PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN |1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6227-3856809 +6227-3856826 Email :
[email protected] Website : vrruvw.ppatk. go.id
PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
NoMoR: PER- 12
I
1.02.1
/ PPATKI}9III
TENTANG
TATA CARA PELAPORAN TRANSAKSI
BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
Menimbang
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 16 ayat (4) Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2011 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Kewenangan Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan perlu menetapkan
Peraturan Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan tentang Tata Cara Pelaporan Transaksi Bagi Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya; Mengingat
1.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2OIO tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OlO Nomor I22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
576\; 2. Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2OII tentang Tata Cara Pelaksanaan Kewenangan Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan;
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN jl. Ir. H. Djuanda No.35 jakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826 Email :
[email protected] Website : wrvw.ppatk.go.id
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
:
PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN TENTANG TATA
CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI
PENYEDIA
BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal
1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan
yang
selanjutnya disingkat PPATK adalah lembaga independen yang dibentuk dalam rangka mencegah dan memberantas tindak pidana pencucian uang.
2. Transaksi adalah seluruh kegiatan yang menimbulkan hak d,anf
3.
atau kewajiban atau menyebabkan timbulnya hubungan
hukum antara dua pihak atau lebih. Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya selanjutnya disingkat PBJ adalah pihak pelapor yang meliputi perusahaan properti atau agen properti, pedagang kendaraan bermotor, pedagang permata dan perhiasan atau logam mulia, pedagang barang seni dan antik, dan balai lelang.
4.
Pengguna Jasa adalah pihak yang menggunakan jasa PBJ.
5.
Lembaga Pengawas dan Pengatur adalah lembaga yang memiliki
kewenangan pengawasan, pengaturan, danf sanksi terhadap PBJ.
atau
pengenaan
PUSAT PEIAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN f l. Ir. H. Djuanda No.35 f akarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6227-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826 Email :
[email protected] Website : www.ppatk.go.id
6.
Dokumen adalah data, rekaman, atau informasi yang dapat dilihat, dibaca, dan/atau didengar, yang dapat dikeluarkan dengan atau tanpa bantuan suatu sarana, baik yang tertuang di atas kertas atau benda fisik apapun selain kertas maupun yang terekam secara elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada: a. tulisan, suara, atau gambar;
b. peta, rancangan, foto, atau sejenisnya; c. huruf, tanda, angka, simbol, atau perforasi yang memiliki makna atau dapat dipahami oleh orang yang mampu membaca atau memahaminya. 7.
Petugas Peiapor adalah pejabat atau pegawai yang ditetapkan oleh
PBJ untuk melaporkan dan bertanggung jawab atas kebenaran dan kelengkapan isi laporan serta ketepatan waktu penyampaian laporan kepada PPATK.
BAB II KEWAJIBAN PELAPORAN Pasal 2 (1)
PBJ wajib menyampaikan laporan Transaksi yang dilakukan oleh Pengguna Jasa dengan mata uang rupiah dan/atau mata uang
asing yang nilainya paling sedikit atau setara
dengan
Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) kepada PPATK. (2)
Laporan Transaksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Laporan Transaksi pembelian tunai baik secara langsung, dengan menggunkan uang tunai, cek atau giro maupun pentransferan atau pemindahbukuan; dan
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN |1. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6227-3856826 Email :
[email protected] Website : www.ppatk.go.id
b. Laporan Transaksi pembelian tunai bertahap yang total nilai
Transaksinya paling sedikit Rp500.0O0.O0O,0O (lima ratus
atau
setara
dengan
juta rupiah);
Pasal 3
Selain laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, PBJ
wajib melaporkan transaksi keuangan mencurigakan berdasarkan permintaan PPATK.
BAB III TATA CARA PELAPORAN
Bagian Kesatu Registrasi dan Pengisian Laporan Paragraf
1
Registrasi Pasal 4
(1) Penyampaian
laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 diawali dengan pengisian registrasi oleh PBJ.
(2) Pengisian registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui:
a. ueb registrasi; atau b. sistem manual. Pasal 5
(1) PBJ yang melakukan registrasi melalui web registrasi wajib menyampaikan hasil registrasi yang sudah diotorisasi oleh PBJ kepada PPATK.
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 Indonesia 5 + 622 1.-3 85392 2 Faksimili. + 6221, -385 6809 + 622 Email :
[email protected] Website : r,r,'r,rw.ppatk.go.id Jl.
T elep on.+ 6221
-3 B
5 04 5
1'
-3 85 682 6
(2) Hasil pengisian registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)
disampaikan paling lama 3 (tiga) hari setelah melakukan registrasi melalui portal PPATK. Pasal 6 (1)
PBJ yang melakukan registrasi melalui sistem manual wajib
menyampaikan surat permohonan registrasi kepada PPATK. (2) Setelah PPATK menerima surat permohonan registrasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), PPATK akan menyampaikan surat konfirmasi pendaftaran kepada PBJ disertai nomor registrasi dan kode PBJ. Pasal 7
Ketentuan mengenai petunjuk dimaksud dalam Pasal
tata cara registrasi sebagaimana
4 ayat (2) tercantum
dalam lampiran 1 yang
tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Paragraf 2 Pengisian Laporan Pasal 8
PBJ wajib mengisi laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dengan benar dan lengkap sesuai dengan petunjuk tata cara pengisian laporan sebagaimana tercantum dalam lampiran 2 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN Jl. Ir. H. Djuanda No.35 jakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6221,-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826 Email :
[email protected] Website : www.ppatk.go.id
Bagian Kedua Penyampaian Laporan
Paragraf
1
Umum Pasal 9 PBJ dapat menyampaikan laporan secara elektronis atau manual. Paragraf 2
Elektronis Pasal 10 Penyampaian laporan secara elektronis dilakukan dengan mengirimkan
laporan melalui aplikasi ke jaringan telekomunikasi yang ditujukan langsung ke database PPATK dengan memperhatikan faktor keamanan. Pasal (1)
11
PBJ yang menyampaikan laporan secara elektronis wajib menetapkan Petugas Pelapor yang berjumlah paling banyak 3 (tiga) orang.
(2)
PBJ wajib menyampaikan nama dan jabatan Petugas Pelapor kepada PPATK dengan melengkapi formulir Petugas Pelapor.
(3)
Formulir Petugas Pelapor sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. Pasal 12
(1) Petugas Pelapor wajib menjaga kerahasiaan userrLame dan
yang digunakan untuk mengakses aplikasi.
passuord
PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN |1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +622I-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826 Email :
[email protected] Website : www.ppatk.go.id
(2)
Kelalaian terhadap kerahasiaan userrLdme dan password menjadi tanggung jawab PBJ. Pasal 13
hal terjadi perubahan nama dan jabatan Petugas Pelapor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1), PBJ wajib
(1) Dalam
menyampaikan perubahan tersebut kepada PPATK. (2) Penyampaian perubahan nama dan jabatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dalam waktu paling lama 10 (sepuluh) hari setelah terjadi penggantian dengan melampirkan formulir tercantum dalam lampiran
3
yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. Paragraf 3
Manual Pasal 14 (1)
Penyampaian laporan secara manual dilakukan dengan mengirimkan formulir laporan Transaksi secara langsung ke kantor PPATK.
(2)
Formulir laporan Transaksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran 4 yang tidak terpisah dari Peraturan ini. Pasal 15
(1) PBJ yang menyampaikan laporan secara manual
wajib menetapkan
Petugas Pelapor.
wajib menyampaikan nama dan jabatan dari Petugas Pelapor kepada PPATK dengan melengkapi formulir Petugas Pelapor.
