KEPOLISIAN NEGAM REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TENGAH SPN TJILIK RIWUT
BE RITA
1.
ACARA PEM B ERIAN P ENJ ELASAN (.444'W'ZJ"VG) Nomor: BN 6N IP AN-PBJ/201 4/SPN
Pada hari ini Selasa tanggal Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa SPN Tjilik Riwut Polda Kalteng 2014, Panitia Pengadaan Barang/Jasa melalui website LPSE Polda Kalteng telah melaksanakan penjelasan dan pemberian informasi secara langsung/online melalui website LPSE Polda Kalteng berkaitan dengan dokumen pelelangan pengadaan Kapor T.A. 2414.
2.
Kegiatan pemberian penjelasanlinformasi dan menjawab secara langsung/online pada website LPSE Polda Kalteng tersebut di atas dipimpin oleh Kompol Tri Yono, S.E. selaku Ketua merangkap Anggota dan dihadiri Sekretaris merangkap Anggota dan Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa SPN Tjalik Riwut Polda Kalteng T.A. 2414.
3.
Risalah Rapat:
a. b.
Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa pukul 10.00 Wib;
Panitia melaksanakan kegiatan pemberian penjelasan berkaitan dengan dokumen pelelangan pengadaan Kapor T.A. 2014 se€ra langsung/online pada website LPSE Polda Kalteng sekaligus diadakan tanya jawab.
4.
Risalah Tanya Jawab:
5.
tidak ada pertanyaan dari peserta lelang
i
Perubahan substansi dokumen:
a. Pada Bab Vl Bentuk Dokumen
Penawaran poin
F Bentuk Pakta
lntegritas, semula [Contoh Pakta lntegritas Badan Usaha Dengan Kemitraanl diralat menjadi [Contoh Pakta lntegritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] (Sebagaimana Format Lampiran l);
b.
6.
Pada Bab Vl Bentuk Dokumen Penawaran poin G Data lsian Kualifikasi, semula [Formulir lsian Kualifikasi untuk Kemitraan/KSo] diralat menjadi [Formulir lsian Kualifikasi untuk Badan Usahal (Sebagaimana Format Lampiran ll).
Perubahan substansi dokumen dan jawaban langsung terkait pertanyaan tentang isi dan tata cara yang tertuang dalam dokumen e-lelang sederhana sebagai penjelasan pekerjaan dan addendum dokumen e-lelang sederhana sebagaimana terlampir dapat diunduh pada website LPSE Polda Kalteng dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemberian Penjelasan (Aanwizjing) dan dokumen elelang sederhana pascakualifi kasi.
7.
Ketua......
2
7.
Ketua Panitia Panitia Pengadaan Barang/Jasa SPN Tjilik Riwut Polda Kalteng 2014 menutup kegiatan pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada pukul 1 1.00 Wib.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya ditutup dan ditandatangani di Palangka Raya pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA SPN TJILIK RIWUT POLDA KALTENG TAHUN ANGGARAN 2014
1.
TRI YONO, S.E.
Ketua
2.
MUNDOFIR
Sekretaris
3.
SAMSURI
Anggota
1. TTD
2. TTD
3. TTD
LAMPIRAN I BA PEMBERIAN PENJELASAN NOMOR : BA/6A//PAN-PBJ/2014/SPN TANGGAL :6 MEI 2014
F. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta lntegritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
No.
ldentitas :
Bertindak untuk dan atas nama
:
............. ....... fnama wakil sah badan usaha]
.................... [diisi no. NIK pada KTP / no. SIM/identitas lainnya] PT/CV/Firma/Koperasi.................... [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka Pengadaan Makan dan Ekstra Fooding Diktukba Polri (Optimalisasi) T.A. 2014, Lokasi: Kota Palangka Raya pada SPN Tjilik Riwut Polda Kalteng, dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pgncantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata danlatau dilaporkan secara pidana.e .. ftempat], ............[tanggafi
[Nama Penyedia]
ftanda tansanl. [nama lengkap]
... ....... .... [bulan] .
2O... ftahun]
LAMPIRAN II BA PEMBERIAN PENJELASAN : BA/6A//PAN-PBJ/2014|SPN TANGGAL :6 MEI 2014
NOMOR
G. DATA ISIAN KUALIFIKASI FORIT'ULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Jabatan
: :
fnama wakil sah jika badan usaha] fdiisi sesuaijabatan dalam akte notarisl
Bertindak : PTlCVlFirma/Koperasi untuk cantumKan nama badan usahal
fpilih yang sesuai
dan
dan atas nama
Alamat
:
Telepon/Fax
:
Email
:
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai
kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat pendirian/perubahannya/surat akte kuasa, disebutkan secara jelas [sesuai nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah S u rat
Pe rj a nj i an Ke m itraan/KSOI;
pegawai I
WUD/lfi
sedang cuti diluar merupakan pegawai l
,.
pidana;
E
3.
saya tidak sedang menjalani sanksi
4.
saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5.
badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6.
salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7.
data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1.
al
i\
[-l .o*t n
2. Status Alamat Kantor Pusat No. Telepon
3.
No. Fax E-Mail
Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax E-Mail
4.
B. lzin Usaha (SIUP)
lzin
1. No.
Surat Perdagangan
3.
.
:
No_Tanggal
Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha
2.
f
Usaha
izin Lainnya
TDP
: No_langgal
1.
No. Surat lzin
2.
Masa berlaku izin lnstansi pemberi izin
3.
:
SITU
1. 2. 3. 2.
No. Surat lzin
izin izin
Masa berlaku lnstansi pemberi
: No ' :
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.
Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris
2.
Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris
'Tanggal
cabang
E.
Pengurus
1.
Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) Nama
No.
2.
Jabatan dalam Badan Usaha
Direksi/Pengurus Badan Usaha No. KTP
Nama
No.
F.
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
Data Keuangan
1. Susunan
No. KTP
Nama
No.
2.
Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk GV/Firma) Persentase
Pajak
a. b.
Nomor Pokok Wajib Pajak
Bukti laporan Pajak Tahun terakhir
Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25lPasal 29;
4)
PPN
[Surat Keterangan
Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c
No.
No. No. No. No.
tanggal
,. s
No.
tanggal tanggal tanggal tanggal tanggal
G. Data Pengalaman Perusahaan
No.
1
Nama Paket Pekerjaan
2
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan
PemberiTugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Lokasi Nama
3
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak
4
5
AlamaU
Telepon 6
No/ Nilai Kontrak Tanggal
BA Serah Terima
I
10
7
I
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
ftempat], ftanggal]_
[bulan] 20
_
[tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi tpilih yang sesuaidan cantumkan namal [rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan dan capl
(nama lenqkap wakil sah badan usaha\ fjabatan dalam badan usaha]
