1
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN In het weekend speelt bij deze man de artrose weer heftig op. De waarnemer schrijft diclofenac 2 daags 100 mg voor, uiteraard tezamen met omeprazol, voldoende voor 2 weken. Vraag 4: wat is je reactie hierop? 1. Verontwaardigd over zoveel gebrek aan kennis stop je direct de diclofenac om de nieren te redden. 2. Dankbaar voor het vrije weekend doe je niets. 3. Voor de zekerheid beperk je de duur van deze behandeling tot 5 dagen. Antwoord 1: eGFR < 30 is contra-indicatie, zo heet wordt de soep niet gegeten. Antwoord 2: 14 dagen is wat lang. Antwoord 3 is juist: voorzichtigheid is waarschijnlijk de beste leidraad.
2
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Casusschets 2 71 jarige man met in de voorgeschiedenis; geringe aortastenose, hypertensie, bipolaire stoornis. Al sedert 2006 kreatinine van 119. Bij laboratoriumonderzoek blijkt een kreatinine stijging naar 148. Medicatiegebruik: camcolit en oxazepam. Bij LO RR van 150/70, systolische souffle 1/6 niet voortgeleid. Perifere arteriële pulsaties intact, geen souffles. Bij laboratoriumonderzoek een kreatinine van 137, MDRD 45 ml/min, Electrolyten normaal, PTH 4,5, Hb 8,1, Glucose 7,1, HbA1c 5,7. Urinesed gb en geen proteïnurie. A. Volgens de richtlijnen hoort tot definitie van chronische nierinsufficiëntie een gestoorde nierfunctie langer dan 3 maanden en de klaring of de GFR volgens: 1. 2. 3. 4.
Cockroft of MDRD Cockroft MDRD MDRD of klaring gemeten in de 24-uurs urine
Het juiste antwoord is 4. De Cockroft Gauld methode is een zeer verouderde methode en niet zeer betrouwbaar om de nierfunctie te berekenen. Vroeger had je alleen het 24 uur kreatinine klaring of de endogene kreatinineklaring (ECC). De echte klaring wordt met insuline of iothalamide gemeten. Dit is echter zeer bewerkelijk en wordt alleen in research gebruikt. Sinds 2 jaar is de MDRD (modified diet and renal disease) via uitgebreid onderzoek ontwikkeld. Uit onderzoek blijkt dat de MDRD tot een klaring van 60 ml/min net zo betrouwbaar is als de ECC. Kanttekeningen dienen gemaakt te worden bij zeer magere en dikke mensen. B. Patiënt heeft een verhoogde cardiovasculaire risico, vanwege 1. 2. 3. 4.
Aortastenose / atherosclerose Hypertensie Nierinsufficiëntie Alle drie
Het juiste antwoord is 4. We weten dat hypertensie en (vroege) arteriosclerose risicofactoren zijn voor hart- en vaatziekten. Dit geldt net zo voor nierinsufficiëntie. De mortaliteit bij nierinsufficiëntie wordt bepaald door de CV risico. Hoe ernstiger de nierinsufficiëntie, hoe groter de kans op mortaliteit door een hartinfarct. Bij nierdialyse is dit zelfs 50%.
3
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN C. Patiënt heeft nu een proteïnurie van 2 gr/ 24 uurs urine. Je besluit hem te behandelen met een ACE remmer. Wat is de streefbloeddruk en proteïnurie? 1. 140/90 mm Hg en een proteïnurie < 1 g 2. 125/75 mm Hg en een proteïnurie < 1 g 3. 125/75 mm Hg en een proteïnurie < 2 g 4. 135/80 mm Hg en een proteïnurie < 1 g Het juiste antwoord is 2. De streefwaarde van de bloeddruk wordt bepaald door de hoogte van de proteïnurie. Uit de MDRD en UKPDS trials is gebleken dat de renale overleving wordt bepaald door de hoogte van de proteïnurie. D. Welke risico’s loopt patiënt als de proteïnurie persisteert? 1. 2. 3. 4.
Dat zijn aortastenose snel zal verslechteren. Dat hij binnenkort dialyse afhankelijk gaat worden. Dat hij een hogere kans heeft op een hartinfarct. Alle antwoorden zijn goed.
