KEZELÉSI ALGORITMUS CÉLVÉRNYOMÁS: < 140/90 Hgmm vagy < 130/80 Hgmm (diabetes) 19,257 hipertóniás beteg
amlodipine 5-10 mg
atenolol 50-100 mg
kezeletlen beteg RR>160/100 Hgmm kezelt beteg RR>140/90 Hgmm 40-79 év
perindopril 4-8 mg
bendroflumethiazide-K 1.25-2.5 mg
doxazosin GITS 4-8 mg
Nem volt MI v. koronária betegség 3 vagy több CV rizikófaktor
További gyógyszerek, pl. moxonidine/spironolactone
ASCOT-BPLA Végpontok
Relatív rizikócsökkenés
HR (CI 95 %)
P
Nem halálos MI + halálos CHD
10 %
0,90 (0,79-1,02)
0,1052
Összes koronária végpont
13 %
0,87 (0,79-0,96)
0,0070
Halálos és nem halálos stroke
23 %
0,77 (0,66-0,89)
0,0003
Összes CV események és intervenciók
16 %
0,84 (0,78-0,90)
<0,001
CV halálozás
24 %
0,76 (0,65-0,90)
0,0010
Összhalálozás
11 %
0,89 (0,81-0,99)
0,0247
Új diabetes mellitus
30 %
0,70 (0,63-0,78)
< 0,001
ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ Szívelégtelenség Myocardialis infarctus utáni állapot Diabetes nephropathia Proteinuria / MAU Bal kamra hypertrophia
ELLENJAVALLATOK ABSZOLÚT Terhesség Hyperkalaemia Kétoldali a. renalis szűkület
RELATÍV
Pitvarfibrillatio Metabolikus szindróma ACE-gátló okozta köhögés Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.
ONTARGET Trial Design: ONTARGET was a randomized, double-blind trial (n=25,620) comparing single drug therapy against combination drug therapy. Patients were > 55 years (mean 66.4 years) with no evidence of heart failure but with a history of heart disease, diabetes, HTN, PAD and stroke or TIA. After randomizing into 3 groups participants were given ramipril 10 mg daily, telmisartan 80 mg daily or a combination of the two. Primary endpoints were CV death, MI, Stroke or hospitalization for HF. Mean follow up was 56 months.
% CV Death, MI, HF or Stroke 22 00 11 66 ,, 55
11 66 ,, 77
Results • Ramipril and Telmisartan were equally effective at reducing primary outcomes – RR = 1.01 [ 95% Cl, 1.01 (0.94 – 1.09)]
11 66 ,, 33
11 55
• Ramipril v combination therapy were equally effective at reducing primary outcomes – RR =0.99 [95% Cl, (0.92 – 1.07)]
11 00
55
Conclusions 00
Ramipril
Telmisartan
• In patients without HF but with pre-existing CVD co-morbidities the use of an ACEi in combination Ramipril + with an ARB does not reduce the primary outcomes Telmisartan compared to single drug therapy.
Yusuf et al., Presented at ACC, 2008
© 2008, American Heart Association. All rights reserved.
A HYPERTONIA GYÓGYSZERES KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA Enyhe RR emelkedés Alacsony/mérs. CV kockázat Hagyományos célvérnyomás
Jelentős RR emelkedés Magas/nagyon magas CV kockázat Alacsonyabb célvérnyomás
Választási lehetőség Egy gyógyszer kis dózisban
az eddigi gyógyszer teljes adagban
Két, vagy több gyógyszer kombinációja
váltás más gyógyszerre kisdózisban
monoterápia teljes adagban
Két gyógyszer kombinációja kis dózisban
az eddigi kombináció teljes adagban
harmadik gyógyszer hozzáadása kisadagban
három gyógyszer kombinációja hatásos adagban Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.
A CÉLVÉRNYOMÁS-ÉRTÉK ELÉRÉSÉHEZ SZÜKSÉGES GYÓGYSZEREK SZÁMA (magas kockázatú betegek esetén) UKPDS (<85 Hgmm, diast.) MDRD (92 Hgmm, MAP) HOT (<80 Hgmm, diast.) AASK (<92 Hgmm, MAP) RENAAL (<140/90 Hgmm ) IDNT (≤135/85 Hgmm ) 1
2 3 a vérnyomáscsökkentők száma
4
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; MAP=átlagos artériás nyomás. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869; Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
ESH−ESC JAVASLAT A KOMBINÁLT VÉRNYOMÁS-CSÖKKENTŐ KEZELÉSRE Diuretikumok
β-blokkolók
α-blokkolók
Angiotenzin receptor blokkolók
Kalcium csatorna blokkolók
Angiotenzin-konvertáló enzim inhibítorok Preferált kombináció Ritkábban használt/ szükség esetén használt kombináció
Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.
