0
1
3
9
1
8
0
1
IČZ smluvního ZZ 4
2
6
9
1
0
0
5 K
4
2 A
0
0
0 Název IČO 2 AUGE-OPTIK s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 4 2 6 9 1 7 0 5
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
AUGE-OPTIK s.r.o.
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Karlovy Vary
Krymská
1799
25a
360 01
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
5
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 0
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm)
Pořadí
1
od
do
od
do
Pondělí
07:30
12:00
12:30
16:00
Úterý
08:00
11:00
Krymská 1799/25a, 360 01 K.Vary
Středa
07:30
13:30
Krymská 1799/25a, 360 01 K.Vary
Čtvrtek
07:30
12:00
Pátek
místo provozování Krymská 1799/25a, 360 01 K.Vary
12:30
16:00
Krymská 1799/25a, 360 01 K.Vary
12:00
17:00
Krymská 1799/25a, 360 01 K.Vary
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
███████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.12.2013
31.12.3000
30,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
█████████████████████
Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
30,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Karlovy Vary
Kód 0412
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
Jméno ████████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S1
O
1.3.2014
31.12.3000 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 5 0 9 5 7 5 0 7 5 0 7 5 1 7 5
1
7 5 7 5 7 5
1 1 1
7 5
1
7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 2 2 2 2 2 3 3
5 5 5 5 5 5 5 5 5
7 5 4
Název výkonu
1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 3 1 GONIOSKOPIE (1 OKO) EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU 3 5 TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU 4 3 PERIMETR STATICKÝ (1 OKO) 5 3 BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO 5 5 FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - 1 OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO 5 7 BLÍZKA 6 1 TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) 6 3 VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) 1 5 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ 1 7 PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ 2 3 APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY 2 4 APLIKACE KONTAKTNÍ ČOČKY 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA 8 3 DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA 8 9 EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 4 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ
Datum od
Datum do
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000058 Autorefraktometr Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) Fotoštěrbinová lampa ( cena 0000000209 dle reg.listu 954 000, Keratometr Javalův ( cena 0000000260 dle reg.listu 130 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-)
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 5006728 1 2352 5006728 2
0000000414 Oftalmometr Javalův
3
Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-)
3
0000000439 Perimetr statický
3
Počet Výrobce přístr. TOPCON s.r.o., 1 Brno TOPCON s.r.o., 1 Brno. CenterVue SpA, 1 Itálie TOPCON s.r.o., 1 Brno TOPCON s.r.o., 1 Brno TOPCON s.r.o., 1 Brno TOPCON s.r.o., 1 Brno Fa. SPIRIT 1 MEDICAL spol. s r.o., Brno
Název od ZZ
Datum od Datum do
Autorefraktometr 1.1.2016 TRK-1P Fokometr Computerised 1.1.2016 CL-100PL
31.12.3000 31.12.3000
Fundus Camera DRS
1.1.2016
31.12.3000
Keratometr TRK-1P
1.1.2016
31.12.3000
Lampa štěrbinová SL-D4 1.1.2016 slit lamps SL-D7 (S) & tonomter 1.1.2016 mount SL-D7 (S) & tonomter 1.1.2016 mount Perimetr AP 100 +PC
1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Strana: A / 4
Tonometr (cena dle reg. 0000000661 listu 35 000,-)
5006728
0000000662 Tonometr bezkontaktní
5006728
Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu
5006728
TOPCON s.r.o., TRK-1P Brno TOPCON s.r.o., 1 TRK-1P Brno TOPCON s.r.o., 1 Exoftalmometr TRK-1p Brno 1
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 75153 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 75155 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Tento formulář verze č.1 je účinný od 1.1.2016.
Strana: A / 6
