7
5
0
0
2
8
3
3
IČZ smluvního ZZ 8
4
5
9
0
0
0
7
J
8
4
G 0
0
0 Název IČO 3 MUDr. Helena Mašková
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.6.2014
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 8 4 5 9 0 0 9 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Gynekologická ordinace
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Žďár nad Sázavou
Náměstí Republiky
Č. orientační
6
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
63
591 01
Poř.
3
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
2
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1 4
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pondělí
od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
08:00
15:00
nám. Republiky 63, 59101 Žďár n. Sázavou
08:00
15:00
nám. Republiky 63, 59101 Žďár n. Sázavou
Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
██████████ █
█
█
█
█
█
█
█████
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.6.2014
31.12.3000
14,00
Funkční licence
████
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ██████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
14,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
42,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
█████████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
██████
S2
O
1.6.2014
31.12.3000 14,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
S2
O
1.6.2014
31.12.2015 14,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████████
S2
O
1.6.2014
31.12.3000 14,00
█████████
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Název výkonu
1 0 4 0 PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 2 1 2 5 ZDRAVONTÍHO POJIŠTĚNÍ ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 9 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 9 1 4 1 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 9 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 9 2 3 7 10 CM2 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 9 2 4 1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 9 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI 5 1 2 0 SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI 5 1 2 1 SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ 3 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 3 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 3 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 3 0 5 0 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA GYNEKOLOGEM A PÉČE S NÍ SOUVISEJÍCÍ 3 0 5 3 KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ 3 0 5 5 VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ 3 1 1 3 ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE 3 1 1 5 EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 3 4 1 1 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V 18. - 20. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ 3 4 1 3 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE 30. - 32. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ
Datum od
Datum do
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: A / 4
6 3 4
1 7
6 3 5
1 1
6 3 5
1 9
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7
2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 2 2 2 1 1 1 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 6
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 1 2 3 3
1 1 2 9 0 5 7 1 3 5 7 1 1 2 3 1 5 1 9
ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ EXCIZE VULVY MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO KRYOTERAPIE NEBO STUDENÁ KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI EXTRAKCE IUD HÁČKEM EXTRAKCE IUD ZA SILON MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM GYNEKOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM GYNEKOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM GYNEKOLOGEM VAGINOSKOPIE IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT
1.6.2014 1.6.2014
31.12.2015 31.12.2015
1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Elektrokoagulátor 0000000161 (vysokofrekvenční) ( cena dle re Kardiotokograf prepartální 0000000259 ( cena dle reg.listu 33
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
Elektrokoagulátor WISAP 7500
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
1.6.2014
31.12.2015
-
1-
-
1-
0000000270 Kolposkop
-
1-
Kryopřístroj ( cena dle reg. 0000000287 listu 150 000,-)
-
1-
Sonograf Doppler bez 0000000592 zobrazení B-modem
-
1-
-
1-
UZ přístroj MYLAB50XV s abdomin. 1.6.2014 a vaginální sondou
31.12.2015
-
1-
Dětský vaginoskop se zdrojem studeného světla 1.6.2014 MT 2002
31.12.2015
Sonograf s abdominální a 0000000597 vaginální sondou Vaginoskop dětský ( cena 0000000690 dle reg.listu 36 000,-)
UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení
Tokograf FC - 700 BIONET Kolposkop LEICA MS 5 s digit. integ. kamerou LEICA IC 80 HD Kryoterapeutický přístroj CRYOALFA LUX UZ přístroj MYLAB50XV s abdomin. a vaginální sondou
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Chirurgické nástroje - sada Vyšetřovací lehátko VAMPIRE
Počet kusů
Datum od 1 1.6.2014 1 1.6.2014
Datum do 31.12.2015 31.12.2015
Strana: A / 5
Destilační přístroj DROPPY Germicidní lampy nástěnné Gynekologické vyšetřovací křeslo RADIUS Gynekologické vyšetřovací nástroje - sada Horkovzdušný sterilizátor typ 354.2 Impulzní svářečka folie ISW 250 Instrumentální stolky Mycí a sterilizační automat MIELE s příslušenstvím Nástěnné vyšetřovací svítidlo Blue 30S Parní sterilizátor MPS Sterimat Plus 25 l s tiskátnou Program na vedení zdrav. dokumentace AMICUS Síť výpočetní techniky s externími monitory a záznamovým zařízením Tester okultního krvácení QUIKREAD 101 Instrument Tonometr, teploměr, váha digitální Denzitometr SUNLIGHT OMNISENS 7000S
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014 1.6.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Strana: A / 7
