2
5
3
9
9
1
9
5
IČZ smluvního ZZ 8
8
7
0
0
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
5 T 8 8 X 0 0 1
Název IČO THERÁPON 98, a. s.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 8.10.10 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 8 8 7 0 0 0 1 9
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
MUDr. Vaněk Jaroslav, gynekologická amb.
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Kopřivnice
Štefánikova
Č. orientační
6
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
1301
742 21
Poř.
3
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
4
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1 6
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
Pondělí
11:00
15:00
Štefánikova 1301, 742 21 Kopřivnice
Úterý
07:00
11:00
Štefánikova 1301, 742 21 Kopřivnice
Čtvrtek
11:00
15:00
Štefánikova 1301, 742 21 Kopřivnice
Pátek
07:00
11:00
Štefánikova 1301, 742 21 Kopřivnice
Středa
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2016
31.12.3000
16,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
16,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
20,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Nový Jičín
Kód 0804
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S2
O
1.1.2016
31.12.3000 20,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 1 0 0 6 1 0 6 1 0 6 2
4 2 2 1
Název výkonu 0 1 5 1
0 9
1 1 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 5 5 5 5 5
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 2 3 1 1 2 2 3 3 3 0 1 1 1 3
9 3 3 5 9 0 3 3 5 9 9 1 3 9 2
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5
1
3 3 6 6 6 6 6 6 6 6 6
3 5 1 2 3 0 3 5 5 1 3
9 9 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 0 0 0 0 0 0 1 4 4
1 1 2 2 2 5 5 5 1 1 1
6 3 4
1 7
6 3 5
1 1
6 3 5
1 9
6 6 6 6
2 1 3 2 4 5 4 7
3 3 3 3
5 5 5 5
Datum od
Datum do
PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ KOMPLEX - KLYSMA, VÝPLACHY, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ NÁVŠTĚVA TĚHOTNÉ NEBO MATKY V ŠESTINEDĚLÍ ŽENSKOU SESTROU ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ INJEKCE I. M., S. C., I. D. INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) NATIVNÍ SPERMIOGRAM KOMPLETNÍ SPERMIOGRAM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA GYNEKOLOGEM A PÉČE S NÍ SOUVISEJÍCÍ KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V 18. - 20. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE 30. - 32. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ EXCIZE VULVY MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI)
Strana: A / 4
6 6 6 6 6 7 8 8
3 3 3 3 4 6 2 2
5 5 5 5 2 3 0 0
5 5 5 5 1 2 5 5
1 3 5 7 5 9 3 6
ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI EXTRAKCE IUD HÁČKEM EXTRAKCE IUD ZA SILON IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP)
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Název dle ZP
Kardiotokograf prepartální 0000000259 ( cena dle reg.listu 33 0000000270 Kolposkop Mikroskop s imersním 0000000356 objektivem (cena dle reg. lis 0000000378 Monitor fetální Sonograf s abdominální a 0000000597 vaginální sondou
UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
3326G04391
1 Hewllet Packard
0449
1 Polsko
Kardiotokograf KTG HP 1.1.2016 A Kolposkop MI 22 1.1.2016
743677
1 Hergestellt
Mikroskop
111040K11C0107000 1
EDAN Fetální monitor 1 INSTRUMENT CADENCE Basic S, INC.
3746SG5
1
Electric Medical Ultrazvuk LOGIQ 200 Service, s.r.o.
31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Tento formulář je účinný od 1.1.2016.
Strana: A / 6
HISTORIE POZNÁMEK KE ZMĚNÁM Datum Popis změny
Přidat řádek
Změnu provedl
Změny provedené při minulém otevření formuláře
Změny provedené při předminulém otevření formuláře
Změny provedené při předpředminulém otevření formuláře
Změny provedené při dřívějších otevřeních formuláře
HISTORIE ZMĚN - PROGRAMOVÝ LOG Změněné pole
Počet otevření formuláře => Datum změny
2 Čas změny
Změna provedena ve verzi
Strana: A / 7
KONTROLA FORMULÁŘE Výpis chybových položek nalezených při kontrole formuláře Objekt
Datum a čas kontroly => Popis chyby
VÝSLEDEK KONTROLY :
Strana: A / 8
