1
5
0
6
0
1
8
7
IČZ smluvního ZZ 6
0
0
3
1
0
0
8
J
6
0
B
0
0
0 Název IČO 4 MUDr. Jiří Ordelt
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.10.2014
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 6 0 0 3 1 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
NÁZEV ORDINACE (jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Chotěboř Libice nad Doubravou
5.května Libice nad Doubravou
Č. orientační
0
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
740
583 01 582 77
Poř.
1
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
2 5
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
od
do
Pondělí
08:00
12:00
Úterý
08:00
12:00
13:00
14:30
dtto
Středa
08:00
12:00
13:00
14:00
dtto
Čtvrtek
08:00
12:00
14:30
18:00
dtto
Pátek
08:00
13:00
1
místo provozování Chotěboř, ul. 5. května 740
dtto
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1 2
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od Pondělí
do
Pořadí
2
od
do
místo provozování
12:30
14:00
Libice nad Doubravou
12:30
14:00
Libice nad Doubravou
Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
█
████ █
█
█
█
█
█
█
█████ █
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.10.2014
31.12.3000
25,00
Funkční licence
███
███
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
██████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
25,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód 1
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název 0
Sazba
Počet bodů
Paušál
Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) Chotěboř, Libice n.Doubr., Libická Lhotka, Horní Sokoloves, Dolní Sokoloves, Bezděkov, Štěpánov, Lhůta, Lány, Předboř, Hranice, Bárovice, Křemenice, Chloumek, Spálava, Maleč, Chuchel, Rušínov, Klokočov, Jeníkovec, Dolní Vestec, Horní Vestec, Víska Nová Ves u Chotěboře, Jeřišno, Čečkovice, Rozsochatec, Horní Krupá, Bílek, Sobiňov, Ždírec n. Doubravou, Staré Ransko, Nové Ransko, Podmoklany, Horní Studenec, Nový Studence, Příjemky, Dobkov, Počátky, Střížov, Havlíčkova Borová, Krouzovy, Nejepín, Vepříkov, Uhelná Příbram, Petrovice, Vilémv, Pukšice, Svinný, Raňkov, Čachotín.
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
Strana: A / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
Jméno ███
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S2
O
1.1.2008
31.12.3000 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 1 0 1 0 1 0 1 0 9
0 0 0 0 2
0 9 2 0 0 0 0
9 9 9 9
2 2 2 3 1
3 4 5 0 5
1 6
2 1 7 2 1 9 2 2 0 2 3 3
0 9 2 3 7 0 0 0 0 0 4 7 7
9 9 9 9 9 4 1 1
5 5 5 5 5 2 5 6
0 1 1 2 2 3 1 1
7 1 3 3 5 9 1 1
Název výkonu
Datum od
Datum do
CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM (1 BÉREC) VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Název výkonu
Datum od
Datum do
KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014 1.10.2014
31.12.3000 31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1
2 2 4 5 6 7
1 2 0 0 0 0
0
1 1 8 0
0 0
1 4 4 1 1 4 4 3
0
1 9 9 9
0 2
1 0 0
0 2
1 0 5
NÁVŠTĚVA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE U PACIENTA NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 19 - 22 HOD. NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 22 - 06 HOD. NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DEN PRACOVNÍHO VOLNA NEBO PRACOVNÍHO KLIDU STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ INR Z KAPILÁRNÍ KRVE (POCT) (VZP) KÓD POUZE PRO PL A PLDD - PRO MOŽNOST VYKÁZÁNÍ ÚČTU 03 U VÝKONŮ ZAŘAZENÝCH DO KAPITACE PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ CRP (POCT)
0 2 2 3 0 0 4 5 0 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Strana: A / 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 5 5 5
1 1 2 2 3 1 1 3 3 4 4 5 0 2 3
7 9 3 7 3 1 3 5 9 7 9 3 9 7 2
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5 1 1 5 1 2 0 1 5 1 2
1
5 1 8 1 1 6 2
1 3 0
6 2
1 4 0
ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY EKG VYŠETŘENÍ SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^2 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA
7 5 2 2 7 7 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014 1.10.2014
31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70
600T
1x
EKG Chiracard - 6 kanál 1.10.2014
31.12.3000
0000000214 Glukometr
T0605201x
1x
Glukometr ONE TOUCH Ultra
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
1.10.2014
31.12.3000
0000000267 Koagulometr POCT
DB 11612
Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP
CB 11612
EUROLYSER DIAGNOSTICA 1 GmbH, CUBE přístroj Salcburg, Rakousko EUROLYSER DIAGNOSTICA 1 GmbH, CUBE přístroj Salcburg, Rakousko
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Strana: A / 6
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Podmínky pro nasmlouvání výkonů 02230 a 01443: a) výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření b) výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu c) pracoviště projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality - EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců d) aktuální výsledky EKH budou pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP e) výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů.
Strana: A / 8
