Als huisarts constateert men dat de patienten lang niet altijd op her juiste tijdstip komen wanneer ze de huisarts raadplegen. Enerzijds zijn er nag altijd patiënten die b.v. met een ,knobbeltje In de borst', of Iilj ,ophoesten van bloed' of bij ,anaal bloedverlies', te lang wachtein alvorens Izun arts te raadplegen. Anderzijds zijn er aok patignten die, gezien de aard van de klachten, de hulp van de huisarts onnodig of onnodig vroeg inroepen. Wil mem hier verbetering in aanbrengen dan moel men eerst de oorzaken wan dit inadequaat uitstel trachten op te sporen. Ligt de oorzaak grotendeels bij de patient b.v. angst, dan zal een goede voorlichting al veel verbetering kunnen brengen. Mogelijk echter is ook, dat de oorzaak voor een belangrijk deel ligt bij d e arts en diens wijze wan praktijkvoering. Is, gezien tegen de achtergrond van dit lange uitstel, aan een bepaalde wijze van praktijkvoering de voorkeur te gewen? Hebben bijmorbeeld samenwerkingsverbanden en afspraakspreekuren invloed op de uitstelduur, en zo ja, iiz hoeverre? Alvorens tot veranderingen in de praktijkvoering over te gaan, lijkt onderzoek Izieromtrent aangewezen. Bovenstaande overwegingen vormden de aanleiding tot. het bestuderen van de vraag of, en zo ja, in hoeverre, samenhang aanwijsbaar is tussen uitstelduur enerzijds en kenmerken vami de patient, van de klachten en van de arts, inclusief diens praktijk, anderzijds. Hoofdstuk I bevat, naast cen beschrijving van de probleemstelling, de formulering van de hypothesen. Wat betreft de kenmerken van de patient werd, in navolging vali CASSEL?1973, gekozen voor drie structurele variabelen: leeftijd, geslacht en opleiding. Daariaiaast werd de frequentie van doktezsbczoek, de woonplaats en de eventuele ervaring van de patilënt met de klacht, in het onderzoek betrokken. Het lijkt voor iedereen aannemelijk dat kenmerken van de klacht mede van invloed zullen zijn op de uitstelduur. Kenmerken als de ernst van de klacl~ten het karakter van de klacht, in de zin van overwegend samalirzch of psychisch, zijn dan ook onderzocht voor wat betreft de samenlrang mct de uirstelduur. E r is alle reden om te veronderstellen3 dat kenmerken vzun de arts
en diens wijze van graktijkvoenng eveneens samenhang vertonen niet de uitstelduur. Dit onderzoek heeft zich in dit verband bepenkt tot duidelijk waarneembare kenmerken van de arts en zijn praktijk, zoals het al of niet bestaan wan een gestructureerd samenwerkingsverband, de spreekuurvorm, de praktijkgrootte en de leeftijd van de arts. In het tweede gedeelte van dit hoofdstuk worden diverse hypothesen nader beschreven. In hoofdstuk 11 wordt de opzet en uitvoering van het onderzalek besproken, en wordt een beschrijving gegeven van de arj ja bel en in relatie tot de hypothesen. In totaal namen tweeentwintig huisartsen aan het onderzoek deel. Deze zouden gedurende twintig dagen, vijf patiënten per dag ondervragen, dus per huisarts honderd patiënten. In totaal zouden dus 2200 patiënten worden ondervraagd. Als maand van onderzoek werd gekozen septenher, amdat in deze maand seizoensinvloeden minder frequent voorkomen d m andcrs. Alleen patiënten die de huisarts voor een ,nieuwe klacht"aadp8eegden werden ondervraagd. Onder een ,nieuwe klacht' wend verstaan een klacht, waarvoor de patient gedurende de voorafgaande twaalf maanden de huisarts niet had geraadpleegd. Daarnaast werden door middel van interviews n e t de deelnemende huisartsen, gegevens over de arts en zijn praktijk vastgelegd. Uit de literatuur (CASSEE1973 en JESSEN 1974) bleek dat ten aanzien van kenmerken van de patiënt vooral de basisvarlabeien: leeftijd, geslacht en opleiding, van invloed zijn op de uitstelduur. Ten aanzien van de klacht werd de uilstelduur steeds bij oveseenkomslige klachten vergeleken. Om deze redenen werd de analyse apart uitgevoerd voor de basisvasiabelen: leeftijd, gcslacht en opleiding van de patiënt, en voos de aard van de klacht. Ter beoordeling van de motivering o m niet langcr uit te stellen werd de patiznteii gevraagd naar de reden van komst naar de arts. In totaal werden gegevens verzameld over zestien variabelen: DE AFHANKE1,IJKE VARBABELE:
1 . De uitstelduur. DE ONAFHANKELIJKE VAPPTAFdEI,EN:
i"Wi&nt: 2. Geslacht. 3. Leeftijd. 4. Opleiding.
