2
7
4
9
4
8
6
1
IČZ smluvního ZZ 6
1
3
9
6
0
0
1 A
0
9
0 Název IČO 5 Gastroenterologie, s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
5 H 6
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 6 1 3 9 6 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Gastroenterologie, s.r.o.
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Hradec Králové
Mánesová
16
646
500 02
1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
5
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 7
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
15:00
Mánesova 646/16, 500 02 Hradec Králové
Úterý
07:00
14:00
Mánesova 646/16, 500 02 Hradec Králové
Středa
07:00
15:00
Mánesova 646/16, 500 02 Hradec Králové
Čtvrtek
07:00
14:00
Mánesova 646/16, 500 02 Hradec Králové
Pátek
07:00
14:00
Mánesova 646/16, 500 02 Hradec Králové
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2016
31.12.3000
37,00
Funkční licence
████ ████ ████
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████████████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
37,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
74,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Hradec Králové
Kód 0521
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S2
O
1.1.2016
31.12.3000 37,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
S2
O
1.1.2016
31.12.3000 37,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 0 0 0 0 0 0
Název výkonu
1 1 5
9 1 9 1 9 1 9 1 9 2 9 2
1 2 2 3 1 1
9 3 7 3 3 5
0 9 2
1 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 2 4 4 4 0 1 1 1 2 3
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
2 2 2 2 2 2 5 5 5 5 5 5
9 0 3 5 7 9 9 1 3 9 7 2
0 9 5 4 3 0 9 5 4 7 0 9 5 5 0 0 9 5 5 1 1 1 1 1
1 1 5 5 5
2 2 2 2 2
2 3 1 2 3
1 5
1 0
1
1 5
1 0 3
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
1
0 0 1 3 4
5 7 0 0 0
1 5
1 4 3
1 5
1 6 0
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY EKG VYŠETŘENÍ SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ NEGATIVNÍ KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ POZITIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ NEGATIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ POZITIVNÍ ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII URČOVÁNÍ VODÍKU VE VYDECHOVANÉM VZDUCHU DECHOVÝ TEST S 13C-UREOU K DIAGNOSTICE HELICOBACTER PYLORI - KLINICKÁ ČÁST PH METRIE JÍCNU
Datum od
Datum do
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000
Strana: A / 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 8
1 2 4 4 4 4 4 4 4 9 9 9 9 9 9 9 9 2
8 1 0 0 0 0 0 4 4 0 1 2 5 7 7 8 8 1
0 0 1 2 3 4 8 0 5 0 0 0 0 0 2 0 2 0
RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) ANÁLNÍ MANOMETRIE ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE REKTOSKOPIE KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE ANOSKOPIE ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ ENDOSKOPICKÁ LIGACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ - PŘIČTI K ESOFAGOGASTROSKOPII ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ ENDOSKOPICKÁ LIGACE HEMOROIDŮ - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU SKLEROTISACE HEMOROIDŮ ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
0000000114 digitraper pH 400
195738
1 UPS 2020
PH metr, MMS a manometrický systém
1.1.2016
31.12.3000
EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70
A01
1 SEIVA s.r.o.
EKG Praktik
1.1.2016
31.12.3000
0000000173 Endoskop - rozdílová cena
1V492A037
1 FUJINON
1.1.2016
31.12.3000
0000000173 Endoskop - rozdílová cena
1V490A125
1 FUJINON
1.1.2016
31.12.3000
0000000173 Endoskop - rozdílová cena
7414858
1 OLYMPUS
1.1.2016
31.12.3000
0000000174 Endoskop flexibilní
2C532A001
1 FUJINON
1.1.2016
31.12.3000
0000000174 Endoskop flexibilní
1C460A084
1 FUJINON
1.1.2016
31.12.3000
7451793
1 OLYMPUS
1.1.2016
31.12.3000
8G250A001
1 FUJINON
Vieogastroskop EG-530N 1.1.2016
31.12.3000
2C532A001
1 FUJINON
1C460A084
1 FUJINON
8G250A001
1 FUJINON
0000000197 Fibrokolonoskop
1C460A084
1 FUJINON
0000000197 Fibrokolonoskop
2C532A001
1 FUJINON
0000000197 Fibrokolonoskop
3C649A015
1 FUJINON
1V492A037
1 FUJINON
1V490A125
1 FUJINON
Endoskop flexibilní s 0000000175 jednotkou polypektomickou Endoskop flexibilní s 0000000175 jednotkou polypektomickou Endoskop flexibilní s 0000000175 jednotkou polypektomickou Endoskop flexibilní s 0000000175 jednotkou polypektomickou Endoskop flexibilní včetně 0000000176 aplikátoru ligačního
Fibroskop s prográdní 0000000198 optikou Fibroskop s prográdní 0000000198 optikou
Videoprocesor VP-4400 HD LCD monitor CLD 1909A Videodprocesor EXERA CV-160 Videokolonoskop EC-530IT Videokolonoskop EC-590WI El. chirugická jednotka PSD-3O
Videokolonoskop EC-530IT Videokolonoskop EC-590WI Viedogastroskop EG-530N Videokolonoskop EC-590WI Videokolonoskop EC-530IT Videosigmoideoskop ES-530WE Videoprocesor VP-4400 HD
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
LCD monitor CLD1909A 1.1.2016
31.12.3000
Strana: A / 5
Fibroskop s prográdní 0000000198 optikou Fibroskop s prográdní 0000000198 optikou Manometr (cena dle reg. 0000000331 listu 35 000 Kč) Monitor holterovský pH 0000000382 metrie (cena dle reg. listu Měřič vodíku ve 0000000403 vydechovaném vzduchu 0000000541 Rektoskop
15088A037
1 FUJINON
8G250A001
1 FUJINON
195738
1 UPS 2020
195738
1 UPS 200
---
1 Fischer
3C649A015
1 FUJINON
Světelný zdroj světla XL-4400 HD Videogastroskop EG-530N pHmetr, MMS a monometrický systém PH metr, MMS a manomterický systém Micro H2 monitor Lacto FAN Videosigmoideoskop ES-530WE
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
CLEANTOP WM-S endoskopická myčka, v.č. E3110505 odsávací jednotka CHEIRON, v.č. V2972 ruční desinfekční přístroj TD-20; KeyMed pulzní oxymetr Pulsox2 podtlakový aplikátor elastické ligatury, Lurz
1 1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Tato EP2 je účinná a platná od 1.1.2016
Strana: A / 7
