2
4
2
6
0
8
6
0
IČZ smluvního ZZ 0
5
2
7
7
0
0
6 A
0
5 A
2
7
0 Název IČO 7 ORL-AUDIO s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 0 5 2 7 7 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Ušní,nosní,krční
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Praha 5
Seydlerova
Č. orientační
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
2451
150 00
Poř.
1
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 0
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
Pondělí
08:00
16:00
P-5, Seydlerova 2451
Úterý
08:00
13:00
P-5, Seydlerova 2451
Středa
08:00
16:00
P-5, Seydlerova 2451
Čtvrtek
08:00
13:00
P-5, Seydlerova 2451
Pátek
08:00
12:00
P-5, Seydlerova 2451
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████████ Rodné číslo
█
█
█
████ █
█
█
█
█
█
█████ █
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.2.2015
31.12.3000
24,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
████████████████████████████████
Atestace v oboru
██████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
█████████████████████████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
30,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
30,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
Strana: A / 2
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
Praha 5
0105
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
███
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S2
O
1.3.2014
31.12.3000 30,00
█████ L3
O
1.2.2015
31.12.3000
6,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 5 4 3
Název výkonu
Datum od
Datum do
SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN
1.1.2016
31.12.3000
Datum od
Datum do
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Název výkonu
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 3 3
7 9 1 3 3 5
INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE
Strana: A / 3
OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 1.1.2016 10 CM2 1.1.2016 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 1.1.2016 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.1.2016 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 1.1.2016 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 1.1.2016 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.1.2016 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 1.1.2016 3 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA 1.1.2016 DIAGNOSTICKÁ EXCIZE Z ÚSTNÍ DUTINY 1 1 1.1.2016 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 1.1.2016 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 1.1.2016 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 1.1.2016 1 1 TÓNOVÁ AUDIOMETRIE 1.1.2016 1 3 KALORICKÝ TEST 1.1.2016 1 5 VYŠETŘENÍ SEMISPONTÁNNÍCH VESTIBULÁRNÍCH JEVŮ
0 9 2 3 7
31.12.3000
0 9 2 0 9 5 0 9 5
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
0 9 5 0 9 5 0 9 5 2 5 2 6 5 1 7 1 0 7 1 0 7 1 0 7 1 1 7 1 1 7 1 1 7
1 1 2 5
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7
1 7
7 7
1 7 1 9 1 7 8 1
7
1 7 8 7
1 1 1 2 3 3 3 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2 3 3 1 1 1 1 1 2 2 3 6 6 8 1 1 1 1 2 2 2 3 5 6 6
9 1 3 2 3 5 7 1 3 5 3 3 5 0 1 3 4 5 1 3 5 3 3 1 3
1 3
VYŠETŘENÍ SPONTÁNNÍHO VESTIBULÁRNÍHO NYSTAGMU A VESTIBULOSPINÁLNÍCH JEVŮ VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENTUÁLNĚ S ASPIRACÍ KATETRIZACE EUSTACHOVY TUBY JEDNOSTRANNÁ POLITZERACE VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ INTRAMUKÓZNÍ INJEKCE DO NOSNÍ SLIZNICE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN EXCIZE JEDNOHO NOSNÍHO POLYPU ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH VÝPLACH ČELISTNÍ DUTINY PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENTUÁLNĚ FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU
7 1 7 8 9 7 2 1 1 3 VYŠETŘENÍ PRO KOREKCI SLUCHOVÉ VADY SLUCHADLEM (PRVNÍ) 7 2 1 1 5 VYŠETŘENÍ PRO APLIKACI SLUCHADLA KONTROLNÍ ZHOTOVENÍ OTISKU ZVUKOVODU A BOLTCE PRO VÝROBU INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ 7 2 3 2 1 VLOŽKY - 1 UCHO
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
Strana: A / 4
7 2 3 2 3 OPRAVA INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ 7 3 0 1 1 TEST 7 3 0 1 3 TESTY NA AGRAVACI A SIMULACI 7 7 7 7 7 7 7
3 3 3 3 4 4 4
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 2 2 2 2
5 7 9 7 1 2 3
SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Audiometr klinický ( cena 0000000054 dle reg.listu 260 000,-) Bronchoskop flexibilní (cena 0000000064 dle reg. listu 278 00 Endoskop prům 2,7 mm s 0000000178 příslušenstvím Epifaryngoskop rigidní s 0000000183 optikou 0000000224 Impedanemetr klinický 0000000227 Inhalator terapeuticky Laryngoskop ( cena dle reg. 0000000299 listu 74 102,52)
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
AD629
1 Germany
Audiometr klinický
1.1.2016
31.12.3000
11101CM
1 Německo
Laryngoskop flexibilní +video s monitorem
1.1.2016
31.12.3000
8476.433
1 Germany
Epifaryngoskop
1.1.2016
31.12.3000
8476.433
1 Germany
MI 34 0201579
1 Germany 1 OMRON
Epifaryngoskop rigidní s 1.1.2016 optikou Impedanometr klinický 1.1.2016 Inhalátor terapeutický 1.1.2016
4450.47
1 Germany
Laryngoskop pevný
1.1.2016
31.12.3000
Mikroskop vyšetřovací
1.1.2016
31.12.3000
Tympanometr MAICO
1.1.2016
31.12.3000
Tympanometr MAICO
1.1.2016
31.12.3000
Mikroskop vyšetřovací pro 0000000362 ORL ( cena dle reg.listu
21919
0000000670 Tympanometr klinický
MI34H, v. č..88885248
0000000671 Tympanometr screeningový
MI34H, v. č..88885248
BTL-zdrav. 1 technika,KAPS SOM 22-1, CZ SIEMENS 1 Audiologická Technika s.r.o. SIEMENS 1 Audiologická Technika s.r.o.
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel přebírá jako nástupnická organizace veškeré závazky a pohledávky organizace ORL-AUDIO s.r.o., se sídlem Praha 5 - Stodůlky, Ke Kalvárii 1342/18, PSČ 155 00, IČ: 24260860 vůči Pojišťovně. Tím se zejména rozumí závazky a pohledávky vyplývající ze Smlouvy č. 6A05A277 ze dne 1.1.2016 včetně dodatků k této Smlouvě a závazky a pohledávky z předchozí Smlouvy č. 2A05A277 ze dne 1.10.2012 včetně dodatků k této Smlouvě. Z předchozích období přebírá rovněž referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 05277001, Seydlerova 2451, 158 00, Praha 5. PKČ 1,0.
Strana: A / 6