Het juiste antwoord is 4. Proteïnurie wijst o.a. ook op vaatlijden. E. Je weet dat deze patiënt een verhoogd risico heeft op vroege atherosclerose en klaagt over pijn op de borst. Pijn lijkt gerelateerd aan de voeding. Je besluit toch een ECG te laten verrichten en …. 1. 2. 3. 4.
Het ECG is normaal en je laat het hierbij. Je vertrouwt het niet en stuurt patiënt alsnog naar de cardioloog. Je besluit ascal aan de medicatie toe te voegen. Je spreekt een gastroscopie af.
Alle antwoorden zijn goed. Echter gezien wat we eerder hebben besproken dient men zich ervan bewust te zijn dat patiënten met nierinsufficiëntie een verhoogde CV risico hebben. Het uitsluiten van coronarialijden heeft volgens mij prioriteit.
4
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Casusschets 3 Patiënt 64 jaar. Al 2 jaar bekend met een aspecifieke longafwijking, waarvoor hij 20 mg prednison krijgt. Verder heeft hij een goed gereguleerde hypertensie en Diabetes Mellitus. Zijn huidige medicatie is: co-aprovel 150/12,5 en metformine 2 x1000 mg en glimepiride 6 mg. Je besluit na 1 jaar weer zijn nierfunctie en HbA1c te prikken. Hij had altijd een normale nierfunctie met een kreatinine van 84. (2 maanden terug nog bij de longarts). Plots heeft hij een kreatinine van 170. Elektrolyten zijn normaal. In de urine wordt 3+ ery’s gevonden en 3+ albumine. Vraag 1: zou je patiënt verwijzen naar de nefroloog? 1. 2. 3. 4.
Nee, je denkt aan een pre-renaal probleem en stopt de co-aprovel eerst. Ja, want je denkt aan een acute nierinsufficiëntie en besluit patiënt snel in te sturen. Ja, want patiënt heeft een chronische nierinsufficiëntie. Nee, patiënt heeft een haematurie en je stuurt patiënt eerst naar de uroloog
Het juiste antwoord is 2. Volgens de definitie is er sprake van een acute nierinsufficiëntie als er een stijging van de MDRD > 25% of stijging van de kreatinine > 50% binnen 3 maanden. Deze patiënt voldoet mijns inziens hieraan. Een andere reden om patiënt met spoed in te sturen is ook het feit dat er sprake is van een hematurie bij nierinsufficiëntie. Hier kan er sprake zijn van een glomerulonefritis en behoeft snelle diagnostiek. Vraag 2: wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1. 2. 3. 4.
Urineweginfectie Pre-renaal probleem Glomerulonefritis Post-renale obstructie
Het juiste antwoord is 3. Ook een urineweginfectie is mogelijk, maar gezien het verhaal minder waarschijnlijk. Een prerenale en postrenale nierziekte geeft geen hematurie of proteïnurie. Het gaat nu om een 55 jarige vrouw die je de afgelopen 2 weken vaak op het spreekuur hebt gezien met rugklachten, waarvoor ze een NSAID heeft gekregen. Ze heeft een slechte eetlust en braakt af en toe. Verder is ze 5 kg afgevallen. Zij is daarnaast bekend met een hypertensie, waarvoor ze atacandplus gebruikt. Ze heeft anamnestisch een goede diurese. Je laat bloedonderzoek doen en stelt een kreatinine vast van 250. Kalium is 5,5. Hb is 6,5 en de BSE is 80. De laatste kreatinine dateert van 2007 en was 100. Je belt een internist om patiënt in te sturen. Er wordt afgesproken dat je de volgende dag met de nefroloog mag bellen voor een spoedafspraak op de poli.
5
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Vraag 3: had je moeten aandringen op een acute beoordeling op de SEH? 1. Ja, want patiënt heeft een acute nierinsufficiëntie. 2. Nee, spoedbeoordeling binnen 1 week is net zo goed. 3. Nee, want patiënt heeft waarschijnlijk een chronische nierinsufficiëntie en hoeft niet met spoed te worden gezien Het juiste antwoord is 1. Zoals we in de werkafspraak hebben genoemd dienen patiënten met een acute nierinsufficiëntie op de SEH te worden beoordeeld. Vraag 4: welke andere bepalingen / onderzoeken zijn nog belangrijk bij deze patiënt? 1. 2. 3. 4.