5. Frequentie huisartse~~bezuek. 6. Stads- of p1 atte&aindspatiër~t. 7. Ervaring met de klacht.
KIacJblt : 8. Aard v m d e kiaicht. 9. Indeling van d e klacht naar orgaanstelsel. 10. Ernst van dc klacht. 11. Karakter van de klacht wat bietreft overwegend psychisch of somatisch. 12. Reden van ccansu~tatie. Hui$arts en praklijk : 13. 14. 15. 16.
Sanqenwerkingsverband. Spreekuurvorm. Praktijkgrootte. Leeftijd huisarts.
In deze studie wordt onder de uitstelduur verstaan, d e tijdsduur tussen het moment waarop men een gevoel van onwelzijn resp. ecn ziekteverschijnsel voor het eerst waarneemt, en het mornenl waarop daarvoor de hulp van de huisarts wordt ingeroepen. I n het resterende deel van dit hoofdstuk wordt, waar nodig, een beschnijving van iedere variabele gegeven, te zamen n e l een literatuurverwijzirig, en wordt de relatie tot de hypollliese(n) aangegeven. In hoofdstuk I11 volgt een analyse van de anderzcaekpopulatie in relatie tot d e reeds vermelde zestien variabelen. Aan het onderzoek werd deelgenomen door vijftien huisartsen in solopraktijken en zeven huisartsen in assaciatiepraktljken resp. twaalf huisartsen in plattelandspraktijken eti tien huisartsen in stadspraktijken. Zestien praktijken hadden een afspraakspreekuur en zes praktijken een vrij spreekuur. De huisartsen wriJen in d e ene elf praktijken jonger dan veertig jaar, en in de andere elf praktijken veertig jaar of ouder. Tijdens het consult werd de patiënt gevraagd, sinds hoe lang hij de klacht op dat moment had. Ter verkrijging van de uitstelduur werd bij afsplïaaikspreekusea van deze ,duur van de klacht' de tijdsduur, vanaf het maken van een afspraak tot her consult, in mindering gebracht. In de meeste gevallen (91%) was de tijdsduur, tussen het moment van afspraak maken en het moment van consult, niet langer dan 1 dag. Teneinde tot een ovemichtelijke en verantuvaorde verdeling te komen werd voor de
uitstclduur de indeling 0, A , 2. en 3 gebrwikt, waarbij O een uibtelduur is 4 l dag; 1 is een uitstelduur 1 week maar > 1 dag; 2 is een uits&ie8dnawr 3 weken maar > 1 week; en J is een uitstelduur > 3 weken. .Zesentwintig procent van de ondemoekpopulatie bleek langer dan 3 weken uit te stellen, alvorea~iszij voor hun ,nieuwe klacht" de I?u.isarts raadpleegden. De onderzackpopw1akie bestond voor 57% uit vrouwen en voor 43% uit mannen. Te~1aanzien y a n de leeftijd van de patiënt bleek, dat de populatie voor bijna tweederde deel. bestond ~ $ tjongere patilenten (17 - 45 jr.) en voor eenderde deel uit oudere patiënten (> 44 jr.). Wat het opleidinganiveau beirefl bleek, dat bijna tweederde deel van de onderzochte patiënten een lagere opleiding O.b.o. of lager) Inad gehad, en nog geen eentiende deel een hogere opleiding (h.b.o. of academisch). De meest voonkomencie klachten in de anderzoekpopulatie waren: pijn in de rug, haesten, gewrichtspijn, haofdpijn, keelpijn, spierpijn en huiduitslag (Zie tabel 3.4.1.1.). Ten aanzien van de indeling van de klacht naar orgaanstelsel bleek dat éên op de vijf ,nieuwe k1achten"iar de populatie betrekking had op het bewegingsapparasut, waarvoor relatief meer ouderen (246 jr.) dan jongeren (17 - 45 Jr.) raadpleegden. Hartklachten bleken bij oudere patiënten Q> 46 jr.] vier maal zo veel voor te komen als bij jongere patiënten (17 - 45 jr.). Daarbij was tussen mannen en vrouwen geen .~rerscliilaantoonbaar. In Iroafdsluk IV wordt de toetsing van de afzonderlijke hypothesen weergegeven. Uit het onderzoek bleek ten aimlen van de eigenschappen vare de patient: - vrouwen stelden langer uit dan mannen; oudere patiënten (246 jr.) stelden langer uit dam jongere patienten (l7 45 jr.); patiedenten met hogere opleidingen stelden langer uil dan patiënten met. lagere opleidingen; - t~issenco~lsultfrequenlies cn uìtstellduur kon in het merendeel der onderzochte groepen geen varband warden vastgesteld; in platteEandspraktijkeni stelden pationten Banger uit dan in stadspraktijken; pwtiEriten die nieer ervaring hadden met de klacht, in die zin dat zij de klacht al eens eerder fiaddcai gehad eventueel daarvoor waren behiandeld, stelden bij minder en minst ernstige klachten langer uit dan patiënten die geen ervaring hadden met de knacht.
