7.4 Teorie marihuany jako vstupní drogy

372

Konopí a konopné drogy: adiktologické kompendium

nost závìrù výzkumu amotivaèního syndromu jednoduše vyjádøila v roce 2003 v rozhovoru pro deník New York Times také øeditelka amerického Národního institutu drogových závislostí (NIDA) Nora Volkow: „Všichni víme, že uživatelé marihuany jsou tak lhostejní. Ale nikdo zatím neprovedl výzkumy, které dokládají existenci amotivaèního syndromu“ [257]. Jednou ze základních otázek v problematice amotivaèního syndromu tak i nadále zùstává: Co pøichází jako první? Marihuana a následná ztráta motivace, nebo ztráta motivace a snaha eliminovat tuto absenci drogou?

7.4

Teorie marihuany jako „vstupní drogy“

7.4.1

Souèasná diskuze o konopí jako „stejnì nebezpeèné droze jako heroin èi pervitin“

Jedním z typických znakù ideologického pøístupu ke drogové problematice je všude ve svìtì, Èeskou republiku nevyjímaje, bránìní (se) rozlišování mezi zdravotní a spoleèenskou nebezpeèností jednotlivých typù psychotropních látek a tvrzení, že jsou „všechny stejné“. Pomiòme na tomto místì jejich snadno prokazatelnou rozdílnou chemickou podstatu, rozdílné mechanizmy pùsobení na lidskou psychiku i fyziologii a pøedevším diametrálnì odlišné úèinky s rozdílnou mírou nebezpeènosti pro fyzické a psychické zdraví konzumenta. Diskuze o v dané dobì legálních (tedy „schvalovaných“) drogách a nelegálních (tedy „odmítaných“) drogách už nejménì 50 let probíhá s rùznou silou, obvykle však pøedevším v politické rovinì a v rovinì „hodnot“ ve Spojených státech amerických; na podrobnìjší rozebírání jejího prùbìhu a argumentace jednotlivých stran tohoto sporu v USA zde ale není dostatek prostoru. Nelze nicménì pominout, že v souèasné dobì sílí podobná diskuze i v Èeské republice, a to zejména v souvislosti s komplexní novelizací trestního zákona, navrženou vládou ÈR a projednávanou parlamentem, která mj. zavádí rozdílnou právní klasifikaci pro jednotlivé typy nelegálních drog.38 Pøestože nelegální drogy na dvì nebo více skupin legislativnì rozlišuje 15 z 25 státù Evropské unie39 a celkovì je tato úprava danými státy hodnocena jako prospìšná a nesetkala se s podstatnìjšími námitkami ze strany INCB40 ani jiných mezinárodních organizací, jež mají bdít nad dodržováním mezinárodních Úmluv o drogách,41 v ÈR má koncept klasifikace nelegálních drog vlivné a mediálnì velmi hlasité oponenty. Jejich nejviditelnìjšími pøedstaviteli jsou jednak bývalý pøedseda menší èeské parlamentní politické strany KDU-ÈSL, jednak dlouholetý velitel specializované protidrogové policejní jednotky (viz napø. nesmyslné tvrzení o „marihuanì se stejným obsahem THC, jako má pervitin,“ v rozhovoru Jiøího Komorouse s deníkem Právo [122]). Odpùrci 38 Na úrovni Vlády ÈR bylo rozhodnuto nepoužít dìlení na tøi skupiny, navrhované na podkladì vládního usnesení 1177/2001 ministerstvem zdravotnictví a omezit se na dìlení na pouhé dvì skupiny – v tomto pøípadì na „konopné drogy“ a „ostatní nezákonné drogy a jejich prekurzory“. 39 Belgie, Nìmecko, Španìlsko, Francie, Irsko, Itálie, Litva, Lucembursko, Maïarsko, Nizozemsko rozlišují na dvì skupiny podobnì jako vládní návrh Trestního zákona ÈR; Rakousko, Portugalsko, Slovinsko, Švédsko a Velká Británie rozlišují nelegální drogy do více než dvou skupin. 40 International Narcotic Control Board; nezávislá agentura bez výkonných pravomocí, zøízená OSN v roce 1968 s úkolem monitorovat dodržování Jednotných úmluv o drogách (1961, 1971, 1988). 41 Konkrétnì jde o tøi v souèasnosti platné Mezinárodní úmluvy OSN o drogách – z let 1961, 1971 a 1988.

Jiná zdravotní a psychosociální rizika…

373

klasifikace nelegálních drog èasto argumentují dvìma tvrzeními, která bývají pøedkládána jako neoddiskutovatelná axiomata. Tvrzení 1: Zákonný status psychotropních látek je nemìnný, historicky daný (a nedotknutelný) Argumentace „látka je zakázaná, protože je škodlivá, a její škodlivost je prokázána jejím statutem zakázané látky“ je klasickou argumentací v kruhu, která nemá žádnou vypovídací hodnotu a jako podklad jakékoliv seriózní diskuze je zcela invalidní. Zastánci tohoto tvrzení se èasto snaží vytìsnit ze spoleèenského vìdomí historii: pøedstírají, že psychotropní látky svùj zákonný status nikdy nemìnily a že souèasné rozdìlení je tu jako nìco trvalého, vìèného a nemìnného. Historický vývoj legálního statutu psychotropních látek je ovšem jiný. Legální status psychotropních látek se v historii mìnil (a mìní) relativnì velmi èasto, pøedevším v závislosti na ekonomických a jiných zájmech a na sdílených hodnotách spoleènosti, respektive její vládnoucí elity. O tom svìdèí nìkolik namátkou vybraných pøíkladù z minulosti i souèasnosti: V Egyptì 16. století platil drakonicky vynucovaný zákaz pražení a pití kávy, jenž byl v 17. století zaveden také v mnoha státech Evropy. Rusko 17. století praktikovalo muèením vynucované udávání držitelù tabáku, jehož užívání bylo v téže dobì zakázáno i v nìmeckých státech a v Curychu. V Londýnì v roce 1745 bylo udìlení licence na prodej alkoholických nápojù podmínìno prokletím náboženské doktríny transsubstanciace. Heroin byl do roku 1919 volnì prodáván a užíván v Evropì i ve Spojených státech amerických a právì USA v období 1919–1932 postavily mimo zákon alkohol, jenž je toho èasu nezákonný v nìkterých islámských zemích. Marihuana a další konopné látky jsou toho èasu depenalizovány42 v Belgii, Nizozemsku a v nìkterých státech Australského spoleèenství; ve Švýcarsku je konopí dekriminalizováno43, v Kanadì legalizaci44 èi dekriminalizaci konopí vládì navrhly obì komory tamního parlamentu. Jak už bylo zmínìno výše, z 25 zemí EU mezi marihuanou a ostatními nelegálními drogami zákonem nebo podzákonnou normou rozlišuje 15 z nich (ve smyslu mírnìjších sankcí za užívání a/nebo pøechovávání a/nebo pìstování marihuany pro vlastní potøebu, než je tomu u jiných nelegálních drog). Paradoxnì nìkterá analoga amfetaminových drog a celá škála tzv. „designérských drog“ nejsou zákonnými pøedpisy nijak regulovány. Látky velmi pøíbuzné èeskému pervitinu (metamfetaminu) jsou složkou øady preskripèních a dokonce i volnì dostupných léèiv pro hubnutí, pro zmírnìní poruch soustøedivosti u dìtí apod. Celosvìtovì legální jsou i tìkavé látky (toluen, trichloretylen, butan, benzin atd.), jež pøedstavují 42 Depenalizace: zmírnìní trestního postihu definovaného zákonem. V pøípadì drog a zvláštì pak konopí znamená depenalizace obecnì odstranìní sankcí s prvkem odnìtí svobody. Zákaz (prohibice) nadále zùstává základním pravidlem, ale již bez sankce uvìznìní, aèkoliv jiné trestní sankce (pokuty, zápis do trestního rejstøíku aj.) mohou být zachovány [52]. 43 Dekriminalizace: vyjmutí urèité formy jednání z pùsobnosti trestního práva. Zákaz drog (prohibice) nadále zùstává základním pravidlem, ale sankce za užívání (a za jednání vedoucí k užívání) již nadále nespadají do pùsobnosti trestního práva (je tedy odstranìna skutková podstata trestného èinu). To se mùže odrazit buï v uplatnìní jiných druhù sankcí (typu správní sankce bez záznamu v trestním rejstøíku), nebo v upuštìní od veškerých sankcí. Dekriminalizované jednání poté mùže regulovat jiný (než trestní) právní pøedpis [52]. 44 Legalizace: stav, kdy je držení, výroba, obchodování a jiná nakládání s tou kterou komoditou legální, je regulováno jinými legislativními normami, než je trestní zákon a je mj. zdaòováno. Neplatí pro nìj tedy prohibice.

všude na svìtì drogy masovì rozšíøené pøedevším v sociálnì marginalizovaných skupinách obyvatel. Dlužno pøipomenout, že zdravotní dùsledky jejich užívání jsou vùbec nejzávažnìjší ze všech známých drog, heroin nevyjímaje.45 Z výše øeèeného je zøejmé, že pøedpoklad o nemìnnosti zákonného statutu psychotropních látek je od základu chybný a že jejich zákonné postavení nemùže sloužit jako korektní podklad pro dìlení (nebo nedìlení) psychotropních látek podle míry jejich nebezpeènosti. Naopak, právì „nebezpeènost“ té které látky, jak je èi byla komplexnì vnímána v té které dobì a v té které spoleènosti, byla, je a zøejmì i bude podkladem pro urèení jejího zákonného statutu. Takový pøístup je ostatnì z pohledu elementární logiky jediným možným. Tvrzení 2: Užití marihuany predisponuje své konzumenty k užívání více nebezpeèných drog (protože mu pøedchází) Mnozí zastánci pøístupu „všechny (toho èasu nelegální) drogy jsou stejné a nikdo – lidé, zákon ani vìda by mezi nimi nemìl rozlišovat“ pod tíhou argumentù pøipouštìjí, že konopné drogy snad mohou být „ménì škodlivé“ než ostatní toho èasu nelegální drogy a dokonce než nìkteré drogy toho èasu legální, alespoò co do bezprostøedního dopadu na fyzické a psychické zdraví jedince èi na veøejné zdraví celkovì (v této souvislosti je èasto zmiòován zejména legální nervový a jaterní psychotropní jed – etylalkohol). Zásadním argumentem ve prospìch „stejnosti“ všech nelegálních drog pak obvykle bývá tzv. „teorie vstupní drogy“, tedy pøedstava, že (jednorázové, nebo vícenásobné) užití marihuany nebo jiné konopné drogy je pøíèinou významnì vyššího rizika pøechodu k jiným, nebezpeènìjším drogám typu kokainu, (met)amfetaminu a/nebo heroinu. Dùkazem má být fakt, že podle dostupných údajù drtivá vìtšina uživatelù více nebezpeèných drog nejdøíve užila marihuanu èi hašiš a až pak napøíklad kokain, pervitin èi heroin a/nebo jiné drogy. Dva jevy nicménì nelze pøíèinnì spojovat jen proto, že jeden následuje po druhém. Jde o klasickou logickou chybu, již popisuje už antická logika jako „post hoc ergo propter hoc“ (po onom, tedy v dùsledku onoho); toto logicky chybné uvažování je podkladem øady povìr46 a tzv. „magického myšlení“47. Teorii vstupní drogy nicménì nelze na rozdíl od prvního tvrzení tak rychle a jednoznaènì zamítnout: platí sice, že dva jevy nelze pøíèinnì spojovat jen pro jejich èasovou souslednost, stejnì tak ale platí, že mezi dvìma po sobì následujícími jevy pøíèinná souvislost (kauzalita) být mùže. A právì argumentùm ve prospìch a proti této teorii, jak odpovídají souèasnému stavu vìdeckého poznání, se budeme vìnovat po zbytek tohoto textu, po dvou nezbytných (a vzhledem k rozsahu textu nezbytnì znaènì po45 Pro zájemce o detailnìjší historický výèet odkazujeme napø. na podrobný souhrn Thomase Szasze [221]. 46 Tedy iracionální víry, že jeden jev mùže ovlivnit, zda jiný jev nastane, nebo nenastane – tradièním pøíkladem je víra v pøebìhnutí èerné koèky pøes cestu, rozbití zrcadla, v nošení støíbrných a zlatých šperkù pohromadì – pøièemž všechny tyto jevy mají pøinést „smùlu“ èi „tragédii“. Modernìjší obdobou výše zmiòovaného je víra v tragédii v „dùsledku“ nepøeposlání øetìzového dopisu èi e-mailu desítce èi stovce adresátù.


375

vrchních) odboèkách, jež mají sloužit coby úvod do nìkterých používaných (pøedevším epidemiologických) pojmù a principù.

7.4.2

Epidemiologické odboèky

Epidemiologie je vìda, jež se zabývá „studiem rozdìlení (distribuce) a pøíèin (determinantù) nemocí a událostí spjatých se zdravotním stavem lidské populace a aplikací tìchto poznatkù pøi øešení zdravotních problémù“ [130]. Základním nástrojem epidemiologie jsou epidemiologické studie. Jejich hlavním cílem zpravidla je zjistit, zda existuje vztah (asociace) mezi onemocnìním (èi jiným jevem výzkumníkova zájmu) a pùsobením urèité látky nebo faktoru (èi chování atd.), podezøelé(ho) jako pùvodce chorobných projevù (èi jiným jevem výzkumníkova zájmu), a zda je tento vztah pøíèinný. Je tedy logické, že právì od epidemiologie a s ní svázaných oborù (zejména statistiky, která se v prùbìhu první poloviny 20. století stala základní souèástí epidemiologie) se oèekává rozhodnutí o platnosti èi neplatnosti teorie „vstupní drogy“. Jeden z podoborù epidemiologie, analytická epidemiologie, se zamìøuje na testování hypotéz, které vyplynuly z deskriptivních studií48 a tímto zpùsobem ovìøuje pøedpokládané pøíèiny nemoci, tedy to, zda expozice urèitému faktoru pùsobí vznik nemoci (a jde tedy o rizikový faktor), nebo naopak mùže vzniku nemoci zabránit (ochranný faktor). To se uskuteèòuje pomocí analytických studií.49 Ty, zjednodušenì øeèeno, zjišťují pøítomnost, nebo nepøítomnost zkoumaného jevu (napøíklad nemoci nebo v našem pøípadì užití èi užívání tvrdých drog) jednak mezi lidmi, kteøí byli vystaveni nìjakému faktoru nebo jevu (v našem pøípadì konopné droze), jednak mezi lidmi, kteøí tomuto jevu vystaveni (exponováni) nebyli. Podle typu studie se pak udává buï: – relativní riziko (RR), tedy násobek, v nìmž exponovaná osoba (kuøák konopí) má vyšší pravdìpodobnost zažít následek (užívání tvrdých drog), – pomìr šancí (odds ratio, OR) vyjadøuje, kolikrát vyšší šanci máme, že osoba s následkem (uživatel tvrdých drog) byla exponována, tedy že kouøila konopí. Øada nemocí a jevù má ale více než jen jednu pøíèinu; nìkteré vztahy jsou ještì složitìjší a nìkteré pøíèiny jsou nebo mohou být mezi sebou provázány. Tak napøíklad na konkrétním pøípadu vzniku koronární nemoci srdeèní se mùže podílet (1) ateroskleróza, (2) vysoká hladina cholesterolu, (3) vysoký tlak, (4) cukrovka, (5) kouøení, (6) nedostateèná pohybová aktivita, (7) obezita; je pøitom zøejmé, že napø. mezi (6) a (7) mùže být souvislost (asociace), a to obousmìrná – buï že je daná osoba obézní, protože má nedostatek pohybu, anebo že jí obezita v pohybu brání…50 Bližší popis možných vztahù mezi jedním èi více sledovanými jevy (nezávislými promìnnými – v našem pøípadì užitím/užíváním konopné drogy) k jevu našeho zájmu (závislé promìnné – v na47 Tedy napø. víry, že vyslovení „kletby“ èi provedení „kouzla“ zpùsobí krupobití, hezké poèasí, úmrtí sousedovy kozy èi otìhotnìní blízké pøíbuzné apod. Oblíbená „magická“ historka uèitelù epidemiologie, dokládající absurditu pøíèinného spojování dvou události jen pro jejich èasovou následnost, pochází z Londýna za II. svìtové války: Pøi odklízení trosek po náletu nacistických raket V-2 záchranáøi objevili v troskách domu muže, který byl pøi vìdomí, sedìl s kalhotami „na pùl žerdi“ na toaletní míse a v ruce svíral splachovadlo. Jediné, co ze sebe vypravil, bylo: „Už to dlouho zlobilo, tak jsem tím škubnul – a nìjak jsem to pøehnal. Omlouvám se.“ 48 V pøípadì námi pojednávané problematiky „vstupní drogy“ pøedevším z pøípadových studií (kazuistik a jejich sérií) a z prùøezových studií, ale i z ekologických (korelaèních) studií. 49 Studií pøípadù a kontrol nebo kohortovou studií; intervenèní studie by v našem pøípadì byly jednoznaènì považovány za neetické. 50 Pozorný ètenáø další pøíklady jistì objeví sám.

