0
3
1
0
5
3
9
3
IČZ smluvního ZZ 6
2
3
3
6
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
5 E 6 2 A 0 2 0
Záčíslí IČO
Název IČO MMD-Med s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 8.10.10 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 6 2 3 3 6 0 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Kardiologická poradna
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Chrudim
Korbářova
Č. orientační
1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
324
537 01
Poř.
7
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
3
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1 3
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
Pořadí
1
místo provozování -
Úterý
13:00
19:00
Korbářova 324, Chrudim
Středa
15:00
18:00
Korbářova 324, Chrudim
Čtvrtek
09:30
13:30
Korbářova 324, Chrudim
Pátek Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
████ █
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.7.2016
31.12.3000
13,00
Funkční licence
███
███
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
█████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
13,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Chrudim
Kód 0531
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 1 0 1 0 2 0 9 0 9
4 4 2 1 1
0 9
1 1 5
0 0 0 0 0 0 0
9 1 9 1 9 1 9 1 9 2 9 2 9 2
0 9 2
4 4 3 1 1
Název výkonu
1 2 2 3 1 1 1
1 3 0 1 3
9 3 5 3 1 3 5
1 6
0 9 2 1 9 0 9 2 2 0 0 9 2 2 3 0 9 2 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
2 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3 0 0 1 1 1 2 2 2 3
3 7 9 1 3 9 1 3 5 2
0 9 5 4 3 0 9 5 4 7 0 9 5 5 0 0 9 5 5
1
1 2 0 2 4 1 1 1 1 1 1 2
7 7 7 7 7 7 5
0 0 0 1 1 2 2
2 2 2 1 2 4 1
1 2 3 1 9 0 1
Datum od
Datum do
STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ INR Z KAPILÁRNÍ KRVE (POCT) KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ CRP (POCT) ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY PULZNÍ OXYMETRIE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN. EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) MĚŘENÍ ABI (INDEXU KOTNÍK - PAŽE) NA ČTYŘECH KONČETINÁCH OSCILOMETRICKOU METODOU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ SCREENING (ORIENTAČNÍ SPIROMETRIE)
Strana: A / 4
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Název dle ZP
EKG přístroj (cena dle reg. 0000000135 listu 520 000 Kč) 0000000214 Glukometr 0000000267 Koagulometr POCT Monitor Holterovský 0000000380 pacientská jednotka - cena d Monitor Holterovský 0000000381 vyhodnocovací jednotka v cen
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
ADRS 0091
1-
EKG přístroj
1.7.2016
31.12.3000
12/2015 3420004016
11 ROCHE s.r.o.
Glukometr CoaguChek XS Kit
1.7.2016 1.7.2016
31.12.3000 31.12.3000
6701093
1-
1.7.2016
31.12.3000
Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf 6701093 ických záznamů (Holter)
1-
Monitor holterovský vyhodnocovací
1.7.2016
31.12.3000
1-
Monitor holterovský pro 1.7.2016 tlak
31.12.3000
Oxymetr pulsní ( cena dle reg.listu 60 000,-)
1.7.2016
31.12.3000
QuickRead 101
1.7.2016
31.12.3000
Spirometr jednoduchý
1.7.2016
31.12.3000
BOSO-ABI system 100
1.7.2016
31.12.3000
Monitor holterovský pro 0000000383 tlak
6701093a
Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-)
UL 2601-1
Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP
7 2016
0000000634 Spirometr jednoduchý
1/1998
Přístroj pro měření ABI 0000000738 oscilometrickou metodou
46621339
COMPEK 1 MEDICAL SERVICES, s.r.o. QUICKSEAL 1 INTERNATION AL, s.r.o. 1COMPEK 1 MEDICAL SERVICES, s.r.o.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Pro vykazování výkonu 02230 (kvantitativní stanovení CRP ? POCT) se lékař zavazuje, že: a) výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření; b) výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; c) pracoviště projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality - EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; d) aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP; Pro vykazování výkonu 01443 kvantitativní stanovení INR z kapilární krve POCT se lékař zavazuje, že: a) výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření; b) výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; c) pracoviště projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality - EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; d) aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP; Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonů 01441, 09525, 09507, 09519, 09521 a 09532 (odbornost 107) s účinností od 1.1.2016, není důvodem pro jakoukoliv úpravu hodnot vstupujících do výpočtu výše úhrad za poskytnuté služby a výše regulačních omezení, tj. zejména hodnoty vstupující do referenčního období zůstanou pro tyto účely zachovány a do hodnot vstupujících do hodnoceného období se započítají veškeré poskytnuté služby v hodnoceném období. Dále se smluvní strany dohodly, že nasmlouvání výkonů 02230, 09111, 12024 a 01443 (odbornost 107) s účinností od 1.7.2016, není důvodem pro jakoukoliv úpravu hodnot vstupujících do výpočtu výše úhrad za poskytnuté služby a výše regulačních omezení, tj. zejména hodnoty vstupující do referenčního období zůstanou pro tyto účely zachovány a do hodnot vstupujících do hodnoceného období se započítají veškeré poskytnuté služby v hodnoceném období. Tato Př.č.2 uzavřená k 1.7.2016 nahrazuje v plném znění Př.č.2 uzavřenou od 1.1.2016. Změna výkonů, ZTV.
Strana: A / 6
