6
8
4
5
8
9
7
5
IČZ smluvního ZZ 6
0
2
8
5
0
0
8
J
6
0
C
0
1
0 Název IČO 8 MUDr. David Komárek
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.11.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2012
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 6 0 2 8 5 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
MUDr.David Komárek-prakt.lékař pro děti
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Ždírec nad Doubravou
Mírová
Č. orientační
0
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
119
582 63
Poř.
2
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
2 5
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
12:00
Úterý
07:30
09:30
10:00
15:00
dop.Krucemburk, odp.Ždírec n.Doubr.
Středa
07:00
12:00
12:30
14:30
dop.Ždírec n.Doubr., odp. Krucemburk
Čtvrtek
07:30
09:30
10:00
15:00
dop.Krucemburk, odp.Ždírec n.Doubr.
Pátek
07:00
12:00
Ždírec n.Doubr, Mírová 119
Sobota
00:00
00:00
x
Neděle
00:00
00:00
x
Ždírec n.Doubr.,Mírová 119
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.11.2010
31.12.3000
25,00
Funkční licence
███
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
25,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
60,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
Strana: A / 2
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód 1
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název 0
Sazba
Počet bodů
Paušál
Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) Ždírec nad Doubravou, Krucemburk, Vojnův Městec, Kohoutov, Benátky, Sobiňov, Bílek, Radostín, Nové Ransko, Staré Ransko, Hluboká, Radostín, Slavětín, Oudoleň, Jitkov, Česká Bělá, Havlíčkova Borová, Horní Studenec, Nový Studenec, Podmoklany, Údavy, Stružinec, Dlouhý, Slavíkov, Rovný, Zálesí, Hudeč, Sloupno, Bezděkov, Štěpánov, Sokolovec, Malochyně, Příjemky.
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
Titul
███
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S2
O
1.11.2008 31.12.3000 40,00
S2
O
1.11.2008 31.12.3000 20,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 1 0 2 5 KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA 0 1 0 3 0 ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE 0 2 0 2 3 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ DO 6 LET KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ DO 6 0 2 0 2 4 LET 0 2 0 3 3 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ NAD 6 LET KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ NAD 6 0 2 0 3 4 LET KOMPLEX - VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM 0 6 1 1 1 PROSTŘEDÍ 0 6 1 1 9 KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU 0 6 1 2 1 KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ 0 6 1 2 3 KOMPLEX - EDUKACE, REEDUKACE, OŠETŘOVATELSKÁ REHABILITACE 0 6 1 2 5 KOMPLEX - KLYSMA, VÝPLACHY, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 0 6 1 2 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV 0 6 1 2 9 NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 1 6 LÉČBY
Datum od
Datum do
1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2012 1.1.2012
31.12.3000 31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
Strana: A / 3
0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9
2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 3 3
7 9 0 1 3 5
0 9 2 3 7 0 0 0 0 0 0 7 7
9 9 9 9 9 9 1 1
2 5 5 5 5 5 5 6
5 0 1 1 2 2 1 1
3 7 1 3 3 5 1 1
INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ
1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Datum od
Datum do
1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Název výkonu
1 1 5 0 NÁVŠTĚVA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE U PACIENTA 1 1 6 0 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 19 - 22 HOD. 1 1 7 0 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 22 - 06 HOD. NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DEN PRACOVNÍHO VOLNA NEBO PRACOVNÍHO 1 1 8 0 KLIDU (VZP) KÓD POUZE PRO PL A PLDD - PRO MOŽNOST VYKÁZÁNÍ ÚČTU 03 U VÝKONŮ 1 9 9 9 ZAŘAZENÝCH DO KAPITACE KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ DO 6 2 0 2 1 LET OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST 2 0 2 2 DÍTĚ DO 6 LET KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST - DÍTĚ NAD 6 2 0 3 1 LET OPAKOVANÉ KOMLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM PRO DĚTI A DOROST 2 0 3 2 DÍTĚ NAD 6 LET PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE 2 1 0 0 HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE 2 1 0 5 HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 2 1 1 0 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ DO VÝŠE EKONOMICKY NEJLEVNĚJŠÍ VARIANTY 2 1 2 0 OČKOVÁNÍ P. O. OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 2 1 2 5 ZDRAVONTÍHO POJIŠTĚNÍ OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 2 1 2 7 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - TETANUS - V INDIKOVANÝCH PŘÍPADECH V PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVĚ OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 2 1 2 9 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - CHŘIPKA - NEPOVINNÉ OČKOVÁNÍ OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA PODLE PŘEDPISŮ O 2 1 3 0 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 2 1 3 7 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - TETANUS OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z 2 1 4 6 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - POLYSACHARIDOVÁ VAKCÍNA PROTI PNEUMOKOKOVÝM NÁKAZÁM - RIZIKOVÉ SKUPINY
Strana: A / 4
0 2
0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0
2 4 6 6 9
OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z 1 4 7 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - KONJUGOVANÁ OČKOVACÍ LÁTKA PROTI PNEUMOKOKOVÝM NÁKAZÁM - RIZIKOVÉ SKUPINY OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 1 4 8 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - KONJUGOVANÁ OČKOVACÍ LÁTKA PROTI PNEUMOKOKOVÝM NÁKAZÁM - NEPOVINNÉ OČKOVÁNÍ NÁVŠTĚVA NOVOROZENCE DĚTSKOU SESTROU Z ORDINACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE 2 0 0 PRO DĚTI A DOROST ODBĚR PRO NOVOROZENECKÝ SCREENING NEBO RESCREENING VROZENÝCH VAD U 2 1 0 NOVOROZENCE 2 3 0 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ CRP (POCT) 5 1 1 5
0 3 3 2
8 5 7 7
LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE VÝKON SESTRY V DOBĚ OD 22 HOD. DO 6 HOD. VÝKON SESTRY V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA
PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012 1.1.2012
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2012
31.12.3000
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Přístroj pro kvant. stanov. 0000000510 CRP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 81511154
Počet Výrobce přístr. 1x
Název od ZZ
Datum od Datum do
Přístroj pro kvant. stanovení CRP
1.1.2012
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Pro nasmlouvání výkonu 02230 platí podmínky, že ZZ: bude dodržovat podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění stanovené v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, nebude vykázáno v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření, nebude v jednom dni prováděno jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu, projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality, výkon bude od 1. 1. 2012 zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů, což musí být ošetřeno v příslušném úhradovém dodatku, ZZ souhlasí s tím, že výkon bude vstupovat do nákladů na vyžádanou péči.
Strana: A / 6