(2) PBJ
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN jl. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6221,-3853922 Faksimili. +622I-3856809 +6227-3856826 Email :
[email protected] Website : rn'nrnv.ppatk.go,id
(3)
Formulir Petugas Pelapor sebagaimana dimaksud pada ayat (21 tercantum dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. Pasal 16
PBJ wajib menatausahakankan nomor laporan transaksi
yang
dikirimkan secara manual. Pasal 17
hal terjadi perubahan nama dan jabatan Petugas Pelapor sebagaimana dimaksud dalama Pasal 15 ayat (1), PBJ wajib
(1) Dalam
menyampaikan perubahan tersebut kepada PPATK.
jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam waktu paling lama 10 (sepuluh) hari setelah terjadi penggantian dengan melampirkan formulir tercantum
(2) Penyampaian perubahan nama dan
dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. Paragraf 4
Jangka Waktu Penyampaian Laporan Pasal 18
Penyampaian laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 wajib dilakukan paling lama 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal Transaksi dilakukan. (2) Jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sebagaimana dimaksud (1)
pada ayat (1) dihitung sejak:
a. tanggal Transaksi dilakukan sampai dengan tanggal penyampaian (submit) yang tercatat secara otomatisasi di sistem pelaporan PPATK untuk pengiriman secara elektronis; atau
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN Jl. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6227-3853922 Faksimili, +6221-3856809 +6227-3856826 Email :
[email protected] Website : w'ww.ppatk.go.id
b. tanggal Transaksi dilakukan sampai dengan tanggal penerimaan oleh jasa pengiriman, ekspedisi, c&P Pos, atau tanggal penerimaan di PPATK untuk pengiriman secara manual. Pasal 19 (1)
Laporan transaksi keuangan mencurigakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 disampaikan oleh PBJ secara manual.
(2)
Penyampaian laporan transaksi keuangan mencurigakan dilakukan
paling lama 3 (tiga) hari sejak diterimanya surat permintaan dari PPATK dengan format mengacu sebagaimana lampiran 5 Peraturan ini. (3)
Format laporan transaksi keuangan mencurigakan tercantum dalam
lampiran 5 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Bagian Ketiga Dokumen Tambahan Pasal 20 (1)
PPATK berwenang meminta Dokumen tambahan kepada PBJ mengenai laporan Transaksi yang telah disampaikan oleh PBJ.
(2)
PBJ wajib menyampaikan Dokumen tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 20 (dua puluh) hari kerja setelah PBJ menerima surat tertulis dari PPATK.
(3)
Dokumen tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat disampaikan dalam bentuk hardcopg atau softcopg.
(2)
PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN Jl. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 101-20 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +622I-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +622L-3856826 Email :
[email protected] Website : www.ppatk. go.id
Bagian Keempat Koreksi Laporan Pasal 21 (1)
Dalam hal ditemukan kesalahan atas laporan yang telah disampaikan kepada PPATK, PBJ harus segera menyampaikan
laporan baru dengan memberikan keterangan sebagai koreksi atas laporan sebelumnya dan mencantumkan nomor laporan transaksi. (2) Koreksi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara elektronis atau manual.
Bagian Kelima Penyimpanan Dokumen Pasal 22 PBJ wajib menyimpan Dokumen yang berkaitan dengan Pengguna Jasa
yang dilaporkan kepada PPATK paling sedikit selama 5 (lima) tahun sejak berakhirnya hubungan usaha. BAB IV SANKSI
Pasal 23
tidak menyampaikan laporan kepada PPATK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) dan 19 ayat (2) dikenai sanksi
(1) PBJ yang
administratif.
sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan oleh Lembaga Pengawas dan Pengatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pengenaan
10
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN |1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +622I-3856809 +6221,-3856826 Email :
[email protected] Website : www.ppatk.go.i d
hal Lembaga Pengawas dan Pengatur sebagaimana dimaksud pada ayat (21 belum dibentuk, pengenaan sanksi administratif
(3) Dalam
terhadap PBJ dilakukan oleh PPATK. (4)
Sanksi administratif yang dikenakan oleh PPATK sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berupa:
a. peringatan; b. teguran tertulis;
c. pengumuman kepada publik
mengenai tindakan atau sanksi;
dan/atau
d. denda administratif. (5)
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur dengan Peraturan Kepala PPATK. BAB V KETENTUAN PENUTUP
Pasal24 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal 20 Maret 2OI2.
11
PUSAT PE1APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN Jl. Ir. H. Djuanda No.35 f akarta 10120 Indonesia Telepon.+622L-3850455 +6227-3853922 Faksimili. +622!-3856809 +6221-3856826 Email :
[email protected] Website : wwrw.ppatk'go.id
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta pada
tanggal 19 September 2Ol7
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN, Y
Diundangkan di Jakarta
tanggal 28 Desember 2OLI MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI pada
MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
AMIR SYAMSUDDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
201r NOMOR
e29
I2
LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS
TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR
PER- 12
I
:
r.O2.L|PPATK|Oe/rr
TENTANG TATA CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG
DAN/ATAU JASA LAINNYA
TATA CARA REGISTRASI MELALUI SISTEM MANUAL
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No.
:
Lampiran
:
Kepada
Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan
Jl. Ir. H. Juanda No. 35 JAKARTA IOI2O
Perihal : Permohonan Registrasi Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya
Dengan ini kami 1.
2.
:
Nama Penyedia Barang danf atauJasa*: Lainnya
Industri'
(diisi nama penyedia
barang dan/ataujasa
lainnya) (diisi kelompok industri, antara lain Properti, Kendaraan Bermotor, Permata dan Perhiasan I Logarn Mulia, Barang Seni dan Antik, Lelang)
3. Alamat'
(diisi alamat
lengkap
termasuk kode pos)
mengajukan permohonan registrasi untuk memenuhi persyaratan awal pelaporan Transaksi sesuai dengan Peraturan Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor : Per-1,2 I t.O2.I / PPATK I 09 I ll tanggal 19 September 2OII.
Demikian agar maklum.
NAMA PBJ
(tanda tangan) rur:trils
tliist
TATA CARA REGISTRASI MELALUI WEB REGISTRASI
GRIPS
-
1.O
Gathering Repotts and Processing Information Sgstem
Document Title
PETUNJUK TATA CARA REGISTRASI BAGI PIHAK PELAPOR
7
Doclarnent Date
Document Version
Document Status
25 Agustus 2011
Version 1.0
Final
t ?
7 v
a
i li
,?.
Daftar Isi
DAFTAR
1.
ISI..........
LANGKAH.LANGKAH REGISTRASI
.............I
ONLINE.........
.......... 1,.1,.1, Data Perusahaan.............. 1.1,.2 Petugas Pelapor .............. 1.1.3 Petugas Penghubung....... 1.1.4 Administrator Aplikasi GRIPS 1.1.5 Dokumen Pendukung ............. 1.1.6 Pendaftar 1.L.7 Verifiknsi Kata........
1..1 HaraueN
REGTsTRASI
.........1.
..................3 .....,,.......,.,,...3
...,,.7 ...........,.,,....L0 ,...,..,,,.12 ............14 ............15 ............16
L.L,8 Hal-hal yang hqrus dilakuknn pihak pelapor setelah Pendaftaran........17
L
Langkah-LangkahRegistrasiOnline
Untuk melakukan registrasi secara online, pihak pelapor dapat langsung mengakses melalui website PPATK dengan alamat http: / /www.ppatk.go.id. akan tampil halaman sebagai berikut: .r# ':-\.)cf r:*
;\? 4*f
rU5{T:s[$t0${-}}!f$j
..-\:,rro^ih?^:.
'
:,;;:
'''it tlLUIJt
..
.;i.$'
:
tffidt
Kemudian klik link r"*gi*tra*i illt$j$, maka pihak pelapor akan terhubung langsung dengan halaman web registrasi GRIPS. Atau pihak pelapor dapat mengakses langsung web registrasi dengan alamat http://grips2.ppatk.go.id. Jika berhasil mengakses halaman web registrasi maka akan tampil halaman pertama seperti gambar di bawah ini:
Gambar diatas adalah halaman login GRIPS L.0, akan muncul setiap kali user mengakses halaman web unfuk registrasi pihak pelapor, pada halaman
ini user
akan diminta untuk memasukan UserName dan Password, dengan ketentuan sebagai berikut:
'/
UserName adalalt ID yang terdaftar sebagai administrator yang diberikan oleh PPATK setelah melakukan registrasi data pihak pelapor baik melalui web registrasi pihak pelapor atau melalui surat ke PPATK.
/
Password adalah password yang merujuk kepada UserName.