A TÁRSULÓ RIZIKÓFAKTOROK KEZELÉSE
LIPIDCSÖKKENTŐK •
Valamennyi hypertoniás betegnek igazolt CV betegség vagy 2TDM esetén statin adása javasolt, az össz-koleszterin 4,5 mmol/l alá és az LDL-koleszterin 2,5 mmol/l alá történő csökkentése érdekében.
•
Igazolt CV betegség nélküli, nagyon magas rizikójú hypertoniás betegek esetén a kiindulási össz- és LDL-koleszterin értéktől függetlenül statin alkalmazása megfontolandó.
Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.
A kezelt betegek LDL-koleszterinszintje szoros összefüggést mutatott a CHD eseményekkel a statinvizsgálatokban – minél alacsonyabb, annál jobb 30
4S - Placebo
Eseményráta (%)
25
Rx - Statin kezelés PRA – pravastatin ATV - atorvastatin
Szekunder prevenció 4S - Rx
20
15
10
LIPID - Placebo CARE - Placebo LIPID - Rx CARE - Rx Primer Prevenció HPS - Placebo HPS - Rx TNT – ATV10 PROVE-IT - PRA WOSCOPS – Placebo TNT – ATV80 PROVE-IT – ATV AFCAPS - Placebo
5
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo
ASCOT - Rx
0 40 (1.0)
60 (1.6)
80 (2.1)
100 (2.6)
120 (3.1)
Elért LDL-C mg/dL (mmol/L) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279 alapján LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version alapján
140 (3.6)
160 (4.1)
180 (4.7)
200 (5.2)
4S
Scandinavian Simvastatin Survival Study Ch: LDL: Tg: HDL:
25% 35% 10% 8%
↓ ↓ ↓ ↑
ÖSSZES n=4444 teljes halálozás rizikó a major coronaria esemény rizikó
5.4 év
DIABETES n=202 30% ↓
teljes halálozás rizikó
43% ↓
42% ↓
a major coronaria esemény rizikó
55% ↓
Lancet 1994, 344: 1383-1389
HPS Heart Protection Study A simvastatin szignifikánsan csökkentette az összhalálozás kockázatát
12% p<0.001
Összes vaszkuláris halálozás kockázatát
17% p<0.0002
Összes stroke kockázatát Súlyos vaszkuláris események (MI, stroke, revaszkularizációk) kockázatát
27% p<0.00001 24% p<0.00001
LDL<2,5mmol/l Eur Heart J 1999; 20:725-741
A TÁRSULÓ RIZIKÓFAKTOROK KEZELÉSE
GLIKÉMIÁS KONTROL •
A szénhidrát anyagcsere megfelelő kontrollja nagy jelentőségű hypertoniás és diabeteses betegek esetén.
•
A diétás és a gyógyszeres kezelés együttesével az éhomi vércukor 6 mmol/l alá, a HgBA1C 6,5% alá csökkentése szükséges.
Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.
A TÁRSULÓ RIZIKÓFAKTOROK KEZELÉSE TROMBOCITA AGGREGÁCIÓ GÁTLÓ KEZELÉS •
Kis dózisú aspirin javasolt korábbi CV eseményt követően, ha a vérzés veszélye nem túl nagy.
•
Korábbi CV esemény nélkül is mérlegelendő az alkalmazása 50 év feletti hypertoniásoknál magas CV rizikó vagy mérsékelten emelkedett kreatinin szint esetén. Valamennyi ilyen állapotban bizonyítottan kedvező a kezelés előny / veszély hányadosa (miokardiális infarktus rizikócsökkenés, vérzésveszély).
Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.
ÖSSZEFOGLALÁS • Vérnyomáscsökkentés helyett rizikócsökkentés • Alacsonyabb célértékek • Korszerű vérnyomáscsökkentők (CaA, ACE-i, ARB) • Kombinációs kezelés (vérnyomás és egyéb rizikófaktorok kezelésére)