-
-
-
Ten aanzien van de eigenschappen vm de klacht bleek: - bij klachten die algemeen bekend staan ais rnogelijke am~xrijzirrgen voor een ernstige riekte, stelden patienten korter nit dan bij klachten die niet algemeen bekend stam als mogelijke aanwijzingen voor een ernstige ziekte; - bij klachtenpatranen gepaard gaande met, pijn stelden patiënten korter uit dan bij klachtenpatronen zonder pijn; - bij klachten die als overwegend psychisch werden aangemerkt, stelden patiëntcn langer uit dan bij klachten die als overwegend som at is cl^ werden aangemerkt. Ten aaimazien van eigenschappen van de huisarts en zijn praktijk bleek:
- wanneer huisartsen relatief meer klachten als psychisch aangaveli, was de uitstelduur van patiënten in hun praktijken langer dan wanneer zij relatief meer klachten als somatisch aanmerkten; - lussen patienten in associatie- en solopraktgken was geen versclnil in uitstelduur aantoonbaar; - in praktijken met vrij spreekuur stelden patiënten langer uit dan in praktijken met afspraakspreekuur; - tussen patienten in grotere en kleinere praktijken was geen verschil in uitstelduur aantoonbaar; - bij oudere huisartsen (> 40 jr.) stelden patiënten langer uit dan bij jongere huisartsen (< 40 jr.). De uitstelduur bleek relatief minder lang te zijn, indien: a. De patiënt een man was, van jongere leeftijd was, een lagere opleiding had; ingeschreven was in een stadspraktijk. b. De klacht algemeen bekend stond als mogelijke aanwijzing voor een ernstige ziekte; de klacht gepaard ging mèt pijn; de klacht een overwegend somatisch karakter had. c. De huisarts relatief meer klaehtcn als sornatiscla aanmerkte; de huisarts jonger was dan 40 jaar. d. De praktijk een afspraakspreekuur had. In hoofdstuk V willen we tot synthese komen. Indien een aantal hypothesen afzonderlijk err in detail wordt getoetst, blijven enige bellai~grijke vragen onbeantwoord. Tiissen de verschillende onafhankelijke variabelein, die in de hypalhescn zijn vermeld als mogelijke determinanten van de uitstelduur, kunnen allerlei interacties en verbanden bestaan, die ertoe leiden dat sommige hypothesen ten onrechte worden bevestigd, ein misschien andere ten onrechte niet aantoonbaar zijn. Een definitieve
uiupraak over de l~oudbaarheidvan een hypothese is dan ook alleen te doen als bij de toetsing, de invloed van alle andere in de overige hypothesen vermelde variabelen wordt uitgeschakeld. Naast de noodzaak een in de samenvattende analyse eventueel doorkruisende fador constant te houden, doek zich nog een tweede probleem voor. Wet is denkbaar dat een hypothese niet houdbaar is voor de onderzochte populatie als geheel, maar slechts voor een gedeelte daarvan. O m deze vragen rond de samenhang van de hypothesen en de op grond daarvan ontwikkeIde variabelen te beantwoorden is gebruik van multivariate analyse noodzakelijk. Gekozen werd voor twee technieken. - Multipele regressieanalyse schat de bijdrage van elke oinafhankelij~ke variabele (leeftijld, geslacht enz.) in de verklaarde variantie van de afhankelijke variabele (uitstelduur), nadat voor alle andere variabelen gecontroleerd is. - Contrastgroepenanalyse onderzoekt de gelijktijdige werking van een aantal onafhankelijke variabelen op een afhankelijke variabele. De contrastgroepeinanalyse bestaat uit afzonderlijke stappen, waarbij bij iedere stap gezocht wordt naar dié dichotomie, welke het beste contrast geeft in d e variantie w a n de afhankelijke variabele. Op deze wijze ontstaat een ,,boornstructmur". Speciaal geïnteresseerd waren we In de variabelen betreffende kenmerken van de huisarts en zijn praktijk. In de overige onafhankelijke variabelen werd, door middel van samenvoeging van sommige variabelen, getracht een reductie aan te brengen. Ten aanzien van de variabelen betreffende kenmerken van de patisnt bleek geen samenvoeging mogelijk te zijn. Ten aanzien van de variabelen betreffende kenmerken van de klacht was deze mogelijkheid wel aanwezig, waarbij de variabelen klachtenpatronen mbf of zonder pijn, ernst van de klacht en overwegend somatisch of psychiscllr karakter van, de klacht, werden samen genomen tot 6én nieuwe variabele; de urgentiegraad van de klacht. De multipele regressieanalyse lieb zien dat de verklaarde variantie in de uitstelduur ten gcvolge van de onderzocl~teonafhankelijke variabelen sleclnts I ll C% bedroeg. Het grootste deel van d e variantie in de afhankelijlke variabele kon dus niet verklaard worden do-or deze set van variabelen. Allerlei unieke aspecten van de patiënt, zijn klacht, zijn huisarts en diens praktijk speelden kennelijk een grotere rol. Toch bleek uil tabel 5.3.3. dat de meestc variabelen bij deze analyse significante uitkomsten gaven. Dit had echter niet veel betekenis gezien de lage waarden van de b&ta'ss,waarbij slechts drie waarden eruit sprongen.