Urinesediment Echo nieren Calcium en fosfaat Alle 3
Het juiste antwoord is 4. Bij elke patiënt met een nierinsufficiëntie dient de urine te worden bekeken, een echo van de nieren te worden gemaakt ter uitsluiting van een postrenale problematiek en het calcium en fosfaat te worden bepaald. Bij deze patiënte was er sprake van een forse hyperkaliemie. Dit op zich kan een oorzaak zijn van haar nierinsufficiëntie. Het geeft ook een clou over de oorzaak van de nierinsufficiëntie. Want bij een hypercalciemie in combinatie met een nierinsufficiëntie dient er gedacht te worden aan Kahler.
6
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Casusschets 4 Op de polikliniek wordt een jonge vrouw van 30 jaar verwezen met hematurie. Zij heeft een lengte van 1.72 cm en een gewicht van 65 kg. Haar kreatinine is op dat moment is 85 umol/l. Zij heeft geen proteïnurie. Een gemeten endogene kreatinineklaring in 24-uurs urine is 85 ml/ min. Je besluit deze patiënt te verwijzen. Vraag 1: naar welke specialist zou de deze patiënt verwijzen? 1. Nefroloog/internist 2. Uroloog 3. Gynaecoloog Het juiste antwoord is 1. Hier ga ik er vanuit dat de huisarts een blaasontsteking heeft uitgesloten en de urine is afgenomen buiten de menstruatieperiode. Bij een jonge vrouw is een blaastumor of poliep minder waarschijnlijk. Hierom dient de patiënte in eerste instantie naar de nefroloog te worden verwezen. De nefroloog beoordeelt dan of er sprake is van een glomerulaire hematurie en verwijst patiënte eventueel naar de uroloog en/of gynaecoloog. Ik (Julide Bayrak) bereken een MDRD en die is 69 ml/min. Daar ik deze waarde te laag vind voor zo’n jonge vrouw doe ik verder serologisch onderzoek (in principe hoeft niet bij normale nierfunctie en afwezige proteïnurie). Mijn collega nefroloog heeft commentaar op mij en vraagt waarom ik nou verder diagnostiek heb laten doen, het zijn namelijk vrij dure bepalingen. Vraag 2: heeft mijn collega gelijk? 1. 2. 3. 4.
Ja, want de endogene kreatinineklaring is normaal. Nee, want ze hoort een endogene kreatinineklaring boven de 90 te hebben. Nee, want een kreatinine van 85 is bij een jonge vrouw per definitie te hoog. Ja, de betrouwbaarheid van de endogene kreatininebepaling is groter van die van de MDRD.
Het juiste antwoord is 3. Antwoord 1 is fout omdat een jonge vrouw een ECC van > 90 ml/min behoort te hebben. MDRD is > 60 ml/min minder betrouwbaar en zegt niets. Antwoord 2 is onjuist omdat glomerulaire hematurie zonder een nierinsufficiëntie en proteïnurie geen verdere analyse behoeft Antwoord 4 is ook niet juist. MDRD is tot een GFR van 60 ml/min net zo betrouwbaar als de ECC. MDRD is niet zo betrouwbaar bij magere en adipeuze mensen. De ECC kan een betere waarde afgeven omdat een deel van de kreatinine na filtratie wordt gesecerneerd. Ik krijg later een serologie binnen waarin de ANCA positief is. Patiënte heeft dus een Glomerulonefritis en wordt direct behandeld met immunosuppresiva. Het vroeg vaststellen van glomerulaire ziekten kan terminaal nierfalen voorkomen. Het is echter ondoenlijk om bij elke jonge patiënt in de huisartsenpraktijk een nierfunctie te bepalen.
7
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Vraag 3: bij welke jonge patiënt moet je wel de nierfunctie bepalen? 1. 2. 3. 4.
Altijd als er sprake is van hematurie of proteïnurie / albuminurie. Alleen als de hematurie gepaard gaat met hypertensie. Alleen als er sprake is van een positieve familieanamnese op nierziekten. Alleen als er sprake is van een proteïnurie / albuminurie in combinatie met een hypertensie.
Het juiste antwoord is 1. Het enige juiste antwoord is dat de nierfunctie altijd bepaald moet worden als er sprake is van een hematurie, proteïnurie, hypertensie en een positieve familie-anamnese op nierziekten.
