8
Beroepsgeheim en ‘stiekem’ psychiatrisch onderzoek: wat mag en wat moet? Dilemma’s rond het klachtrecht in het kader van Wgbo en Wet bopz Jurgen Cornelis en Alexander Achilles
Casus U bent psychiater van de crisisdienst. Een vrouw van 51 jaar, mevrouw Abbink, wordt aangemeld bij de ggz door de GGD, meldpunt Zorg en Overlast, voor een psychiatrische beoordeling vanwege een mogelijk psychotisch toestandsbeeld. Haar dochter, thuiswonend en 23 jaar, heeft zich een aantal weken geleden tweemaal in korte tijd bij de politie gemeld en haar zorgen geuit over vreemd gedrag van haar moeder. Deze zou af en toe zeer achterdochtig en verbaal agressief zijn. De wijkagent is langs geweest bij patiënte, samen met een medewerkster van de GGD. Na een wat moeizaam begin van het gesprek vertelt mevrouw onder andere over de stankoverlast en het idee dat ze vergiftigd wordt door een aantal fabrieken die verderop staan. Ook vertelt ze dat ze grote problemen heeft met het ‘gekke’ gedrag van haar dochter. De GGD wil nu graag een psychiatrische beoordeling.
Vraag 1
Gaat u op deze vraag in en waarom wel/niet?
Vraag 2
Zo ja, hoe organiseert u dit?
Antwoord 1 Aangezien patiënte er niet zelf om vraagt, mag dat in het algemeen niet, tenzij er duidelijk sprake is van (een sterk vermoeden) van gevaar. Maar ook in dit geval kan er wel op deze vraag worden ingegaan omdat er op landelijk niveau een richtlijn is en op plaatselijk niveau convenanten zijn afgesloten in het kader van de ‘bemoeizorg’. De afspraken zijn tussen onder andere de politie, GGD en de ggz gemaakt. Hierin staat dat een vraag voor een psychiatrische beoordeling kan worden gesteld aan de ggz zonder dat patiënt hierom vraagt. Het moet dan gaan om mensen die niet goed meer in staat zijn te functioneren in de samenleving, en in hun eigen behoefte aan onderdak, voedsel, inkomen, sociale contacten en zorg te voorzien. Zij krijgen bovendien niet die zorg die ze nodig hebben om zich in de samenleving te handhaven. Hiervoor zijn over het algemeen drie oorzaken aan te wijzen: – zelf geen hulpvraag (kunnen) stellen;
70
Hoofdstuk 8
– slecht contact kunnen leggen of onderhouden met reguliere hulpverleners (zorgmijding); – in het bestaande ondersteuningsaanbod tussen wal en schip vallen (zorghiaten).
Antwoord 2 U besluit dat een huisbezoek op zijn plaats is en vraagt dit aan een arts-assistent in opleiding tot psychiater. – De arts-assistent wil graag een gesprek met patiënte en haar dochter omdat ze naar elkaar wijzen als degene die voor problemen zorgt. – De arts-assistent wil graag dat de medewerkster van de GGD aan patiënte en haar dochter meldt dat zij een gesprek met een psychiater wil organiseren en de reden daarvoor. Dat kan zijn omdat de medewerkster wil dat er een oplossing voor het probleem tussen patiënte en haar dochter komt. – De arts-assistent vraagt aan de medewerkster van de GGD om een tijdstip te plannen waarop patiënte en haar dochter beiden aanwezig kunnen zijn. De artsassistent vraagt dit aan de medewerkster van de GGD omdat zij al contact met patiënte heeft gehad. – De arts-assistent vraagt ook de wijkagent, aan wie dochter om hulp heeft gevraagd, aanwezig te zijn. – De arts-assistent gaat samen met een andere hulpverlener om op die manier beter de regie te kunnen houden over het gesprek, eventueel verschillende posities in te kunnen nemen en om samen te kunnen overleggen. – Verder stelt de arts-assistent u, als achterwacht, op de hoogte op de dag dat hij het huisbezoek aflegt, zodat als hij gaat, u beter voorbereid bent op het noodzakelijke overleg om het beleid te bepalen.