Bila ketentuan login sudah dilakukan dengan benar, tekan button Sign
In*
€
untuk masuk kedalam selanjutnya.
Untuk pihak pelapor yang belum terdaftar dapat melakukan registrasi dengan menekan
button
t 't
.rttok masuk
ke halaman registrasi.
3"3
F€aiaxsa*x?K*gi**r**i
1.3."€ f}*ta
F*ruasaEc;.t.*:r
s,
\
\.-,
.F."J/
i{. tppATX ? N)&st
# tit**.r tn*
&
/",
*\e.p *t 6 z\. ** t1 k!,'.rxzisi&
*
p*rie
&,
*hs al' bi'/.* *a * tla* ****inrS 9y e?,ttnt 1#ft\?
7 r
i'ti! irrrr'.*ti* ft ft r *
*1
R*ltistrasi F*ny:dia Ja*a Keuaa gan D*1a Paru6al!ean
* i,df ti i-rij; t*'j;sri!di
:
*
'2,?s'
l
:ial iJeliia irin U$clw
lssi.nrci
P*rBlbir
l8enilr
lain
$$ah&
igt*t &e{laku l*n tlithe
I
-ctl rse: :a"", r.6*.r:43.:i. Wt+i.air
:,'i
.i-i !r tl.:.
..
\
E
i.1a
:..ii-+
l&..'
:''
-'-
rsna
:
i
w.& ri{_
t;
gans
:-:
l
'J$bnt?n
l
Informasi yang terdapat pada grup Data Perusahaan:
o
Nama Perusahaan (termasuk data mandatori), inputkan informasi nama perusahaan dengan benar pada textBox Nama Perusahaan.
o
Kelompok Industri, pilih informasi kelompok industri dengan menggunakan dropDown List kelompok industri.
o
Alamat perusahaan terdiri dari:
./
Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai informasi.
,/
RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.
'/
Negara, dengan memilih negara Indonesia.
./ Propinsi (termasuk data
pilih propinsi dengan menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan mandatori),
menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan propinsi yang dipilih.
./
Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori),
pilih
Kota/Kabupaten
dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,
akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai dengan pilihan pada "Kota
,/
Kecamatan,
/
Kabupaten"
.
pllih informasi Kecamatan dengan dropDownlist
sesuai
dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan
menggenerate
data di informasi "Kecarnatan" yang
berupa
dropDownList.
/
Kelurahan,
pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist
sesuai
dengan informasi yang benar.
/ o
Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.
No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada field yangtelah disediakan.
No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah disediakan.
Alamat email perusahaan (termasuk data mandatori), masukan alamat email perusahaan pada field yang telah disediakan.
Perizinan, tekan button tambah
'
r'lrrtuk menginputkan data peri zinan.
Perizinan terdiri dari:
/
lenis
ljin
Usaha, masukan informasi jenis
ijin usaha pada field yang telah
disediakan.
/
Instansi Penerbif, masukan informasi instansi penerbit pada field yang
telah disediakan.
./
No
ljin
Usaha, masukan informasi
no ijin usaha pada field yang telah
disediakan.
/
Mnsa berlaku
ljin
Usaha, rnasukan informasi masa berlaku
pada field yangtelah disediakan.
ijin
usaha
untuk menyimpan data pefizinan, dan tekan button
Tekan button Save
Cancel
.,1.;::;) C
i::j.t
z untuk membatalkan menyimpanan data perizinan.
Total Aset (tahun terakhir dalam Rp), inputkan informasi Total Aset (tahun
terakhir dalam Rp) dengan benar pada textBox Total Aset (tahun terakhir dalam RpI Pemegang sahamlPemilik, tekan button tambah ,
:
'
untuk menginputkan
data pemegang saharn/ pemilik.
Pemegan g saham/
'/ {
pemilik terdiri dari:
Nama, masukan informasi nama pada field yang telah disediakan.
labatan, masukan informasi jabatan pada field yang telah disediakan.
untuk menyimpan data pemegang saham/ pemilik,
Tekan button Save
dan tekan button
Cancel
pemegan g saharn / pemilik.
Pengurus, tekan button
untuk membatalkan menyimpanan
data
"'''""'
tambah
untuk menginputkan data pengurus.
Pengurus terdiri dari:
/ /
Nama, masukan informasi nama pada
field yang telah disediakan.
labatan, masukan informasi jabatan pada field yang telah disediakan.
Tekan button Save
W'K utok menyimpan data pengurus, dan tekan button
wffigiqln. w
Cancel W.tiitffi untuk membatalkan menyimpanan data pengurus.
F*t'tgae Pelapsr n
Ttr{st, +
f:*t
IsffE
L€&i
,
isii
id*rritae
a
*
:.: J{dt}h*4},!y.tv)
,:j
{e**
Jatrd*
SiriaiS4:i*h{*$$iffi n
tr4ru r*lep*. &fricr irt6tniA
iltr* +
At$i* rtfid&
rdrFnn 9€l**r
Akr,4* esat ,{eJt
:
N*
"lrke
F
#,&i
.i
B&sdr*
/ i{4t4
:-l
* trel#*fi:**a
.:l
o
Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama petugas pelapor pada field yang telah disediakan.
.
Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat tanggal lahir pada field yangtelah disediakan.
o
ldentitas, terdiri dari:
/
lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah disediakan.
/
Nomor, masukan informasi nomor identitas pada
field yang
telah
disediakan.
o
]abatan (termasuk data mandatori), masukan informasi jabatan petugas pelapor pada field yang telah disediakan.
.
Divislbagian/departemery masukan informasi divisi/bagian/ departemen pada field yartg telah disediakan.
o
No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada field yang telah disediakan.
o No Faximili, masukan informasi No faximili
pada field yang telah
disediakan.
o
No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah disediakan.
o
Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja pada field yang telah disediakan.
o
Alamat kantor terdiri dari:
,/
Nqma lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai informasi.
{
RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.
,/
Negara, dengan memilih negara Indonesia.
Propinsi (termasuk data mandatori), pilih Propinsi dengan menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan propinsi yarrg dipilih.
Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori),
pilih
Kota/Kabupaten
dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,
akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai dengan pilihan pada "Kota Kecamatan,
/
Kabupaten".
plllh informasi Kecamatan dengan dropDownlist
sesuai
dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan
menggenerate
data di informasi "Kecamatan" yang
berupa
dropDownl.ist. Kelurahan,
pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist
sesuai
dengan informasi yang benar.
,/
Kode Pos, masukan
Tekan button
informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.
Tambah f
untuk menambah data pelapor aplikasi GRIPS.
: ;.3
5u*Euap
* :r'43" It,;
:1"t"
Ei"
Petugas F€nglr!bung linn Tntrr6t.Tnr'c.jart.flr,ir ..rrtr.
i.efrti.r
.
t
I
ll*,:*rltulrrtrt
.:.j
t!{bir: .llif.s, lvilt€€!'RlteFr{nts'
:
$r8 it\$nrii F,otrrir
:ehsre;r{J*
tg*sl 4:rnd{iilai
?FaJ
lerin
i$ir'ei*lin
: -)
-:i
o
Nama, masukan informasi Nama petugas pelapor pada field yang telah disediakan.
.
Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat, tanggal lahir pada field yang telah disediakan.
.
Identitas, terdiri dari:
/
lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah disediakan.
,/
Nomor, masukan informasi nomor identitas pada
field yang telah
disediakan.
o
|abatan, masukan informasi jabatan petugas pelapor pada field yang telah disediakan.
o
Divisi/bagian/departemen, masukan informasi divisi/bagian/ departemen pada field yang telah disediakan.
o
No Telp, masukan informasi No telp pada field yarrg telah disediakan.
o No Faximili, masukan informasi No faximili
pada field yang telah
disediakan.
r
No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah disediakan.
o
Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja pada field yang telah disediakan.
o
Alamat kantor terdiri dari:
/
Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai informasi.
/
RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.
/
Negara, dengan memilih negara Indonesia.
/ Propinsi (termasuk data
pilih Propinsi dengan menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan mandatori),
menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan Propinsi yang dipilih.