8
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Casusschets 5 Dhr R. 75 jaar, st na nefrectomie i.v.m. Grawitz tumor 10 jaar geleden. Bekend met hypertensie en een aneurysma aortae van 4 cm. Patiënt is bij de nefroloog geweest voor screening i.v.m. oplopende nierfunctie (kreatinine>145, MDRD in 2 jaar van 45 naar 33). Er is inmiddels een stabiel evenwicht ontstaan en patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts. De nefroloog vraagt aan u om de controles weer over te nemen. Vraag 1: waaruit bestaat deze controle? 1. 2. 3. 4. 5.
Half jaarlijks, rr, gewicht, kreat, kalium, MDRD Half jaarlijks, rr, kreat, kalium, MDRD, alb/kreat ratio in urine Half jaarlijks, rr, gewicht, kalium, MDRD, kreat, hb, glc, alb/kreat ratio in urine Jaarlijks, als 3, met aanvulling, ca, fosf, albumine,PTH, vetspectrum Anders
Antwoord 5 is juist (combinatie van antwoord 3 en 4). Antwoord 3 en 4 zijn goed, maar niet volledig, zie opsomming werkafspraak. Vraag 2: wat is het streefdoel bij controles? 1. 2. 3. 4.
rr< 150/90 LDL<2,8 rr<125/75 is afhankelijk van de hoogte van albuminurie
Antwoord 4 is juist. Streefwaarden voor alle risicofactoren dus ook LDL, RR is afhankelijk van hoogte van albuminurie. Indien meer dan albumine / kreat ratio > 100 mb/mmol dan streefwaarde rr<125/75, anders < 140/75. Antwoord 2 is niet volledig. U heeft patiënt inmiddels al weer onder controle De MDRD is na aanpassingen van de medicatie gestabiliseerd rond de 40. Bij een recent bezoek aan de uroloog bleek dhr. R. toch weer een infect van de urine wegen te hebben. Hij kreeg van de uroloog een recept ciproxin 2 x 500 mg. Gedurende 2 weken. Vraag 3: Wat is uw mening over dit voorschrift? 1. 2. 3. 4.
Hier is niets op aan te merken, is voor de uroloog een standaard recept. U had dit ook gedaan. U had de dosering aangepast naar 2x 250 mg. U zou een ander medicijn hebben gegeven, bv augmentin omdat hiervoor geen aanpassing van de dosering noodzakelijk is.
Antwoord 3 is juist, zie werkafspraak. MDRD is 40. Bij ciproxin is aanpassing nodig bij MDRD < 50. Bij augmetin alleen aanpassing noodzakelijk als MDRD < 30.
9
CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Casusschets 5 Heer B.J.L., geboren 2 april 1954. Weduwnaar sinds 2006, geen kinderen, geen werk, weinig / geen beweging . Bekend met adipositas (gewicht > 130 kg bij 1.76 cm), hypertensie die bij uitgebreide medicatie niet goed geregeld is (laatste meting 172/92), hypercholesterolaemie en DM, met medicatie goed geregeld (LDL 2,13 en HbA1c 6,0 %) MDRD 47ml/min, albumen urine 1350 mg/l en albumine/kreatinine urine 314 mg/mmol. Weinig gemotiveerd tot een andere levensstijl, neemt medicatie wel trouw. Verder voorgeschiedenis: o.a. claudicatio intermittens op basis van stenose art. iliacia comm rechts (2000). Medicatie: lipitor 40 mg 1d1, acetylsacilylzuur 80 mg 1d1, cardura 8 mg 1d1, enalapril 40 mg 1d1, metoprolol 100 mg 2d1, CT 25 mg 1d1, metformine 500 mg 3d1. Vraag 1: wat is de risicofactor CNI bij deze patiënt? 1. 2. 3.
Hypertensie DM HVZ
Alle drie de antwoorden zijn goed. Vraag 2: classificatie CNI middels? 1. 2. 3. 4. 5.
kreatinine bloed en bloeddruk MDRD en kreatinine bloed MDRD en albumen/kreat urine MDRD en bloeddruk en albumen / kreat in urine kreatinine bloed, MDRD, urine albumen/kreat en bloeddruk
Per definitie – stadia CKD 1-5 afhankelijk van MDRD en (micro)-albuminurie. Antwoord 3 is dus juist.
10
