4
7
9
9
6
3
4
0
IČZ smluvního ZZ 9
0
2
8
8
0
0
8
T
9
0 A
0
3
0 Název IČO 4 MUDr. Jiří Tesarčík
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 9 0 2 8 8 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Ortopedicko-protetická ambulance
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Opava Opava Krnov Kobeřice
Krnovská Hrnčířská náměstí Hrdinů Kobeřice
3 10-12 8
2539 270-271 927 739
746 01 746 01 794 01 747 27
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
6
0
Poř.
7
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu Počet hodin poskytování péče v týdnu
5 3 6
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Strana: A / 1
1 2 3 4
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
Pondělí
08:00
12:30
74601 Opava, Krnovská 3
Úterý
08:00
12:00
74601 Opava, Krnovská 3
Středa 12:30
Čtvrtek
17:00
74601 Opava, Krnovská 3
Pátek Sobota Neděle
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pondělí
od
do
13:00
17:00
Pořadí
2
místo provozování 746 01 Opava, Hrnčířská 270/10-271/12
Úterý Středa Čtvrtek
08:00
12:00
746 01 Opava, Hrnčířská 270/10-271/12
Pátek
08:00
13:00
746 01 Opava, Hrnčířská 270/10-271/12
Sobota Neděle
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
od
do
13:00
17:00
Pořadí
3
místo provozování
Pondělí Úterý
747 27 Kobeřice
Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
08:00
14:00
od
do
Pořadí
4
místo provozování
Pondělí Úterý Středa
794 01 Krnov, Náměstí Hrdinů 927/8
Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████████ Rodné číslo
█
█
█
████ █
█
█
█
█
█████
█
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.3.1998
31.12.2015
23,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
█████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
█████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
23,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
Strana: A / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
Opava
0805
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████████
█████
S1
O
1.1.2008
31.12.2015
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
S1
O
1.1.2008
31.12.2015
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 2 0 9 2 0 0 0 0
9 9 9 9
5 5 5 5
0 9 5 0 9 5 0 9 5 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1
8 8 8 8 8
Název výkonu
1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 1 6 LÉČBY 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 5 1 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 5 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 5 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 5 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 5 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC
Datum od
Datum do
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: A / 4
5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 8 6 1 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 1 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO 1 8 7 5 HORNÍ KONČETINU 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA 7 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM 7 1 1 1 VYŠETŘENÍ STOJE A CHŮZE U PACIENTA S PROTÉZOU ČI ORTÉZOU IDENTIFIKACE PATOLOGICKO-MORFOLOGICKÝCH A FUNKČNÍCH ZMĚN A ROZSAHU 7 1 1 3 JEJICH OVLIVNĚNÍ STAVBY A VÝCVIKU V UŽÍVÁNÍ PROTETICKÉ POMŮCKY. 7 1 1 5 PEDOBAROGRAFIE DETEKCE A POSOUZENÍ CHYBNÝCH STEREOTYPÚ UŽIVATELE PROTETICKÉ 7 1 1 7 POMŮCKY S URČENÍM JEJICH PŮVODU A ZPŮSOBU JEJICH ODSTRANĚNÍ VYŠETŘENÍ ÚCHOPU A TESTOVÁNÍ OBRATNOSTI HORNÍ KONČETINY S 7 1 2 1 PROTETICKOU POMŮCKOU. NÁVRH ŠKOLY ÚCHOPU S PROTETICKOU POMŮCKOU VYŠETŘENÍ ÚCHOPU A TESTOVÁNÍ OBRATNOSTI HORNÍ KONČETINY POSTIŽENÉHO 7 1 2 3 BEZ PROTETICKÉ POMŮCKY. NÁVRH VÝCVIKU OBRATNOSTI A KOMPENZACE DEFEKTNÍHO ÚCHOPU ODBORNÉ VYŠETŘENÍ STATOVEKTOGRAFICKÉ VE VZTAHU K ORTOPEDICKO 7 1 2 9 PROTETICKÉMU VYŠETŘENÍ 7 2 1 1 NÁVRH KONSTRUKCE INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY 7 2 1 3 NÁVRH KONSTRUKCE SPECIÁLNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY 7 2 1 7 SPECIFIKACE A NAVRŽENÍ INDIVIDUÁLNÍHO ADJUVATIKA PŘÍTOMNOST LÉKAŘE PŘI STAVBĚ SLOŽITĚJŠÍ INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKO 7 2 1 9 PROTETICKÉ POMŮCKY - SPOLUPRÁCE S OP TECHNIKEM PŘEDÁNÍ SLOŽITÉ, INDIVIDUÁLNĚ VYROBENÉ ORTOPEDICKO - PROTETICKÉ 7 2 2 1 POMŮCKY SPECIÁLNÍ PŘÍPRAVA PACIENTA KE ZHOTOVENÍ ORTOPEDICKO - PROTETICKÉ 7 2 2 3 INDIVIDUÁLNÍ POMŮCKY
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
0000000448 Plantograf
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 240015DM
0000000452 Podoskop
210040DM
1 EU
Tread Alert (MIE Medical 0000000667 Research Ltd.) ( cena dle
210027DM
1 EU
Název dle VZP
Počet Výrobce přístr. 1 EU
Název od ZZ
Datum od Datum do
Plantograf 98P4 PDMTR 1.8.2013 Podoskop - diagnostický 1.8.2013 přístroj Laserový dvoupaprskový 1.8.2013 přístroj LASER 2
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Strana: A / 6