376


šem pøípadì užití/užívání jiné než konopné nelegální drogy) podává následující podkapitola. Zamìòování asociace a kauzality je jednou z nejèastìjších chyb, které se neepidemiogové (ale nìkdy i epidemiologové) dopouštìjí pøi vyvozování závìrù z jevù pozorovaných ve studiích. n Asociace Asociace popisuje situaci, v níž na zkoumaném vzorku (populace) nacházíme soubìh dvou (nebo více) jevù. Míru soubìhu (tj. zjednodušenì øeèeno procento pøípadù, v nichž se oba jevy vyskytují u zkoumaného jedince nebo souboru jedincù souèasnì nebo po sobì) urèuje hodnota zvaná „korelace“ nebo též „síla asociace“. Dva soubìžnì èi následnì se vyskytující jevy mezi sebou mohou, ale nemusí souviset. Teoreticky mùžeme definovat tøi, respektive ètyøi typy asociace mezi dvìma promìnnými: • Faktor A je pøíèinou (pøispívá k výskytu) faktoru B; v našem pøípadì by šlo o pøípad, kdy by „zkušenost s konopnou drogou“ pøíèinnì zvyšovala pravdìpodobnost „zkušenosti/pravidelného užívání vysoce nebezpeèných nelegálních drog“. • Faktor B je pøíèinou (pøispívá k výskytu) faktoru A; v našem pøípadì by šlo o pøípad, kdy by pravdìpodobnost „zkušenosti s konopnou drogou“ byla pøíèinnì zvyšována „užitím více nebezpeèné nelegální drogy“. • Mezi faktory A a B není žádný vztah, jen jejich náhodný, vzájemnì nijak nesouvisející spoleèný výskyt. Speciální pøípad pak pøedstavuje stav, kdy dva faktory vzájemnì bezprostøednì nesouvisí, jejich (souèasný) výskyt je ale ovlivòován tøetím „matoucím“ èi „zavádìjícím“ (v angliètinì „confounding factor“) faktorem C, který ovlivòuje výskyt A i B; v našem pøípadì by šlo o stav, kdy by existoval hypotetický faktor, jehož pøítomnost by zvyšovala míru pravdìpodobnosti užití jak konopné drogy, tak více nebezpeèných nelegálních drog.51 Pro porozumìní pøípadùm, kdy se na vzniku onemocnìní52 podílí více faktorù, slouží matematické (biostatistické) modely, které jsou v analytické epidemiologii vytváøeny. Biostatistika coby podobor induktivní statistiky53 je považována za neodmyslitelnou souèást epidemiologie a její úloha, sílící od poloviny minulého století, dále vzrostla se zpøístupnìním silné výpoèetní techniky, osobních poèítaèù, které umožòují nìkteré do té doby svou složitostí a zejména pracností nepøedstavitelné operace s biologickými daty. Biostatistické modely jsou úèinným prostøedkem, jak zjistit vzájemné korelace mezi tzv. nezávislými promìnnými, u nichž pøedpokládáme (pøíèinný) vliv na závislou promìnnou (tedy nemoc nebo jiný stav našeho zájmu). Jsou také nástrojem, který pøi vhodném použití odhalí existenci zavádìjícího faktoru a jeho vliv na ne51 Pøíkladem takového faktoru bylo potvrzení kouøení jako „matoucího“ faktoru, jenž vyvrátil, respektive nereplikoval výsledky studie, podle níž pití kávy zvyšovalo pravdìpodobnost výskytu rakoviny slinivky bøišní [258]. Jiným hojnì citovaným pøíkladem je mnohokrát potvrzený fakt silné korelace mezi konzumací zmrzliny a poètem vražd, což by podle logiky „asociace = kauzalita“ mohlo znamenat, že buï konzumace zmrzliny zpùsobuje mnohem vyšší míru agresivity mezi lidmi, anebo že si vrahové po uskuteènìní svého hrùzného èinu s oblibou „zchlazují žáhu“ právì zmrzlinou. Pravda je ale taková, že tøetí „matoucí“ èi „zavádìjící“ faktor zpùsobuje oboje – a že tím faktorem je horko (volnì podle http://en.wikipedia.org/wiki/Correlation_implies_causation_%28logical_fallacy%29). 52 Respektive jevu, který nutnì nemusí být sám o sobì nemocí, ale je pøedmìtem našeho zájmu – napøíklad jednorázové, nikdy se již neopakující užití kokainu. 53 Tedy statistiky, která odvozuje z dat závìry (na rozdíl od popisné statistiky, která data popisuje).


377

závislé promìnné i závislou promìnnou. Epidemiologové a biostatistici tento postup nazývají „kontrola“ zavádìjících faktorù. Kromì nebezpeèí „zavádìjícího faktoru“ je tøeba pøi formulování a prokazování epidemiologické teorie vylouèit náhodu (pomocí zmìøení síly asociace) a systematickou chybu nejrùznìjších typù (napø. selekèní bias – chybu ve výbìru osob, observaèní bias – chybu pøi metodì získávání informací atd.). Tady ovšem kontrola pomocí statistických modelù není nic platná a je jen na vedoucím té které studie, jak metodicky kvalitnì odvádí svou práci. n Kauzalita V epidemiologii je výskyt onemocnìní mìøen a vztahován k rùzným charakteristikám jedincù a k faktorùm èi parametrùm prostøedí. Silnou stránkou epidemiologie je schopnost objevit kauzální vztah mezi nìkterými promìnnými a zohlednit ho v úèinných preventivních opatøeních, aniž by nutnì musela být známa etiologie nemoci, tedy vlastní pùvodce.54 Musíme ale prokázat pøíèinný vztah mezi faktorem, jehož prostøednictvím chceme zmìnit situaci u zkoumaného jevu. V souèasné epidemiologii jsou za „zlatý standard“ pro urèení kauzality (tedy pøíèinného stavu) mezi dvìma promìnnými považována kritéria, jež byla již v 30. a znovu v 60. letech minulého století definována sirem Austinem Bradfordem-Hillem. Bradfordova-Hillova kritéria kauzality [25, 97]: • síla asociace (mìøená korelací, relativním rizikem nebo pomìrem šancí), • konzistence (existuje analogický vztah mezi jinou pøíèinou a jiným následkem), • specificita (konkrétní, izolovaná, pøíèina zpùsobuje konkrétní následek), • èasová souslednost (pøíèina musí pøedcházet následku), • vztah dávky a úèinku (zvýšení (frekvence) výskytu zvyšuje pravdìpodobnost výskytu následku), • biologická odùvodnìnost (plauzibilita – musí existovat biologicky pøijatelné vysvìtlení vztahu mezi pøíèinou a následkem), • koherence (replikovatelnost výsledkù – musí být potvrzena øadou vzájemnì nezávislých studií), • experiment (epidemiologická teorie se potvrdí na experimentální bázi – optimálnì formou kontrolovaného pokusu), • analogie (je spojena s biologickou plauzibilitou a v podstatì znamená situaci, kdy kauzální vztah byl pozorován za podobných okolností, ale zahrnujících jiné expozice a jiné následky). Takto formulovaná kritéria jsou svým zpùsobem považována za „maximalistická“ a pøípady, kdy se podaøí na vìdecky korektní úrovni naplnit všechna z nich, jsou spíše ménì èasté než naopak. U behaviorálních jevù, které nemusí mít nutnì povahu nemoci, je splnìní nìkterých z nich obtížné nebo nemožné èi neetické: napøíklad experimentální potvrzení teorie vstupní drogy je z etických dùvodù jen tìžko pøedstavitelné. Bradfordova-Hillova kritéria je tedy tøeba považovat za užiteènou pomùcku a nikoliv za kánon. Existuje ale tzv. „minimální set“ kritérií, za nìž jsou považována èasová souslednost, specificita, biologická plauzibilita a koherence. 54 Tak napøíklad John Snow v 19. století pomocí epidemiologických metod (observaèní studie) správnì odhalil zdroj cholery ve vodovodním systému jedné z londýnských vodárenských spoleèností, aniž by byla známa existence prvoka Vibria cholerae, který nemoc zpùsobuje – v medicínì se v té dobì všeobecnì vìøilo, že choleru zpùsobují bahenní výpary. Podobnì lze citovat øadu dalších pøípadù.

378


n Od vysokoprevalentního (široce rozšíøeného) jevu k nízkoprevalentnímu (málo rozšíøenému) Pro pochopení chybnosti argumentace „když 70 % uživatelù vysoce nebezpeèných drog užilo nejdøíve marihuanu, znamená to nezbytnì, že marihuana je k užívání tìchto drog pøivedla“, staèí uvést nìkolik pøíkladù. Nejdøíve ten jednodušší: Pøes 96,7 % tìch, kteøí nyní užívají vysoce nebezpeèné nelegální drogy, pøed tím „užívalo“ mléko; znamená to, že mléko je k užívání tìchto drog pøivedlo a je „vstupní látkou“. Èím více tedy bude pijanù mléka, tím více bude závislých narkomanù. Další a možná našemu tématu bližší z názorných ilustrací mùže být tvrzení: Pro 99,9 % tìch, kteøí jsou nyní èleny motorkáøských gangù (typu nejznámìjších „Hell’s Angels“), platí, že prvním dvoustopým vozidlem, jež použili, bylo jízdní kolo; znamená to, že užívání kol je „vstupní procedurou“ pro èlenství v tìchto ganzích. Èím více tedy bude cyklistù, tím více bude naše policie zatìžována problémy s organizovanými motorkáøi na silných strojích; naopak vymýcením bicyklizmu by se problémùm s motorkáøi pøedešlo, anebo by se alespoò podstatnì zmenšily. Vymýšlet podobné absurdní výroky je možné do nekoneèna. Pøinejmenším téma k zamyšlení by však pro takto zjednodušenì argumentující zastánce „teorie vstupní drogy“ mìla pøedstavovat aktuální situace v Èeské republice: • Alespoò jednu zkušenost s jakoukoliv nelegální drogou (v cca 99 % pøípadù s konopnou drogou) má v ÈR cca 1,5 milionu osob [167]. • „Problémových uživatelù drog“55 je v ÈR cca 27,5 tisíce [167]. • Pak tedy za pøijetí výše uvedeného pøedpokladu, že 70 % nejdøíve užilo konopnou drogu, zvýšilo riziko pøechodu k více nebezpeèným návykovým látkám asi 1,25 % z nich. Tento empirický výpoèet je pomìrnì jednoduchý. Kuriózní ilustrací k nìmu pak mùže být široce medializovaný výrok: „Poslední odrùdy marihuany na èeském trhu obsahují vyšší množství úèinné látky THC a každého druhého uživatele dovedou po èase k tvrdým drogám“ [123]. Za použití výše popsaného výpoètu o situaci v ÈR (70 % uživatelù vysoce problémových drog mìlo pøedcházející zkušenost s konopnou drogou) docházíme k relativnímu riziku cca 8, tedy k 8× vyšší pravdìpodobnosti problémového užívání drog u tìch, kteøí zkusili marihuanu oproti tìm, kteøí ji neužili. Jiným vyjádøením tohoto stavu je pomìr šancí (odds ratio): pro libovolného problémového uživatele drog v ÈR platí, že je 8,5× pravdìpodobnìjší, že je nebo byl i uživatelem konopných drog. Vlastní pravdìpodobnosti užití tvrdé drogy jsou ovšem v obou pøípadech relativnì nízké – 1,25 % pro ty se zkušeností s konopím a 0,15 % pro ty bez zkušenosti (tab. 7.2). Tab. 7.2 Stav v ÈR 2001: hypotetický stav, vypoèítaný podle údajù Národního monitorovacího støediska pro drogy a drogové závislosti a Národní protidrogové centrály Policie ÈR [123]

problémový uživa- není problémový tel pervitinu a/nebo uživatel pervitinu heroinu ani heroinu zkušenost s marihuanou 19 250

1 480 250

celkem

1 500 000

55 Tedy podle platné definice EMCDDA „injekèních a/nebo dlouhodobých uživatelù opiátových, kokainových a/nebo amfetaminových drog“ [53].


bez zkušenosti s marihuanou

8250

5 394 750

5 403 000

celkem

27 500

6 875 750

6 903 000

379

Je tedy zøejmé, že zkoumání vlivu vysokoprevalentních (široce rozšíøené) jevù na jevy nízkoprevalentní (vzácné) s sebou nese, zejména na úrovni laického pozorování, rizika znaèného zkreslení a zejména vyvozování nepodložených závìrù. V následujícím textu si shrneme argumenty a nejdùležitìjší studie svìdèící pro „teorii vstupní drogy“ ponìkud systematiètìji. Definujme však nejdøíve, co teorie vstupní drogy znamená respektive jak je obvykle chápána.

7.4.3

Definice pojmu „teorie vstupní drogy“

Pojmem „teorie vstupní drogy“ se obvykle rozumí èeský ekvivalent kteréhokoliv ze dvou anglických termínù: stepping-stone theory a v souèasnosti èastìji užívaného gateway theory. Ve starší èeské literatuøe se rovnìž mùžeme setkat s pøekladem „teorie odrazového mùstku“. Jejich obsah shrnují Morral et al. takto: „Pøestože koncept ‚vstupní drogy‘ má øadu definic, v diskuzích o drogové politice je nejvíce zastoupena konstrukce, podle níž užití jedné specifické drogy zvyšuje (zejména u mládeže) riziko pøechodu k další droze“ [166, s. 1493]. Akademie vìd USA (dále jen AV USA) nicménì uvádí, že uvedené anglické pojmy se vzájemnì liší: zatímco stepping-stone theory je podle AV USA teorií, že pøechod od marihuany k dalším drogám nastává v dùsledku farmakologických vlastností samotné marihuany, gateway theory je spíše sociologická a hovoøí ve zkratce o tom, že marihuana tvoøí „vstupní bránu“ do svìta nelegálních drog, v nìmž má mládež více pøíležitostí jiné drogy užít v dùsledku vyšší dostupnosti a je pod vìtším vrstevnickým tlakem ve prospìch braní nelegálních drog [98]. V našem dalším textu ale budeme používat pro oba anglické termíny standardnì pojem „teorie vstupní drogy“ a zamìøíme se na otázku, zda souèasný stav vìdy (zejména epidemiologie) svìdèí spíše v její prospìch, nebo proti nìmu. Budeme se tedy zabývat „teorií vstupní drogy“, aniž bychom zkoumali, zda marihuana jako „vstupní droga“ pùsobí spíše z fyziologického nebo sociologického hlediska, èi v kombinaci obou. Jinými slovy se zamìøíme na otázku, zda užití marihuany jakýmkoliv mechanizmem zpùsobuje (je pøíèinou) vyšší pravdìpodobnost užití jiné, nebezpeènìjší nelegální drogy, tedy zda platí, že kdyby marihuana teoreticky neexistovala, významnì by se snížilo užívání jiných dnes nelegálních drog. O možném biochemickém mechanizmu, stavu jeho zkoumání a relevanci pro rozhodování o platnosti èi neplatnosti „teorie vstupní drogy“ se jen krátce zmíníme pøed závìrem tohoto textu. Morral et al. [166] uvádejí excelentní výèet studií podporujících teorii vstupní drogy a rozdìluje je do tøí širokých skupin. Pøestože jsme se jich již dotkli døíve v obecnìjší rovinì, považujeme za vysoce užiteèné podat jejich struèný pøehled spolu s bibliografickými citacemi. n Existuje vyšší relativní riziko styku s vysoce nebezpeènou drogou pro ty, kteøí mají zkušenost s marihuanou Relativní riziko je jedním ze základních ukazatelù asociace. Udává, kolikrát vyšší pravdìpodobnost pøedpokládaného dùsledku („závislé promìnné“ – v našem pøípadì užití vysoce rizikové nelegální drogy) nastává ve skupinì, v níž je pøítomen pøedpokládaný rizikový faktor („nezávislá promìnná“ – v našem pøípadì zkušenost s konopnou drogou) oproti skupinì bez tohoto rizikového faktoru (bez zkušenosti s konopnou dro-