'/
Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori),
pilih
Kota/Kabupaten
dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,
akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai dengan pilihan pada "Kota
./
Kecamatan,
/
Kabupaten".
pilih informasi Kecamatan dengan dropDownlist
sesuai
dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan
menggenerate dropDownl-ist.
data di informasi "Kecamatan" yang
berupa
'/
Kelurahan,
pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist
sesuai
dengan informasi yang benar.
'/
Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.
Tekan button
Tambah
untuk menambah data penghubung aplikasi
GRIPS.
"€
.'l.4,&q9ffi.
o
l;
l'e*"q
lf
r*. la:r' &.ri: lii$ I ;xs{
+i".* l:,1.
],.ff l'$
Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama administrator aplikasi GRIPS pada field yang telah disediakan.
.
Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat, tanggal lahir pada field yang telah disediakan.
o
ldentitas, terdiri dari:
/
lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah disediakan.
'/
Nomor, masukan informasi nomor identitas pada field yang telah disediakan.
o
]abatan (termasuk data mandatori), masukan informasi jabatan administrator aplikasi GRIPS pada field yangtelah disediakan.
.
Divisy'bagian/departemery masukan informasi divisi/bagian/ departemen pada field yangtelah disediakan.
o No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada fietd yang telah disediakan.
o No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah disediakan.
o No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah disediakan.
.
Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja pada field yang telah disediakan. Alamat email saat mengakses user account pihak
o
ini akan menjadi user id pada
pelapor di PPATK.
Alamat kantor terdiri dari:
'/
Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai informasi.
/
RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.
'/
Negara, dengan memilih negara Indonesia.
/ Propinsi (termasuk data mandatori), pilih Propinsi dengan menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan Propinsi yang dipilih.
Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori),
pilih
Kota/Kabupaten
dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilifu
akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai dengan pilihan pada "Kota Kecamatan,
/
Kabupaten".
plIlh informasi Kecamatan dengan dropDownlist
sesuai
dengan informasi yang benar. Ketika informasi Kecamatan dipilih akan
menggenerate
data di informasi "Kecamatan" yang
berupa
dropDownList. Kelurahan,
pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist
sesuai
dengan informasi yang benar.
/
Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.
8"3,f; i-,,rkgti, *n
$3,
;1, t.t9 ii,,
Oolufisn Pendukung ,i.:,,,,
:$ lrnr !'*t rn*r:
Tekan button
Tambah
untuk menambah data dokumen pendukung.
Dokumen pendukurrgr terdiri dari:
,/
Nqma dokumen, masukan informasi nama dokumen pada field yang telah disediakan.
Tekan button Browse fiit:ri,1"iffiiiitt untuk melakukan pencarian terhadap dokumen pendukung yang akan diupload. Tekan button Carrcel
.i.#
,
Pe
#ii;,;,:, 'a
Fu*ct.rf .,:
Save
untuk menyimpan data pengurus , d,an tekan button
untuk membatalkan menyimpanan data pengurus.
l;
'
ndriie r
l';
11;'1 4;'3 l
.
Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama pendaftar pada field yang telah disediakan.
o
]abatary masukan informasi jabatan pendaftar pada field yang telah disediakan.
o No telp, masukan
informasi no telp pendaftar pada field yang telah
disediakan.
o
Alamat email kerja, masukan informasi alamat email kerja pendaftar pada field yang telah disediakan.
?.1.7 V*ri$ikasi
€{.41.;;
Itri:iat 44
*ti{ ::{ afa.}41i,a 1 { jirr !t ri,rtt *
Verifikasi Kata, masukan informasi kata sesuai dengan kode yang digenerate oleh sistem. Tekan button Refresh '*# untuk mereset kode.
untuk menyimpan data registrasi pihak pelapor. Dan tekan button Batal W I untuk membatalkan Tekan button
penyimpanan data registrasi pihak pelapor.
Setelah melakukan penginputan data registrasi maka akan tampil halaman sebagai berikut:
'\ **l
a,M
{r"pq^rx ,.ffi"z F t.; ** 1 ff * * 3: * r"* r'r *a* fr.'*xli*2* V r *"x *a?"ai Wx xa*ga* Jath*ri":g :Q*;:*..r & l:f*i'',:aii*n Fr*c*ccing Sys:*in i*fti€*St tr
K*nfrrma*i t*gi*traxi F*nyedla *6t* F*'lr3**sG* l*lah il!*irrlie iill!11>1":.ii*i
T*rir"is ita*ih,
n *al**'r
,.*ae
a K*4**r:g*n
it*l*l]$$g i",finti d€r:$.i$
'j*r1i*r
rtl.tt!
t$lli$ltaii
*atfri$ia*d8ilrldi-*crvr'l*#dlil,Aii:. l-lnkrl rri*i*nflralii l]r**sdLri*Fistrtarli. llt,'r"tr,!l*3!itli*e:ii:l.rn i:*r.i're
rrail;. H*r*F
Fitc 10r[1at
't*rTr*t
$nri i'e*i-stffi$i i3i:'r,*l*t:art il'!l3tn Srit-!l t*I9ill|.lt.
silfgl *a::;rt ,*i-**+*lf sX i:isi!1i.
Urer lF ,Jari F{isti?tr'd
al:1311
iii!'itir'r'r €E*13'*i g*'}*i, t':*
sg#f Fctk.**"i* ':;&
1,,
Pendaftar dapat mengeprint data hasil registrasi yang berhasil disimpan pada web registrasi pihak pelapor. Dokumen hasil registrasi yang sudah diotorisasi oleh pihak pelapor wajib dikirimkan ke PPATK.
2.
User ID dan Password akan dikirmkan ke alamat email user pendaftar setelah form registrasi disetujui oleh PPATK.
3.
Pendaftar akan menerima email berupa UserID, Password Pelapor dan Administr ator, sebagai contoh: Userld Pelapor :
[email protected] Userld Administrator :
[email protected] Password : lOnkb8hg password :i0y52m0o
4.
Pendaftar memberitahukan UserID, Password Pelapor dan Administrator kepada Pelapor dan Administrator.
5.
Pelapor dan Administrator dapat melakukan login sesuai dengan UserID dan Password yang telah diberikan, kemudian lakukan perubahan password untuk security.
1,
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
YUNUS HUSEIN
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI
KEUANGAN NOMOR : PER- 12 /1,.02 .1,/ PPATK/09I11 TENTANG TATA CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU ]ASA
LAINNYA PETUNJUK TATA CARA PENGISIAN LAPORAN TRANSAKSI YANG DILAKUKAN OLEH PENGGUNA JASA DENGAN MATA UANG RUPIAH DAN/ATAU MATA UANG ASING YANG NILAINYA PALING SEDIKIT ATAU SETARA DENGAN RP5OO.OOO.OOO,OO
A. IDENTITAS PENGGUNA JASA 1..
J.
4.