Anamnese en psychiatrisch onderzoek De arts-assistent gaat samen met een spv op huisbezoek. De GGD-medewerkster is niet aanwezig, maar de wijkagent wel. De dochter blijkt afwezig te zijn. Aan het begin van het gesprek stellen de arts-assistent en de spv zich voor; ze vertellen welke functies zij hebben en dat zij werkzaam zijn bij een ggz-instelling. Patiënte nodigt hen uit om binnen te komen, vertelt haar verhaal en geeft desgevraagd nog wat achtergrondinformatie over zichzelf. Zo vertelt ze onder meer dat ze vijftien jaar geleden is opgenomen geweest vanwege een psychotische toestand, waarvoor ze ook een tijd antipsychotica heeft geslikt. De conclusie van het gesprek luidt: een 51-jarige vrouw met een psychose in de voorgeschiedenis. In het gesprek is er sprake van preoccupatie met vervuilende stoffen in de lucht, voedingsmiddelen en gezondheid. De kwaliteit van deze preoccupatie vertoont geen mogelijkheid tot enige twijfel, waardoor een waan sterk wordt vermoed. (Daarnaast is er een probleem in de relatie met haar dochter waarbij beiden zeggen dat de ander ‘gek/onvoorspelbaar’ gedrag laat zien. Misschien is dochter ook wel psychotisch.) Volgens de criteria van de DSM-IV-TR wordt er bij patiënte een psychose NAO geclassificeerd. De arts-assistent bespreekt het huisbezoek met u direct na terugkomst op de
Beroepsgeheim en ‘stiekem’ psychiatrisch onderzoek
71
dienst. U bent het eens met de door de arts-assistent gestelde descriptieve diagnose en de indeling in de DSM-IV-TR-classificatie.
Vraag 3
Is hier wel of geen sprake van bemoeizorg?
Antwoord 3 Patiënte heeft zelf wel een vraag, namelijk de zorg rond haar dochter. Dochter heeft op dezelfde wijze een vraag over patiënte. Daarnaast is er veel bezorgdheid over beide vrouwen, vooral bij de wijkagent. Er is een psychiatrisch onderzoek voor patiënte gevraagd, waar zijzelf echter niet expliciet om gevraagd heeft. In deze casus kan worden betwijfeld of er sprake was van bemoeizorg. Enerzijds omdat bij beiden wel degelijk een hulpvraag bestond, zij het dan niet betreffende zichzelf, anderzijds omdat bepaald nog niet vaststond dat er sprake was van zorgwekkende zorgmijders. Vraag 4
Welke (juridische) basis bestaat er voor bemoeizorg?
Vraag 5
Wat laat u met betrokkene afspreken?
Antwoord 4 Enerzijds handelt u volgens goed hulpverlenerschap, wat valt onder de Wgbo. Omdat deze situatie zich bevindt op de grens van wat mag en wat moet, valt dit anderzijds ook onder de bepalingen uit de Handreiking gegevensuitwisseling bemoeizorg.
Antwoord 5 De arts-assistent spreekt af dat hij contact opneemt met haar dochter om tot een gezamenlijke afspraak te komen. Tijdens dit gesprek wil hij de problemen die patiënte en haar dochter met elkaar hebben bespreken en onderzoeken wat de oorzaak is.
Beloop (1) Een volgende afspraak komt pas drie maanden na het eerste huisbezoek tot stand omdat de dochter zeer moeilijk te bereiken is. Echter ook dan is dochter niet thuis. De psychiatrische conditie van patiënte is onveranderd. Dochter noch patiënte hebben zich in de tussentijd bij de politie of andere instanties gemeld voor hulp. U hebt nog kort telefonisch contact met dochter gehad en voorgesteld om voor het gezamenlijke gesprek met patiënte nog een individueel gesprek met dochter te hebben. Dit heeft ze afgewezen, waarbij ze ook twijfelde over het gezamenlijke gesprek met patiënte. De casus wordt door de arts-assistent voor werkbegeleiding ingebracht.
Vraag 6
Wat adviseert U als werkbegeleider ten aanzien van de voortgang van de casus aan de arts-assistent?
72
Hoofdstuk 8
Antwoord 6 De casus wordt afgesloten vanwege de volgende redenen. – Patiënte heeft geen hulpvraag aan de ggz voor zichzelf. – Het lukt niet om een gezamenlijk gesprek te plannen met patiënte en haar dochter. Dochter wil ook geen individueel gesprek hebben. – De psychiatrische stoornis en het daaruit voortkomende gedrag bij patiënte is niet van dien aard dat er een indicatie is voor langdurige zorg die zij niet wil (bemoeizorg). – Er is wel het sterke vermoeden van een stoornis, maar geen duidelijk gevaar, zodat er geen reden voor een bopz-maatregel is. – Er zijn geen nieuwe meldingen met een verzoek tot hulp van patiënte dan wel van haar dochter.