380


gou). Populárním tiskem pravdìpodobnì nejcitovanìjším v tomto ohledu je americká studie z roku 1994, která zjistila 85násobné relativní riziko uživatelù marihuany proti neuživatelùm [31]. Zpracovávala data z prùzkumu amerických domácností (National Household Survey) z roku 1991. Jde nicménì o zprávu, která neprošla klasickým redakèním procesem, jenž standardnì zajišťuje kvalitu vìdeckých výzkumných zpráv, a nebyla tedy publikována v žádném vìdeckém èasopise; její kvalita je navzdory její popularitì v øadách zastáncù teorie „vstupní drogy“ sporná a výsledné 85násobné riziko je obecnì považováno za pøehnanì vysoké, zpùsobené velmi pravdìpodobnì nepøesnostmi v analýze dat, respektive nezohlednìním zavádìjících faktorù, které mìly být pøi výpoètu kontrolovány. Pøesto je i ze standardních výzkumù z mnoha zemí jasné, že uživatelé marihuany užívají více nebezpeèné drogy skuteènì èastìji než neuživatelé konopných drog [2, 15, 103, 215]. Je tøeba nicménì podotknout, že v ekonometrické studii na toto téma prokázali Beenstock a Rahav [14] velmi silný vztah mezi kouøením tabákových cigaret a marihuany, zatímco vztah mezi kouøením marihuany a nebezpeènìjšími drogami oznaèují za „významnì slabší“. Dalším uvádìným argumentem ve prospìch teorie „vstupní drogy“ bývají nálezy studií, podle nichž u tìch, kteøí experimentovali s marihuanou nebo ji užívali v nižším vìku, existuje vyšší pravdìpodobnost (vyšší relativní riziko) experimentu s nebezpeènìjší nelegální drogou a/nebo její užívání [176]. Jde bezpochyby o významné zjištìní (pøedevším z diagnosticky-preventivního hlediska), není ale jasné, proè a jak by statistická závislost [54, 55] frekvence experimentu s vysoce nebezpeènou nelegální drogou na vìku užití konopí mìla teorii vstupní drogy podporovat. Lze nicménì uzavøít, že pro uživatele marihuany bylo prokázáno pomìrnì vysoké relativní riziko (v øádu jednotek až desítek) styku s nebezpeènìjší nelegální drogou. Jinými slovy, uživatel marihuany má za souèasných podmínek v zemích tzv. židovskokøesťanské kultury statisticky nejménì desetkrát vyšší pravdìpodobnost56, že užije jinou nelegální drog, než ten, kdo marihuanu nikdy neužil. Teorie vstupní drogy tedy splòuje první kritérium sira Bradforda-Hilla (o síle asociace). n Marihuana témìø vždy pøedchází více nebezpeèným drogám Jak uvádí Morral [166], „dalším poznatkem, obvykle citovaným na podporu teorie vstupní drogy, je pozoruhodnì stálé poøadí, v nìmž dospívající experimentují s rùznými typy drog“. Zastánci teorie „vstupní drogy“ obvykle pomíjejí fakt, že první psychotropní látkou pozdìjších konzumentù nebezpeènìjších ilegálních drog byl alkohol anebo tabák, a soustøeïují se pouze na marihuanu. Adolescenti skuteènì jen zøídka užijí tvrdou drogu ještì pøed první zkušeností s marihuanou, tabákem a alkoholem (obvykle v opaèném poøadí) [51, 54, 105, 176]. Tak napø. v poslednì citované longitudinální studii Fergusson s Harwoodem [54] zjistili, že v jejich vzorku 1265 novozélandských dospívajících a mladých dospìlých jsou jen tøi jedinci, kteøí užili nìkterou z vysoce nebezpeèných drog døíve než marihuanu. Takové èíslo je podle Morrala [166] dramaticky nižší, než by bylo možné oèekávat, kdyby bylo užívání vysoce nebezpeèných drog a marihuany vzájemnì zcela nezávislé. Teorie vstupní drogy tedy splòuje ètvrté kritérium sira Bradforda-Hilla (o èasové souslednosti). 56 Pøi èetbì tohoto údaje je tøeba si uvìdomovat, že „desetkrát vyšší relativní riziko“ mùže znamenat rozdíl 0,09 % (je-li riziko neexponované skupiny 0,001 % a exponované 0,1 %) a také rozdíl 90 % (kdyby k tvrdým drogám dospìli všichni, kteøí kdy užili marihuanu, zatímco z neuživatelù by k nim dospìlo „jen“ 10 %).


381

n Mezi frekvencí užívání drog a „pøechodem“ k nebezpeènìjším drogám je pozitivní vztah (závislost na dávce) Mezi frekvencí užívání konopných drog a pravdìpodobností užití èi užívání vysoce nebezpeèných nelegálních drog je silná pozitivní korelace (vyšší frekvence užívání konopí je silnì asociována s pravdìpodobností užití èi užívání vysoce nebezpeèné drogy); ve smyslu kritérií kauzality podle Bradforda-Hilla (viz výše) tedy platí, že efekt je závislý na dávce. Studie na toto téma byly publikovány bìhem 90. let týmem RAND pod vedením, Phyllis Ellicksonové [39, 51] a týmem Denise Kandela z newyorské Kolumbijské univerzity [32, 33, 105]. Fergusson a Harwood [54] vyvinuli na podkladì své již zmiòované studie model pomìrného hazardu, podle nìjž ti, kteøí v posledním roce užili konopnou drogu více než 50×, mají 140× vyšší pravdìpodobnost experimentu nebo užívání vysoce nebezpeèné nelegální drogy než ti, kteøí konopí nikdy neužili. Teorie vstupní drogy tedy splòuje páté kritérium sira Bradforda-Hilla (o závislosti na dávce). Popsané jevy a kauzalita Žádný ze tøí popsaných jevù, síla asociace (relativní riziko), obvyklá následnost v užívání drog a závislost na dávce, není sám o sobì ani ve vzájemné kombinaci považován za dostateèný jako dùkaz, že by právì užívání marihuany bylo pøíèinou užívání jiných typù nelegálních drog. Jak uvádìjí Joy et al. [98], není na tom, že marihuana obvykle pøedchází užití jiných nelegálních drog, nic pøekvapivého, je totiž rozšíøenìjší a dostupnìjší než ony. Stejnì tak není pøekvapivé, že ještì pøed užitím marihuany v drtivé vìtšinì pøípadù dochází k užití cigaret a alkoholu, a to ve vìku, kdy je jejich užívání ještì nezákonné [98, 105, 128]. Již citovaný pøehled studií, který provedla Akademie vìd USA v roce 1999, došel k pomìrnì jednoznaènému závìru: Pokud považujeme za „vstupní drogu“ první nelegální drogu, s níž pozdìjší uživatel dalších nelegálních drog pøišel do styku, pak jí skuteènì je marihuana. Nic nicménì nenasvìdèuje tomu, že by marihuana byla pøíèinou nebo dokonce byť jen nejdùležitìjším prediktorem (pøedpovìdním faktorem) pozdìjšího užití èi užívání jiných drog. Je tøeba se úzkostlivì vyhýbat zámìnì asociace s kauzalitou. Nejkonzistentnìjšími prediktory užívání vysoce nebezpeèných drog se z dostupných studií zdají být • velmi intenzivní užívání marihuany, • zároveò se vyskytující psychiatrické onemocnìní daného jedince, • rodinná psychiatrická anamnéza (vèetnì alkoholizmu) [98]. Citací autoritativní vìdecké instituce bychom mohli náš výklad ukonèit. Považujeme za nutné se ale zmínit o nejdùležitìjší alternativní teorii, která se používá k vysvìtlení tøí jevù, shrnutých výše, a o vìdeckých dùkazech, které svìdèí v její prospìch. n Nejdùležitìjší alternativní teorie: faktor obecné náchylnosti k užívání drog jako „matoucí faktor“ Nejèastìji uvádìnou alternativní teorií je teorie „tøetí promìnné“ èi „obecné náchylnosti k užívání drog“, tedy souboru osobních vlastností jedince a jeho okolí, které jej èiní náchylnìjším k užívání drog (a popøípadì k jiným formám rizikového a/nebo deviantního chování). Podle této teorie jde tedy o „zavádìjící“ èi „matoucí“ promìnnou, která zpùsobuje vzájemnou korelaci užívání obou typù drog, „konopných“ a „nelegálních nekonopných“ [51, 69, 71, 84, 90, 91, 92, 134, 141, 142]. Slovy Akademie vìd USA: „To je jediná vìdecky možná – a znaènì široká – interpretace teorie vstupní drogy: lidé, kterým se líbí úèinky marihuany, budou logicky více náchylní k experimen-

382


tùm s dalšími psychotropními látkami, jež mìní náladu, než lidé, kteøí marihuanu zkusit nechtìjí nebo ti, jimž se její úèinky nelíbí. Jinými slovy, mnohé z faktorù spojených s ochotou užít marihuanu se podle všeho shodují s faktory spojenými s ochotou užít jiné drogy. Takové reakce zahrnují fyziologické reakce na úèinky drog (…) a také psychosociální faktory, které jsou nezávislé na specifických úèincích drog“. Faktor obecné náchylnosti k užívání drog sám o sobì nevysvìtluje následnost, v níž k užívání jednotlivých typù drog obvykle dochází, proto zastánci této teorie dokládají, že nelegální drogy jsou užívány dospívajícími v poøadí, jak jim jsou nabízeny a jak jsou pro nì dostupné. Nejdøíve nejrozšíøenìjší, nejlevnìjší a tedy nejdostupnìjší marihuana a pozdìji další typy nelegálních drog. Teorie faktoru obecné náchylnosti rovnìž dobøe vysvìtluje závislost pravdìpodobnosti užívání vysoce rizikových drog na celkové dávce marihuany (frekvenci jejího užívání) – protože jsou obì kontrolovány tímto faktorem, rostou spoleènì (jsou korelovány). V aplikované epidemiologii a (bio)statistice existuje øada matematických metod, jak kontrolovat vliv „zavádìjících faktorù“. Jak už bylo øeèeno výše, obecnì je lze shrnout jako „statistické modelování“. V rámci témìø všech studií, které jsme citovali v posledních dvou kapitolách, se výzkumníci pokusili kontrolovat (vesmìs pomocí rùzných typù regresních modelù) nejrùznìjší faktory, které by mohly sloužit jako indikátory „rizikového“ èi „deviantního“ chování, respektive vyšší míry pravdìpodobnosti, že se jedinec takového chování dopouští. Složité modely byly vytváøeny na kontrolu zkušeností s alkoholem a nikotinem spolu s environmentálními faktory „první pøíležitosti k expozici“, plynoucími ze socioekonomické situace [241], a na kontrolu øady dalších. Nejèastìji byl zahrnut: rodinný socio-ekonomický status, neúplnost rodin a další faktory signalizující narušenou funkènost rodin, historie sexuálního zneužívání v dìtství, pøítomnost fyzických trestù, historie alkoholizmu a závislostí na nelegálních drogách u rodièù, kriminalita rodièù, kognitivní schopnosti u zástupcù vyšetøované populace, míra jejich osobní predispozice k vyhledávání nových zážitkù (novelty seeking), užívání alkoholu, tlak pøátel a nejbližšího okolí atd. [dosud asi nejkomplexnìji 54]. Zejména složité modely Fergussona a Harwooda [54] a Yamaguchiho a Kandela [104, 248, 249], zahrnující øadu možných vlivù uvedených výše, byly dlouho považovány za hlavní podpùrné argumenty teorie „vstupní drogy“. Uvádìlo se, že „pokud se v jejich biostatistických modelech i po kontrole na takové množství hypotetických ‚zavádìjících faktorù‘ nalézá jakýkoliv reziduální vliv užití konopí na pravdìpodobnost užívání nebezpeènìjších ilegálních drog, zvyšuje to dùvìryhodnost teorie, že právì marihuana sama o sobì zvyšuje pravdìpodobnost užití „tvrdé drogy‘“ [166]. Tento pøedpoklad však nemusí platit, pokud žádný z takto konstruovaných modelù nepoužil „tu správnou“ zavádìjící promìnnou, respektive pokud ani složité kombinace promìnných v regresních modelech nejsou dostateèné prostì proto, že jsou to jen promìnné více èi ménì korelované k „faktoru obecné náchylnosti užívat drogy“. Pak by šlo jen o jeho rùznì kvalitní (èasto navzájem znaènì korelované) „proxy indikátory“57 obecné náchylnosti k užívání drog, které bychom mohli struènì shrnout do oznaèení „vlivy prostøedí a výchovy“. V takovém pøípadì by i reziduální vliv užití konopí na užívání jiných nelegálních drog byl výsledkem faktoru „obecné náchylnosti“. 57 Proxy indikátor („zástupný indikátor“, „pøibližný indikátor“) – data, používaná ke studiu situací, jevù èi fenoménù, pro nìž neexistuje (nebo nemáme k dispozici) bezprostøední informaci typu pøímého mìøení; napø. poèet ohlášených zloèinù v ÈR je jen pøibližným indikátorem „zloèinnosti v ÈR“ (ne všechny zloèiny jsou ohlášeny).


383

Prvním z logických kandidátù na „obecnou náchylnost užívat drogy“ jsou bezpochyby genetické predispozice. Pro porozumìní relativních vlivù dìdièných a environmentálních faktorù se v epidemiologii s nejvìtším úspìchem používají tzv. „studie dvojèat“, a to jak jednovajeèných dvojèat58, tak dvojvajeèných dvojèat59 a smíšené studie. Tyto studie umožòují nejen zohlednit vliv genetických predispozic (díky úplné nebo polovièní shodì genetického matriálu mezi dvojèaty) ale i èásti environmentálních vlivù. Je obecnì známo, že rodièe vesmìs vychovávají dvojèata stejnì, respektive velmi podobnì, takže jsou po znaènou dobu vystavena (do znaèné míry) týmž environmentálním faktorùm [72]. Studie, které shrnuje Lynskey [139], dospìly k odhadùm dìdièného vlivu mezi 33 % a 60 % pro užití/užívání konopí [106, 108, 111, 112, 139] a k odhadùm vlivu mezi 45 % a 62 % pro pøítomnost syndromu dependence podle DSM-III a DSM-IV [106, 111, 139]. To potvrzují i pozdìjší studie [3, 4, 139]. Podobné odhady byly získány pomocí studií dvojèat i pro jiné drogy. Tyto shody by mohly nasvìdèovat, že „všeobecná náklonnost“ skuteènì existuje a je dìdièným prvkem. V následujícím oddíle se budeme podrobnìji vìnovat faktoru „náklonnosti k užívání všech (nelegálních) drog“ a míøe, v níž vysvìtluje tøi výše citované jevy sledované ve studiích „teorie vstupní drogy“. Na dvou studiích dvojèat ukážeme, jaký by mohl být podíl genetických a environmentálních vlivù, jež by mohly být souèástí faktoru „všeobecné náklonnosti“ a který ze tøinácti možných vztahù mezi užitím konopné drogy a užitím jiné nelegální drogy je statisticky nejpravdìpodobnìjší.

7.4.4

Souèasné epidemiologické studie: faktor „náklonnosti k užívání nelegálních drog“ a studie užívání konopí a jiných drog u dvojèat

n Studie „faktoru náklonnosti k užívání nelegálních drog“ Andrew Morral [166] se svým týmem z amerického mozkového trustu RAND60 si položil otázku, zda lze pomocí „faktoru náklonnosti k užívání drog“ vysvìtlit jevy, obvykle citované na podporu teorie „vstupní drogy“ (silnou asociaci mezi užitím konopí a jiné nelegální drogy, èasová posloupnost a vztah na dávce). Vycházel pøitom ze studií svých pøedchùdcù, kteøí se každou z tìchto otázek zabývali zvlášť. Dvì studie [44, 180] došly k závìru, že samotný faktor „obecné náchylnosti“ fenomén vstupní drogy nemùže zcela vysvìtlit; tøetí a novìjší [14] naopak uzavøela svá zjištìní konstatováním, že pozorované jevy „vstupní drogy“ nelze vysvìtlovat „teorií vstupní drogy“, ale že se odvíjejí od individuálních pøedpokladù užívat jak marihuanu, tak nebezpeènìjší nelegální drogy. Morral et al. ale kriticky poznamenávají, že žádná z tìchto studií se nezabývala faktem, že pøíležitost k užití marihuany obvykle pøedchází pøíležitosti užít nebezpeènìjší nelegální drogu (z dùvodu snazší dostupnosti) a že i ony mohou (obì) být asociovány s náchylností užít drogu. To Morral považuje za zásadní opomenutí, 58 Které sdílejí 100 % genetických predispozic. 59 Které sdílejí – tak jako jiní sourozenci, kteøí se nemuseli nutnì vyvíjet v dìloze v témže èase – 50 % genetického materiálu. 60 RAND Corporation (www.rand.org) byl prvním think-tankem (mozkovým trustem) v historii a je dodnes považován za nejprestižnìjší z nich. Byl založen leteckou spoleèností Douglas Air Corpopration, Santa Monica, od níž se v roce 1948 oddìlil a stal se striktnì apolitickou institucí, kombinující metody nejrùznìjších vìdeckých oborù k vìdeckým analýzám – nejdøíve otázek národní bezpeènosti, postupnì i dalších oblastí; od 60. let se zabývá i veøejným zdravím; souèástí pøíslušného odboru je i Centrum pro výzkum drogové politiky, v jehož týmu prof. Andrew Morral pracuje.

