2
8
6
9
0
0
2
8
IČZ smluvního ZZ 5
3
2
9
3
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
9 L 5 3 B 0 4 6
Záčíslí IČO
Název IČO SMRŽO - MEDIC s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne
1.7.2009
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.5.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 5 3 2 9 3 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
ordinace prakt. lékaře pro dospělé
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Smržovka Jiřetín pod Bukovou Tanvald
Tyršova Jiřetín pod Bukovou Krkonošská
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
Č. orientační
0
0
Č. popisné
PSČ
1340 137 350
468 51 468 43 468 41
Poř.
1
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu Počet hodin poskytování péče v týdnu
5 3 8
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Strana: A / 1
1 2 3
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
07:30
12:00
13:00
17:00
Smržovka, Tyršova 1340, odp. Tanvald
Úterý
07:30
12:00
13:00
15:00
Smržovka, Tyršova 1340, odp. Jiřetín
Středa
07:30
12:00
13:00
18:00
Tanvald, Krkonošská 350, odp. Smržovka
Čtvrtek
07:30
11:00
13:00
17:00
Jiřetín pod Bukovou 137, odp. Tanvald
Pátek
07:30
13:00
Smržovka, Tyršova 1340
Sobota Neděle
Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.10.2014
31.12.3000
38,00
Funkční licence
███
███
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████ ██████
Atestace v oboru
██████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru █████████████████████████████ Platnost od
██████████
Platnost do
██████████
Strana: A / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
38,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
20,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód 1
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název 0
Sazba
Počet bodů
Paušál
Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) Jablonec n. N., Smržovka, Jiřetín pod Bukovou
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Jablonec nad Nisou
Kód 0512
Strana: A / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
███
S2
O
1.3.2013
31.12.3000 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████████
█████ L1
O
1.9.2010
31.12.3000
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
S1
O
1.10.2014 31.12.3000 40,00
Příjmení
0,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 1 0 1 0 1 0 1 0 9
0 0 0 0 2
0 9 2 0 0 0 0
9 9 9 9
2 2 2 3 1
3 4 5 0 5
1 6
2 1 7 2 1 9 2 2 0 2 3 3
0 9 2 3 7 0 0 0 0 0 4 7 7
9 9 9 9 9 4 1 1
5 5 5 5 5 2 5 6
0 1 1 2 2 3 1 1
7 1 3 3 5 9 1 1
Název výkonu
Datum od
Datum do
CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM (1 BÉREC) VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ
1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Název výkonu
Datum od
Datum do
KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE
1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1
2 2 4 5 6 7
1 2 0 0 0 0
0
1 1 8 0
0
1 2 0
0 0 0
1 4 4 1 1 4 4 3 1 4 4 5
0
1 9 9 9
1
0 2
1 0 0
0 2
1 0 5
NÁVŠTĚVA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE U PACIENTA NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 19 - 22 HOD. NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 22 - 06 HOD. NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DEN PRACOVNÍHO VOLNA NEBO PRACOVNÍHO KLIDU PÉČE O STABILIZOVANÉHO KOMPENZOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LÉKAŘEM STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ INR Z KAPILÁRNÍ KRVE (POCT) STANOVENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C V AMBULANCI (VZP) KÓD POUZE PRO PL A PLDD - PRO MOŽNOST VYKÁZÁNÍ ÚČTU 03 U VÝKONŮ ZAŘAZENÝCH DO KAPITACE PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
Strana: A / 5
0 2
OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ RYCHLOTEST STREP A - PŘÍMÝ PRŮKAZ ANTIGENU STREPTOCOCCUS PYOGENES 2 0 (STREP A) V ORDINACI 3 0 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ CRP (POCT) 0 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE KOMPLEX - VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM 1 1 PROSTŘEDÍ 1 9 KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU
1 2 5
0 2 2 0 2 2 0 4 5 0 6
1
0 6 0 6
1 1 2
0 6
1 2
0 6 1 2 0 9 1 1 0 9 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 5 5 5
1 1 2 2 3 1 1 2 3 3 4 4 4 5 0 2 3
1 KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV 9 NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 3 7 3 1 3 3 5 9 1 7 9 3 9 7 2
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5 1 1 2 0 2 4 1 3 0 5 1 1 3 1 0
1
1 3 1 0 2 1 3 1 0 3 1 5 1 2 0 1 5 1 2
1
ANALÝZA MOČI CHEMICKY EKG VYŠETŘENÍ SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) MĚŘENÍ ABI (INDEXU KOTNÍK - PAŽE) NA ČTYŘECH KONČETINÁCH OSCILOMETRICKOU METODOU CÍLENÁ EDUKACE DIABETIKA (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C NIŽŠÍ NEŽ 5,3% (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C V ROZMEZÍ 5,3-5,9% (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C OD 6,0% VÝŠE STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU FYZIKÁLNÍ TERAPIE II
1 7 1 2 9 2 1 1 1 3 2 5 2 3 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 5 1 8 1 1 DRENÁŽ
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
Strana: A / 6
OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ ABLACE) 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU DO 1 % 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^2 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA
5 1 8 1 7
1.5.2016
31.12.3000
6 2 6 2
1 0 1 3
1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000
6 2
1 4
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000
7 5 2 2 7 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle ZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce Název od ZZ přístr. PRIMEDIC 1 Defibrilátor Schiller DEFI B
