0
4
4
9
2
4
6
3
IČZ smluvního ZZ 7
8
4
6
5
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
5 M 7 8 A 0 6 3
Záčíslí IČO
Název IČO MUDr.Skoták-urologická ambulance, s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 7 8 4 6 5 2 7 9
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Urologická ambulance
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Prostějov Konice
Trávnická Tyršova
2
2198 392
796 01 798 52
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
6
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
4
Počet hodin poskytování péče v týdnu
2 4
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
Úterý
10:00
13:30
796 01 Prostějov, Trávnická 2198/2
Středa
07:30
15:30
798 52 Konice, Tyršova 392
Čtvrtek
07:30
11:30
Pátek
07:30
13:00
Pondělí
12:30
15:30
796 01 Prostějov, Trávnická 2198/2 796 01 Prostějov, Trávnická 2198/2
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
█
████████ █
█
█
█
█
█
█
█████
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2016
31.12.3000
24,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
████████████████████████████████████████
Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████ ███████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
24,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
32,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Prostějov
Kód 0713
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
Jméno ████████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S2
O
1.1.2016
31.12.3000 32,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 0
9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 2
0 9 2
1 2 3 3 3 1
9 3 5 7 9 5
1 6
0 9 2 1 9 0 9 2 3 3 0 9 2 3 5 0 9 2 3 7 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9
2 3 9 2 4 9 2 5 3 5 1 1 5 1 3 5 1 9
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5
1
5
1 8
1 1
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2 2 2 1 2 2 2 3 1 1
0 0 0 1 1 1 1 1 2 2
1 2 3 3 5 7 9 3 1 3
7 6 2
1 7
7 7 7 7 7 7 7 7
2 2 2 3 5 1 1 2
6 6 6 6 6 6 6 6
2 2 2 2 2 3 3 3
1 3 5 3 5 7 9 9
Název výkonu
Datum od
Datum do
ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM ELEKROMYOGRAFIE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU VÝKONU) UROFLOWMETRIE CYSTOMETRIE PLNÍCÍ SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU ASPIRACE HYDROKELY PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Strana: A / 4
7 7 7 7 7
6 6 6 6 6
3 3 4 5 5
6 9 2 1 3
5 5 5 1 1
7 6 5 5 5 7 6 5 6 5 7 6 8 0 1 8 9 5 1 1
PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM CYSTOURETROSKOPIE KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT UZ INTRAKAVITÁLNÍ VYŠETŘENÍ
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Název dle ZP
0000000088 Cystoskop
03
Cystouretroskop (cena dle 0000000089 reg. listu 255 700,-)
03
0000000515 Přístroj pro odběr tkáně
03
Přístroj pro sondáž 0000000519 močovodu 1kanál. ( cena dle re Přístroj urodynamický v Přístroj 0000000526 ceně 2 000 000,urodynamický
Počet Výrobce přístr. OLYMPUS, 1 Německo OLYMPUS, 1 Německo OLYMPUS, 1 Německo
03
1
04
1
Sonograf se sondou pro 0000000599 intrakavitální vyšetření
01
UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- použití, B-mod, 2D zobrazení
01
TV řetězec (endoskopická 0000000669 kamera + monitor)
SN7911539
0000000687 Uroflowmetr
02
OLYMPUS, Německo
Název od ZZ
Datum od Datum do
flexibilní cystoskop CYF-5 flexibilní cystoskop CYF-5 flexibilní cystoskop CYF-5
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
ultrazvuk.diagnostický přístroj SSD 900
1.1.2016
31.12.3000
endoskopická kamera OTV-SC
1.1.2016
31.12.3000
Uroflowmetr Uromic Compact
1.1.2016
31.12.3000
flexibilní cystoskop CYF-5
MEDKONSULT urodynamický přístroj , s.r.o., ČR Uromic Swing vč.přísl. ultrazvukový diag. Aloka Co.Ltd., přístroj rektální sonda 1 Japonsko UST 670P, DNM-5 druhý konektor 1
Aloka Co.Ltd., Japonsko
OLYMPUS 1 CORPORATIO N, Japonsko MEDKONSULT 1 , s.r.o., ČR
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Limitace počtu výkonů: 76511 za rok/120 výkonů, 76565 za rok/120 výkonů, 76127+ZUM 28378 za rok/48 výkonů, 76129 za rok/24 výkonů, 76113+ZUM 51941 za rok/24 výkonů. Navýšení frekvencí je možné pouze po předchozí dohodě s VZP.
Strana: A / 6