384


protože zastánci teorie „spoleèného faktoru“ vždy uvádìjí vyšší míru pøíležitostí k užití marihuany jako hlavní dùvod následnosti v užívání nelegálních drog. Morralùv tým tedy vytvoøil Monte-Carlo model61 zapoèetí užívání drog, který popisuje distribuci ètyø jevù/událostí: vìku první pøíležitosti užít marihuanu a nebezpeènìjší ilegální drogu a vìku prvního užití marihuany a nebezpeènìjší drogy. Každá z tìchto událostí v modelu závisí na spoleèném faktoru, náklonnosti k užívání nelegálních drog, ale v závislosti na tomto faktoru jsou „pøíležitost k užití“ marihuany a „užití marihuany“ nezávislé na „pøíležitosti k užití“ a „užití nebezpeènìjší drogy“. Pro tento model použili odhady parametrù odvozených z reprezentativního vzorku amerických adolescentù a mladých dospìlých (do 22 let). Pomocí tohoto modelu vypoèítali frekvence, jež by se mìly vyskytnout ve výše popsané populaci za pøedpokladu, že neexistuje fenomén „vstupní drogy“. Ty pak srovnali s tìmi, které byly skuteènì pozorovány na vzorku 58 846 respondentù roèníkù narozených v letech 1964–1982. Zjistili, že jejich model všechny tyto jevy zreprodukoval/pøedpovìdìl s pøekvapivou pøesností. Model Morrala et al. [166] dosud nebyl ani náznakem vyvrácen a je tedy považován za dùkaz, že pozorované korelace mezi užíváním marihuany a nebezpeènìjších drog mohou být zcela zpùsobeny obecnou náchylností k drogám (jež je pravdìpodobnì tvoøena kombinací individuální predispozice k užívání drog a individuální pøíležitostí k jejich užití). Poskytuje tedy alternativní vysvìtlení. Není nicménì dùkazem, že model „vstupní drogy“ neplatí. n Studie specificity genetických a environmentálních faktorù pro užívání a zneužívání/závislost šesti typù nelegálních drog O nenahraditelnosti studií dvojèat pro urèení dùležitosti genetických predispozic a faktorù prostøedí na nemoc nebo jiný jev našeho zájmu jsme se již zmiòovali. Zmiòovali jsme se i o studiích, které zjistily podobný podíl dìdiènosti na jev závislosti na marihuanì i na jiných drogách. Kendler et al. [108], kteøí se studiemi dvojèat a vypracováváním vícerozmìrných modelù dvojèat zabývají již øadu let [109, 110], vypracovali v roce 2003 na podkladì vzorku 1196 virginských dvojèat mužského pohlaví „nejlépe realitì odpovídající modely“ celoživotní prevalence užití62 šesti typù drog a zneužívání/dependence tìchto šesti typù. Nalezli „jeden spoleèný genetický faktor, který má silný vliv na riziko celoživotní prevalence užívání a na riziko zneužívání/závislosti u všech šesti typù drog. Byl objeven støednì silný vliv šesti genetických faktorù, specifických pro každou tøídu zvlášť – ale pouze pro riziko celoživotní prevalence, nikoliv pro zneužívání/dependenci. Sdílené faktory prostøedí byly dùležitìjší pro užívání než pro zneužívání/závislost a byly zcela pøekryty jedním spoleèným faktorem [108]. Kendler et al. tedy došli k závìru, že existuje jediný silný genetický faktor zodpovìdný za náchylnost k užívání všech drog a že o tom, kterou a kdy bude to které dvojèe užívat, 61 Modelování podle metod Monte Carlo je používáno pøi konstrukci pokroèilých (bio)statistických modelù. V zásadì jde o algoritmy, jež se používají pøi øešení nejrùznìjších výpoèetních úloh za použití náhodných èísel (respektive pseudonáhodných èísel), a tak pøedstavují protipól deterministických algoritmù. Jeho efektivita a spolehlivost oproti jiným numerickým metodám se zvyšuje se stupnìm volnosti daného modelu. Monte Carlo metody byly úspìšnì použity už v roce 1930 fyzikem Fermim, jenž s jejich pomocí vypoèetl vlastnosti tehdy hypotetické èástice neutronu. V souèasnosti jsou Monte Carlo modely díky mohutné výpoèetní síle bìžných poèítaèù, a tedy dostupnosti této metody, jedním ze základních nástrojù výzkumu ve fyzice, chemii a biologii, stejnì jako v ekonomických a sociálních vìdách. 62 Celoživotní prevalence užití urèuje, zda daná osoba alespoò jednou v životì užila danou drogu.

Jiná zdravotní a psychosociální rizika

385

Ac1

Asp

0,58 0,08

Esp

0,03

konopí

Asp

0,70 0,27

Esp

0,32

0,59 -0,01 0,55

0,67 Asp 0,32 halucinogeny Esp Esp 0,21

kokain

0,38

0,71 0,28

Asp

0,17 0,40

0,53

0,17 0,29

Asp

sedativa 0,18

0,26

Esp

0,51 0,23

0,74 0,21

stimulanty 0,40

0,28

Asp

0,61 0,00

Esp

0,36

0,29 0,29

opiáty

0,41

0,57 0,02

Ec2 Ec1 Sc1

Ac1

Sc1

Asp

Ec1

Ec2

Esp

Obr. 7.1 Kendlerùv model faktorù pro celoživotní prevalenci u šesti typù drog

Ac1

Esp

0,86

0,79

0,79

0,72

0,76

0,48

konopí

kokain

halucinogeny

sedativa

stimulanty

opiáty

Esp

0,41 0,09

0,30

Esp

0,47 0,06

0,38

Esp

0,29 0,22

0,49

Esp

0,28 -0,27

0,58

Esp

0,46 -0,24

0,40

0,37 0,03

0,80

Ec1 Sc1

Ac1

Sc1

Ec1

Esp

Obr. 7.2 Kendlerùv model pro užívání/závislost u šesti typù nelegálních drog

Tab. 7.3 Tetrachorické koeficienty korelace prevalence celoživotního užívání (užití látky alespoò jednou za život) (šedá pole) a zneužívání/dependence (bílá pole) na vzorku monozygotických a bizygotických dvojèat (N = 2392 jedincù) z populaèního registru [108]

látka

konopí

kokain

halucinogeny

sedativa

stimulancia

opiáty

konopí

–

0,85

0,85

0,69

0,76

0,60

kokain

0,80

–

0,82

0,79

0,78

0,72

halucinogeny sedativa

0,83

0,83

–

0,79

0,78

0,78

0,78

0,77

0,81

–

0,82

0,85

stimulancia

0,73

0,74

0,74

0,85

–

0,77

opiáty

0,67

0,70

0,79

0,81

0,69

–

386


rozhoduje jen to, kdy se s kterou z nich setká, tedy spoleèné vlivy vnìjšího prostøedí.63 Jeho studie a její výsledky jsou tedy v ostrém protikladu k „teorii vstupní drogy“ – zato jsou považovány za významný krok k pochopení podstaty Morralovy „obecné náchylnosti k užívání drog“. Výsledky Kendlerovy studie totiž silnì svìdèí ve prospìch její pøedevším genetické povahy. Kendlerova studie také pøehlednì ukazuje, že pøi kontrole na genetické faktory jsou mezi sebou výraznì korelována užívání všech nelegálních drog (tab. 7.3). n Testování tøinácti možných vztahù mezi kopnými drogami a ostatními nelegálními drogami Tým Arpany Agrawalové64 [3, 4] se rozhodl použít bohatá data z virginského registru dvojèat pro otestování 13 geneticky informativních modelù komorbidity65. Jejich zájmem bylo pøedevším porovnat sílu modelù pro dvì navzájem soupeøící teorie – „vstupní drogy“ a „všeobecné náchylnosti“ (jíž Agarwalová ve zprávì o své studii nazývá „teorií korelovaných náchylností“); pøed touto studií na jednom typu geneticky reprezentativního souboru tyto dvì teorie vzájemnì porovnal jen Tsuang et al. [231] pomocí modelování strukturálních rovnic66. Jeho studie nalezla dùkazy pro „teorii všeobecné náchylnosti“ a naopak nenašla žádné pro „teorii vstupní drogy“. Agrawalová et al. se nicménì rozhodli v zájmu vìdecké korektnosti otestovat na vzorku 1191 mužských a 934 ženských dvojèat (jedno- i dvojvajeèných, vždy šlo ale o páry téhož pohlaví) všech 13 modelù komorbidity, jak je navrhli Klein a Riso [114] a pro zkoumání vztahu mezi užíváním psychoaktivních látek upravili Neal s Kendlerem [173], kteøí rovnìž prokázali, že pøi vytvoøení souboru o dostateèné statistické síle67 lze tyto modely jasnì vyjádøit a empiricky je zhodnotit (pøehled všech tøinácti modelù viz [37]). Zdùraznìme, že v tabulce se dùslednì rozlišuje mezi „náchylností k užití“ a vlastním „užitím“. Podle nìkterých z testovaných modelù má užití dvì úrovnì (prahy): první, který vlastnì znamená fakt alespoò jednoho užití té které drogy, a druhý „práh,“ který znamená „silné užívání“. Všechny modely komorbidit u dvojèat (které umožòují rozlišit mezi aditivními genetickými vlivy, spoleènými environmentálními vlivy a nesdílenými environmentálními vlivy) byly podrobeny testování modelù strukturálních rovnic. Výsledky byly vyjádøeny pomocí Akaikeho informaèního kritéria (AIC)68, a to zvlášť pro každé pohlaví a pro dva jevy – pro prosté užívání a pro zneužívání/závislost. Podle výsledkù této stu63 Což je zjištìní nutnì navozující úvahy o spoleèných trzích s rùznými typy drog, které mohou být právì tímto „spoleèným vnìjším vlivem“. 64 Z Katedry genetiky èlovìka Lékaøské fakulty Virginské univerzity a Ústavu pro psychiatrickou a behaviorální genetiku v Richmondu. 65 Komorbidita je souèasný výskyt dvou nemocí nebo, napø. v tomto pøípadì, jevù. 66 Modely strukturálních rovnic (Structural Equation Modelling – SEM) jsou modely pro testování vztahù mezi pozorovanými (manifestními) a skrytými (latentními) promìnnými a následné testování hypotéz a ovìøení vztahù; analýzy tohoto typu se soustøeïují pøedevším na „latentní konstrukty“, napø. abstraktní psychologické promìnné typu „inteligence“ nebo „vztahu ke znaèce“, popøípadì (jako v našem pøípadì) na „všeobecnou náchylnost k užívání drog“. 67 Zjednodušenì øeèeno: soubor, který je tak velký vzhledem k výskytu sledovaného jevu, aby výsledná analýza dosahovala dostateèné míry statistické spolehlivosti. 68 Akaikeho informaèní kritérium vyjadøuje míru dobré shody (tedy jak se matematický model kryje se skuteèností) a zároveò zohledòuje parsimonii (úspornost, „nepøeplácanost“) modelu; èím je hodnota AIC nižší, tím je model „lepší“, lépe odpovídá skuteènosti.


387

die ke komorbiditì dochází díky korelovaným genetickým a environmentálním vlivùm. Existuje tedy jedna spoleèná „náchylnost k užívání všech drog“ a prostøedí rozhoduje o tom, kdy se ke které droze ten který jedinec dostane. Výsledky této studie potvrzují Tsuangovyu studii a Kendlerovy závìry a modely popsané výše. Pøi hodnocení 13 modelù (tab. 7.4) pomocí Akaikeho informaèního kritéria model „teorie vstupní drogy“ neobstál ani u jednoho pohlaví, a to ani u jevu užívání nelegálních drog, ani u jevu zneužívání/závislosti na nich. Naopak model „všeobecné (korelované) náklonnosti užívat drogy“ dosáhl ve všech ètyøech testech nejnižších hodnot a je tedy nutno jej považovat za nejpravdìpodobnìjší, tedy nejlépe odpovídající skuteènosti. Studie zároveò pøinesla øadu dalších zajímavých závìrù, z nichž vyjímáme [173]: • Další dùkaz pro to, že velmi silné užívání konopí mùže pøedstavovat rizikový faktor pro užití jiné nezákonné drogy, tedy pro závìr, k nìmuž v roce 1999 došla AV USA, a to zøejmì díky vlivùm prostøedí (jinými slovy: díky tomu, že daného jedince nutnost èastého obstarávání si konopných drog dovádí do kriminálního prostøedí s nabídkou dalších drog). • Témìø stoprocentní korelace pro genetické faktory, což naznaèuje, že zneužívání konopí a jiných nelegálních drog je dùsledkem všeobecné biologické predispozice ke zneužívání všech forem drog. • Shoda nesdílených environmentálních faktorù byla jen mírná, což zdùrazòuje, že o tom, která droga bude užita první, rozhoduje konkrétní situace (dostupnost) pro konkrétní osobu. Tab. 7.4 Tøináct modelù možných vztahù mezi užíváním konopí a nebezpeènìjších nelegálních drog [173]

èíslo

jméno modelu

popis

AIC AIC AIC AIC muži ženy muži ženy užívání

1

náhoda

zneužívání/ závislost Soubìh užívání konopí a tvrdých drog je 562,4 366,1 490,8 195,4 výsledkem náhodnosti bez jakéhokoliv vzájemného vztahu.

2

alternativní formy

Pøekroèení jednoho (spoleèného) prahu vede k užívání konopí nebo jiné nezákonné drogy.

multiformita (mnohotvárnost)

3

152,9 123,7

6,3

0,9

Náchylnost k užití konopí a náchylnost k užití jiných drog jsou vzájemnì nezávislé. Užití jedné drogy (konopné nebo jiné nelegální drogy) zvyšuje riziko užití èi užívání druhé drogy (jiné než konopné nelegální drogy nebo konopné drogy). Multiformita mùže být náhodná (mít jeden práh, jehož dosažení zpùsobuje jednorázové zvýšení pravdìpodobnosti), nebo extrémní, s druhým prahem, jehož dosažení riziko setkání s druhým typem drogy dále zvyšuje). náhodná Užívání každé z drog má konkrétní práh 73,4 60,1 35,9 15,5 multiformita náchylnosti. Zkušenost osoby s užitím jedné drogy zvyšuje riziko výskytu užívání druhé drogy a naopak. Tento model dovoluje použití každé z kategorie drog k otestování jejího vlivu na druhou kategorii.

388

èíslo


jméno modelu

popis


4

5

6

7

8

9

10

náhodná Výskyt nad prahem užívání konopí (tedy: multiformita užití èi užívání konopí) vede ke zvýšení konopí rizika užití èi užívání jiné nezákonné drogy. Vlastní „teorie vstupní drogy“. Výskyt nad prahem užívání jiných nelenáhodná multiformita gálních drog zvyšuje pravdìpodobnost užití èi užívání konopí. ostatních nelegálních drog extrémní Užívání obou typù drog má dva rozdílné multiformita prahy, první práh je pro užívání jako takové, druhý práh je indikátorem èastého a dlouhodobého užívání. Osoby, které mají zvýšené riziko užívání konopí, budou mít zvýšené riziko pro ostatní nelegální drogy. extrémní Výskyt nad prvním prahem náchylnosti multiformita k užívání pro konopí vede jen k užívání konopí konopí. Jedinci jsou ve zvýšeném riziku užívání jiných drog až po pøekroèení druhého prahu pro konopí. extrémní Výskyt nad prahem pro užívání jiných multiformita drog vede jen k jejich užívání. Až po pøejiných drog kroèení druhého prahu pro jiné nelegální drogy se jednotlivcùm zvyšuje riziko, že užijí konopí. tøi nezávislé Užívání konopí, užívání jiných nelegáljevy ních drog a souèasné užívání konopí a jiných nelegálních drog pøedstavují tøi nezávislé promìnné bez jakéhokoliv vzájemného vztahu. korelované Užívání konopí a užívání jiných nelegálnáklonnosti ních drog jsou ovlivnìny genetickými a environmentálními faktory, které korelují s jedním i druhým typem drog. Vlastní „teorie náchylnosti k užívání drog“.

kauzalita

11

reciproèní kauzalita

132,6 98,6

zneužívání/ závislost 39,6 23,6

77,2

82,1

56,4

16,2

12,4

15,2

25,0

29,1

–0,8 (II)

7,3 (II)

30,1

26,3

55,0

64,1

48,7

13,0

46,8

61,7

57,6

34,6

–2,1 (I)

–5,7 (I)

–3,9 (I)

–8,9 (I)

Odkazuje na pøíèinné trajektorie, podle nichž je ovlivnìna náchylnost k užití jedné drogy, je-li pøítomna náchylnost k užití druhé drogy. Na rozdíl od multiformních modelù, tyto modely nejsou kauzální na fenotypické úrovni (ale na úrovni genetické). Existuje obousmìrná pøíèinná trajektorie 7,8 20,1 –0,1 –6,6 mezi užíváním konopí a užíváním jiných nelegálních drog. Náchylnost k užívání jedné skupiny drog má pøíèinný vliv na náchylnost užívat druhou skupinu.


èíslo

jméno modelu

popis


12

13

(I) (II)

7.4.5

389

3,4 konopí zpù- Náchylnost k užití konopí pøíèinnì zvysobuje užívá- šuje náchylnost k užití jiných nelegálních drog. ní jiných nelegálních drog jiné nelegální Kauzální trajektorie, odvíjející se od ná- 11,1 drogy zpùso- chylnosti užívat ostatní nelegální drogy, bují užívání zvyšuje náchylnost užívat konopí. konopí

7,4 (II)

zneužívání/ závislost –2,1 –8,9 (II) (I)

21,2

18,9

18,9

Oznaèuje hodnoty modelu s nejlepší nalezenou shodou Oznaèuje hodnoty modelu s druhou nejlepší nalezenou shodou

Neurofarmakologický výzkum: mají dosavadní zvíøecí studie zkøížené citlivosti význam pro teorii vstupní drogy?