0000000099 Defibrilátor
73472020976
EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70
02513714
1 Schiller-AT 2
EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70
9206109
EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70 0000000214 Glukometr 0000000214 Glukometr 0000000214 Glukometr 0000000214 Glukometr 0000000214 Glukometr 0000000227 Inhalator terapeuticky 0000000227 Inhalator terapeuticky 0000000227 Inhalator terapeuticky 0000000267 Koagulometr POCT 0000000267 Koagulometr POCT 0000000267 Koagulometr POCT Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii (
Datum od Datum do 1.5.2016
31.12.3000
EKG přístroj 12 kanál
1.5.2016
31.12.3000
1 Schiller - AT3
EKG přístroj 3-6 kanálový ( cena dle reg. listu 70
1.5.2016
31.12.3000
-
1 Schiller AT10
EKG přístroj 12 kanál
1.5.2016
31.12.3000
2 1 SN4781436 SN5871863 SN1841580 1 2 UPO527349 UFO214379 UPO263204
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Glukometr Glukometr Glukometr Glukometr Glukometr Kyslíkový koncentrátor Kyslíkový koncentrátor Kyslíkový koncentrátor Koagulometr POCT Koagulometr POCT Koagulometr POCT
1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016 1.5.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Monitor holterovský pro 1.5.2016 tlak
31.12.3000
0
121518889
Contour TS Contour TS Contour TS Contour TS Contour TS neuvedeno neuvedeno neuvedeno CoaguChek CoaguChek CoaguChek Medset Medizintechnik 1 GmbH, Německo QUICK READ 1 101
1
1 Cobas b 101
2
1 Cobas b 101
101516724
1
A15037I54248 061205892
Přístroj pro kvant. stanov. CRP + TOKS Přístroj pro stanovení gHb Přístroj pro stanovení gHb Přístroj pro kvant. stanov. CRP + TOKS
QUICK READ 101 Orion 1 Quick read go Diagnostica Oy QUICK READ Přístroj pro kvant. 1 101 stanov. CRP + TOKS
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
1.5.2016
31.12.3000
0289356
1 BTL-4000
magnetotherapie
1.5.2016
31.12.3000
99090270
1 BTL-9
Přístroje do 100 000 Kč, 1.5.2016 určené pro fyzioterapii (
31.12.3000
3
1 BTL-06
elektro
1.5.2016
31.12.3000
2
1 BTL-10
laser
1.5.2016
31.12.3000
0289785
1 BTL-4000
magnetotherapie
1.5.2016
31.12.3000
1
1 BTL-07
ultrazvuk
1.5.2016
31.12.3000
Strana: A / 7
Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu
0382096
1 BTL-5000
Kombinovaný přístroj pro rehabilitaci
1.5.2016
31.12.3000
Přístroj pro měření ABI 0000000738 oscilometrickou metodou
100
BOSH+SOHN 1 GmbH U.CO. KG, Německo
BOSO ABI-systém
1.5.2016
31.12.3000
Reflektometr na stanovení 0000000782 HbA1c
1
1 neuveden
1.6.2016
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
žádné
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Podmínky pro stanovení C-reaktivního proteinu: - při provádění výkonu bude respektováno Doporučení odborných společností o provádění laboratorních vyšetření v režimu POCT - bude zajištěna vnitřní kontrola kvality, včetně řádně vedeného záznamu o ní a účast v systému mezilaboratorních porovnávacích zkoušek (externí hodnocení kvality) ? výsledky vnitřní a externí kontroly kvality budou k dispozici Pojišťovně - dodržení indikací pro provedení výkonu: - rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie v situaci diferenciální diagnostiky bakteriálního a virového insektu, případná kontrola vyšetření do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie - smluvní partner bude při nasmlouvání souhlasit se započtením tohoto výkonu (i když je prováděn jeho ZZ) do regulací na indukovanou péči Podmínky pro vykazování výkonu 01443: (kvantitativní stanovení INR z kapilární krve - POCT) bude vykazován za podmínky, že: a) výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření; b) výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; c) pracoviště projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality - EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; d) aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP; e) výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů. Podmínky pro nasmlouvání výkonu 01201 (péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem) bude vykazován na podmínky, že: --- bude dodržovat algoritmus péče o diabetika 2. typu a doporučené postupy stanovené Společností všeobecného lékařství a Českou diabetologickou společností, --- nasmlouvá a bude vykazovat příslušné signální kódy VZP 01298 - pacient odeslán k diabetologovi ke konzultaci 01299 - pacient odeslán k diabetologovi k dispenzarizaci 13101 - hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c nižší než 5,3% 13102 - hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c 5,3% až 5,9% 13103 - hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c od 6,0% výše Podmínky pro nasmlouvání výkonu 02230: (kvantitativní stanovení CRP - POCT) bude vykazován za podmínky, že: a) výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření; b) výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; c) pracoviště projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality - EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; d) aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP; e) výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů. Podmínky pro vykazování výkonu 01445: (stanovení glykovaného hemoglobinu HbA1c v ambulanci) bude vykazován za podmínky, že: a) bude zároveň vykazovat příslušný signální kód VZP pro hodnotu glykovaného hemoglobinu (13101 nebo 13102 nebo 13103); b) nebude v jednom dni prováděno jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; c) projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; d) aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP; e) výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů. Výkon 02220 nasmlouván od 1.5.2016. Tato příloha nahrazuje s účinností od 1.5.2016 přílohu ze dne 1.8.2015.
Strana: A / 9
