ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s.
Otisk podacího razítka:
Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926
[email protected] www.vilavancurova.cz
Žádost podána dne:
Jméno, příjmení a titul žadatele: …………..………………………………………………………………………………………………… Rodné příjmení: …………………………………................ Rodné číslo: …………………………………………….. Věk: ……….. Místo narození: ……………………………………………. Státní příslušnost: …………………… Stav: …………………………….. Adresa trvalého bydliště: ……………………………………………………………………………………. PSČ: …………………………. Adresa současného pobytu: ……………………………………………………………………………….. PSČ: …………………………. Telefonní kontakt: ....................................................................................................Pojišťovna: ……………….. Důchod:
□ starobní □ vdovský □ vdovecký □ invalidní
Stupeň příspěvku na péči: ………………… Jiný příjem žadatele: □ ANO
□ NE
Měsíční výše*:……………………………………..
Žádost o příspěvek na péči /zvýšení podána dne: ……………………. Druh přijmu: …………………………....Měsíční výše: ……………………………
*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu
Způsobilost k právním úkonům:
□ ANO
□ zbaven zcela
□ zbaven částečně
Opatrovník: ………………………………………... Adresa: ………………………………………………. Tel.: ……………………………. Preferovaný typ ubytování - i více variant: (nejsme schopni garantovat)
□ jednolůžkový pokoj s vlastním soc. zařízením
□ jednolůžkový pokoj se společným soc. zařízením
□ dvojlůžkový pokoj se společným soc. zařízením Požadovaný termín přijetí:
□ ihned (naléhavé)
□ do budoucna
měsíc a rok: …………………………....
Nejbližší příbuzný – kontaktní osoba: ** Jméno, příjmení a titul: ……………………………………………………………………………………………………………………………. Příbuzenský poměr: …………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………………. Adresa trvalého bydliště: ………………………………………………………………………….. PSČ: ……………………………………. Mobilní tel.: ……………………………… Tel. Domů: …………………………….Tel. do zaměstnání: ….………………………… 1
Další kontaktní osoba: ** Jméno, příjmení a titul: …………………………………………………………… Telefon: ………………………………………………… Vztah k žadateli: ……………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………………….
Uveďte jak nyní bydlíte:
□ s rodinou
□ sám, bezdětný
□ sám, dítě/děti žijí v jiném městě
□ sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťuje péči
□ sám, dítě/děti žijí v zahraničí
□ sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči □ v pobytovém zařízení
Uveďte typ: ……………………………………………………………………………………………………
Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči?
□ zatím nepotřebuji péči □ denní stacionář
□ rodina
□ LDN
□ osobní asistence
□ domov pro seniory
□ pečovatelská služba
□ odlehčovací /přechodný pobyt
□ jiné: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ NE □ ANO
Využíval/a jste již dříve pobytovou sociální službu?
Jakou a jak dlouho? ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) Bezbariérové bydlení:
□ NE □ ANO
□ rodinný dům □ byt Druh bydlení:
Počet obytných místností: ………………………………………………….
Patro: ……………………………
□ osobní vlastnictví
□ družstevní
Výtah:
□ obecní
□ NE □ ANO □ u majitele
Jiné: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
WC:
□ v bytě □ společně na chodbě
Koupelna: Topení:
□ se sprchovým koutem □ s vanou
□ ústřední □ elektrické □ plynové □ na pevná paliva □ jiné: …………………………………….
2
POSUDEK registrovaného PRAKTICKÉHO LÉKAŘE - o zdravotním stavu žadatele - o umístění v domově Vila Vančurova o.p.s. 1. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Jméno , příjmení a titul: Adresa trvalého pobytu:
Rodné číslo:
2. Anamnéza (rodinná, pracovní, osobní):
3. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis)
4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):
5. Diagnóza (česky, hlavní, vedlejší + označení klasifikace MKN 10)
6. Přílohy: a) popis RTG snímku plic (v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plícní a TBC) b) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření 3