Studie používající zvíøecí modely jsou cennou souèástí vìdy, pøedevším fyziologie, farmakologie a odvozených vìd typu neurofarmakologie, ale i „èisté“ psychiatrie a psychologie69 a dalších pøírodních a spoleèenských vìd. V adiktologii jsou zvíøecí modely nezastupitelné ve snaze pochopit podstatu návyku a závislosti na orgánové, receptorové a bunìèné úrovni. V této souvislosti se vyskytla øada pokusù o výzkum možného mechanizmu „vstupní drogy“ právì pomocí zvíøecích studií, a to pøedevším pomocí studií „zkøížené senzitizace“. Zkøížená senzitizace v zásadì znamená zvýšení citlivosti k jedné (psychotropní) látce na podkladì vystavení druhé (psychotropní) látce. Jinými slovy, k vyvolání téhož úèinku staèí u jedincù, kteøí požili èi požívali „první látku“, ménì „druhé látky“ než u jedincù, kteøí se s „první látkou“ nesetkali. Zkøížená senzitizace je opakem tzv. „zkøížené tolerance,“ kdy naopak vystavení organizmu jedné (psychotropní) látce znamená snížení citlivosti k druhé (psychotropní) látce a tedy potøebu užít více „druhé látky“ u jedincù, kteøí se setkali s „první látkou,“ než u jedincù, kteøí se s první látkou nesetkali. Zvíøecí studie tohoto typu se vztahem ke konopí obvykle používají jako „první látku“ Ä9-THC, anebo – èastìji – syntetické agonisty, pùsobící obdobným zpùsobem jako Ä9-THC na stejné receptory CB1 a CB2 (kap. 2). V nìkterých studiích se používají tzv. selektivní agonisté, tj. látky, které pùsobí obdobnì jako Ä9-THC na jedny nebo druhé receptory. Výsledky tìchto studií jsou však prozatím nejisté a vzájemnì si odporující; existují izolované studie, prokazující zkøíženou senzitizaci mezi THC a morfinem [29], heroinem [129], amfetaminem [170], nikotinem [233], alkoholem a metamfetaminem (pervitinem) [223, 235]. Také však existuje øada studií, kterým se zkøíženou senzitizaci prokázat nepodaøilo: øadou metod provokovaná zkøížená senzitizace se neprokázala napø. mezi konopím a kokainem [7, 56], což je vzhledem k podobným úèinkùm s amfetaminy považováno za pøekvapivé70 [6]. Nìkteré studie navíc prokazují 69 Napøíklad behaviorizmus by pravdìpodobnì nenabyl svého vlivu bez pozorování chování cyklù denní a noèní aktivity u krys a následných pokusù, které uskuteènil ve 20. letech fyziolog Curt Richter [199]. 70 Zvláštì pro teorii „vstupní drogy“ v USA, kde je kokainový pudr a krystalická kokainová báze (crack) po marihuanì zdaleka nejrozšíøenìjší nelegální drogou.

390


zkøíženou toleranci, tedy efekt opaèný zkøížené senzitizaci [26]; Cossu et al. [41] prokázali zkøíženou senzitizaci mezi kanabinoidy a morfinem, ale nikoliv u ostatních (neopiátových) drog. V této souvislosti je pomìrnì zajímavé, že až do roku 2000 se navzdory mimoøádnému výzkumnému úsilí nepodaøilo prokázat ani na zvíøecích studiích pozitivnì posilující (reinforcing) efekt marihuany, který je považován za základní podmínku vzniku závislosti a byl již pøed 30–50 lety prokázán u øady legálních a nelegálních psychotropních látek vèetnì heroinu, pervitinu, alkoholu, kokainu a nikotinu. Podle studií z minulého století se pokusná zvíøata opakovanému užití marihuany spíše vyhýbala; zlom znamenala studie Tandy et al. [251], kterým se podaøilo k „posilujícímu chování“ vytrénovat kotula veverkovitého, pøedtím navyklého na kokain. Dalším pøíspìvkem k tomuto smìru výzkumu je studie Justinové et al. [99], kterým se podaøilo tentýž druh opice, již bez pøedchozí senzitizace kokainem, pøimìt k opakované nitrožilní aplikaci THC pomocí zrychleného podávání látky v dávkách srovnatelných po pøepoètu s tìmi, které si aplikuje bìžný kuøák marihuany. Nicménì je tøeba podotknout, že obì studie (a další z obdobnými výsledky) pocházejí z téže laboratoøe od téhož výzkumného týmu a dosud nebyly replikovány. Dosud se též nikdy nepodaøilo pøimìt žádné z pokusných zvíøat užívat THC nebo jeho umìlá analoga v tzv. „progresivním režimu“ (progressive ratio schedule), jež je považován za možnost, jak odhadnout sílu závislosti [100]. I to je jasnou známkou prozatím nejisté relevance zvíøecích modelù (s pøíliš èasto vzájemnì si odporujícími výsledky) pro lepší chápání humánního užívání konopných drog. Nádavkem lze pøedpokládat, tak jako u jiných experimentálních studií, významný publikaèní bias.71 Obecné problémy všech tìchto experimentálních zvíøecích studií ve vztahu k valorizaci teorie „vstupní drogy“ se dají shrnout do nìkolika okruhù: • Je jich dosud velmi málo a ani v horizontu posledních pìti let nedocházejí ke konzistentním závìrùm, v mnoha pøípadech si navzájem odporují za použití podobných metod (metodika není standardizována). obsaženy v kono• Z praktických dùvodù9 nepoužívají celé spektrum látek, které jsou pí, ale vždy pouze Ä -THC nebo jeho analogy; jakkoliv je Ä9-THC psychologicky nejmohutnìji pùsobící látkou, obsaženou v konopných drogách, udává se, že konopné drogy obsahují na 400 dalších látek a z nich øada je psychicky aktivní. • Øada z nich je zatížena nepøíliš logickou úvahou o „vstupní droze“ pøi sestupu na bunìènou úroveò. Øada zvíøecích studií tohoto typu prokazuje, že na úrovni neuronù je do mechanizmù „potìšení“ èi „odmìny“ zapojen kortiko-limbický dopaminergní systém; z toho a z jeho propojení s receptory pøirozených kanabinoidù a pøirozených opiátù se pak vyvozuje „spoleèný mechanizmus pùsobení,“ který ale mimo potìšení z užití drogy zprostøedkovává též potìšení z jídla (v nìmž podle všeho endokanabinoidy také sehrávají roli), z pohlavního styku a øady jiných pøíjemných èinností, o nichž se jako o „vstupní droze“ neuvažuje. • Pravdìpodobnì nejsilnìjší námitkou je nemožnost zohlednit ve zvíøecích studiích „lidství“, tedy soubor genetických vlastností, nauèeného chování a vnìjších vlivù. Jinými slovy: zkøížená senzitizace mezi opiáty a kanabinoidy, která je zvíøecími studiemi prokázána pravdìpodobnì nejlépe [183], by v nejlepším pøípadì72 mohla znamenat, že k dosažení týchž úèinkù heroinového „rauše“ bude potenciální kon71 Který lze krátce shrnout rèením „experimenty s negativním výsledkem jsou zøídka nabízeny k publikaci a ještì øidèeji jsou k ní pøijímány“. 72 Kdyby platila absolutní pøenositelnost zvíøecího modelu na humánní subjekty (jež neplatí).


391

zument se zkušeností s konopím potøebovat ménì heroinu než jeho kolega, který zkušenost s konopím nemá. O ochotì užívat heroin znovu to nic nevypovídá ani u zvíøat, na nichž byly tyto pokusy èinìny, tím ménì na humánní úrovni. Tak napøíklad prokázali velmi názornì (ne)závislost užívání jiných nelegálních drog na frekventním užívání konopí (u lidí) Reinarman et al. [197] ve srovnávací studii, zkoumající na reprezentativních vzorcích „zkušených uživatelù“ konopných drog (tìch, kteøí užili marihuanu více než 25× za život) v Amsterodamu a v San Francisku mj. prevalenci užívání jiných nelegálních drog. Pøestože se oba vzorky nijak nelišily v trajektoriích a zpùsobech užívání konopí, ve vìku zapoèetí užívání ani v jeho frekvenci, statisticky významné rozdíly byly nalezeny u celoživotní prevalence všech zkoumaných nelegálních drog. Užívání tìchto drog v posledních tøech mìsících se také lišilo, nikoliv ale na hladinì statistické významnosti 95 % (tab. 7.5). Tab. 7.5 Užívání jiných nelegálních drog než konopných na vzájemnì srovnatelném vzorku „zkušených kuøákù marihuany“ v Amsterodamu a v San Francisku [197]

Amsterodam

San Francisco

celoživotní prevalence (%)

prevalence v posledních 3 mìsících (%)

celoživotní prevalence (%)

prevalence v posledních 3 mìsících ( %)

kokain

48,1

9,3

73,2

7,5

crack

3,7

0,5

18,1

1,1

amfetaminy

37,5

1,9

60,4

4,5

extáze

25,5

9,3

40,0

9,4

opiáty

21,8

0,5

35,5

2,7

Shrneme-li pøedchozí závìry, pak pøestože zvíøecí modely jsou potenciálnì cenným nástrojem pro pochopení mechanizmu úèinku psychotropních látek a závislosti na nich, jejich relevance pro potvrzení èi popøení teorie vstupní drogy je prozatím mizivá, a to pøedevším z dùvodu jejich nekonzistence a nízkého potenciálu doposud vyvinutých zvíøecích modelù k pøenosu na humánní úroveò nebo k vyvozování závìrù na humánní úroveò pøenositelných. Zvíøecí experimentální studie tedy k tøem pozorovaným jevùm, obvykle uvádìným na podporu teorie vstupní drogy, nepøidávají ani biologickou plauzibilitu, ani splnìní požadavku na experimentální ovìøení (a to ani na subhumánní úrovni, protože samy nesplòují požadavky na koherenci). To nicménì nijak nemá snižovat hodnotu tìchto studií a potøebu jejich dalšího zmnožení v rámci potvrzení nebo vyvrácení izolovaných poznatkù. Je rovnìž jasné, že pouze mezioborový výzkum vèetnì experimentálních zvíøecích studií mùže vnést lepší pochopení pøedevším do podstaty genetické složky „všeobecné náchylnosti užívat drogy“, která se zøejmì nejsnáze mùže promítnout do jevù, jež zvíøecí modely zkoumají. To nám mùže umožnit ve spolupráci s genetiky nejen lépe léèit závislosti, respektive jakékoliv škodlivé užívání psychotropních látek, ale potenciálnì i vèasnou diagnostiku rizika a úèinnou specifickou prevenci u ohrožených jedincù. Fakt, že teorie „vstupní drogy“ je podle našeho závìru diskvalifikována, nikterak neumenšuje potøebu využít souèasné poznatky v úèinném pøedcházení (a popøípadì léèbì) užívání vysoce rizikových drog, eventuálnì samotné marihuany. Za zmínku v této souvislosti stojí pøedevším poznatek, že klesající vìk prvního užití marihuany

392


(a legálních psychotropních látek, pøedevším však alkoholu) je významným indikátorem zvyšujícího se rizika užití dalších psychotropních látek v budoucnosti. Tento poznatek sice nijak nepodporuje teorii vstupní drogy, lze jej však považovat za ovìøený øadou populaèních a školních studií [u nás napø. 42]. Takový indikátor pak umožòuje ve školním, ale i mimoškolním prostøedí dobøe identifikovat riziko a zamìøit na nì specifické preventivní úsilí. Je obecnì známo, že specifická a cílená primární prevence je nejen úèinnìjší, ale pøedevším levnìjší než plošná opatøení. Zde se tak nachází pole pro pøevedení poznatkù vìdy v praxi a ke zmìnì punitivních postojù èásti pedagogù smìrem k modernìjšímu a pøedevším celospoleèensky prospìšnìjšímu pøístupu.

7.4.6

Závìr teorie vstupní drogy

Výsledky souèasné vìdy nepodporují teorii „vstupní drogy“. Za pravdìpodobnìjší vysvìtlení všech jevù, které bývají na podporu této teorie uvádìny, lze považovat „teorii náklonnosti k užívání (všech) drog“. Síla asociace, èasová posloupnost a závislost na dávce pøedstavují jen tøi z devíti kritérií kauzality Bradforda-Hilla a samy o sobì nedostaèují pro urèení pøíèinné souvislosti mezi dvìma jevy – ani v kontextu tzv. „minimálního setu“ Bradfordových-Hillových kritérií kauzality. Právì tyto tøi jevy jsou ale nejèastìji uvádìny jako argumenty pro „teorii vstupní drogy“. Ukázali jsme nicménì, že všechny jevy, které jsou teorií vstupní drogy (a jejími nejrùznìjšími modifikacemi) vysvìtlovány, lze stejnì dobøe nebo lépe vysvìtlit pomocí teorie „spoleèného faktoru náchylnosti k užívání drog“. Epidemiologické (biostatistické) modely založené na teorii „spoleèného faktoru“, dosahují pøesvìdèivì vyšší shody s realitou a je tøeba je tedy považovat za více vyhovující. Zvíøecí modely prozatím nejsou pro teorii vstupní drogy relevantní. Za souèasného stavu vìdeckého poznání je tak nejpravdìpodobnìjší interpretace nejpregnantnìji formulovaná Zimerovou a Morganem [253, s. 44]: „Marihuana mùže a nemusí být užita pøed užitím vysoce nebezpeèné drogy a pokud tak je užita uživateli vysoce nebezpeèných drog èastìji než neuživateli, je tomu tak proto, že: • je snadnìji dostupná a více rozšíøená (mezi uživateli i neuživateli vysoce nebezpeèných drog) než rizikovìjší drogy, a/nebo proto • ti, kteøí v budoucnu vysoce nebezpeèné drogy budou užívat, mají více než ostatní tendence podstupovat riskantní chování a v tomto kontextu zejména jakékoliv chování, které znamená umìlé ovlivnìní psychiky.“ Jinými slovy, podle souèasného stavu poznání je nejpravdìpodobnìjší, že kdyby marihuana vùbec neexistovala nebo byla díky úèinné represi naprosto nedostupná, její konzumace by sice byla nulová, uživatelù vysoce nebezpeèných drog by ale v dùsledku toho nijak neubylo. V úvahu teoreticky pøipadá i „katastrofický scénáø“, totiž že by takto predisponovaní lidé v dùsledku snahy ukojit svou náchylnost k užívání psychotropních látek užívali více jiné psychotropní látky, zøejmì zejména ty, které mají schopnost mìnit vnímání, tedy tzv. „vysoce rizikové drogy“, vèetnì alkoholu.


393

Souhrn Somatická rizika kouøení marihuany jsou ve vztahu k plicím obdobná jako u kouøení tabáku. Prakticky se pøi kouøení jedná o dráždìní dýchacího traktu øadou škodlivých látek – velké množství kyslíkových radikálù a rùzných kancerogenù. Zanesení plic dehtem pøi kouøení marihuany bývá výraznìjší než po kouøení stejného množství tabáku. Dlouhodobé dráždìní pak vede k histopatologickým zmìnám, které se projevují jako pøíznaky chronické bronchitidy (kašel, ranní nadprodukce hlenu, sípání), ale mùže se také vyvinout emfyzém, chronická obstrukèní plicní nemoc nebo rakovina plic a dehtu exponovaných tkání (jazyk, nosohltan atd.). Kanabinoidy mohou ovlivòovat imunitní buòky pøímo pøes kanabinoidní receptory (pøedevším CB2), mimoto se však èasto mùže jednat o modulaci navozenou ovlivnìním cytokinového systému, tedy systému, pomocí nìjž imunitní buòky navzájem komunikují. Zdravotní dopady kouøení marihuany na imunitní systém nejsou doposud známy. Vzhledem k velkému množství kanabinoidních efektù, na které vzniká tolerance, by nebylo pøekvapením, kdyby tolerance vznikala i na imunologické efekty. Nejzøetelnìjší efekty na kardiovaskulární systém po podání THC jsou periferní vazodilatace a tachykardie. Nebezpeèné tyto úèinky mohou být pøedevším pro lidi s vysokým krevním tlakem a srdeèními èi cerebrovaskulárními chorobami. Vysoké dávky THC v experimentech na zvíøatech ovlivòují samèí i samièí reprodukèní systém. THC interferuje s hormony kontrolujícími reprodukèní systém, snižuje sekreci testosteronu, produkci spermatu, motilitu spermií a interferuje s ovulaèním cyklem ženy. Také mùže ovlivnit vlastní proces oplodnìní a následnou implementaci embrya. Užívání konopí bìhem tìhotenství pravdìpodobnì vede k nižší porodní hmotnosti, aèkoliv snížení je menší než pøi užívání tabáku. Kouøení marihuany bìhem tìhotenství se jeví jako nepravdìpodobná pøíèina vrozených defektù, nelze však toto malé riziko úplnì vylouèit. Nìkteré kognitivní deficity zpùsobené užváním konopí mohou pøetrvávat až 28 dní od zahájení abstinence. Po mìsíci abstinence nejsou zjištìné deficity zpùsobené kanabinoidy souèasnými vìdeckými metodami prokazatelné a lze se tedy na základì dosavadních výsledkù výzkumu domnívat, že jsou tyto deficity zøejmì plnì reverzibilní. Elektrofyziologické a neuropsychologické studie ukazují, že kanabinoidy mají vliv na pozornost, psychomotorické tempo a krátkodobou pamìť bìhem 12–24 hodin po užití, ale dùkazy svìdèící pro podporu nebo vyvrácení buï delšího vlivu reziduí kanabinoidù, nebo ireverzibilního toxického úèinku na CNS jsou dosud nedostateèné. Studie, které prokazovaly velké strukturální poškození mozku u tìžkých uživatelù, nebyly potvrzeny lépe kontrolovanými studiemi využívajícími modernìjších metod. Samozøejmì, že èím déle jsou konopné drogy užívány, tím více mohou být kognitivní narušení zøetelnìjší. Tato narušení ovšem nemusí nutnì být pøíliš výrazná a stále zùstává nejasné, jak dùležitá jsou pro každodenní fungování a zda a nakolik jsou reverzibilní po dostateènì dlouhém období abstinence. Také vzhledem k normální variabilitì kognitivních funkcí v populaci lze hodnotit pozorovaná narušení jako mírná, nikoli však zanedbatelná. Rozhodnì mají škodlivý vliv na školní výkon studujících tìžkých uživatelù konopných drog a s pokraèujícím užíváním se mohou tato narušení prohlubovat. Dlouhodobé tìžké užívání konopných drog však neprodukuje tak vážná nebo silnì oslabující narušení kognitivních funkcí, jaká jsou nacházena ve spojitosti s dlouhodobým tìžkým užíváním napø. alkoholu.