Nomor Laporan Transaksi Diisi dengan nomor transaksi yar.g merupakan kombinasi dari 4 (empat) digit Transaction Report Entry Manual/TREM diikuti dengan 7 (tujuh) digit kode PBJ diikuti dengan 6 (enam) digit Nomor Urut Laporan Transaksi diikuti dengan Tanggal Laporan. dengan format dd / rnrn/ yyyy (field ini wajib diisi) Jenis Laporan Diisi dengan memilih jenis laporan baru atau laporan koreksi Nomor Laporan Transaksi Diisi jika jenis laporan koreksi yang terdiri dari kombinasi 4 (empat) digit Transaction Report Entry Manual/TREM diikuti dengan 7 (tujuh) digit kode PBJ diikuti dengan 6 (enam) digit Nomor Urut Laporan Transaksi diikuti dengan Tanggal Laporan dengan format dd/rnrn/yyyy (field ini wajib diisi) Gelar Diisi dengan gelar dari pelaku transaksi. Dapat diisi lebih dari 1 geIar, contoh : H., Prof., Dr.,SE.,
5. Nama lengkap Diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu Tanda Penduduk) untuk pelaku transaksi Warga Negara Indonesia (WNI). Dalam hal pelaku transaksi adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam KIMS (Kartu Izin Menetap Sementara), KITAS (Kartu Izin Tinggal Terbatas), Paspor atau Identitas lainnya yangberlaku di negara pelaku transaksi (field ini wajib diisi) 6. Jenis Dokumen Identitas Diisi dengan memilih salah satu jenis dokumen identitas pelaku transaksi (minimal diisi satu) (field ini wajib diisi) 7. No. Dokumen Identitas 7.1. Nomor KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum dalam KTP pelaku transaksi 7.2. Nomor Paspor Diisi dengan Nomor Paspor sebagaimana tercantum dalam Paspor pelaku transaksi 7.3. Lainnya Diisi dengan Nomor jenis bukti identitas lainnya yang
dimiliki pelaku transaksi (field ini wajib diisi)
8. Kewarganegaraan Diisi dengan memilih salah satu, yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/KIMS/KIT As/Paspor /Identitas yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi kewar gan egat aar' pelaku transaksi
(field ini wajib diisi) Kode WNA Diisi dengan memilih Kode WNA pelaku transaksi sesuai dengan daftar yarrg diberikan PPATK Nama WNA Diisi dengan memilih Negara WNA pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 9. Alamat Lengkap Domisili 9.1. Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari domisili pelaku transaksi
e.2. RT/RW Diisi dengan RT/RW dari domisili pelaku transaksi 9.3. Kelurahan Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Keiurahan dari domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 9.4. Kecamatan Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
f Kabupaten Diisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan
9.5. Kota
nama
Kota/Kabupaten dari domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK (field ini wajib diisi) 9.6. Propinsi Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK (field ini wajib diisi) 9.7. Negara Diisi dengan'Indonesia' 9.8. Kode Pos Diisi dengan menuliskan Kode Pos domisili pelaku transaksi 10. Alamat Lengkap Sesuai Dokumen Identitas Diisi bila WNI sesuai dengan yangtercantum dalam KTP/SIM f Paspor L0.1.Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari alamat pelaku transaksi
1o.2.RT/RW Diisi dengan RT/RW dari alamat pelaku transaksi 10.3.Kelurahan Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 10.4.Kecamatan
Diisi dengan memitih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari
alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 10.5.Kota / Kabupaten Diisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama Kota/Kabupaten dari alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar yar.g diberikan PPATK
(field ini wajib diisi) 10.6.Propinsi Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari alamat pelaku transaksi transaksi sesuai dengan daftar yarrg diberikan PPATK (field ini wajib diisi) 10.7.Negara
Diisi dengan'Indonesia' 10.8.Kode Pos
Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat pelaku transaksi 11. Alamat lengkap Negara Asal
Diisi bila WNA, sesuai dengan yang tercantum dalam
Paspor,
KIMS/KITAS atau KITAP 11.1.Nama Jalan
/ Street Address
Diisi dengan nama jalan dari alamat pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara 11.2.Kota / City Diisi dengan nama kota dari alamat pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara (field ini wajib diisi) 11.3.Propinsi / State Diisi dengan nama propinsi dari alamat pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara (field ini wajib diisi) 11.4.Negara / Country Diisi dengan nama negara dari alamat pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara Kode Negara Diisi dengan memilih Kode Negara pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK (field ini wajib diisi)
11.5.Kode Pos
/ Zip Code
Diisi dengan kode pos dari alamat pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu Negara 12. Tempat Lahir
Diisi dengan tempat lahir pelaku transaksi sesuai dengan KTP/KIMS/KITAS /Paspor/ Identitas yangberlaku di suatu negara L3. Tanggal Lahir
Diisi dengan tanggal lahir pelaku transaksi sesuai dengan KTP/KIMS/KITAS /Paspor/Identitas yffirg berlaku di suatu negara dengan format dd/rnrn/ yyyy
(field ini wajib diisi) 14.
Pekerjaan
Diisi dengan memilih kode pekerjaan dan nama pekerjaan sebagaimana daftar yang diberikan PPATK (field ini wajib diisi) 15. Nomor Telepon Diisi nomor telepon pelaku transaksi diawali dengan kode area nomor telepon tersebut
B. IDENTITAS KORPORASI Diisi jika pelaku berupa Korporasi i 1,. Bentuk Badan Usaha Korporasi Diisi dengan salah satu bentuk badan usaha korporasi (minimal diisi satu)
2. Nama Korporasi
Diisi secara lengkap nama korporasi dan jenis korporasi
sesuai
peizinan/ketentuan yang berlaku, sebagai contoh PT. Maju Kena, Tbk., Yayasan Ibu Sejahtera, CV. Sinar Dunia
3.
4.
(field ini wajib diisi) Bidang Usaha Korporasi Diisi dengan memilih salah satu kode bidang usaha dan nama bidang usaha sesuai dengan bidang usaha korporasi sebagaimana daftar yang diberikan PPATK Nomor SK Pengesahan Badan Usaha Diisi dengan nomor SK Pengesahan badan usaha korporasi yang
5.
dikeluarkan otoritas/instansi yang berwenang Alamat Lengkap Korporasi 5.1. Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari alamat korporasi 5.2. Rr/RW Diisi dengan RT/RW dari alamat korporasi 5.3. Kelurahan Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari alamat korporasi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 5.4. Kecamatan Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari alamat korporasi sesuai dengan daftar yffirg diberikan PPATK 5.5. Kota/Kabupaten
Kota/Kabupaten dan nama Kota/Kabupaten dari alamat korporasi sesuai dengan daftar
Diisi dengan memilih kode yang diberikan PPATK (field ini wajib diisi)
5.6. Propinsi Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari alamat korporasi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK (field ini wajib diisi) 5.7. Negara Diisi dengan negara'Indonesia' 5.8. Kode Pos Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat korporasi 6. Alamat Lengkap Korporasi Luar Negeri 6.1. Nama Jalan / Street Address Diisi dengan nama jalan dari alamat korporasi sesuai yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
/
City Diisi dengan kota dari alamat korporasi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara (field ini wajib diisi)
6.2. Kota
6.3. Propinsi
/ State
Diisi dengan propinsi dari alamat korporasi sesuai
yang
tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara (field ini wajib diisi) 6.4. Negara f Country Diisi dengan negara dari alamat korporasi sesuai yffirg tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara (field ini wajib diisi) 6.5. Kode Pos / Zip Code Diisi dengan kode pos dari alamat korporasi sesuai yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
7. Nomor Telepon Diisi nomor telepon korporasi diawali dengan kode area nomor telepon tersebut.
C. PEMBERI KUASA (BENEFICIAL OWNER) Diisi jika terdapat transaksi yang dilakukan untuk kepentingan pihak lain atau pemberi kuasa 1,. Pemberi Kuasa (Beneficial Owner) Diisi dengan memilih informasi Pemberi Kuasa f Beneftcial Owner (Bo) 2. Nama Beneficial Owner sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu Tanda Penduduk) untuk Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) Warga Negara Indonesia (WNI). Dalam hal Pembeti Kuasaf Beneficial Owner (BO) adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi
Diisi dengan nama lengkap
sesuai dengan yang tercantum dalam KIMS (Kartu Izin Menetap Sementara), KITAS (Kartu lzin Tinggal Terbatas), Paspor atau Identitas lainnya yang berlaku di negara Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) 3. Jenis Dokumen Identitas Diisi dengan memilih salah satu jenis dokumen identitas Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) (minimal diisi satu)
4.
Nomor Dokumen Identitas 4.1. Nomor KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum dalam KTP Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) 4.2. Nomor Paspor Diisi dengan I'Jomor Paspor sebagaimana tercantum dalam Paspor Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) 4.3. Lainnya Diisi dengan Nomor jenis bukti identitas lainnya yang dimiliki Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)
5.
Kewarganegaraan
Diisi dengan memilih salah satu, yaitu 'WNI' atau 'WNA'
sesuai
dengan y arrg tercantum dalam KTP/ KIMS/ KITAS / P aspor / Identitas yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi kewarganegaraanPemberi Kuasa / Beneficial Owner (BO) Kode WNA Diisi dengan memilih Kode WNA Pemberi Kuasaf Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK Nama WNA Diisi dengan memilih Negara WNA Pemberi Kuasaf Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 6.