Onweerlegbaar vertoonden sarnenl~angmet de uitstelduur: - d e urgentiegraad van de klacht, waarbiij palihten bij klachten met een hoge urgentiegraad gemiddeld korter uitstelden dan bij kladlten met een, lage urgentiegraad; - het geslacht van de patiënt, waarbij mannen gemiddeld korter uitstdden dan vrouwen; - de spreekuurvorm, waarbij patiënten in praktijken met afspraakspreekuur gemiddeld korter uitstelden dan in praktijken met vrij spreekuur. Twee variabelen (patiëntenaantal en samenwerkingsverband3 vertoonden gkén samenhang met de uitstelduur w a n de patiicnt. De overige zeven variabelen gaven slechts een zeer geringe samenhang te zien. Dle urgentiegraad Iiad veruit het grootste effect op de uitstelduur, Daarom werd de samenhang bestudeerd tussen de onafhankelijke variabelen en de afhankelijke variabele voor iedere urgentiegraad afzonderlijk. Allereerst bleek dat bij de hoogste urgentiegraden geen significante multipele correlaties optraden. Dit bekkent dal: bij de hoogste urgentiegraden van de klacht, bij de uitstelduur nauwelijks andere variabelen uit ons onderzoek een rol speelden dan de klacht zelf. Ten aiarizien van de overige onafhankelijke variabelen bleek dat:
- het geslacht van de patiënt voornamel~jkbij lagere urgentiegraden samenhang vertoonden met de uitstelduur:
- de leeftijd van de gatikint de enige variabele was die bij een hogere urgentiegraad van de klacht tot een significant resultaat leidde. Jongere patignten van 17 - 45 jaar stelden gemiddeld korter uit dan oudere patienten 46 jaar; - de variabelen spreekuurvorm, leeftijd huisarts cn som./psych. arts samenhang vertoonden met de uitstelduur bij mékr dan &én urgentiegraad van de klacht; - de variabelen stad/glalleland, patiënt-arts contacten, opleiding patiënt en ervaring met de klacht slechts bij één urgentiegraad van de klacht tot resultaten leidden.
Bij de contrastgmepenanalyse werden de eerste splitsingen teweeggebracht door de mgentiegraad van de klacht. Deze variabele bleek ook bij deze methode de grootste samenhang te hebben met de uitstelduur van d e patient. Uit tabel 5.4.1. bleek dat dezelfde drie variabelen als bij de multipele regressieanalyse van belang waren: urgentiegraad klacht,
geslacht patiEnt en spreekuurvorm. Van minder belang waren de variabelen leeftijd huisarls en Leeftijd patiznt voor de variantie in uitsteldunir. De variabelen ervaring met klacht, opleiding patiënt en patienk-arts caiztacten warcri slechts wan geringe betekenis voor de variantie in uitstelduur. De variabelen intd/plalteland, $om./psgch. aslts, padiEntenaanta1 en samenwerkingsverband waren niet van belang vaar de uiitsddduur van de patikt. Op grond hiervan kon warden gesteld dat de relaties met urbanisatie eni sarn./pvch. arts bij de regressieanalyse waarschijnlijk hek gevolg waren van de problematiek wan de hoge comelaties. De resullalen van de multipele regressieanalyse cn de contrastgroepenanalyse bleken in grote Lijnen met elkaar in avereenstemming te zijn. In tabel 5.5.1. zagen we dat de drie variabelen: geslacht patiierit, leeftijd patiEnt en spreekuurvorm, zowel bij de multipele regressieanalyse als de contraskgroepenanalyse, tilij twee overeenkomstige urgentiegraden van de klaclzi samenhang ventaanden met de uitstelduur van de patiënt. De variabelen leeftijd huisarts, patient-arts contacten en ervaring met de klacht vertoonden deze samenhang, bij beide analyses, slechts bij &dn overeenkomstige urgentlegraad van de klacht. We merken op dat bij de variabele leeftijd huisarts bij de contrastgroepenanalyse een factor van enig gewicht behouden bleef. Gegeven de uitkomsten van de multipele regsessieanalyse en de contrastgrocpenanalyse kunnen we stellen dat: - de urgentiegraad van de klacht een duidelijk verband vertoonde met de uitstelduur van de patikint; de stmcturelle variabelen geslacht en leeftijd van de patiënt eveneens samenhang vertoonden met de uitstelduur; - ten aanzien van kenmerken van de huisarts en zijn praktijk, de variabelen spreekuurvorm en, In geringe mate, leeftijd huisarts sarnenhang vertoonden inel dc uitstelduur van de patignt. Patiënten stelden bij jongere huisartsen (< 40 jr.) relatief karter u i t d a n bij oudere huisartsen (240 jr.].