394


Konopným drogám bývá nìkdy pøipisována jedineèná schopnost narušit po dlouhodobém užívání motivaci uživatele. Amotivaèní syndrom je behaviorálnì, tzn. že je do jisté míry pozorovatelný okolím, i zážitkovì, tj. podle pocitù samotných uživatelù doložitelný. Pøestože se pozornost vìdcù k amotivaènímu syndromu obrátila již pøed pøibližnì 40 lety, dosud nebyly pøedstaveny závìry, které by pøesvìdèivì vypovídaly o jeho existenci, respektive neexistenci. Stejnì nejednoznaèná jsou také diagnostická vodítka amotivaèního syndromu, jejichž nejednotost dále podtrhují další psychiatrické poruchy (akutní/chronická intoxikace konopnými drogami, deprese, schizofrenie; prokrastinace), u nichž dochází k èásteènému pøekryvu symptomatiky s amotivaèním syndromem. Podle souèasného stavu poznání je nejpravdìpodobnìjší, že kdyby marihuana vùbec neexistovala, nebo byla díky úèinné represi naprosto nedostupná, její konzumace by sice byla nulová, uživatelù vysoce nebezpeèných drog by ale v dùsledku toho nijak neubylo. V úvahu teoreticky pøipadá i „katastrofický scénáø“, totiž že by takto predisponovaní lidé v dùsledku snahy ukojit svou náchylnost k užívání psychotropních látek užívali více jiné psychotropní látky. Výsledky souèasné vìdy nepodporují teorii o marihuanì coby „vstupní droze“. Za pravdìpodobnìjší vysvìtlení všech jevù, které bývají na podporu této teorie uvádìny, lze považovat „teorii náklonnosti k užívání (všech) drog“. Všechny jevy, které zastánci teorie vstupní drogy uvádìjí ve prospìch své hypotézy, lze stejnì dobøe nebo lépe vysvìtlit pomocí teorie „spoleèného faktoru náchylnosti k užívání drog“. Epidemiologické (biostatistické) modely, založené na teorii „spoleèného faktoru“, dosahují pøesvìdèivì vyšší shody s realitou a je tøeba je tedy považovat za více vyhovující. Na podkladì souèasných vìdeckých poznatkù lze tedy zopakovat více než dekádu staré shrnutí, že konopné drogy mohou a nemusí být užity pøed užitím vysoce nebezpeèné drogy. Pokud se tak stane, je tomu vìtšinou proto, že jsou snadnìji dostupné a jsou více rozšíøené než jiné nelegální drogy a/nebo proto, že ti, kteøí v budoucnu vysoce nebezpeèné drogy budou užívat, mají více než ostatní jedinci tendenci chovat se rizikovì.

Literatura 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

A Scientist’s Lifetime of Study Into the Mysteries of Addiction [online]. (Interview) Mary Duenwald. New York Times, Aug 19, 2003: F.5 [cit 2003-10-02]. Dostupné z: http://gateway.proquest.com/openurl?url_ver=Z39.88-2004&res_dat =xri:pqd&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&genre=article&rft_dat=xri:pqd:did=000000385984671&svc_dat =xri:pqil:fmt=text&req_dat=xri:pqil:pq_clntid=45231. Adler I, Kandel DB. Cross-cultural perspectives on developmental stages in adolescent drug use. Journal of Studies on Alcohol 1981; 42(9): 701–715. Agrawal A, Neale MC, Prescott CA, Kendler KS. A twin study of early cannabis use and subsequent use and abuse/dependence of other illicit drugs. Psychological Medicine 2004; 34(7): 1227–1237. Agrawal A, Prescott CA, Kendler KS. Forms of cannabis and cocaine: a twin study. American Journal of Medical Genetic B – Neuropsychiatric Genetics 2004; 129(1): 125–128. Amen DG, Waugh M. High resolution brain SPECT imaging of marijuana smokers with AD/HD. Journal of Psychoactive Drugs 1998; 30(2): 209–214. Arnold JC. The role of endocannabinoid transmission in cocaine addiction. Pharmacology Biochemistry and Behavior 2005; 81(2): 396–406. Arnold JC, Topple AN, Hunt GE, McGregor IS. Effects of pre-exposure and co-administration of the cannabinoid receptor agonist CP 55,940 on behavioral sensitization to cocaine. European Journal of Pharmacology 1998; 354(1): 9–16. Ashton CA. Adverse effects of cannabis and cannabinoids. British Journal of Anaesthesia 1999; 83(4): 637–649.


9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

395

Azorlosa JL, Greenwald MK, Stitzer ML. Marijuana smoking: Effects of varying puff volumes and breatholding duration. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 1995; 272(2): 560–569. Baldwin GC, Tashkin DP, Buckley D, et al. Marijuana and cocaine impair alveolar macrophage function and cytokine production. American Journal of Respiratory and Critical Care 1997; 156(5): 1606–1613. Barbers RG, Gong H jr, Tashkin DP, et al. Differential examination of bronchoalveolar lavage cells in tobacco cigarette and marijuana smokers. American Review of Respiratory Disease 1987; 135(6): 1271–1275. Barsky SH, Roth MD, Kleerup EC, et al. Histopathologic and molecular alterations in bronchial epithelium in habitual smokers of marijuana, cocaine, and/or tobacco. Journal of the National Cancer Institute 1998; 90(16): 1198–1205. Bátkai S, Pacher P, Osei-Hyiaman D, et al. Endocannabinoids acting at cannabinoid-1 receptors regulate cardiovascular function in hypertension. Circulation 2004; 110: 1996–2002. Beenstock M, Rahav G. Testing Gateway Theory: do cigarette prices affect illicit drug use? Journal of Health and Economics 2002; 21(4): 679–698. Blaze-Temple D, Lo SK. Stages of drug use: a community survey of Perth teenagers. British Journal of Addiction 1992; 87(2): 215–225. Block JH, Gjerde PF. Personality antecedents of depressive tendencies in 18-year-olds: a prospective study. Journal of Personality and Social Psychology 1991; 60: 726–738. Block RI, O´Leary S, Hichwa RD, et al. Effects of frequent marijuana use on memory-related regional cerebral blood flow. Pharmacology Biochemistry and Behavior 2002; 72: 237–250. Block RI, O´Leary DS, Ehrhardt JC, et al. Effects of frequent marijuana use on brain tissue volume and composition. Neuroreport 2000; 11: 491–496. Block RI, Ghoneim MM. Effects of chronic marijuana use on human cognition. Psychopharmacology 1993; 110: 219–228. Block RI, Farinpour R, Braverman K. Acute effects of marijuana on cognition: relationships to chronic effects and smoking techniques. Pharmacology Biochemistry and Behavior 1992; 43(3): 907–917. Block RI, Farnham S, Braverman K, et al. Long-term marijuana use and subsequent effects on learning and cognitive functions related to school achievement: preliminary study. In: Spencer JW, Boren JJ, eds. Residual Effects of Abused Drugs on Behavior. Rockvilee: NIDA, 1990; s. 96–111. Research Monograph 101. Bloom JW, Kaltenborn WT, Paoletti P, et al. Respiratory effects of non-tobacco cigarettes. British Medical Journal (Clinical Research Ed.) 1987; 295 (6612): 1516–1518. Bolla KI, Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL. Neural substrates of faulty decision-making in abstinent marijuana users. NeuroImage 2005; 26: 480–492. Bolla KI, Brown K, Eldreth D, et al. Dose-related neurocognitive effects of marijuana use. Neurology 2002; 59: 1337–1343. Bradford-Hill A. The Environment and Disease: Association or Causation? London: Royal Society of Medicine, 1966; 295–300. (Royal Society of Medicine. Proceedings 1966.) Braida D, Sala M. Role of the endocannabinoid system in MDMA intracerebral self-administration in rats. British Journal of Pharmacology 2002; 136(8): 1089–1092. Broad K, Feinberg B. Perceptions of ganja and cocaine in urban Jamaica [Electronic version]. Journal of Psychoactive Drugs 1995; 27: 261–276. Brown TT, Dobs AS. Endocrine effects of marijuana. Journal of Clinical Pharmacology 2002; 42 (11 Suppl.): 90–96. Cadoni C, Pisanu A, Solinas M, et al. Behavioural sensitization after repeated exposure to Delta 9-tetrahydrocannabinol and cross-sensitization with morphine. Psychopharmacology (Berl) 2001; 158(3): 259–266. Carter W. Cannabis in Costa Rica: A Study in Chronic Marijuana Use. Philadelphia, PA: Institute for the Study of Man, 1980. Center on Addiction and Substance Abuse. Cigarettes, Alcohol, Marijuana: Gateways to Illicit Drug Use. New York: Columbia University, 1994. Chen K, Kandel DB. The natural history of drug use from adolescence to the mid-thirties in a general population sample. American Journal of Public Health 1995; 85(1): 41–47. Chen K, Kandel DB. Predictors of cessation of marijuana use: an event history analysis. Drug and Alcohol Dependence 1998; 50(2): 109–121. Chen K, Kandel DB, Davies M. Relationships between frequency and quantity of marijuana use and last year proxy dependence among adolescents and adults in the United States. Drug and Alcohol Dependence 1997; 46(1–2): 53–67. Co BT, Goodwin DW, Gado M, et al. Absence of cerebral atrophy in chronic cannabis users. Evaluation by computerized transaxial tomography. JAMA 1977; 12: 1229–1230. Cohen S. The 94 day cannabis study. Annals of the New York Academy of Sciences 1976; 282:, 211–220. Comitas L. Cannabis and work in Jamaica: A refutation of the amotivational hypothesis. Annals of the New York Academy of Sciences 1976; 282: 24–32.

396


38. Crippa JA, Zuardi AW, Garrido GE, et al. Effects of cannabidiol (CBD) on regional cerebral blood flow. Neuropsychopharmacology 2004; 29(2): 417–426. 39. Collins RL, Ellickson PL, Bell RM. Simultaneous polydrug use among teens: prevalence and predictors. Journal of Substance Abuse 1998; 10(3): 233–253. 40. Colombo G, Agabio R, Fa M, et al. Reduction of voluntary ethanol intake in ethanol-preferring sP rats by the cannabinoid antagonist SR-141716. Alcohol and Alcoholism 1998; 33(2): 126–130. 41. Cossu G, Ledent C, Fattore L, et al. Cannabinoid CB1 receptor knockout mice fail to self-administer morphine but not other drugs of abuse. Behavioural Brain Research 2001; 118(1): 61–65. 42. Csémy L, Sovinová H, Sadílek P, Lejèková P. Pití alkoholu a užívání drog u dospívajících v Èeské republice – pøehled hlavních výsledkù z let 1995, 1999 a 2003. Praha: Úøad vlády ÈR, 2004. 43. DeLisi LE, Bertisch HC, Brown K, et al. A preliminary DTI study showing no brain structural change associated with adolescent cannabis use. Harm Reduction Journal [online] 2006; 3: 17 [cit. 2007-15-11]. Dostupné z: http://www.harmreductionjournal.com/content/3/1/17. 44. DeSimone J. Is marijuana a gateway drug? Eastern Economic Journal 1998; 24: 149–164. 45. Devane WA, Hanus L, Breuer A, et al. Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor. Science 1992; 258: 1946–1949. 46. Duncan DF. Lifetime prevalence of „amotivational syndrome“, among users and non-users of hashish. Psychology of Addictive Behaviors 1987; 1(2): 114–119. 47. Dupal L. Kniha o marihuanì. Praha: Maťa, 1998. 48. Ehrenreich H, Rinn T, Kunert HJ, et al. Specific attentional dysfunction in adults following early start of cannabis use. Psychopharmacology 1999; 142(3): 295–301. 49. ElSohly MA, Slade D. Chemical constituents of marijuana: The complex mixture of natural cannabinoids. Life Sciences 2005; 78: 539–548. 50. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla, KI. Abnormal brain activity in prefrontal brain regions in abstinent marijuana users. Neuroimage 2004; 23(3): 914–920. 51. Ellickson PL, Hays RD, Bell RM. Stepping through the drug use sequence: longitudinal scalogram analysis of initiation and regular use. Journal of Abnormal Psychology 1992; 101(3): 441–451. 52. EMCDDA. Illicit drug use in the EU: legislative approaches. Lisbon: European Monitoring Centre on Drugs and Drug Abuse, 2005. EMCDDA Thematic Papers. 53. Study to Obtain Comparable National Estimates of Problem Drug Use Prevalence for all EU Member States. Lisboa: EMCDDA, 1998. Report No. EMCDDA Project [CT.97.EP.04]. 54. Fergusson DM, Horwood LJ. Does cannabis use encourage other forms of illicit drug use? Addiction 2000; 95(4): 505–520. 55. Fergusson DM, Horwood LJ. Cannabis use and dependence in a New Zealand birth cohort. New Zealand Mededical Journal 2000; 113(1109): 156–158. 56. Ferrari F, Ottani A, Giuliani D. Influence of the cannabinoid agonist HU 210 on cocaine- and CQP 201-403-induced behavioural effects in rat. Life Sciences 1999; 65(8): 823–831. 57. Ferrari JR. Procrastination and project creation: Choosing easy, nondiagnostic items to avoid self-relevant information. Journal of Social Behavior and Personality 1991; 6: 619–628. 58. Fletcher JM, Page JB, Francis DJ, et al. Cognitive correlates of long-term cannabis use in Costa Rican men. Archives of General Psychiatry 1996; 53(11): 1051–1057. 59. Fligiel SE, Roth MD, Kleerup EC, et al. Tracheobronchial histopathology in habitual smokers of cocaine, marijuana, and/or tobacco. Chest 1997; 112 (2): 319–326. 60. Foltin RW, Fischman MW, Nellis MJ, Bernstein DJ. Marijuana effects and behavioral contingencies. In: Proceedings of the 47th Annual Scientific Meeting of the Committee on Problems of Drug Dependence: Problems of Drug Dependence, 1985. National Institute on Drug Abuse, 1986; s. 355–361. Research Monograph Series. 61. Fried PA, James DS, Watkinson B. Growth and pubertal milestones during adolescence in offspring prenatally exposed to cigarettes and marihuana. Neurotoxicology and Teratology 2000; 23 (5): 431–436. 62. Fried PA, Smith AM. A literature review of the consequences of prenatal marihuana exposure. An emerging theme of a deficiency in aspects of executive function. Neurotoxicology and Teratology 2001; 23(1): 1–11. 63. Fried P, Watkinson B, James D, Gray R. Current and formel marijuana use: preliminary findings of a longitudinal study of effects on IQ in young adults. Canadian Medical Association 2002; 166(7): 887–891. 64. Gabrhelík R. Amotivaèní syndrom a popis životního stylu tìžkých uživatelù konopných produktù. Diplomová práce. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 65. Gabrhelík R. Amotivaèní syndrom a konopné drogy. Adiktologie 2004; 1: 54–62. 66. Gabrhelík R, Vacek J, Miovský M. Prokrastinace: Validizace sebeposuzovací škály na populaci studentù vysokých škol. Èeskoslovenská psychologie 2006; 50(4): 361–371.