Beloop (2) Patiënte wisselt enkele maanden na het afsluiten van de casus van huisarts en ontvangt van hem haar dossier om dat aan de nieuwe huisarts te overhandigen. Ze ziet de brief die naar aanleiding van het eerste bezoek naar de huisarts is gestuurd. Ze vraagt om inzage van het ggz-dossier en dient daartoe een schriftelijk verzoek in. Vervolgens wordt ze uitgenodigd door een hulpverlener, die haar een kopie van haar dossier overhandigt. Patiënte is boos over de ongevraagde bemoeienis van de crisisdienst en wil hierover verhaal halen.
Vraag 7
Welke mogelijkheden heeft patiënte om haar beklag te doen?
Antwoord 7 Als een gesprek met de betrokken behandelaren niet afdoende is, kan patiënte een officiële klacht indienen. Dit kan bij de instelling of bij de (tucht)rechter. Klaagster maakt gebruik van de regeling die is vastgelegd in de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz).
Beloop (3) Patiënte dient een klacht in bij de klachtencommissie van de instelling. De klacht bestaat uit de volgende onderdelen: 1 het opstellen van een dossier, het doen van een psychiatrisch onderzoek en het stellen van een diagnose; 2 het verstrekken van inlichtingen aan derden. Voor beide geldt dat patiënte hier niet over is geïnformeerd, noch dat haar toestemming hierover is gevraagd.
Beroepsgeheim en ‘stiekem’ psychiatrisch onderzoek
73
De klachtencommissie acht na de klachtzitting beide klachten gegrond omdat: · patiënte is onderworpen aan een psychiatrische beoordeling, waarvoor ze geen toestemming heeft gegeven; · patiënte niet op de hoogte is gesteld van de bevindingen voortvloeiend uit die psychiatrische beoordeling; · er geen sprake is geweest van een verwijzing door de huisarts waardoor toestemming van patiënte voor het verstrekken van gegevens aan de huisarts kon worden verondersteld; · door de informatieverstrekking aan derden, de huisarts, een inbreuk is gemaakt op de privacy van patiënte.
Vraag 8
U bent het niet eens met de uitspraak en wil in beroep hiertegen. Wat zouden de overwegingen ten aanzien van een verweerschrift hierover zijn?
Vraag 9
Kunt u eigenlijk wel in beroep gaan tegen een uitspraak van de klachtencommissie?
Antwoord 8 Het is inderdaad zo dat bij een verwijzing door de huisarts er onmiddellijk een impliciete toestemming wordt gegeven om medische gegevens terug te koppelen. De huisarts moet echter als ketenpartner, die een zeer centrale plek inneemt, op de hoogte gesteld worden van alle specialistische zorg rond de patiënt. Een uitzondering kan ontstaan als een patiënt hier duidelijk bezwaar tegen maakt. Een en ander staat in alle relevante richtlijnen en is in overeenstemming met de Wgbo, artikel 457.
Antwoord 9 Nee, een hulpverlener kan niet in beroep gaan tegen een uitspraak van de klachtencommissie. Een patiënt kan wel in beroep gaan als het een klacht in het kader van de Wet bopz betreft, maar niet als het om een klacht in het kader van de Wkcz gaat. Dat is omdat een (gegronde) uitspraak van een Wkcz-klacht als niet bindend wordt betiteld in de wet. Het is een advies aan het bestuur van de instelling, waaraan geen rechten kunnen worden ontleend. Een uitspraak van de klachtencommissie in het kader van de Wkcz heeft dan ook voor een eventuele volgende civiele procedure of tuchtprocedure geen betekenis. Een patiënt kan wel, los van de uitspraak van de klachtencommissie, op eigen initiatief naar de civiele rechter gaan om een uitspraak over zijn of haar klacht te verkrijgen.
Beloop (4) Patiënte blijkt de klacht ook bij de tuchtrechter ingediend te hebben, zodat later ook nog een zitting plaatsvindt bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Uw verweer stoelt op de volgende punten.