-
In hoofdstuk V1 wordt een nadere analyse uitgevoerd van de patiënten die langer dan drie weken uitstelden. Onze speciale belangstelling ging uit naar de patiënteiz, die bij klacliten met een hoge urgentiegraad langer dan drie weken uitstelden. Vooral deze patieaiten geven ons reden tot bezorgdheid. De anderzoekpopulatie werd ingedeeld in: a. Patienten die bij klaclilten met de hoge urgentiegraad 7 langer dan drie weken uitstelden. b. Alle overige onderzochte pabienten.
Van beide populaties werd aan de hand van kenmerken van de patiënt en kenmerken van de huisarts en zijn praktijk de samenstelling bepaald. Hierbij bleek dar oudere patienten 46 jr.) relatief meer bij klachten met een hoge urgentiegraad (7) langer dan drie weken uitstelden dan jongere patienten (17 - 45 jr.). Ten aanzien van de overige onderzochte variabelen was geen verschil tussen beide populaties aantooi~baar.Dit bevestigt datgene wat in hoofdstuk V over urgentiegraad is aangetoond. Ten aanzien van de klacht stelden van de zestig patieaten die Iiun huisarts consulteerden wegens een knobbeltje, vijftien patienter] ( 3 5 % ) langer d m drie weken uit. Dit percentage is hoog te noemen. Van de vierc~ivij£tîgpatiënten met de klacht pijn bij plassen, stelden zeven patiEnten (13%) langer dan drie weken uit alvorens de arts te raadplegen. Van de eenenveertig patiënten die hun liuisairts eonsulteerdcn wegens de klacht pijn op de borst, stelden drie patiënten (7%) langer dan drie weken uit. Waarom stelden deze patiënten zo lang uit? Als reden van consulatie van de huisarts noemden patiënten, die bij klachten met een hoge urgentiegraad langer dan drie weken uitstelden, relatief vaak dat zij gestuurd werden door anderen of dat zij de huisarts co.orsulbeerden voor een andere klacht. Relatief minder vaak werden door deze patiënten de redenen ongerustheid of hinder genoemd. In het tweede deel van dit hoofdstuk volgt een bespreking van de resultaten van dit onderzoek. Welke implicaties hebben de gevondeit resultaten voor d e dagelijkse praktijk Ouderen stellen in vergelijking met jongeren, en vrouwen in vergelijking met mannen langer uit. Omdat speciaal oudere patiënten ook geneigd zijn lzmger uit te stellen bij klachten met een hoge urgentiegraad, doet de huisarts er gocd aan vooral bij oudere padEnten alert ie zijn op ongewenst lang uitstel. De resul.taten van dit onderzoek vormen een aanwijzing dat paUënten in praktijken met afspraakspreekuur overwegend korter uitslcllcn dan in praktijken met vrij spreekuur. Dit zou een extra argument kunnen zijn voor het houden van afspraakspreekuren. Speciaal huisartsen met grale praktijken, die vrij spreekuur hebben, dienen alert te zijn op ongewenst lang uitstel van hun patiënten.
Summary
As a general practitioner one notices that rather loo frequently patients do not come at the appropriate moment to consult their doctor. On, tbe one hand there are still patients with, say, a nodule in the breast, or coughing up blood, or with anal loss of blood, who WE& too long before consulting their doctor. On the other hand there sure patients who consult their doctor unnecessarily or prematurely, considering the nature of their complaints. If my improve~nents arc to be wade iu this field one should first attempt to trace the causes of this inadequate delay. Should the cause depend mainly on the patient, through fear fair instance, then proper information and guidance could do much to better the situation. It is equally possible, however, that far an important part the cause depends on the general practitioner and his way d coszducting his practice. Is a certain way of conducting a practice to be preferred, considered against tRe background of hhis undue dday? Codd, say, collaborative practices and consulting-hours by appointment affect patient's delay and if so, to what extent? Before introducing changes in the wag of conducting a practice, research into these matters seems called for. The above considerations gave rise to an examination of the question whether, and if so, to what extent, there is a demonstrable coherence between patient's delay on the one hand, and on the other hand the characteristics of the patient and of the complaints and of the family doctor, inclusive of his practice. Apart from a description of the problem set Chapter I comprises the fannulation of the hypotheses. On [he model of CASSEE1973, three structural variables were chosen with regard to characteristic features of the patient, viz. age, sex and level af formal education. Apart from this the freqverzcy of visits to the doctor, place of residence and possible experience of the patient with the complaint were incorporated into the survey. Ilt seems evident that characteristics of the complaint will alsi affect patient's delay. Features Bike the seriousness of the complaint m d t h ~
nature of the complaint, in the sense of their being predominantly somaf c lor psychic, have therefore been examined with regard to their possible relation with patient% delay. There is every reason to assunve that characteristics of the physician and his way oC conducting his practice will equally show a correlation with patient's delay. Given this context the present survey restricts itself to clearly apparent features of the physician and his practice, such as the existence or absence of a structured collaborative selatioru, the way in which consulting-hours are organized, tlve size of the practice and the physician's age. In the latter half of this chapter several hypotheses are more closely described. In Chapter 11 the framework of the research and its elaboration are discussed. Moreover a description is given of the variables with regard to the hypotheses. A total of twenty-two general practitioners participated in the enquiry. They were to interview five patients a day during a period of twenty days, a total of one hundsed patients for each physician. Consequently a total of 2,200 patients were to be interviewed. September was selected as most appropriate for the investigation, since seasonal influences occur less frequently in this month than in olhers. Only patients consulting their doctors about a 'new complaint' were interviewed. k *new complaint' was defined as one about wlaich the patient had not consulted his doctor during the preceding twelve months. In addition to this data regarding the physician and his practice were recorded by means of interviews with the general practitioners participating in the enquiry. From the literature on the subject (CASSEE11473 and JESSEN 1974) it appeared that, as far as the characteristics of the patient are concerned, it i s primarily the basic variables of age, sex and education that affed patient's delay. With regard to the complaint the periods of postponement were compared whenever there was similarity of complaints. For these reasons the analysis was made separately Tor the basic variables patient's age, sex and education, and for the nature of the complaint. In order to assess the motives for delaying no longer, the patients were asked to state their reasons lor consulting the doctor. Data were collected on a total of sixteen variables: TI3E DEPENDENT VARIABLE:
1. Patient's delay.
T1 l E INDEPENDENT V A R l A R L S :
Patient : 2. Sex.
3. 4. 5. 6. 7.
Age. Education. Frequency of visits to the doctor. Urban or rural place of residence. Experience with the complaint given.
Complaint : 8. Nature of the complaint. 9. Classification of complaint according to system of ogans. 10. Seriousness of the complaint. 11. Characteristics of the can~plaint predo&nanlly psychic or somatic. 12. Reason for corrsulting the doctor. C . P . and pracrice : 13. Collaborative relalion. 14. Organization of consulting-hours. 15. Size of practice. 16. Physician's age.
In this study the term 'Patient's delayJ must be understood to mean the period of time inbetween the moment at which a feeling of being unwell, or a symptom of illness is noticed for the first time, and the moment at which for tlais reason a physician is consulted. In thc remainder of this chapter a description is given, wherever necessary, of cacli variable, together with bibliographical references. Moreover the relation to the hypothesis or Inypotheses is indicated. Chaptcr 111 gives an analysis of the research population with regard to llte above sixteen variables. Participating in the survey were fifteen physicians in solo practices and seven in associated practkes. Twelve of ll~esewere rural and ten were urban practices. Sixteen practices had consulting-hours by appointment, whereas six had open consulting-hours. In eleven practices the physicians were younger than forty years of age, whereas in the renaaining eleven the physicians'ages wcre forty and over. During the consulta~ionthe patient was asked how long he or she had had the complaint at that nioment. In order to arrive at the correct figure for patient's delay in the case of consulting-hours by appointment, the period of time from the moanlent the appointment was made until the
actual consultation was subtracted from ibis 'duration of the complaint9~
I n most cases (9 1 % )1 the period of time between the mcpirnent of making the appointment and the moment of consultation did not exceed one day. I n order to arrive at a convenient and pioper arrangement the classifications (a, 1, 2 and 3 were used to indicate paltientk delay. In this system O stands for a patient's delay 1 day; 1 indicates a period I liveelk but > I day; 2 is a delay 3 weeks but > I week and 3 Incans n postponement > 3 weeks. Twenty-six pet cent of the researcl~population. proved to postpone longer than tlzree weeks before consulting thdr doctor about a "new complaint" Fifty-seven per cent of the research population were women and forty-three per cent were mnen. As regards patients' ages almost two-thirds of the population turned out to co~rsist of younger patients of seventeen to forty-five years old, the remaining orre-third being older patients of forty-six and over. With reference to level of education nearly two-thirds of the patients inlensiewed proved to have had a so-called lower education (technical schaol or lower) and less than ten per cent had had a higher education (higher vocational training or university). - h e most frequent complaints among the research population were: pain in the back, coughing, joint-pain, headache, sore throat, nvuscular pain and cutaneous eruption (Cp, table 3.4.1.1 .). With reference to the classification of the complaint according to system of organs, it appeared that one in five 'new complaints' in the research population related to the kinetic apparatus, about which, relatively speaking, more older people (> 46 yrs.) consulted their doctor than younger people (17 - 45 yrs.]. Heart-complaints proved to be four times as frequent with older patients (246 yrs.) as with younger patients (1 7 - 45 yrs.) without any demonstrable difference between men and women.