397

67. Gjerde H, Kinn, G. Impairment in drivers due to cannabis. Forensic Science International 1991; 50(1): 57–60. 68. Glass M. The role of cannabinoids in neurodegenerative diseases. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 2001; 25(4): 743–765. 69. Goode E. The Marijuana Smokers. New York: Basic Books, 1970. 70. Goode E. Drug Use and Grades in College. Nature 1971; 234(5326): 225–227. 71. Goode E. Does marijuana lead to dangerous drugs? In: Goode E, ed. Drugs in American Society. New York: Alfred A. Knopf, 1972. 72. Gordis L. Epidemiology. 2nd ed. New York : W.B. Saunders Company, 2000. 73. Grotenhermen F. Clinical pharmacodynamics of cannabinoids. Journal of Cannabis Therapeutics: Studies in Endogenous, Herbal, and Synthetic Cannabinoids 2004; 4(1): 29–78. 74. Grotenhermen F. Pharmacology of cannabinoids. Neuroendocrinology Letters 2004; 25(1/2): 14–23. 75. Grotenhermen F, Russo E, eds. Cannabis and Cannabinoids. Pharmacology, Toxicology, and Therapeutic Potential. Binghamton, NY: Haworth Press, 2002. 76. Halikas JA, Weller RA, Morse C, Shapiro T. Incidence and characteristics of amotivational syndrome, including findings, among chronic marijuana users. In: Marijuana and Youth: Clinical Observations on Motivation and Learning. DHHS Publication No. ADM 82-1186). Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1982. DHHS Publication No. ADM 82-1186. 77. Hall W, Degenhardt L, Lynskey M. The Health and Psychological Effects of Cannabis Use. Canberra: National Drug and Alcohol Research Centre, 2001. 78. Hall W, Christie M, Currow D. Cannabinoids and cancer: causation, remediation, and palliation. Lancet Oncology 2005; 6(1): 35–42. 79. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet 1998; 352: 1611–1616. 80. Hall W, Solowij N, Lemon J. The health and psychological consequences of cannabis use [online]. Canberra: Australian Government Publishing Service, 1994. National Drug Strategy Monograph Series 25 [cit. 2006-07-13]. Dostupné z: http://www6.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/Content/health-pubs-drug-cannab2-ch1.htm. 81. Hannerz J, Hindmarsh T. Neurological and neuroradiological examination of chronic cannabis smokers. Annals of Neurology 1983; 2: 207–210. 82. Harrison GP, Gruber AJ, Hudson,JI, et al. Cognitive measures in long-term cannabis users. Journal of Clinical Pharmacology 2002; 42 (11 Suppl.): 41S–47S. 83. Hart CL, van Gorp W, Haney M, et al. Effects of acute smoked marijuana on complex cognitive performance. Neuropsychopharmacology 2001; 25(5): 757–765. 84. Hays RD, Widaman KF, DiMatteo MR, Stacy AW. Structural-equation models of current drug use: are appropriate models so simple(x)? Journal of Personality and Social Psychology 1987; 52(1): 134–144. 85. Heishman SJ, Huestis MA, Henningfield JE, Cone EJ. Acute and residual effects of marijuana: profile sof plasma THC levels, physiological, subjective, and performance measures. Pharmacology Biochemistry and Behavior 1990; 37(3): 561–565. 86. Herning RI, Better W, Tate K, Cadet JL. EEG deficits in chronic marijuana abusers during monitored abstinence – preliminary findings. Annals New York Academy of Sciences 2003; 993: 75–78. 87. Hillard CJ. Endocannabinoids and Vascular Function. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 2000; 294(1): 27–32. 88. Holister LE. Health aspects of cannabis. Pharmacological Reviews 1986; 38: 1–20. 89. Hsieh CC, MacMahon B, Yen S, et al. Coffee and pancreatic cancer (Chapter 2). New England Journal of Medicine 1986; 315(9): 587–589. 90. Huba GJ, Wingard JA, Bentler PM. Framework for an interactive theory of drug use. NIDA Research Monographs 1980; 30: 95–101. 91. Huba GJ, Wingard JA, Bentler PM. A comparison of two latent variable causal models for adolescent drug use. Journal of Personality and Social Psychology 1981; 40(1): 180–193. 92. Huba GJ, Wingard JA, Bentler, P.M. Intentions to use drugs among adolescents: a longitudinal analysis. International Journal of Addiction 1981; 16(2): 331–339. 93. Huestis MA. Cannabis (Marijuana) – Effects on human behavior and performance. Forensic Science Review 2002; 14 (15): 16–60. 94. Huestis MA, Sampson AH, Holicky BJ, et al. Characterization of the absorption phase of marijuana smoking. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1992; 52: 31–41. 95. Marijuana: Report of the Indian Hemp Drug Commission. London: Her Majesty`s Stationary Office, 1893–1894. 96. Izzo AA, Mascolo N, Capasso F. The gastrointestinal pharmacology of cannabinoids. Current Opinion in Pharmacology 2001; 1: 597–603.

398


97. Janout V. Základy epidemiologie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého v Olomouci, 1995. 98. Joy JE, Watson SJ jr, Benson JA jr, eds. Marijuana and Medicine: Assessing the Science Base. Washington, D.C. : National Academy Press, 1999. 99. Justinova Z, Tanda G, Redhi GH, Goldberg SR. Self-administration of delta(9)-tetrahydrocannabinol (THC) by drug naive squirrel monkeys. Psychopharmacology (Berl) 2003; 169: 135–140. 100. Justinova Z, Goldberg SR, Heishman SJ, Tanda G. Self-administration of cannabinoids by experimental animals and human marijuana smokers. Pharmacology Biochemistry and Behavior 2005; 81: 285–299. 101. Kalousek M. Rozhovor s Miroslavem Kalouskem [online]. Press klub Frekvence 1 – 13. 1. 2005 18:10 [cit. 2005-07-07]. Dostupné z: http://www.kdu-csl.cz/default.asp?page=311&idr=132&IDCl=13249. 102. Kanayama G, Rogowska J, Pope HG, et al. Spatial working memory in heavy cannabis users: a functional magnetic resonance imaging study. Psychopharmacology 2004; 176(3–4): 239–247. 103. Kandel DB, Adler I, Sudit M. The epidemiology of adolescent drug use in France and Israel. American Journal of Public Health 1981; 71(3): 256–265. 104. Kandel DB, Yamaguchi K. Developmental patterns of the use of legal, illegal, and medically prescribed psychotropic drugs from adolescence to young adulthood. NIDA Research Monographies 1985; 56: 193–235. 105. Kandel DB, Yamaguchi K, Chen K. Stages of progression in drug involvement from adolescence to adulthood: further evidence for the gateway theory. Journal of Studies on Alcohol 1992; 53(5): 447–457. 106. Karkowski LM, Prescott CA, Kendler KS. Multivariate assessment of factors influencing illicit substance use in twins from female-female pairs. American Journal of Medical Genetics 2000; 96(5): 665–670. 107. Kaslow R, Blackwelder W, Ostrow D, et al. No evidence for a role of alcohol or other psychoactive drugs in accelerating immunodeficiency in HIV-1-positive individuals: A report from the Multicenter AIDS Cohort Study. Journal of the American Medical Association 1989; 261: 3424–3429. 108. Kendler KS, Jacobson KC, Prescott CA, Neale MC. Specificity of genetic and environmental risk factors for use and abuse/dependence of cannabis, cocaine, hallucinogens, sedatives, stimulants, and opiates in male twins. American Journal of Psychiatry 2003; 160(4): 687–695. 109. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al. The genetic epidemiology of phobias in women. The interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Archives of General Psychiatry 1992; 49(4): 273–281. 110. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al. A population-based twin study of major depression in women. The impact of varying definitions of illness. Archives of General Psychiatry 1992; 49(4): 257–266. 111. Kendler KS, Neale MC, Thornton LM, et al. Cannabis use in the last year in a US national sample of twin and sibling pairs. Psychollogical Medicine 2002; 32(3): 551–554. 112. Kendler KS, Prescott CA. Cannabis use, abuse, and dependence in a population-based sample of female twins. American Journal of Psychiatry 1998; 155(8): 1016–1022. 113. Killestein J. Safety, tolerability and efficacy of orally administered cannabinoids in MS. Neurology 2002; 58: 1404–1407. 114. Klein DN, Riso LP. Psychiatric Disorders: Problems of boundaries and commorbidity. In: Costello CG, ed. Basic Issues in Psychopathology. New York: Guilford, 1993; s. 19–86. 115. Klein TW, Friedman H, Specter S. Marijuana, immunity and infection. Journal of Neuroimmunology 1998; 83: 102–115. 116. Klein TW, Lane B, Newton CA, Friedman H. The Cannabinoid System and Cytokine Network. In: Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. New York, NY: Society for Experimental Biology and Medicine, 2000; s. 1–8. 117. Kodíèek M. Biochemické pojmy – výkladový slovník. Praha: Vydavatelství VŠCHT Praha, 2004. 118. Kolansky H, Moore WT. Effects of marihuana on adolescents and young adults. Journal of the American Medical Association 1971: 216(3): 486–492. 119. Kolansky H, Moore WT. Toxic effects of marijuana use. Journal of the American Medical Association 1972; 222: 35–41. 120. Kolodny R, Masters W, Kolodner R, Toro G. Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marihuana use. New England Journal of Medicine 1974; 290: 872–874. 121. Komorous J. Dopis poslancùm Poslanecké snìmovny Parlamentu ÈR ze dne 15. kvìtna 2003 s nadpisem „Marihuana – mýty a vìdecká fakta“, 4 strany. Praha: Poslanecká snìmovna Parlamentu ÈR. 122. Komorous je zdìšen [online]. Deník právo, 10.5.2001, s.2. [cit. 2005-07-07]. Dostupné z: http://imm.newtonit.cz/drogy/zprava.asp?wkt=cann&ws=&wnz=&wnm=&waz=&wpzz=Komorous&wdvzo=1.1.2001&wdvzd=31.11.2002&SUBMIT=++++Aplikuj+filtr++++&wp=22&wcz=220. 123. Komorous J. & Zpravodajství ÈTK. Komorous: nové odrùdy marihuany vedou polovinu uživatelù k tvrdým drogám. Zpravodajství ÈTK . 24-10-2001. Støedoèeský kraj. 124. Kuehnle J, Mendelson JH, Davis KR, New PF. Computed tomographic examination of heavy marijuana smokers. JAMA 1997; (12): 1231–1232. 125. Kupfer DJ, Detre T, Koral J, Fajans P. A comment on the amotivational syndrome in marijuana smokers. American Journal of Psychiatry 1973; 130: 1319–1322.


399

126. Kurzthaler I, Hummer M, Miller C, et al. Effects of cannabis use on cognitive functions and driving ability. Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60(6): 395–99. 127. Laberge JC, Ward NJ. Research note: cannabis and driving – research needs and issues for transportation policy. Journal of Drug Issues 2004; 4: 971–990. 128. Labouvie E, Bates ME, Pandina RJ. Age of first use: its reliability and predictive utility. Journal of Studies on Alcohol 1997; 58(6): 638–643. 129. Lamarque S, Taghzouti K, Simon H. Chronic treatment with Delta(9)-tetrahydrocannabinol enhances the locomotor response to amphetamine and heroin. Implications for vulnerability to drug addiction. Neuropharmacology 2001; 41(1): 118–129. 130. Last JM. A Dictionary of Epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1988. 131. Laumon B, Gadegbeku B, Martin JL, Biecheler MB. Cannabis intoxication and fatal road crashes in France: population based case-control study. British Medical Journal 2005; 331: 1371 132. Leatherdale ST, Ahmed R, Kaiserman M. Marijuana use by tobacco smokers and nonsmokers: who is smoking what? Canadian Medical Association journal 2006; 174(10): 1399. 133. Leirer VO, Yesavage JA, Morrow DG. Marijuana carry-over effects on aircraft pilot performance. Aviation and Space Environmental Medicine 1991; 62(3): 221–227. 134. Lenton S. Cannabis as a gateway drug: comments on Fergusson & Horwood (2000). Addiction 2001; 96(3): 511–515. 135. Lukas SE, Mendelson JH, Benedikt R. Electroencephalographic correlates of marihuana-induced euphoria. Drugs and Alcohol Dependence 1995; 37(2): 131–140. 136. Lüllmann H, Mohr K, Wehling M. Farmakologie a toxikologie. Praha: Grada Publishing, 2002. 137. Lyketsos CG, Garrett E, Liang K-Y, Antony JC. Cannabis use and cognitive decline in persons under 65 years of age. American Journal of Epidemiology 1999; 149(9): 794–800. 138. Lynskey MT, Heath AC, Bucholz KK, et al. Escalation of drug use in early-onset cannabis users vs co-twin controls. JAMA 2003; 289(4): 427–433. 139. Lynskey MT, Heath AC, Nelson EC, et al. Genetic and environmental contributions to cannabis dependence in a national young adult twin sample. Psychological Medicine 2002; 32(2): 195–207. 140. Lyons MJ, Bar JL, Panizzon MS, et al. Neuropsychological consequences of regular marijuana use: a twin study. Psychological Medicine 2004; 34: 1239–1250. 141. MacCoun RJ. In what sense (if any) is marijuana a gateway drug? FAS Drug Policy Analysis Bulletin 1998; 4: 3–5. 142. MacCoun RJ, Reuter P. Drug War Heresies Learning from Other Vices, Times, and Places (RAND Studies in Policy Analysis). Cambridge, UK, New York: Cambridge University Press, 2001. MacMahon B, Yen S, Trichopoulos D, et al. Coffee and cancer of the pancreas. New England Journal of Medicine 1981; 304(11): 630–633. 143. Marsden CA, Šulcová A, Pratt J. Workshop Final Report: Psychopharmacology of cannabinoids and ecstasy. Adiktologie 2002;1(Suppl. 1): 7–13. 144. Martin BR. Identification of the endogenous cannabinoid system through integrative pharmacological approaches. Journal of Pharmacology and Experimental Therapy 2002; 301: 790–796. 145. Mathew RJ, Wilson WH, Turkington TG, Hawket al. Time course of tetrahydrocannabinol-induced changes in regional cerebral blood flow measured with positron emission tomography. Psychiatry Research 2002; 3: 173–186. 146. Mathew RJ, Wilson WH, Chiu NY, et al. Regional cerebral blood flow and depersonalization after tetrahydrocannabinol administration. Acta Psychiatrica Scandinavica 1999; 69(1): 67–75. 147. Mathew RJ, Wilson WH, Turkington TG, Coleman RE. Cerebellar activity and disturbed time sense after THC. Brain Research 1998; 797(2): 183–189. 148. Mathew RJ, Wilson WH, Coleman RE, et al. Marijuana intoxication and brain activation in marijuana smokers. Life Sciences 1997; 60: 2075–2089. 149. Mathew RJ, Wilson WH, Humphreys DF, et al. Regional cerebral blood flow after marijuana smoking. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism 1992; 12: 750–758. 150. Mathew RJ, Wilson WH, Tant SR. Acute changes in cerebral blood flow associated with marijuana smoking. Acta Psychiatrica Scandinavica 1989; 79: 118–128. 151. Matthias P, Tashkin DP, Marques-Magallanes JA, et al. Effects of varying marijuana potency on deposition of tar and ?9-THC in the lung during smoking. Pharmacology Biochemistry and Behavior 1997; 58(4): 1145–1150. 152. Matochik JA, Eldreth D, Cadet J-L, Bolla KI. Altered brain tissue composition in heavy marijuana users. Drug and Alcohol Dependence 2005; 77: 23–30. 153. McGlothlin WH, West LJ. The marijuana problem: An overview. American Journal of Psychiatry 1968; 125: 1126–1134. 154. Mehra R, Moore BA, Crothers K, et al. The association between marijuana smoking and lung cancer. Archives of Internal Medicine 2006;166(13): 1359–1367.