Alamat Lengkap Domisili 6.1-. NamaJalan Diisi dengan nama jalan dari domisili PembertKuasaf Beneficial Owner (BO) 6.2. RT/RW Diisi dengan RT/RW dari domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) 6.3. Kelurahan Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
6.4. Kecamatan Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari domisili Pemberi Kuasa f Benefictal Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 6.5. Kota/Kabupaten
Diisi dengan memilih kode
Kota/Kabupaten dan nama
Kota/Kabupaten dari domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner
(BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
6.6. Propinsi Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 6.7. Negara Diisi dengan'Indonesia' 6.8. Kode Pos Diisi dengan menuliskan Kode Pos domisili Pemberi Kuasa/
7.
Beneficial Owner (BO) Alamat Lengkap Sesuai Dokumen Identitas
7.1. Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial Owner (BO) 7.2. Rr/RW Diisi dengan RT/RW dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial
Owner (BO) 7.3. Kelurahan Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 7.4. Kecamatan Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 7.5. Kota/Kabupaten
Diisi dengan memilih kode
Kota/Kabupaten dan nama
Kota/Kabupaten dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK 7.6. Propinsi Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
8.
7.7. Negara Diisi dengan'Indonesia' 7.8. Kode Pos Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat Pemberi Kuasaf Beneficiai Owner (BO) Alamat Lengkap Negara Asal 8.1. Nama Jalan / Street Address Diisi dengan nama jalan dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial Owner (BO) sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku
di suatu negara 8.2. Kota / City Diisi dengan nama kota dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara 8.3. Propinsi / State Diisi dengan nama propinsi dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial Owner (BO) sesuat yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara 8.4. Negara f Country Diisi dengan nama negara dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara 8.5. Kode Pos / Zip Code Diisi dengan kode pos dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu Negara 9. Tempat Lahir Diisi dengan tempat lahir Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan KTP/KIMS/KIT As/Paspor/Identitas yang berlaku di suatu negara 10.
Tanggal Lahir
Diisi dengan tanggal lahir Pemberi Kuasa/Beneficial Owner
(BO)
sesuai dengan KTP/KIMS /KIT As/Paspor/Identitas yang berlaku di suatu negara dengan format dd/rnrn/yyyy
D. RINCIAN TRANSAKSI DAN METODE PEMBAYARAN
1.
Tanggal Transaksi
Diisi dengan tanggal kejadian transaksi dengan format dd/mm/yyg (field ini wajib diisi)
2. Jumlah Nominal Diisi dengan jumlah nominallnilai transaksi
Jika transaksi dalam valas, maka kolom nilai transaksi diisi
dengan
konversi mata uang asing dalam rupiah pada saat transaksi terjadi (field ini wajib diisi)
3.
Cara Pembelian
Diisi dengan memilih salah satu dari 2 (dua)jenis cara pembelian
4.
InstrumenPembayaran Diisi dengan memilih salah satu dari 2 (dua)jenis instrumen pembayaran Apabila memilih non tunai maka tuliskan dalam kolom free text Diisi apabila instrument pembayan adalah non tunai
5.
Nama Bank
Diisi dengan nama bank yang digunakan untuk melakukan pembayaran non tunai
6.
f warkat yang digunakan Diisi dengan nomor rekening yang digunakan untuk Nomor Rekening
melakukan
pembayaran non tunai
7.
Tipe Transaksi
Diisi dengan memilih salah satu dari 5 (lima) tipe transaksi yang dilakukan pelaku transaksi
8.
Rincian Transaksi
Uraian rinci mengenai transaksi
9.
Sumber Dana
Diisi dengan keterangan sumber dana pelaku transaksi
10. Tujuan Transaksi Diisi dengan tujuan transaksi yang dilakukan pelaku transaksi
11.
Nomor rekening terkait transaksi
Diisi dengan nomor rekening pembeli atau pihak lain yang terkait dengan transaksi
E. PIHAK PELAPOR 1.
Nama Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya
Diisi dengan nalna penyedia barang danf ataujasa lainnya 2.
Tanggal Pelaporan
Diisi dengan tanggal pelaporan dengan format dd/mm/yyyy (field ini wajib diisi) 3.
Nama Petugas Pelapor
Diisi dengan nama petugas penyedia barang dan/atau jasa lainnya yang berdasarkan kewenangannya menyampaikan laporan ke PPATK (field ini wajib diisi) 4.
Tanda Tangan
Diisi dengan tanda tangan pejabat/petugas penyedia barang dan/atau jasa lainnya yang berdasarkan kewenangannya menyainpaikan laporan ke PPATK
(field ini wajib diisi)
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN
ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
UNUS HUSEIN
YI
LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI
KEUANGAN NOMOR : PER- 12
I
I
I.O2.I
PPATK109lrl TENTANG TATA CARA
PELAPORAN TRANSAKSI BAGI
PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA
PETUGAS PELAPOR
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No. Lampiran
: :
Kepada Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Jl. Ir. H. Juanda No. 35
.Iakarta lOl2O Perihal : Penyampaian Surat Pernyataan Petugas Pelapor Bersama ini kami sampaikan Surat Pernyataan Petugas Pelapor sebagaimana terlampir untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi dengan nominal paling sedikit atau setara dengan Rp.5OO.OOO.000,O0 (lima ratus juta rupiah) kepada PPATK. Demikian agar maklum. NAMA PBJ Pengurus PBJ
SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
Tempat/tgl lahir No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) Jabatan Divisi/bagian Telepon kantor
Handphone Faksmile E-mail 10. Alamat kantor
ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaarL uselTLame dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan userrLame, dengan
passuord dan kode PBJ. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat, tanggal bulan tahun Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan
Tandatangan diatas materai Rp6.000,00 (Nama Jelas)
(Nama Jelas Pengurus)
KBPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,IT
HUSEIN
LAMPIRAN IV PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI
KEUANGAN NoMoR:PER-
t2
/1.02.1./PP ATK/09/11 TENTANG TATA
CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA
KodeKecamatan
Kecamata n
NamaKecamatan
Kota/Kabupaten *
Propinsi *
l- l]
]l
NamaKota/Kab
[Ll
I llE-
Negara
E
Kode Pos
o g u r
z (' zu
[_'
]
[L,L--]
"l
]
l
t
l
l
i-l
INDONESIA
Alamat lengkap negara asal Kota *
.-
Propinsi *
-l
Negara l--lNama Nesara L tL
Nega ra +
Kode
r-l rl
F F
zU
o
I l t [I f-: :
II IITIL il r - t-l i rFI-,-l IilIITiJii I Lil''rl ---[f lll , il , iI-Lj"J I I irll ill f TI t l i-L-i-l-ffi li l lml
Nama Jalan
f(,
Propinsi
]- ,j
l-fT.rT-i-. i [i [T ll,il-ll
Propinsi t.-
Kode
] l
[]fl
KodeKota/Kab
Nama
z (, z
Ll L"l l l I l I IIm] [I]l_t
rlrt[I]_l=mIl_;
rtr -ilI.rl tlll rl1llli'i
Kode Pos
Tempat lahir
i i- t ', ,
Tanggal lahir * Pekerjaan *
Pekerjaan
Kode
Namapekerjaan
i,
[I]-
i
t-tl ll,illt-l
-1..-l
r
Formot : ranssot/Butan/rahun
t|l
i tIl
iI iTIt]_l-:[la]
[_l-l._i
1 . '
Illillll] L, Iiiffir i lL,'lr [f l-l_.1_ l_ I l tI[,.-],. t_l l-rl r r-rl-l
Nomor telepon
i_t
lI
L-] t'" _-E
1-
i r-
Bogion ini diisi jiko peloku berupo korporosi
Bentukbadan usaha
korporasi
Namakorporasi* Bidang usaha
korporasi
, .1r.er ;z.cv !:.vrv"r"n f
:
Kode Bidans
c,
o cc, o g
Namararan Kelurahan
:
A.
