2
7
9
5
8
6
3
9
IČZ smluvního ZZ 2
5
1
1
0
0
0
2
S
2
5 N 0
0
0 Název IČO 3 Mělnická zdravotní, a.s.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2016
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 2 5 1 1 0 1 5 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
0 0 0 0 0 0 0 7
ČÍSLO PRIMARIÁTU
Gastroenterologická ambulance 2
NÁZEV ORDINACE
0
VARIABILNÍ SYMBOL
1
2
0
3
(jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Mělník
Pražská
Č. orientační
1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
528
276 01
Poř.
5
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
8
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pořadí
1
od
do
místo provozování
Pondělí
13:00
15:00
Nemocnice Mělník
Úterý
13:00
15:00
Nemocnice Mělník
Středa
13:00
15:00
Nemocnice Mělník
Čtvrtek
13:00
14:00
Nemocnice Mělník
Pátek
13:00
14:00
Nemocnice Mělník
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████████ Rodné číslo
█
█
█
██████ █
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.4.2016
31.12.2017
4,00
Funkční licence
████ ████
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
██████████████████████████████████████████████
Atestace v oboru
█████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
████████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
8,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
8,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Mělník
Kód 0206
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
███
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S3
O
1.1.2011
31.12.2017
8,00
█████ L3
O
1.4.2016
31.12.2017
4,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 9
1 1 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 5 5 5 5
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 2 2 3 3 3 1 1 2 2 1 1 2 3
7 9 1 5 5 7 9 5 9 0 3 1 3 7 2
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5
1
1 5 0 2 1 1 5 0 2 2 1 5 0 2 3 1 5
1 0
1 5
1 0 3
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
5 5 5 5 5
0 0 1 3 8
1
5 7 0 0 0
1 5 2 5 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 5 5 5 5
3 4 4 4 4 4 4 4 9
7 0 0 0 0 0 4 4 1
4 1 2 3 4 8 0 5 0
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY PULZNÍ OXYMETRIE UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH INJEKCE I. M., S. C., I. D. INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ NEGATIVNÍ KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ POZITIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ NEGATIVNÍ SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ POZITIVNÍ ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI NECÍLENÁ JATERNÍ BIOPSIE ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE REKTOSKOPIE KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE ANOSKOPIE ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU
Datum od
Datum do
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2016
31.12.2017
1.7.2016
31.12.2017
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2016
31.12.2017
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: A / 4
1 5 9 2 0 ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ 1 5 9 5 0 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ 1 5 9 6 0 ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000173 Endoskop - rozdílová cena 0000000174 Endoskop flexibilní Endoskop flexibilní s 0000000175 jednotkou polypektomickou Endoskop flexibilní včetně 0000000176 aplikátoru ligačního 0000000197 Fibrokolonoskop Fibroskop s prográdní 0000000198 optikou Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-) 0000000541 Rektoskop
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo xx -
Počet Výrobce přístr. 1 Pentax 1 Pentax
Název od ZZ
Datum od Datum do
EG 290 KP EG 290 KP
1.7.2016 1.7.2016
31.12.2017 31.12.2017
2701557
1 Olympus
CF-Q 65 L
1.7.2016
31.12.2017
2808190
1 Olympus
CF-H 180 AL
1.7.2016
31.12.2017
2701557
1 Olympus
CF-Q 65 L
1.7.2016
31.12.2017
2808190
1 Olympus
CF-H 180 AL
1.7.2016
31.12.2017
702612341
1 BCI USA
BCI 3301
1.7.2016
31.12.2017
1 Heine
rektoskop
1.7.2016
31.12.2017
1 Toshiba
SSA 790
1.7.2016
31.12.2017
1 Toshiba
SSA 790
1.7.2016
31.12.2017
1 Olympus
TD-200
1.7.2016
31.12.2017
E-18.020 UZ systém pro všeobecné Sonograf s průtok. barev. použití, duplexní 99B0752536 0000000598 Dopplerem (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- použití, B-mod, 99B0752536 2D zobrazení Dezinfektor endoskopických 21120303 0000000754 přístrojů
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
DVD rekorder SONY Myčka endoskopů ETD-3 Basic GA Operační věž Olympus - endoskopická Sada rektoskopů - nástroje Videokolonoskop CF-H180 AL Olympus - CF-H180 AL videoprocesor CV-180 odsávačka KV 5 oplachová pumpa OFP-1 pálení ESG - 100 světelný zdroj CVL-180 monitor OEV-191H
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ přístrojové vybavení: Myčka endoskopů ETD-3 Basic GA výrobní číslo 06111348 rok výroby 2004 Operační věž Olympus - endoskopická rok výroby 2008 monitor OEV-191H výrobní číslo 7821638 rok výroby 2008 videoprocesor CV-180 výrobní číslo 7980618 rok výroby 2008 světelný zdroj CVL-180 výrobní číslo 7909283 1 rok výroby 2008 pálení ESG - 100 výrobní číslo 19594W23-107 rok výroby 2008 oplachová pumpa OFP-1 výrobní číslo 2824721 rok výroby 2008 odsávačka KV 5 výrobní číslo 29003123 rok výroby 2008 DVD rekorder SONY výrobní číslo 4506790 p rok výroby 2008 Sada rektoskopů - nástroje Videokolonoskop CF-H180 AL Olympus - CF-H180 AL výrobní číslo 2808190 rok výroby 2008
Akreditované pracoviště kolorektálního screeningu. Výkony 15101, 15103, 15105, 15107, 15440 a 15950 jsou nasmlouvány do dobu platnosti akreditace do 31.12.2016. Od 1.4.2016 odsmlouván výkon15900 z důvodu nedoložení funkční licence. Po doložení FL bude výkon opět zařazen do Přílohy č.2. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. Zdravotnické zařízení garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.7.2016. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1.4.2016 do 30.6.2016. Příloha č. 2 se aktualizuje k 1.7.2016 z důvodu personálních změn odsmlouvání výkonů 15475, 15970 a 15972 z důvodu nedoložení funkční licence. Po doložení FL budou výkony 15475, 15970 a 15972 opět zařazeny do Přílohy č. 2.
Strana: A / 6