7. Soběstačnost žadatele a jiné: Je schopen chůze bez cizí pomoci? Je upoután na lůžko? Je schopen sám sebe obsloužit?
□ ANO □ NE □ NE □ ANO - □ trvale □ převážně □ ANO □ NE - místem □ ANO □ NE - časem □ ANO □ NE
□ ANO □ NE Trpí inkontinencí? □ moči □ stolice SKP stupeň inkontinence ……………………………………………………. - trvalou □ ANO □ NE - občasnou □ ANO □ NE - noční □ ANO □ NE Předepisované inkontinenční pomůcky: □ denní typ ……………………………………………………………………. □ noční typ …………………………………………………………………….. Dieta: …………………………………………………………………………... □ DM □ PEG □ SIPPING Kožní defekty: □ NE □ ANO - □ dekubity □ bércové vředy □ jiné: ……………………………………… Potřeba RHB: □ ANO □ NE Alergie: □ NE □ ANO Jaké? …………….……………………………………………………………………………………………. Je pod dohledem odborné ambulance? □ NE □ ANO Jaké? ……………………………………………………….. Je orientován? - osobou
Potřebuje zvláštní péči? Užívané léky: Název léku
□ NE □ ANO
Jakou?
Dávkování
Název léku
Dávkování
8. Dle ustanovení § 36 vyhl. 505/2006 Sb.: Zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení Žadatel je postižen akutní infekční nemocí Chování žadatele z důvodu duševní poruchy narušuje kolektivní soužití
□ ANO □ NE □ ANO □ NE □ ANO □ NE
9. Další zvláštní upozornění pro ošetřující personál: Zejména sdělení o případné pozitivitě u chronických hepatitid, eventuelně další závažný nález:
Doporučuji využívání služeb zařízení Vila Vančurova o.p.s., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta s personálem Vila Vančurova o.p.s..
…………………………………………… podpis lékaře s jmenovkou
Dne: …………………………… Razítko ZZ 4
Soběstačnost: □ bez omezení □ samostatně s oporou □ hůl □ berle □ chodítko □ vozík
Chůze:
□ s pomocí druhé osoby
□
jsem trvale upoután/a na lůžko
Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnávání potíží s chůzí……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
Přijímání stravy :
□ najím se sám/sama □ s podporou □ nezvládám
Užívání a příprava léků:
□ samostatně
□ s podporou □ nezvládám
Osobní hygiena:
□ samostatně
□ s podporou □ nezvládám
Inkontinence moči:
□ NE
□ občas
□ trvale □ v noci
Inkontinence stolice:
□ NE
□ občas
□ trvale □ v noci
Používané inkontinenční pomůcky: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ samostatně
Oblékání:
□ s podporou □ nezvládám
Smysly:
□ normální
Sluch: Zrak:
□ normální
□ nedoslýchám
□ zbytky sluchu
□ zhoršené vidění
□ zbytky zraku
□ neslyším □
jsem nevidomý/má
Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození sluchu či zraku: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Komunikace: verbální:
□ ANO
neverbální /mimoslovní
□ ANO
písemná
□ s obtížemi □ NE □ ANO
□ s obtížemi □ NE □ znaková řeč
□ s obtížemi □ NE
Orientace v přirozeném prostředí:
□ plně
□ s podporou
□ neorientuje se
Orientace v čase:
□ plně
□ s podporou
□ neorientuje se
Orientace v osobách:
□ plně
□ s podporou
□ neorientuje se
Spánek:
□ bez obtíží
□ občas potíže se spánkem
□ nespavost
Obvyklý čas spánku: …………………………………………………………………………………… Noční neklid:
□ ANO
□ NE
Zhoršená orientace v noci: 5
□ ANO
□ NE
Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt ve Vila Vančurova o.p.s. a co od něj očekáváte? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prohlášení žadatele (příp. opatrovníka): Prohlašuji, že všechny údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování soc. služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů (podkladů ke zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace. ………………………………
…………………………………………………………..
datum
podpis žadatele/zástupce/opatrovníka
** Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních, citlivých údajů a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace.
.................................. datum
………………………………………….
……………………………………………….
podpis nejbližšího příbuzného
podpis další kontaktní osoby
Ostatní údaje: 1. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do zařízení přijat? (jméno, adresa, telefon, příbuzenský vztah)
2. Jméno, adresa, telefon osoby /instituce, která má vypravit pohřeb:
Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psychiatrické poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru –bloudivost b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie
Žadatel má v době evidence žádosti povinnost oznámit poskytovateli služby jakékoli změny výše uvedených údajů. 6