<
<
<
Chapter EV comprises tire testing of each hypothesis individually. The investigation showed, with reference to the characteristics oC the patient:
- women postponed longer than men; - older patients (246 yrs.) made longer delays than
younger patients (17 - 45 yrs]; - patients with a high level of education postponed longer than patients with a lower level of education; - among the majority of the groups under consideration no connection could be established between frequency of consultation and patient's delay;
- in
rural practices patient's delay proved to 'be longer rhan in usban practices; - patients who were more familiar with the complaint, in the sense that they had pr;eviously suffered From the given complaint and had p a ~ i b l yuuadergone medical treatment because of that complaint, tended to postpone for a longer period of time in the case of less and least serious complaints than patients who had no experience with the complaint. With reference to the cl~aracteristicsof the cornpilaint, it appeared that:
- in case of
complaints that are generally known as possibly indicative of a serious disease, patients tended to postpone for a shorter period of time than in the case of complaints that ase not generally known as such; - in case of complaint patterns accompanied by pain patients postponed far shorter periods of time than in case of complaint patterns without pain ; - in case of complaints that were considered as predominantly psychic, patients postponed for a longer dimc than with complaints that were considered as predoininantly somatic. With reference to the physician and his practice, it appeared that:
- when
general practitioners diagnosed relatively more complaints as psychic, patient's delay in their practices was longer than when physicians regarded relatively more complaints as somatic; - there were no demo~~strablledifferences in patient's delay between patients in solo practices and associated practices; - in practices with open consulting-hours patient's delay was longer rhan in practices with consulting-hours by appointment; - thare was no evidence of difference in patient's delay between patients From larger and smaller practices; - with older physicians ( 2 40 yrs.1 patients postponed for longer periods of time than with younger physicians (< 410 yrs.). Patient" delay proved to be relatively shorter, if r a. The patient was a man of 17 - 45 years old, with a lower level oaf forn~aleducation, belonging to an urban practice.
b. The complknl! was generally h o w n ~as possibly indicative of a serious illness; the complaint was accompanied by pain; the nature of the complaint was predominantly somatic. c. Thc general practitioner diagnosed relatively nrore cornplairnts as somatic; the physician was younger than forty years; of age. d. The pracfice had c~nsultinp-hoursby appointment. Chapter V aims at a synthesis. If a nun~berof hypotheses b tested separately and in detail, some important questions remain unanswered. Among the various independent variables mentioned in the hypotheses as possible determiners of patient's delay, there may be all kirvds of interactions and relations contributing to undue confirmation of some hypotheses, whereas others may unduly fail to gain justification. A final judgement of the tenability of a hypothesis is only possible if, in testing, the influenlce of all the other variables mentioned in the remaining hypotheses is elirminated. Apart from the need to keep a possible interfering factor constant in the comprehensive analysis, there is yet another problem. It is conceivable that a hypothesis is not tenable for the test population as a whole, but only for part of it. In order to answer these questions concerning the coherence of the hypotheses and the variables based on them, the use of multivariate analysis is imperative. Two techniques were selected:
- Mdtiple Regression Analysis
assesses the contribution of each independent variable (age, sex, etc.) in. the explained variance of the dependent variable (patient's delay), after a check has been made for all other variables. - Automatic Interaction Detection (AID) examines the simultaneous influence of a number of independent variables on a dependent: variable. AID consists of separate steps, at each of which that dichotomy is looked for which yields the best contrast in the variance OF the dependent variable. In this way a so-called three stmcture is arrived at. We were especially interested in the variables concerning characteristics of the physician and his practice. An attempt was made to arrive at a reduction in the remaining independent variables by means of joining certain variables. As regards the variables concerning the cl~araetetistics of the patient, junction appeared to be impossible. Ar regards the variables concerning the nature of the complaint, junction appeared to be feasible.