74
Hoofdstuk 8
Patiënte heeft ingestemd om te spreken met een arts-assistent die zich met zijn functie en waar hij werkzaam was, heeft voorgesteld. Verder heeft de arts-assistent duidelijk aangegeven dat hij kwam om te kijken naar de problemen en eventuele oplossingen. De arts-assistent heeft zorgvuldig gehandeld door patiënte te betrekken bij het onderzoek en haar, globaal, te onderzoeken. Het geven van informatie aan de huisarts is conform de geldende regels geweest en daarvoor was geen gerichte toestemming nodig. De uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege is als volgt. De klacht over het geven van informatie is ongegrond. De arts is verplicht de huisarts, als spin in het web, te informeren. Daarvoor is geen gerichte toestemming nodig. Het College kwalificeert het handelen van de arts-assistent en werkbegeleider als bemoeizorg. Het loutere feit dat de arts zich als ggz-medewerker heeft voorgesteld betekent niet dat klaagster had kunnen begrijpen dat ze onderwerp van een psychiatrische beoordeling zou zijn. Daardoor hebben de psychiater en arts-assistent tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door patiënte niet adequaat te informeren over het doen van een psychiatrisch onderzoek en de conclusies daarvan. Ook achteraf had ze nog op de hoogte gesteld kunnen worden en ook dat is niet gebeurd. Het College verwijst naar de Handreiking Gegevensuitwisseling Bemoeizorg versie 2007. Als maatregel legt het College een waarschuwing op aan de psychiater.
Vraag 10
Als u het hier niet mee eens bent, wat zijn dan uw mogelijkheden?
Antwoord 10 Zowel een patiënt als een hulpverlener kan in beroep gaan tegen een uitspraak van een Regionaal Tuchtcollege bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.
Beschouwing U gaat in beroep bij het Centraal Tuchtcollege. Het aanvullend verweer stoelt op de volgende punten. · De door verweerders gebruikte werkwijze is conform de werkwijze van het veld. · Misschien is in casu bemoeizorg geleverd, maar misschien ook niet, omdat klaagster wel degelijk wist met een arts van de ggz te doen te hebben. U heeft in uw rol als werkbegeleider de arts-assistent als goed hulpverlener laten opereren. Zou er meer en expliciete informatie zijn gegeven of uitdrukkelijk toestemming gevraagd, dan zou een beoordeling mogelijk niet hebben kunnen plaatsvinden. Een andere insteek had mogelijk de deur doen dichtslaan. Het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg is dat de klacht op alle onderdelen ongegrond is. Het argument is dat klaagster er wel van had moeten uitgaan dat ze psychiatrisch zou worden onderzocht nu de arts-assistent zich als arts werkend in de ggz had voorgesteld. Als psychiater werkzaam in de ggz ontkomt u niet aan de situatie dat u mensen onderzoekt, die daarom niet hebben gevraagd. Dat kan zelfs als de ‘core-business’ van de sociale psychiatrie worden beschouwd. Het ‘stiekem’ onderzoeken kan met zich meebrengen dat gangbare vereisten, zoals die in de Wgbo zijn vastgelegd, terzijde worden gelegd. Te
Beroepsgeheim en ‘stiekem’ psychiatrisch onderzoek
75
denken valt aan het vragen van toestemming voor onderzoek, het meedelen van resultaten van onderzoek en het vragen van toestemming om inlichtingen aan derden te geven. (Let op: voor het geven van informatie aan de huisarts wordt de toestemming verondersteld!) Als aan de gangbare Wgbo-eisen niet kan worden voldaan, wordt wel van u verlangd dit goed te documenteren en te beargumenteren en regelmatig (in het team) te evalueren. Zodra de situatie zich wijzigt, zodanig dat wel aan alle Wgbo-vereisten kan worden voldaan, dient de patiënt in zijn rechten te worden hersteld. De brochure Handreiking gegevensuitwisseling in de bemoeizorg (2007) beschrijft een en ander op toegankelijke wijze.
Literatuur GGD Nederland, ggz Nederland, KNMG. Handreiking gegevensuitwisseling in de bemoeizorg, april 2007. Beschikbaar via: www.knmg.artsennet.nl. Heeren H, Dam A van. Bemoeizorg en zelfbeschikkingsrecht, dilemma’s voor de hulpverlener. Journaal Ggz en recht 2010;1:3-10.
