0
1
2
4
0
1
9
6
IČZ smluvního ZZ 3
3
8
7
4
0
0
2
C
3
3 A
0
0
0 Název IČO 4 MUDr. Martin Mikeš
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.2.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.4.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 3 3 8 7 4
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
1 0 0 Ne
ušní-nosní-krční
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Český Krumlov Trhové Sviny
třída Míru
Č. orientační
Nábřeží Svat. Čecha
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
187 664
381 01 374 01
Poř.
1
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 6
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
08:00
12:00
12:30
15:30
třída Míru 187, 381 01 Český Krumlov
Úterý
08:00
12:00
12:30
14:00
třída Míru 187, 381 01 Český Krumlov
Středa
08:00
12:00
12:30
14:00
třída Míru 187, 381 01 Český Krumlov
Čtvrtek
08:00
12:00
12:30
15:30
třída Míru 187, 381 01 Český Krumlov
Pátek
08:00
13:00
třída Míru 187, 381 01 Český Krumlov
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1 2
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
15:00
18:00
Nábřeží Svat.Čecha 664, 374 01 T. Sviny
14:00
17:00
Nábřeží Svat.Čecha 664, 374 01 T. Sviny
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
█
██████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.10.2014
31.12.2015
36,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
███████████████████████████████████████████████████████
Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
36,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
4,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Český Krumlov
Kód 0312
Strana: A / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███████
S1
O
1.2.2013
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████████
S2
O
1.10.2014 31.12.2015
4,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 9
1 1 5
0 0 0 0 0
1 2 2 2 2
9 9 9 9 9
1 1 1 2 3
9 5 9 3 5
0 9 2 3 7 0 9 5 0 9 0 9 5 1 1 0 9 5 1 3 0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5
1
0 9 5 5 5 5
1 8
1 1
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 1 1 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 6 6 8 1 1 1 2
0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6
1 2 3 1 3 9 1 3 2 6 3 5 7 1 3 5 3 4 3 5 0 1 3 4 3
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKCE I. M., S. C., I. D. INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM TÓNOVÁ AUDIOMETRIE KALORICKÝ TEST VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN OLFAKTOMETRIE NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ ZÁKRYT PERFORACE V BUBÍNKU PROTÉZKOU KATETRIZACE EUSTACHOVY TUBY JEDNOSTRANNÁ POLITZERACE VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ INTRAMUKÓZNÍ INJEKCE DO NOSNÍ SLIZNICE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ
Datum od
Datum do
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: A / 5
7 7 7 7 7 7
1 1 1 1 1 1
6 6 6 6 6 6
7
1 7
7 7
1 7 1 9 1 7 8 1
7
1 7 8 7
7 7 7 7 7 7
1 3 3 3 4 4
7 0 0 0 0 0
2 2 3 5 6 6
5 9 3 3 1 3
1 3
8 1 1 2 2 2
9 5 7 7 2 3
PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM ODSTRANĚNÍ ZADNÍ NOSNÍ TAMPONÁDY DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH VÝPLACH ČELISTNÍ DUTINY PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENT. FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
Audiometr klinický ( cena 0000000054 dle reg.listu 260 000,-)
021088
1 Dánsko
Digitální audiometr AD 226
1.4.2015
31.12.2015
Audiometr klinický ( cena 0000000054 dle reg.listu 260 000,-)
124011
Madsen 1 Electronics, Dánsko
Audiometr VOYAGER 522
1.4.2015
31.12.2015
Bronchoskop flexibilní (cena 0000000064 dle reg. listu 278 00
W304417
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2015
Endoskop prům 2,7 mm s 0000000178 příslušenstvím
W304417
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2015
1206416
1
Otika endoskopická 30 st. 1.4.2015
31.12.2015
1409040
1
1005607
1
1407513
1
176026
1
800020500
1
197148
1
Epifaryngoskop rigidní s 0000000183 optikou Epifaryngoskop rigidní s 0000000183 optikou Laryngoskop ( cena dle reg. 0000000299 listu 74 102,52) Laryngoskop ( cena dle reg. 0000000299 listu 74 102,52) Mikroskop vyšetřovací pro 0000000362 ORL ( cena dle reg.listu Mikroskop vyšetřovací pro 0000000362 ORL ( cena dle reg.listu 0000000671 Tympanometr screeningový
Hangzhou Hawk Optical Hanzhou Hawk Optical Hangzhou Hawk Optical Hanzhou Hawk Optical CARL ZEIS, Jena WelchAllyn USA Hand Tymp, GN Otometrics, Dánsko
flexibilní RhinoLaryngofibroskop ENFGP flexibilní RhinoLaryngofibroskop ENFGP
Optika endoskopická 1.4.2015 30st. T0123 Lupenlaryngoskop TF 1.4.2015 9197 70 st. Lupenlaryngoskop 70 st. 1.4.2015 TF9197
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Mikroskop vyšetřovací
1.4.2015
31.12.2015
Mikroskop Lumiview
1.4.2015
31.12.2015
Tympanometr screeningový HT 3000
1.4.2015
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Bateriový kauter
Počet kusů
Datum od 2 1.10.2014
Datum do 31.12.2015
Strana: A / 6
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. S účinností od 1.5.2013 byly nasmlouvány výkony 71313 a 71317. Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. S účinností od 1.12.2013 byl nasmlouván výkon 71216. Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. S účinností od 1.1.2014 byly nasmlouvány výkony 71315, 71133. Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 09223 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Příloha verze č. 8 s účinností od 01. 04. 2015 nahrazuje přílohu verze č. 7, která byla účinná od 01.10.2014.
Strana: A / 8