Thus the varlablcs complaint patterns accompanied or unaccompanied by pain, geriousness of the complaint and nature of the complaint being either predominantly somatic or psychic, were joined into one new variable: degree oaf urgency of the complaint. Multiple Regression Analysis showed that the explained variance in pabielzt" delay as a result of the independent variables as examined did not amount to more than eleven per cent. Therefore the major part of the varjance in the dependent variable could not be explained by this set of variables. Several unique aspects of the patient, his complaint, his physician and the latter's practice obviously played a more important part. Yet from table 9.3.3. it appeared that most variables in this analysis yielded significant results. However, this was not of major importance because of the low values of the betas, among which only three values were clear1y projecting. Indisputable correlation with patient's delay was shown by:
- the degree of urgency
of hhc complaint. Thus patients wit11 complaints that are of a high degree of urgency showed a shorter average of delay than those with complaints of a low degree of urgency; - the patient's sex. Men showed a shorter average of delay than women; - the organization of consulting-hours. Patients in practices with congulling-hours by appointment showed a shorter average of delay than those in practices with open consulting-hours. Two variables, viz. number of patients and associated practices, showed na correlation with patient's delay. 'The remaining seven variables did not show more than a minute correlation. The degree of urgency had by far the greatest effect on patient's delay. ca here fore the correlation was studied between the independent variables and the dependerrt variable For each separate: degree of urgency. First of all it appeared that with the highest degrees of urgency there were n o significant multiple ccarsclalions. 'This implies that, with the highest degrees of turgency of the complaint, hardly any variables of the present survey affected patient's delay apart from the complaint itself. With regard to the remaining independent variables it appeared that:
- the patient's sex carrelated with patient's delay, mainly at lower degrees of urgency;
-
the patient's age was .the only variable leading to a significanr resuit, given a higher degree of urgency of the compldnt. Younger patieras from 17 bo 45 years of age showed a shorter average delay than older patients of 46 years and aver;
-
the variables organization of consulting-hauls, plzysician's age and the physician being either predominantly somatically or lpsycl~lically
inclined proved to correlate with patient's delay at more than one degree of urgency of the complaint;
- the variables urban versus rural practice, contacts patient -physician? patient's level of education and experience with the conlplaint yielded results in merely one degree of urgency of the complaint. I n the Automatic Interaction Detection procedure the first divisions were caused by the degree of urgency of the complaint, In this inerhod also this variable proved to show nlaxisnum correlation with patient's delay. From table 5.4.1.it appeared that the s m e three variables as in tlie Mnltiple Regression Analysis were essential, viz. degree of urgency of the complaint, patient's sex and organization of consulting-bows. The variables physician's age and patient's age were less importanf, for the variance in padent's delay. The variables experience with tlve complaint, patient3$ level of education and contacts patienE - pllysician were of minor importance for the variance in patient's delay. The variables urban vcrsus rural practice, the physician being either predominantly somatically or psychically inclined, number of patients and associated practices were of no importance for patient's delay. On account of this it might be posited that in the regression analysis the relations with urbanization and the physician being either predominantly somatically or psychically inclined, wore probably the result of the issue off the high correlations.
The results of both Multiple Regression Analysis and Autolnalic Interaction Detection appeared to be largely in agreemerut. In nablc 5.5.1. we saw that the three variables paticat" sex, patient's age and organization of consulting-hours, in botlr the Multiple Regression Analysis and AID, correlated with patient's delay in two corresponding degrces of urgency of the complaint. The variables physician's age, contacts patient physician and experience with the complaint showed this correlation in only one corresponding degree of urgency of the complaint in both analyses. We notice that in the variable physician's age one factor of some impor-
Iance was retained in ATD. Given the results of both Multiple Regression Arralys;is and AID it rnay be posited that:
- the
degree d urgency of the complaint clearly correlated with patient's delay; - the structural variables patient's sex m d age also: correlated with patient" delay; - with regard to the characteristics of the physician and his practice, the variabjes organization of co~nsulting-hoursand, to a lesser degree, physician" age correlated with patient's delay. With younger physicians (< 410 yrs.] pa.tient's delay was relatively shorter than with older physicians (240 yrs.). In chapter VI a closcr analysis is made of patients who postponed longer than thrce weeks. We were particularly interested in those patients who postponed longer tharr three weeks, even with complaints of a high degree of urgency.
It is especially these patients who cause reason for anxiety. The population of this study was subdivided into: a. Patients with complaints of the hjgh degree of urgency 7 postponing longer than three weeks. b. All remaining patients examined. The composition of both populations was determined based on characteristics of the patient and characteristics of the physician and his practice. It appeared that a relatively larger number of older patients (2 46 yrs.) with complaints of a high degree of urgency (7) tended to postpone longer than three weeks, compared to younger patients (17 - 45 yrs.). With regard to the ren~ainingvariables that were studied, there was no demonstrable dilfeererlce between the two populations. This confir~ns what was demanstratcd about degree of urgency in chapter Y. As regards the complaint, fifteen out of sixty patients, i.e. 25%, consulting their GP about a nodule postponed longer than three weeks. This may be called a high percentage. Oul af a total of fifty-four patients with the complaint "pain when urinating'" seven patients (13%') postponed longer than three weeks before consulting their GP. Out of a total of forty-one patients consulting their doctor because of the complaint "pain in the chest", three patients (7%) postponed longer than three weeks. Why did these patients postpane for such a! long period of time? Patients with complaints of a high degree of urgency postponing longer
than three weeks relatively oftan mentioned as a reaso~nfor consulting their GP that they had been advised lo do so by others, or that they were consulting their family doctor because of soma other complaint. Relatively less frequently ILaese patients mentioned anxiety or inconvenience as reasons for consulting their GP. In the latter part of this chapter the results of this analysis are disczlssecl.
Which are the implications of the results obtained lor everyday use? Compared to younger people older people postpone longer; and again: women postpone Longer than men. Since particularly alder patients allso tend to postpone longer in case 01 complaints with a high degree of urgency, the general practitioner would do well to be on the alert For undesirable Long delays, especially with older patients. The resuBts of the present study are an indication that patients in a practice with consulting-hours by appointment on the whole postpone shorter than those in practices with open consulting-hours. This could imply an argument in support of consulting-hours by appointment. Especially physicians with large practices and oj3en consulting-hours should be an the alert for undesirable long delays on the park of their patients.
