6
2
7
4
0
4
8
2
IČZ smluvního ZZ 5
9
2
5
0
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
5 U 5 9 A 0 6 7
Záčíslí IČO
Název IČO ÚSTECKÁ POLIKLINIKA, s r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 5 9 2 5 0 0 3 9
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Urologická ambulance
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Ústí nad Labem
Masarykova
92
2000
400 01
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
6
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
4
Počet hodin poskytování péče v týdnu
2 5
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
11:30
12:00
13:30
Masarykova 92 ÚL, 400 01
Úterý
10:00
12:00
12:30
18:00
Masarykova 92, ÚL, 400 01
Středa
07:00
11:30
12:00
15:00
Masarykova 92, ÚL, 400 01
07:00
11:00
Čtvrtek Pátek
Masarykova 92, ÚL, 400 01
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
█
██████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.4.2015
31.12.3000
25,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
██████████████████████████████████████████████
Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
25,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
25,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
Strana: A / 2
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód 0427
Ústí nad Labem
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
S2
O
1.4.2015
31.12.3000
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████████
S2
O
1.4.2015
31.12.3000 21,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 9
1 1 5
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 2 2 2 2
9 9 9 9 9 9 9
3 3 3 1 1 3 3
5 7 9 5 9 3 5
0 9 2 3 7 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
2 2 2 5 5 5 5
3 4 5 0 1 1 1
9 9 3 9 1 3 9
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH INJEKCE I. M., S. C., I. D. INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA
Datum od
Datum do
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Strana: A / 3
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5
1
0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
5 1 2 3 1 3 5 7 1 3 1 3
9 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2
7 6 2
5 2 2 2 2 2 2 2 3 3 1 1
1 5
7 6 2
1 7
7 6 2
1 9
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
2 2 2 3 5 5 5 1 1 2 6 9 9 9 2 2 4 5 9 1 3
1 3 5 3 1 3 5 7 9 9 5 5 7 9 5 7 9 9 7 1 1
7 6 5 5
1
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5
7 6 5 5 5 7 6 5 6 5 7 6 5 6 7 7 6 5 7 7 6 8 0
1 1
SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM NEFROSTOMOGRAM (JEN KLINICKÝ VÝKON) URETROCYSTOGRAFIE (JEN KLINICKÝ VÝKON BEZ RTG) UROFLOWMETRIE CYSTOMETRIE PLNÍCÍ URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY (WALLSTENTU, UROSPIRÁLY) DO URETRY (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU ASPIRACE HYDROKELY BIOPSIE VARLETE OBOUSTRANNÁ BIOPSIE Z PENISU PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ LIGATURA VAS DEFERENS (VAZEKTOMIE) JEDNOSTRANNÁ VÝMĚNA NEFROSTOMIE VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM CYSTOURETROSKOPIE PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII OPTICKÁ URETROTOMIE POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Strana: A / 4
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Název dle ZP
0000000088 Cystoskop
2110709
Cystouretroskop (cena dle 0000000089 reg. listu 255 700,-)
187
Cystouretroskop (cena dle 0000000089 reg. listu 255 700,-)
2110709
0000000515 Přístroj pro odběr tkáně
187
Přístroj pro sondáž 0000000519 močovodu 1kanál. ( cena dle re
187
Přístroj pro sondáž 0000000520 močovodu 2kanál. ( cena dle re Přístroj urodynamický v Přístroj 0000000526 ceně 2 000 000,urodynamický UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- použití, B-mod, 2D zobrazení
2110709 309027
Počet Výrobce přístr. Karl Storz 1 GmbH, Německo
Název od ZZ
Datum od Datum do
Cysto-Uretro-Fibroskop 1.1.2016 11272 C1
Endoskopická souprava Richard WOLF, se zdrojem studeného 1 Německo světla RIWOLITH W 2080.001 Karl Storz Cysto-Uretro-Fibroskop 1 GmbH, 11272 C1 Německo Endoskopická souprava Richard WOLF, se zdrojem studeného 1 Německo světla RIWOLITH W 2080.001 Endoskopická souprava Richard WOLF, se zdrojem studeného 1 Německo světla RIWOLITH W 2080.001 Karl Storz Cysto-Uretro-Fibroskop 1 GmbH, 11272 C1+příslušenství Německo MEDKONSULT Urodynamický přístroj 1 , s.r.o. UROMIC SWING ALOKA, Japonsko
MO6832C
1
TV řetězec (endoskopická 0000000669 kamera + monitor)
UV 109 B
Herbert 1 Waldmann GmbH
Uretrotom optický pro 0000000685 endopyelotomii
187
0000000687 Uroflowmetr
309027
Ultrazvuk ALOKA SSD-1000
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
TV řetězec (endoskopická kamera + 1.1.2016 monitor) Endoskopická souprava Richard WOLF, se zdrojem studeného 1 1.1.2016 Německo světla RIWOLITH W 2080.001 MEDKONSULT Urodynamický přístroj 1 1.1.2016 , s.r.o. UROMIC SWING
31.12.3000
31.12.3000
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
žádné
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 09519 od 1.1.2014, výkon 76801 od 1.11.2014 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Tato příloha je účinná od 1.1.2016.
Strana: A / 6
