0
4
1
3
6
9
2
6
IČZ smluvního ZZ 7
3
5
5
6
0
0
5
B
7
3 A
0
7
0 Název IČO 5 Kardioserv, s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.9.2015
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 7 3 5 5 6 0 0 4
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Interní a kardiologická ambulance
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Modřice
Masarykova
Č. orientační
1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
1019
664 42
Poř.
7
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
1
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1 1
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
od
do
Pořadí
místo provozování
Pondělí
-
Úterý
-
Středa
-
Čtvrtek
07:30
12:00
12:00
18:00
1
Masarykova 1019, 664 42 Modřice
Pátek
-
Sobota
-
Neděle
-
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████████ Rodné číslo
█
█
█
███████ █
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.9.2015
31.12.2015
11,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
█████████████████████████████████████
Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
11,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Brno-venkov
Kód 0623
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 1 1 1 1 1 1 1
7 7 7 7 7 7 7
Název výkonu
1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 2 1 6 LÉČBY 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU 1 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ 2 6 1 SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ
Datum od
Datum do
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Souhrnný název pro skupinu UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, Echokardiograf v ceně 6 000 M-mode, CFI 0000000125 000,nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) Název dle VZP
Evidenční číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
3553WS5V1.2 0
WIPRO 1 GEMedical Systems, Indie
Elektrokardiograf - GE 1.9.2015 LOGIQ 3 expert + sondy
31.12.2015
EKG přístroj (cena dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč)
-
WIPRO 1 GEMedical Systems, Indie
Elektrokardiograf - GE LOGIQ 3
1.9.2015
31.12.2015
EKG přístroj (cena dle reg. 0000000135 listu 520 000 Kč)
ACTA0017
1 EKG - Bioset
Cardioline ar 1200 ADV 1.9.2015
31.12.2015
207-060862
DodavatelMonitor holterovský pro PURO-KLIMA, 1 1.9.2015 tlak - ABP monitor a.s., Praha 10, Spacelabs Medical ČR
31.12.2015
Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf 207-060862 ických záznamů (Holter)
DodavatelPURO-KLIMA, 1 a.s., Praha 10, ČR
Monitor holterovský pro tlak - ABP monitor 1.9.2015 Spacelabs Medical s rekordérem
31.12.2015
207-060862
DodavatelPURO-KLIMA, 1 a.s., Praha 10, ČR
Holter pro ambul. monitorování TK - ABP 1.9.2015 monitor Spacelabs Medical s rekordérem
31.12.2015
Monitor Holterovský 0000000380 pacientská jednotka - cena d
Monitor Holterovský 0000000381 vyhodnocovací jednotka v cen
Monitor holterovský pro 0000000383 tlak
Strana: A / 4
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Strana: A / 6