:
F
KodeKerurahan
o
Kota/Kabupaten*
:
-
Propinsi
*
Kode
KodePos
I
Kota/Kab
LIli t l
Propinsi
L
f-'-t
i l
t-
ll,--j
-,-i ll
l"-l'
l
Et, llr-f
rNDoNEsrA
l-I-I i- It
l Fl
Ljl-|1,ll-, lifl"
f
i
j.':I -
I
ml
Propinsi I
Nama
Negara
ttT'-l-f-lmil'-ii--i t-iIiItllli-|j-Ll
KodeKota/Kab
_
i-l t [T t--] -il-l l i l- l- [ lml'-i
[Ij i NamaKecamatan it l Nama
'
-Ill
lm
f li tl.j .lf Rr: l,. ,l RW; [-I t
KodeKecamata"
tr
zu
---l
,l-l-l-l-lllf Illl t[T NamaKerurahan
Kecamatan
Ll
l
Alamat lengkap korporasi
z zu
t*[Il'f
NomorsKpengesahanbadanusaha, i f mi--i
(''
(,
LL l
[LI],]_l l- Ili-
usaha f-]*-f
NamaBidansusaha
6
]a.rainnya,eitatainnyasebutkan
,IlL'j__l,l Ll I l--liIf
---l-
l T mi_i_-
l
6
t t
Diisi
jiko ada olomat korporosi luor negeri
Alamat lengkap korporasi luar negeri
o (L
Nama Jalan
o
Kota *
U)
Propinsi *
5
-
Negara
--ll . : I i-j .l--l lL I l,Il -II_[T,II [] =L- -ll t lII- t-l i r I rl,-1--r1 ri lln
i
*
NamaNesara
z l!
o F
tr
:1,-
il.t
-ililLllf
-il-.t
..ilf
r-
! r L.]llr-miIaIIi[r l '.l,l LIlr l Ll tr=lj i ii]ill I l--l i tl,tr_Ii t,t-_l_tt l--rl llt t a,
o o LIJ
Nesara
Kode
zf Kode Pos
]
Nomor telepon
z!J o
Bogion ini diisi jiko pelaku adalah pihak yong memiliki dano, mengendolikon tronsoksi Pengguna lasa, memberikon kuoso otos teriadinyo suotu transaksi dan/otou melokukon pengendolion melalui bodon hukum otau perjonjion (Beneficiol Owner)
Pemberi kuasa (Beneficial
Owner)
'
Nama Beneficial Owner
-1111
r.
lL
eoa
lr.rrp
Jenis dokumen identitas
No dokumen identitas
I
Kewarganegaraan
2.Tidak ada
l'
,I 1-l i lltIiill !.f l l LLi -Il-
lr.s,v !:.c"roo,
I 'j ll,tl
lr.
wr.rr
. 'I
z.
KodewNA
wnn
lc.Lainnya,seoutkan
]
-tI
I
NamawNA ti-l
'l-r illf -. r -,
I I--I
i-i
Jiko WNI diisi olomat lengkop domisili don olomat lengkop sesuoi bukti identitos Jika WNA diisi alomot lengkap domisili dan alamot lengkop negoro osol
Alamat lengkap domisili
[]-
Nama Jalan
:
KodeKerurahan
Kecamata n
,
KodeKecamatan
z
I iTl' NamaKelurahan LIIT
c zq Kota/Kabupaten
:
!z
a u
Propinsi
:
g
t ll l tf t ll I[-]1. I i
ega ra
:
t-Ilt
i-lir
Kode
l-
Propinsi . f
INDONESIA
i
-.-
l IIi
a
--I
[][]IlTlill
I
-!
mlTil.
,I.
i i t I tT l I
.' I[ -L'l-
I-'
Namapropinsi N
T t-T,]-l:f l-l
l
Kode Kota/Kab
NamaKota/Kab
l
l t,]-lI
tll [Illr'l
NamaKecamatan
I q
@
ll l i ..-. li_ir, l Ll r l r, tj-:l l RT: [i l RW: t -'.'f -i
f-i l_tr-l_I
Kelurahan
a u 3 o J g
i-
l l l-|
. ll
-
'] -l-t l-ll I :,1-=L
t [I I tl-Ll
- i l- Iir l I l
l
I
I
1
Kode Pos
Alamat lengkap sesuai dokumen identitas
Namaratan
i--mmil 'L.ll] l ; i l t ll il Rr: a i l l
RW:
-l_Il
Kelurahan
r,,II:l Kecamatan
:
Kode
Kecamatan
NamaKecamatan
Kota/Kabupaten
:
i i -l
rr]lrul [j-jl-] It
llml i l l
i.l L. f
l
KodeKota/Kab
[i
NamaKota/Kab
LL.tll_I]]
.
]
II II TII
L
Lm
l
:
Propinsi
Kode
Propinsi
Nama
c,
u z 3 o J g (J
r u
zu co
:
Negara
KodePos
LLl tlri
r
rNDoNEsrA
Alamat lengkap negara asal
L
Kota
f
Propinsi Li-,
, [T [],
Namararan
,
-[-T_l-_T_]
l-l--t f i l-i -tj-I -f 't t f i ll'i'
tj,:tli
l-rt ilmil
i-t--r
l-r lrll
i
Propinsi
f
:z
I
Negara
c
lo
KodePos rempat lahir Tanggat
tahir
Tanggal transaksi
*
i--i_i-i il-l t [-l-l- t 'f l',:-l_-i |i-i-t -l-T-i
r
L-LL
l t t n]m-]
t tll
l
/
I
:Ti-
I ,l-I
f|ll
.| ,-,
Formot:ronssdt/Butan/rohun
Formdt:Tonssot/Buton/rahun
l-tl f tl,,i:ll]-ll tLlj,l-i [I t,rll-']-] Il
Cara pembelian/penjualan
lnstrumen pembayaran
[ I
]
r.
runai
[---l
t.uangrunai i- l
z. runai Bertahap
2.Nontunai,sebutkan
[m-i-i:,t-fl-]
Nomo Bonk dan No Rekening diisi jika non tunai
e,
Nama bank
lo
No rekening/warkat yang digunakan
u L u o o F u
al
,[l]-I-|-T[T [II]ll--i- r / [I]
Jumlah nominal *
z
Nesara i
NamaNesara
U q = L
Kode
Tipe transaksi
I
t. Pembelian properti
f-l
z. eemuetian kendaraan bermotor
l
z
1:. eemoetian permata dan perhiasan/logam mulia
fja.
o
eembelian barang seni dan antik
:z
z cF
Rincian Transaksi
z I
z t
Sumber dana Tujuan Transaksi Nomor rekening terkait transaksi Nama &,
o d 3 u d
v I d
tl'l 'l' [IrLLIll-ll
r t[[ILI-f-mli
]
PBJ
Tanggal pelaporan
*
Nama petugas pelapor * Tanda tangan
*
I li,
I II l-fl]-l
Format:ranssat/Butan/rahun
IT [[l-l'r l-l-r-I Tll-.l,"1-_n-l-f-.I I r Tr l-I l
l l
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ;+ ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
M, /
I vutrtus HUSETN
LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI
KEUANGAN NOMOR:PER- 12 /I.A2.UPPArK/O9l11 TENTANG TATA CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA
:
Kelurahan
Nama
Kecamatan
Kota/Kabupaten
*
m
KodeKelurahan
Kelurahan
Lr
:
tl.. l--T I l-fl
KodeKecamatan
. t-_L ll l il i :l I i
*
I
Kode
Kota/Kab
[Il
Kode
z z E
o t u q
zl
KodePos Alamat lengkap negara asal
afIL
o
]
l
r-
Namaralan
,l[-I
propinsi*
,tal 1 I [T-[']-l, l- f-l Jr'']-j ITl"i.'i-T f []
Kota *
:
Negara*
Kode
-
Nesara [T
KodePos
rempatrahir Tanggal
lahir* *
,.l
,illi ; I I
Pekerjaan
lI
[lZ_[
U
-L
Ii
l
Il
l-i-i-f
il.-tl---i .-
[f
I
I-1"-
]
:l --ll
lltl
t[ . L t I i
.
l t- I ll-, tl" t
ll-lr
l.