400


155. Melamede R. Cannabis and tobacco smoke are not equally carcinogenic. Harm Reduction Journal 2005; 21(2): 1477–7517. 156. Mellinger GD, Somers RH, Davidson ST, Manheimer DL. The amotivational syndrome and the college student. Annals of the New York Academy of Sciences 1976; 282: 37–55. 157. Mellinger G. Drug use, academic performance, and career indecision. In: Candel D, ed. Longitudinal Research on Drug Use: Empirical Findings and Methodological Issues. Washington, DC: Hemisphere Press, 1978. 158. Men DG, Waugh M. High resolution brain SPECT imaging of marijuana smokers with AD/HD. Journal of Psychoactive Drugs 1998; 30(2): 209–214. 159. Mendelson J, Kuehnle J, Ellingboe J, Barbor T. Plasma testosterone levels befor during a after chrins marijuana smoking. The New England Journal of Medicine 1974; 291(20): 1051–1055. 160. Miles C, Kagel J, Battalio L. Marijuana and work performance: Results from an experiment. Journal of Human Resources 1980; 15: 373–395. 161. Cannabis 2002 Report. Technical Report of the International Scientific Conference Brussels, Belgium, 25/2/2002. Brussels: Ministry of Public Health of Belgium, 2002. 162. Miovská L, Miovský M. Pamìťové funkce u uživatelù konopných drog. Adiktologie 2004; 4(4): 544–553. 163. Miovský M. Konopné drogy. In: Kalina K, et al. Drogy a drogové závislosti 1, 2. Mezioborový pøístup. Praha: Úøad vlády ÈR, 2003; s. 174–179. 164. Miranne A. Marijuana use and achievement orientation of college students. Journal of Health and Social Behavior 1979; 20: 194–199. 165. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, et al. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation 2001; 103: 2805–2809. 166. Morral AR, McCaffrey DF, Paddock SM. Reassessing the marijuana gateway effect. Addiction 2002; 97(12): 1493–1504. 167. Mravèík V, Korèišová B, Lejèková P, et al. Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce 2003. Praha: Úøad vlády ÈR, 2004. 168. Mullins CJ, Vitola BM, Abellera JW. Users of Cannabis Only. US AFHRL Technical Report 1974: 74–41. 169. Murphy LL, Munoz RM, Adrian BA, Villanúa MA. (1998). Function of cannabinoid receptors in the neuroendocrine regulation of hormone secretion. Neurobiology of Disease 1998; 5(6PtB): 432–446. 170. Muschamp JW, Siviy SM. Behavioral sensitization to amphetamine follows chronic administration of the CB1 agonist WIN 55,212–2 in Lewis rats. Pharmacology Biochemistry of Behavior 2002; 73(4): 835–842. 171. Bovasso GB. Cannabis abuse as a risk factor for depressive symptoms. The American Journal of Psychiatry 2001; 158(12): 2033–2038. 172. National Commission on Marijuana and Drug Abuse 1972, Marijuana: A Signal of Misunderstanding: First report, March 1972 Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1972. 173. Neale MC, Kendler KS. Models of comorbidity for multifactorial disorders. American Journal of Human Genetics 1995; 57(4): 935–953. 174. Nelson PL. Cannabis Amotivational Syndrome and Personality Trait Absorbtion: A Review nad Reconceptualization. Imagination Cognition and Personality 1994; 14(1): 43–58. 175. Zpráva o konopí jako o „pøíèinì pøedávkování“ vyvrácena [online]. 2004 [cit. 2006-10-10]. Dostupné z: http://www.drogy-info.cz/index.php/info/prehled_tisku_a_medii/zahranicni/chybna_diagnoza_ smrtelneho_predavkovani_marihuanou_v_britanii. 176. O’Donnell JA, Clayton RR. The stepping-stone hypothesis – marijuana, heroin, and causality. Chemical Dependcies 1982; 4(3): 229–241. 177. O’Leary DS, Block RI, Turner BM, et al. Marijuana alters the human cerebellar clock. Neuroreport 2003; 8, 1145–1151. 178. O’Leary DS, Block RI, Koeppel JA, et al. Effects of smoking marijuana on brain perfusion and cognition. Neuropsychopharmacology 2002; 26: 802–816. 179. O’Leary DS, Block RI, Flaum M, et al. Acute marijuana effects on rCBF and cognition: A PET study. Neuroreport 2000; 11: 1–7. 180. Pacula RL. Adolescent Alcohol and Marijuana Consumption Is There Really a Gateway Effect? Cambrodge, MA: National Bureau of Economic Research, 1998. Working Paper Series No. 6348. 181. Page J. The amotivational syndrome hypothesis and the Costa Rica study: Relationships between methods and results. Journal of Psychoactive Drugs 1983; 15: 261–267. 182. Page J, Fletcher W, True W. Psychosociocultural perspectives on chronic cannabis use: The Costa Rican follow-up [Abstract]. Journal of Psychoactive Drugs 1988; 20: 57–65. 183. Parolaro D, Rubino T. Is cannabinoid transmission involved in rewarding properties of drugs of abuse? British Journal of Pharmacology 2002; 136(8): 1083–1084. 184. Patel V, Borysenko M, Kumar MSA, Millard WJ. Effects of acute and subchronic Ä9-tetrahydrocannabinol administration on the plasma catecholamine, â-endorphin, and corticosterone levels and splenic natural killer cell activity in rats. Proce-


185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203.

204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211.

212. 213.

401

edings of the Society for Experimental Biology and Medicine. Society for Experimental Biology and Medicine 1985; 180(2): 400–404. Pertwee RG. Cannabinoids and the gastrointestinal tract. Gut: An International Journal of Gastroenterology and Hepatology 2001; 48: 859–867. Pillay SS, Rogowska J, Kanayama G, et al. Neurophysiology of motor function following cannabis discontinuation in chronic cannabis smokers: an fMRI study. Drug and Alcohol Dependence 2004;76(3): 261–271. Pope HG, Gruber AJ, Hudson JI, et al. Early-onset cannabis use and cognitive deficits: what is the nature of the association? Drug and Alcohol Dependence 2003; 69: 303–310. Pope HG, Gruber AJ, Hudson JI, et al. Cognitive measures in long-term cannabis users. Journal of Clinical Pharmacology 2002; 42(11): 41S–47S. Pope HG, Gruber AJ, Hudson JI, et al. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Archives of General Psychiatry 2001; 58(10): 909–915. Pope HG, Jacobs A, Mialet JP, et al. Evidence for a sex-specific residual effect of cannabis on visuospatial memory. Psychotherapy and Psychosomatics 1997; 66(4): 179–184. Pope HG, Yurgelum-Todd D. The residual cognitive effects of heavy marijuana use in college students. JAMA 1996; 275(7): 521–527. Pope HG, Gruber AJ, Yurgelum-Todd D. The residual neuropsychological effects of cannabis: the current status of research. Drug and Alcohol Dependence 1995; 38(1): 25–34. Porter AC, Felder CC. The endocannabinoid nervous system: unique opportunities for therapeutic intervention. Pharmacollogy and Therapeutics 2001; 90(1): 45–60. Ramaekers JG, Berghaus G, van Laar M, Drummer OH. Drug and Alcohol Dependence 2004; 73(2): 109–119. Harwood HJ, Reuter P, Kleiman MAR, Kopp P, Cohen MA. Cost estimates for alcohol and drug abuse. Addiction 1999; 94(5): 631–648. Reilly D, Didcott R, Swift W, et al. Long-term cannabis use: characteristics of users in Australian rural areas [Abstract]. Addiction 1998; 93: 837–846. Reinarman C, Cohen PD, Kaal HL. The limited relevance of drug policy: cannabis in Amsterdam and in San Francisco. American Journal of Public Health 2004; 94(5): 836–42. Harwood HJ, Reuter P, Kleiman MAR, Kopp P, Cohen MA. Cost estimates for alcohol and drug abuse. Addiction 1999; 94(5): 631–648. Richter CP. Animal behavior and internal drives. Quarterly Review of Biology 1927; 2: 307–343. Robson P. Therapeutic aspects of cannabis and cannabinoids. British Journal of Psychiatry 2001; 178: 107–115. Roth MD, Arora A, Barsky SH, et al. Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998; 157: 928–937. Roth MD, Baldwin GC, Tashkin DP. Effects of delta-9-tetrahydrocannabinol on human immune function and host defense. Chemistry and Physics of Lipids 2002; 121(1–2): 229–239. Rossato M, Popa FI, Ferigo M, et al. Human sperm express cannabinoid receptor cb1 which activation inhibits motility, acrosome reaction and mitochondrial function. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2005; 90(2): 984–991. Comitas L. Cannabis and work in Jamaica: A refutation of the amotivational hypothesis. Annals of the New York Academy of Sciences 1976; 282: 24–32. Sarafian TA, Magallanes JAM, Shau H, et al. Oxidative stress produced by marijuana smoke an adverse effect enhanced by cannabinoids. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology 1999; 20(6): 1286–1293. Scallet AC. Neurotoxicology of cannabis and THC – a review of chronic exposure studies in animals. Pharmacology Biochemistry and Behavior 1991; 40(3): 671–676. Schuel H, Chang MC, Berkery D, et al. Cannabinoids inhibit fertilization in sea urchins by reducing the fertilizing capacity of sperm. Pharmacology Biochemistry and Behavior 1991; 40(3): 609–615. Schwarz RH, Gruenewald PJ, Klitzner M, Cedil P. Short-term memory impairment in cannabis-dependent adolescents. American Journal of Diseases of Children 1989; 143(10): 1214–1219. Schreiber M, ed. Funkèní somatologie. Jinoèany: H+H, 1998. Smith DE. The acute and chronic toxicity of marijuana. Journal of Psychedelic Drugs 1968; 2(1): 37–48. Smith DE, Seymour RB. Clinical perspectives on the toxicity of marijuana: 1967–1981. In: Marijuana and Youth: Clinical Observations on Motivation and Learning (DHHS Publication No. ADM 82–1186). Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1982. Smith PF. Cannabis on the brain: is it neurotoxic or neuroprotective? New Zealand Journal of Psychology 2000; 29(1): 37–40. Solowij N, Stephens RS, Hoffman RA, et al. Cognitive functioning of long-term heavy cannabis users seeking treatment. JAMA 2002; 287: 1123–1131.

402


214. Soueif MI. Hasish consumption in Egypt, with special reference to psychosocial aspects. Bulletin on Narcotics 1967; 19: 1–12. 215. Stenbacka M, Allebeck P, Romelsjo A. Initiation into drug abuse: the pathway from being offered drugs to trying cannabis and progression to intravenous drug abuse. Scandinavian Journal of Social Medicine 1993; 21(1): 31–39. 216. Struve FA, Manno BR, Kemp P, et al. Acute marihuana (THC) exposure produces a „transient“ topographic quantitative EEG profile identical to the „persistent“ profile seen in chronic heavy users. Clinical Electroencephalography 2003; 34(2): 75–83. 217. Struve FA, Straumanis JJ, Patrick G, et al. Topographic quantitative EEG sequelae of chronic marihuana use: a replication using medically and psychiatrically screened normal subjects. Drug and Alcohol Dependence 1999; 56(3): 167–179. 218. Struve FA, Patrick G, Straumanis JJ, et al. Possible EEG sequelae of very long duration marijuana use: pilot findings from topographic quantitative EEG analyses of subjects with 15 to 24 years of cumulative daily exposure to THC. Clinical Electroencephalography 1998; 29(1): 31–36. 219. Struve FA, Straumanis JJ, Patrick G. Persistent topographic quantitative EEG sequelae of chronic marijuana use: a replication study and initial discriminant function analysis. Clinical Electroencephalography 1994; 25(2): 63–75. 220. Struve FA, Straumanis JJ, Patrick G, Price L. Topographic mapping of quantitative EEG variables in chronic heavy marijuana users: empirical findings with psychiatric patients. Clin Electroencephalogr. 20(1), 6–23. 221. Szasz T. Historie jedné hysterie. In: Szasz T. Drogy: historie jedné hysterie. Olomouc: Votobia, 1997; 10–101. 222. Štípek S, ed. Antioxidanty a volné radikály ve zdraví a v nemoci. Praha: Grada Publishing, 2000. 223. Šulcová A, Landa L. Behavioral cross-sensitization to methamphetamine with methanandamide. In: Abstracts of 2003 NIDA International Forum, June 13–19, 2003. NIDA, 2003; s. 77–78. 224. Taylor DR, Hall W. Respiratory health effects of cannabis: position statement of The Thoracic Society of Australia and New Zealand. Internal Medicine Journal 2003; 33: 310–313. 225. Tashkin DP, Coulson AH, Clark VA, et al. Respiratory symptoms and lung function in habitual heavy smokers of marijuana alone, smokers of marijuana and tobacco, smokers of tobacco alone, and nonsmokers. American Review of Respiratory Disease 1987; 135(1): 209–216. 226. Tashkin DP. Effects of Marijuana on the Lung and its Defenses against Infection and Cancer. School Psychology International 1999; 20(1): 23–37. 227. Tennant FS, Groesbeck CJ. Psychiatric effects of hashish. Archives of General Psychiatry 1972; 27: 133–136. 228. Tindall B, Cooper DA, Donovan B, et al. The Sydney AIDS Project: development of acquired immunodeficiency syndrome in a group of HIV seropositive homosexual men. Australian and New Zealand Journal of Medicine 1988; 18(1): 8–15. 229. Troisi A, Pasani A, Saracco M, Spalleta G. Psychiatric symptoms in male cannabis users not using other illicit drugs. Addiction 1998; 4, 487–492. 230. Trojan S, Langmeier M, eds. Slovníèek lékaøské fyziologie. Praha: Galén, 2006. 231. Tsuang MT, Lyons MJ, Meyer JM, et al. Co-occurrence of abuse of different drugs in men: the role of drug-specific and shared vulnerabilities. Archives of General Psychiatry 1998; 55(11): 967–972. 232. Vacek J. Vystoupení na tiskové konferenci „DU-ÈSL vyhlašuje válku drogám“ 27. 2. 2004. 233. Valjent E, Mitchell JM, Besson MJ, et al. Behavioural and biochemical evidence for interactions between Delta 9-tetrahydrocannabinol and nicotine. British Journal of Pharmacology 2002; 135(2): 564–578. 234. Varma VK, Malhotra AK, Dang R, et al. Cannabis and cognitive functions: a prospective study. Drug and Alcohol Dependence 1988; 21(2): 147–152. 235. Vinklerova J, Novakova J, Sulcova A. Inhibition of methamphetamine self-administration in rats by cannabinoid receptor antagonist AM 251. Journal of Psychopharmacology 2002; 16(2): 139–143. 236. Vokurka M, Hugo J, et al., eds. Velký lékaøský slovník. Praha: Maxdorf, 2002. 237. Volkow ND, Gillespie H, Mullani M, et al. Brain glucose metabolism in chronic marijuana users at baseline and during marijuana intoxication. Psychiatry Research: Neuroimaging 1996; 67: 29–38. 238. Volkow ND, Gillespie H, Mullani M, et al. Use of positron emission tomography to investigate the action of marijuana in the human brain. Advances in thr Biosciences 1991; 80: 3–11. 239. Volkow ND, Gillespie H, Mullani M, et al. Cerebellar metabolic activation by delta-9-tetrahydrocannabinol in human brain: A study with positron emission tomography and 18F-2-fluorof-2-deoxyglucose. Psychiatry Research, Neuroimaging 1991; 40: 69–78. 240. Vondra V, Musil J, Kos S, Králíková E. Chronická obstrukèní plicní nemoc (CHOPN) – Moderní smìry v diagnostice a léèbì. Praha: Vltavín, 2003. 241. Wagner FA, Anthony JC. Into the world of illegal drug use: exposure opportunity and other mechanisms linking the use of alcohol, tobacco, marijuana, and cocaine. American Journal Epidemiology 2002; 155(10): 918–925. 242. Whan BL, West MCL, McClure N, Lewis SEM. Effects of delta-9-tetrahydrocanabinol, the primary psychoactive cannabinoid in marijuana, on human sperm function. Fertility and Sterility 2006; 85(3): 653–660.


403

243. Whitlow CT, Liguori A, Livengood LB, et al. Long-term heavy marijuana users make rostly decisions on a gambling task. Drug and Alcohol Dependence 2004; 76(1): 107–111. 244. Cannabis: A Health Perspective and Research Agenda. Geneva: World Health Organization, Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse, 1997. 245. Programme on Substance Abuse. Cannabis: A Health Perspective and Research Agenda. Geneva: World Health Organization, Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse, 1997. 246. Williamson EM, Evans FJ. Cannabinoids in clinical practice. Drugs 2000; 60(6): 1303–1314. 247. Wilson W, Mathew R, Turkington T, et al. Brain morphological changes and early marijuana use: a magnetic resonance and positron emission tomography study. Journal of Addictive Diseases 2000; 19(1): 1–22. 248. Yamaguchi K, Kandel DB. Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: II. Sequences of progression. American Journal of Public Health 1984; 74(7), 668–672. 249. Yamaguchi K, Kandel DB. Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: III. Predictors of progression. American Journal of Public Health 1984; 74(7): 673–681. 250. Zabransky T. Drogová epidemiologie. 2. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého v Olomouci (v tisku). 251. Tanda G, Munzar P, Goldberg SR. Self-administration behavior is maintained by the psychoactive ingredient of marijuana in squirrel monkeys. Nature Neuroscience 2000; 3: 1073–1074. 252. Vacek J. Prožitek akutní intoxikace konopnými drogami. Diplomová práce. Olomouc: FF UP, 2003. 253. Zimmer L, Morgan JP. Marijuana Myths. Marijuana Facts a Review of the Scientific Evidence. New York: Lindesmith Center, 1997. 254. The Indian Hemp Drugs Commission Report [online]. 1894 [cit. 2007-15-04]. Dopstupné z: http://www.druglibrary.org/schaffer/Library/studies/Inhemp/ihmenu.htm. 255. Creason CR, Goldman M. Varying levels of marijuana use by adolescents and the amotivational syndrome. Psychological Reports 1981; 48(2): 447–454. 256. Mathew R, Wilson W, Humphreys D, et al. Marijuana use and cognitive functioning. Biological Psychiatry 1993; 33: 431. 257. Duenward M. A conversation with: Nora Volkow; A Scientist’s Lifetime of Study Into the Mysteries of Addiction [online]. The New York Times, 2003, August [cit. 2005-08-12]. Dostupné z: http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9F01E2DF1030F93AA2575BC0A9659C8B63. 258. McMahon B, Yen S, Trichopoulos D, et al. Coffee and cancer of the pancreas. New England Journal of Medicine 1981; 304(11): 630–633.

7.4 Teorie marihuany jako vstupní drogy

Recommend Documents