Formot:ronssdt/Buton/rohun
lI
It_i ti
I
t T [I ll-l-t L]
Kode Pekerjaan
,I[T
--l]ll
l-il l t [!L-'tI- i-l-I i i lI
t ll L I
i-l.], llL
Namapekerjaan
Nomortetepon
]
i l-i-tT fT l
NamaNeeara
c
zu
- -
l-l Il-1-:'Il'l
,. ] l,-f--
zq F
l-ti-lTlil
f tll_ll i-T-l_lli tr_l_I l-t-I I tT [
tNDoNEstA
I(9
E
]--]
Propinsi I- i
NamaPropinsi
:
tl_ t1-l ll jt Tl l
- 1Tl tll l
IfIl^T_rlllf
i-I
:
Negara
ir. lill.l
ilI"I
NamaKota/Kab
Propinsi
l.
-T a. l] l af illtl=] al II ti i l-r-l ' lil
ll
tf l [I] -l
l.---i
Li
tlL.'.i-l
l
Bogion ini diisi jiko pelaku berupo korporosi
Bentukbadanusahakorporasi , ! ,r,cr !z.cv la.v"u"r"n i
Namakorporasi*, Bidang usaha
korporasi
ll-l m
:
a.rainnya,eilalainnyasebutkan
i l l .l
lll-Il
lIfl
i i
I
l
I
usah" [Il Nama Bidang Usaha t Kode Bidanr
lIl ll
= E
o 4 & o :a
NomorsKpengesahanbadanusaha.[..[T[|IiIl'-]--'i--lmI-]] Alamat lengkap korporasi
NamaJalan,I-f[Tl]_lTt.|iImlI]
Keurahan
**fd
z I
zq o
Kecamatan
:
KodeKecamatan NamaKecamatan
F
L TIi l-l iLl
lli I I i i :I
--l
L]
tr
2 u o
Kota/Kabupaten*
:
KodeKota/Kab Nama
Propinsi
*
:
Kode
Kota/Kab
Kode
Pos
:
ll l
LL.
I
tlltl'l
tNDoNEslA
l Il
I
Llrrrrl
Propinsi tl
Nama Propinsi
Negara
iT-i I L llm.
'l
ll-l-lm
FI[t-].. J _l-l
6 t o IL t o
5
o ?
Diisi
jika odo alamot korporosi luor negeri
Alamat lengkap korporasi luar negeri
i -l fl l tl -ll l- - r I i l_-ir ILJt,i i ; II ii _ia.-.]-ll lfa---,ll-l t r l L i i, i, ruj---]*]j=tr
Nama Jalan Kota *
Propinsi * Nega ra *
._
(,
o
z
r
Nama
Nesara t l
'
.1
-t--l
--i--
-l_,1-
tl
i]-r'l il f i- I L r'-f r-a lt.t. =:l i ILt tlltI ill,l i,I iliTlrrr l
Kode Pos
@
F F
Nesara l i-
z: UJ
Kode
Nomor telepon
zuJ
o
Bogian ini diisi jiko pelaku adolah pihok yong memiliki dano, mengenddlikon tronsdksi Pengguna Jaso, memberikon kuoso atos terjodinyd suotu trdnsdksi dan/otou melokukan pengendolion melalui badon hukum atou perjonjion (Beneficiol Owner)
Pemberi kuasa (Beneficial
owner)
, I
r'
noa
i
'
I z.riour aaa
,!-IImm NamaBeneficiat owner Jenisdokumenidentitas , fjt.*tt I -lz.srv [:.r",oo, f4.Lainnva,sebutkan a I -i- i-a , i l L-I i-'l-'-l' No dokumen identitas Kewarganegaraan ]r. wrtrl ]2. wrua Kode wNA Il __] -.-l'.'i' -r NamawNA ,ll _]ilr
f i f] l
Jiko WNI diisi olamot lengkap domisili dan olomot lengkop sesuoi bukti identitos Jiko WNA diisi olomot lengkop domisili don alomot lengkop negoro osal
Alamat lengkap domisili
tu z 3 o J 3 u q q
zu
Namararan Keurahan
, -[-i-l:i,I-
Kecamatan
:
:-t:*=C
rLt til
mlm
Kode Nama
Kecamatan
tf'-tl
[l
I''
I
Kecamatan
l Kota/Kabupaten
i
Kode
Kota/Kab 1
NamaKota/Kab
o v E u o
ai -il'-tmIl
Propinsi
:
Kode
u A Kode Pos
Alamat lengkap sesuai dokumen identitas Nama Jalan
f1l :
t t f_Il L-I i T I';-
f-lllmlL'-tli.l
l.ll-ll
' L|L_ I I '[- t f l r a ll
I
l*?.o1:'l^
,' ii-1.:
l-,1'l
Kode Kelureha
NamaKerurahan
Kecamatan
,
tiltl -
,:lL:l
,I
Kelu ra ha n
[f I
Propinsi [l
Nama Propinsi
Negara
.1 I []
T
:
KodeKecamatan
---',,_lirl Rr: a ,_l RW: [-]. . it
ii 'l il
li
aI i i] i i--lirt t_1,,,1 l. l ll
l
t't-lj],l
Nama Kecamatan
Kota/Kabupaten
:
KodeKota/(ab
[l
I]_l
NamaKota/Kab lml Propinsi
:
tl--Ll ] l
Kode Nama
propinsi [I
Propinsi Ll]
--l
t
I
l,l,rlti:--itl
l
].
.r.t
'
]
|[rl_
l
-t=-
-
Negara &,
u z 3
KodePos ralan
Nama
U
Kota
zU
Propinsi
I
tNDoNEstA
Negara
[I l-]-'1"'
u
G
i'
-ll
il-!
l-ilil
'll-l:-i
I Kode
Pos
rempatrahiTanggal lahir
Tanggal transaksi * Jumlah nominal * Cara pembelian/penjualan
lnstrumen pembayaran
l
: (odeNesara i-. i NamaNegara
Y & u
ao
ll
ill-i-_|lf
Alamat lengkap negara asal
o tr u
:
' f]]--tlTlj i-T-f-]-f , [I
l/[ll/i
[T l tIL]
If -l
f-|
]'fi--l
Ii.j jI
[i]--iIIT-'f
r.runai f l-,,1 "] r. uang runai [ I
]
l
i--T
ilI.l-,1'_l
-nTlIT
i
-[ i[[T
T-t [_]-.'f_I
]
tT
l
Formot:ronqqdt/Buton/rohun
Formot:ronssdt/Butan/rahun
iiIlll-l'-t][]
[tT,l'.]-L-l I
I
2.tunat aertahap 2. Non tunai, sebutkan
Nama Bank don No Rekening diisi jika non tunai Nama bank No rekening/warkat vang digunakan
z &
Tipe transaksi
o U q U
o o F u
z 6 Y z &
F
z
1-]--t t l r. I jl-l i:l ll I ]l lj-[[ f aLl-,[I il-i-f --[I [l ILI-t I- t ] t If -I-n-- r .f l l f
t
t.
Pembelian properti
f
]
f-
l 2. Pembelian kendaraan
bermotor
!-
a, eemletian permata dan perhiasan/logam
I
a. eembelian barang seni dan antik
antik
f-]r.,"r"n, Pihak Lain Yang Terkait Transaksi Namun Belum Disebutkan Pada Bagian ldentitas Pelaku Perorangan dan Perusahaan
Rincian Transaksi Keuangan Mencurigakan
o
z E
lnformasi Lainnya (Bila Ada)
l
l I
Sumber dana Tujuan Transaksi
Nomor rekening terkait transaksi
Nama
t
o 4 J g
c
Y
lL l Li----f '-l-i-i-iTl-l.t-it'l l-i []
l i-l'-t -il ill[ .l-iI-Iil :.-,,
l
PBJ
Tanggal pelaporan * Nama petugas pelapor * Tanda tangan *
i l-
II
i I I l al ll_l
I t i l lI -l'-
Formot:Tonssot/Buton/rohun
I-]--f
m_lr
I I-
E
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANAL|STS TRANSAKST KEUANGAN,)r
HUSEIN
